Для чего вводят в медикаментозную кому при пневмонии
Медикаментозная седация
Для того, чтобы лучше разобраться, что же такое медикаментозный сон, надо понять, какие основные уровни сознания выделяет врач для оценки состояния сознания человека.
При проведении наркоза врач анестезиолог-реаниматолог благодаря сочетанию разных групп препараторов создает условия, при которых сознание у пациента снижается до комы, проходя все стадии, иногда настолько быстро, что оценить промежуточные состояния невозможно.
При всех высокотравматичных операциях проводят комбинированные эндотрахеальные наркозы — это позволяет сохранить человеку жизнь и защитить головной и спинной мозг от травмирующей информации, приходящей от места операции.
При слове наркоз у большинства людей возникает страх за жизнь, но нужно понимать:
Медикаментозная седация — состояние сопора, вызванное лекарственным препаратом.
Деление препаратов условно, для лучшего понимания врачом, что он назначает и какой эффект будет получен в зависимости от дозы, кратности, скорости введения. Препаратов, которые будут проявлять только один эффект на человека, даже при увеличении дозы, практически не существует, поэтому задача специалиста — точно оценить исходное состояние, чтобы правильно подобрать дозировку. Из-за уникальности каждого человека терапевтическая широта препарата (условное понятие для оценки минимальной и максимальной дозы в миллиграммах препарата на килограмм массы тела в минуту введения) для каждого человека своя.
Но наркоз — дело серьёзное. Как врач анестезиолог-реаниматолог могу порекомендовать Вам:
Желанию Вам здоровья, долгих лет жизни и профессиональных специалистов по жизни.
Для чего вводят в медикаментозную кому при пневмонии
Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.
В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».
Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.
Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.
Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)
Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.
При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.
В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.
Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.
Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:
В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.
Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.
Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.
В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.
Почему пациентов с пневмонией вводят в искусственную кому
Искусственной комой является состояние организма, которое чаще называют медикаментозным сном. Если возникает необходимость поместить человека в такой сон, врачи вводят ему специальные препараты, которые и приводят к замедлению процессов метаболизма в организме. К такому методу лечения прибегают в редких случаях, когда нужно выиграть немного времени для того, чтобы подобрать наиболее оптимальное лечение тяжелых заболеваний.
Состояние пациента постоянно контролируется врачами. Специалисты анализируют газовый состав крови, уровень электролитов, кислотно-щелочное равновесие и биохимические показатели крови. Стоит понимать, что такое состояние само по себе очень тяжелое, поэтому его практикуют только в тех ситуациях, когда польза от процедуры превышает риски. Погружение в искусственную кому происходит по решению врачей при терапии тяжелых заболеваний, таких как пневмония. Потому такой метод пользуется популярностью особенно сегодня при лечении больных коронавирусом.
Зачем при пневмонии вводят в искусственную кому
Пневмония считается очень серьезным заболеванием, которое требует длительной интенсивной терапии. Некоторых пациентов с таким диагнозом помещают в искусственную кому, что помогает провести врачебные вмешательства, минимизировав осложнения и нарушения функционирования определенных органов и системы организма в целом. При пневмонии нарушается работа дыхательной системы, снижается насыщение крови кислородом, может развиться гипоксия.
В совокупности это приводит к нарушению обмена веществ и полиорганной дисфункции. Чтобы замедлить метаболизм и снизить потребность организма в кислороде, пациента вводят в искусственную кому. Считается, что такой метод не оставляет шансов развитию неминуемых осложнений и недостаточности органов. Погружение в медикаментозный сон способно усугубить гипоксию, которая возникает при пневмонии, а потому пациента дополнительно подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.
ИВЛ обеспечивает регулярную подачу кислорода, защищая жизненно важные органы. Пребывая в искусственном сне, человек легче переносит интенсивное лечение. Медикаментозный сон защищает организм в тот период, когда он не в состоянии самостоятельно справиться с тяжелым заболеванием. Погружение человека в кому и его выведение из комы проводится строго под наблюдением специалиста. Продолжительность медикаментозного сна зависит от тяжести заболевания и состояния организма.
Поскольку такое состояние не является нормой для человека, врачи стараются сократить пребывание пациента в медикаментозном сне. Обычно, человек «спит» на протяжении нескольких дней. В редких случаях это может продолжаться несколько месяцев. Специалисты стараются не допускать, чтобы искусственная кома длилась более 6 месяцев, так как это несет угрозу для жизни пациента.
Осложнения, которые может вызвать искусственная кома
Длительное нахождение пациента с пневмонией в медикаментозном сне, использование аппарата ИВЛ может повлечь за собой ряд осложнений, таких как:
В некоторых случаях из-за погружения в медикаментозный сон у пациента возникает почечная недостаточность, нарушение в работе других систем, снижение интеллектуально-мнестических функций. Введение и выведение из искусственной комы — довольно рисковое мероприятие, но иногда без него не обойтись.
Искусственная кома, транспортировка из Пинска, 23 дня на ИВЛ: волнительная история о том, как врачи подарили жизнь тяжелому пациенту с коронавирусом
Медики: все во имя жизни
Президент постоянно подчеркивает, что благодарен и Минздраву, и врачам за их самоотверженный труд в не-простых условиях пандемии коронавируса. «Мы боремся за каждого, как я и обещал. Мы с вами ценим здоровье каждого больше, чем он сам ценит свое здоровье», — отмечал Александр Лукашенко. Статистика излечившихся от коронавируса растет изо дня в день — это не может не радовать.
Но за каждой такой цифрой — своя уникальная, трогательная, полная преодолений история. История сильного человека, боровшегося за жизнь. История крепкой семьи, поддержавшей своей безграничной любовью. И, без сомнения, история героев — врачей, которые трудятся, не щадя себя. Накануне Дня медицинского работника мы расскажем от тревожного начала до счастливого конца одну из таких историй. И еще раз поблагодарим: врачи, медсестры, санитарки, низкий вам поклон!
Ничто не предвещало беды
«Теперь у нас все хорошо», — эту фразу неоднократно повторит миловидная блондинка невысокого роста. Это Алла, жена Михаила Бут-Гусаима, одного из самых тяжелых пациентов МНПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии. Она проводит нас в палату и осторожно накрывает мужа пледом, поправляя катетер на его шее. Во время разговора женщина несколько раз отведет взгляд, будто снова переживая месяц без сна и покоя. Ее кристально голубые глаза наполнятся слезами, которые она смущенно смахнет, ведь теперь у семьи все хорошо.
Алла и Михаил БУТ-ГУСАИМ вместе прошли сложный путь и мечтают вернуться домой.
49-летний Михаил присаживается на край больничной кровати и немного сиплым голосом делится своей историей. Точнее, той ее малой частью, о которой помнит, остальное мы постараемся воссоздать с помощью его жены и медиков.
— Я живу в Пинске, работаю директором местного предприятия «Амкодор-Пинск». Конечно, о коронавирусе мы все знали и принимали меры вроде масочного режима и постоянной дезинфекции. Но одно дело читать новости, а другое — ощутить на себе все ужасы болезни. 11 мая, в понедельник, я почувствовал себя нехорошо: поднялась температура, появилась заметная одышка. Сразу не придал этому значения, подумал: ерунда, напился холодной воды из колодца, вот и простудился. Но с каждым часом становилось все хуже.
— На следующий день мы вызвали терапевта, он прописал лекарства от ОРВИ, — помогает собрать пазл истории Алла. — Не действовало буквально ничего, в субботу муж уже не мог свободно дышать. В больницу ехать сопротивлялся, надеялся, что организм сам справится с болезнью.
Но не вышло: 17 мая Михаила доставили в реанимацию Пинской центральной больницы в крайне тяжелом состоянии. Мужчина признается: уже тогда он был в полусознании. Врачи сделали КТ, которое показало двустороннюю пневмонию, и получили положительный результат теста на коронавирус. Выход остался один — медикаментозная кома и подключение к аппарату ИВЛ. С тех пор для Михаила начался сон длиною в несколько недель, для его семьи — период страха за жизнь любимого сына, мужа и отца, а для врачей — время борьбы. Тогда еще никто не знал, кто выйдет из этой борьбы победителем.
Решение, изменившее судьбу
Владимир Рынкевич — заведующий отделением реанимации Пинской центральной больницы, куда впервые привезли Михаила Бут-Гусаима. Услышав фамилию своего бывшего пациента, медик перебивает меня на полуслове:
— Он поступил в тяжелом нестабильном состоянии, течение болезни было очень непредсказуемое. За ту неделю, что Михаил лежал в нашей реанимации, хуже ему не становилось, но мы думали, что так произойдет. Я постоянно созванивался с главным реаниматологом Брестской области и главным внештатным реаниматологом Минздрава, отправлял им параметры ИВЛ, докладывал о состоянии. Оно было «застывшим».
Заведующий отделением реанимации Пинской центральной больницы Владимир Рынкевич на реанимобиле транспортировал своего пациента в Минск.
Фото Павла КУНИЦКОГО
Медики обеспечивали респираторный уход, препятствовали возникновению осложнений, но в то же время четко понимали: если состояние Михаила не улучшится, его последний шанс — аппарат экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Такой есть только в Минске.
— Самое сложное в нашей работе — принять решение и взять за него ответственность. Днем 22 мая состоялся консилиум, на котором мы обсуждали вопросы возможной транспортировки пациента. Это был непростой выбор, но, сопоставив пользу и риски, мы поняли: польза все превышает — Михаила нужно везти на реанимобиле в столицу. В 4 утра 23 мая я надел противочумный комбинезон и выехал вместе с водителем и фельдшером в Минск.
На протяжении 3,5 часа Владимир не сводил с пациента глаз. Он следил за давлением, количеством кислорода в крови, корректировал аппарат ИВЛ, подбирая оптимальный режим.
— В пути проводилась инфузионная терапия, помогающая поддержать артериальное давление. Все время Михаил находился под наркозом — я постоянно вводил седативные препараты, чтобы он не проснулся и от шока не наделал беды. Все эти манипуляции проводились в костюме — было сложно, жарко, но я об этом не думал. Перед глазами — жизнь человека и ответственность перед его семьей.
Можно только догадываться, что пережила супруга Михаила в это непростое время. Алла была против, но мы считаем важным рассказать: стресс настолько сильно повлиял на ее организм, что в какой-то момент она, казалось, разучилась говорить. Внимательные врачи тут же отправили женщину на МРТ, чтобы, не дай бог, не пропустить возможный микроинсульт. Подозрения не подтвердились, но неожиданно компьютерная томография показала другую серьезную «болячку» — двустороннее воспаление легких. Результат ПЦР-исследования не заставил себя ждать — у Аллы подтвердили COVID-19. К счастью, восстанавливалась женщина недолго — своевременное обращение к медикам сыграло ей на руку.
В Минском научно-практическом центре хирургии, трансплантологии и гематологии возвращают к жизни самых тяжелых пациентов со всей страны.
«Он будет жить»
Ранним утром 23 мая в реанимацию № 2 МНПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии поступил новый пациент. Врач анестезиолог-реаниматолог Елена Бучкина не скрывает своего первого впечатления:
— Михаила привезли в крайне тяжелом состоянии: без сознания, на ИВЛ, с жесткими параметрами вентиляции. Состояние легких было настолько плохим, что организм требовал высокой степени аппаратной поддержки. В медикаментозную кому пациента ввели еще в Пинске, с помощью нее он пережил самый критичный период своей жизни, поэтому ничего не помнит.
Врач анестезиолог-реаниматолог Елена Бучкина
Анамнез Михаила не вселял оптимизма: течение пневмонии, вызванной COVID-19, значительно осложняло сопутствующие заболевания — артериальная гипертензия, острое повреждение почек на фоне тяжелого воспаления и гиперстеническое телосложение пациента.
— Когда я увидела пациента, подумала, что нам будет очень сложно привести его к успеху. Я понимала, что нас ждет длительный путь и у Михаила не получится избежать всех осложнений. Абсолютно у всех медиков возникли серьезные опасения по поводу его перспектив. Главное, что мы проводили, помимо респираторной поддержки, — это антибактериальная терапия. Ставили всевозможные капельницы, назначали препараты, улучшающие работу всех систем организма: дыхательной, сердечно-сосудистой, почек и печени. Спустя три недели я поняла: точка, которая разделяет состояние пациента на до и после, пройдена. Он будет жить.
Из комы Михаила выводили постепенно. По словам врача, когда мужчина пришел в себя, он даже не понимал, что происходит и где он находится.
— От нас он впервые услышал всю историю своего заболевания. Я бы сказала, воспринял ее с удивлением и некоторым испугом. Человек, который практически месяц был в коме, не мог поверить, что это произошло с ним — он думал, что заснул на пару часов и проснулся. После отлучения от аппарата ИВЛ Михаил несколько дней дышал увлажненным кислородом через трахеостомическую трубку в горле, позже ее убрали. Еще несколько дней он учился садиться, крутил велосипед, занимался лечебной физкультурой. Когда мы поняли, что все хорошо, перевели его в обычную палату торакального отделения.
Лечащие врачи сделали все и даже немного больше, чтобы Михаил пошел на поправку.
Сегодня, фотографируясь со своим пациентом, Елена светится от счастья. Свои чувства она описывает эмоционально: глубокое удовлетворение.
— Мы все рады, что получилось подарить пациенту шанс на новую жизнь. Здорово, когда результат твоей работы успешен и усилия потрачены не зря.
Алла Бут-Гусаим тоже вспоминает, как звонила в отделение реанимации и каждый день ждала, что ей скажут: «Ваш муж идет на поправку».
— Врачи рассказывали все до мельчайших подробностей: как Миша пережил ночь, какие успехи делает, как борется его организм. Когда вывели из комы, настроение улучшилось у всех: Миша потихоньку начинал реагировать на разговоры и команды. Потом еще один праздничный день, когда его в первый раз посадили на кровати. Все это время я была в Пинске и отгоняла от себя дурные мысли. Думала только об одном: у нас все будет хорошо.
Надеялся на это и Владимир Рынкевич, который каждый день интересовался состоянием своего бывшего пациента.
— Я ликовал, когда Михаил начал поправляться. Только тогда выдохнул и все проанализировал. С профессиональной точки зрения подумал: не зря у меня высшая категория, — улыбается медик. — Эта болезнь новая, неведомая, приятно осознавать, что мы делаем успехи в плане ее лечения. Хотелось бы, чтобы и впредь все так же хорошо заканчивалось.
Медики чувствуют эмоциональный подъем, когда удается подарить пациенту шанс на вторую жизнь.
Впереди долгий путь
Алла трепетно держит Михаила за руку и в перерывах между вспышками камеры гладит его по плечу. Вживую она увидела мужа только неделю назад — спустя 25 дней разлуки.
— Мы оба нервничали, это было как первое свидание. Я боялась зайти в палату. Под дверью собиралась с мыслями минут пять, санитарка спрашивает: «Чего вы стоите?» А я просто не могла перейти через порог. Но сейчас у нас все хорошо — потихоньку выздоравливаем, набираемся сил. Вот, видите, мы уже сидим, делаем первые шаги.
Сейчас лечением Михаила занимается врач-хирург Вячеслав Ерохов. Он, как и свойственно мужчине, малоэмоционален и подходит к вопросу терапии с холодным рассудком:
— С пациентом еще нужно работать. Михаилу нельзя залеживаться, я постоянно напоминаю ему фразу «Движение — жизнь», стараюсь так его стимулировать. Сейчас пациент получает антибактериальную и противоязвенную терапию, ему обрабатывают кожу для профилактики пролежней, дают отхаркивающие препараты, делают анализы крови и рентген. Он уже прошел критическую стадию и не требует постоянного наблюдения врача, но и расслабляться еще очень рано. Михаил понял, что миновал реанимацию, и пока думает, что для него все закончилось. На самом деле нет. Впереди у него большая работа над собой, долгий путь реабилитации.
Врач-хирург Вячеслав Ерохов
Поклон за подаренный шанс
Михаил и Алла воркуют, сидя на краю кровати. Эта ситуация снова влюбила их друг в друга и заставила забыть прежние обиды. В следующем году они отметят бархатную свадьбу — 29-летие брака.
— У меня такая сильная, красивая, любимая жена — я стал ценить ее сильнее, — Михаил украдкой поглядывает на Аллу. — Но я бы больше никогда не увидел свою семью, если бы не чудо, сотворенное руками врачей. Помню, впервые после комы открыл глаза, а медики мне: «Михаил, просыпайтесь. Вы в больнице, все самое страшное позади». Олег Олегович Руммо недавно заходил, говорит: «Где тут Бут-Гусаим лежит? Поднимайтесь, не скромничайте». Медики так старались не только для меня, а для каждого пациента. Хочется, чтобы в первую очередь все они были здоровы и продолжали свое благое дело. После пережитого я всем советую как можно раньше обращаться к врачам, потому что самолечение приводит к страшным последствиям.
— Огромнейшее спасибо врачам реанимации пинской больницы, низкий поклон медикам МНПЦ. Дай Господь всем здоровья, чтобы их силы только утраивались. Я всю жизнь буду благодарить людей, которые спасли моего любимого Мишеньку, — расчувствовалась Алла. — Такое счастье, что уже все позади. Осталось немного, мы поедем домой, а там и стены лечат.
Олег РУММО, директор Минского научно-практического центра хирургии, трансплантологии и гематологии:
— Случай Михаила уникальный. Он мог находиться на ИВЛ только в положении лежа на животе — так удавалось сохранять газообмен в его легких. У пинского врача Владимира Рынкевича была очень сложная задача — транспортировать пациента более чем за 300 километров на реанимобиле. Было понятно, что, если пытаться его везти в положении на спине, он не выживет. Все это время у пациента была заинтубирована трахея, за него дышал аппарат, за функциями которого постоянно следил медик. То, что он совершил, — это уникальная вещь.
Я рад, что усилия моих коллег дали результат. Это сложный больной, которого везли сюда за последней надеждой. Нам понадобилось больше трех недель, чтобы стабилизировать и привести его в чувство. У него не работали почки, были нарушены функции сердца, медленно восстанавливалась функция легких. Несмотря на то что Михаил — молодой мужчина, у него обнаружилось много скрытых проблем, которые усугубил коронавирус. Мы сделали большое дело. Для семьи это чудо, а для врачей — хорошо проделанная работа.
Наша реанимация открылась для лечения пациентов с коронавирусом в мае, ежедневно в ней находится 10–12 человек — это самые тяжелые случаи со всей страны. За полтора месяца мы вылечили 5 пациентов, Михаил Бут-Гусаим — шестой. В основном у нас лежат пациенты молодого возраста, беременные женщины, люди, у которых когда-то была трансплантация органов и теперь возникла тяжелая коронавирусная инфекция, а также наши коллеги. Врачи находятся на передовой, нам важно по возможности их спасать. Как только мы видим, что жизни человека ничего не угрожает, переводим его в больницу, из которой он поступил.