Для чего вводят железо внутривенно

На основании потребности в железе, определенной таким образом, как описано выше, необходимо ввести соответствующую дозу (дозы) препарата Феринжект ® с учетом следующих условий:

Шаг 3. Оценка насыщенности организма пациента железом после введения

Однократная максимальная суточная доза у пациентов на гемодиализе с хронической болезнью почек не должна превышать 200 мг железа.

Перед применением следует осмотреть флаконы на наличие возможного осадка и повреждений. Можно использовать только однородный раствор без осадка.

Феринжект ® следует применять в отделениях, имеющих необходимое оснащение для оказания неотложной медицинской помощи в случае развития анафилактических реакций. Каждого пациента следует наблюдать на предмет развития признаков или симптомов реакций гиперчувствительности в течение как минимум 30 мин после каждого введения раствора железа карбоксимальтозата (см. раздел «Особые указания»).

В/в струйная инъекция

Феринжект ® можно вводить в/в в неразведенном виде. Максимальная однократная доза составляет 15 мг железа/кг массы тела, но не должна превышать 1000 мг железа (20 мл препарата Феринжект ® ).

Скорость введения внутривенной инъекции препарата Феринжект ®

Феринжект ® можно вводить в/в капельно (инфузионно) в максимальной однократной дозе до 1000 мг железа (максимально 20 мг железа/кг массы тела). Нельзя вводить в/в капельно (инфузионно) 1000 мг железа (20 мл препарата Феринжект ® ) более 1 раза в неделю.

Непосредственно перед инфузионным введением препарат необходимо развести стерильным 0.9% раствором натрия хлорида для инъекций в соотношениях, указанных в таблице ниже.

Руководство по разведению препарата Феринжект ® для инфузии

1 Для сохранения стабильности препарата не разрешается разведение до концентраций менее 2 мг железа/мл (объем раствора препарата Феринжект ® не учитывается).

Побочное действие

Нежелательные реакции, представленные ниже, перечислены в соответствии с поражением органов и систем органов и частотой встречаемости. Частота встречаемости определяется следующим образом: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 и ® принимали более 8000 пациентов, а также реакциях, сообщения о которых были получены в постмаркетинговый период.

Наиболее частой нежелательной реакцией является тошнота, встречающаяся у 2.9% пациентов, за которой следуют реакции в месте инъекции/инфузии, гипофосфатемия, головная боль, приливы крови, головокружение и гипертензия. Реакции в месте инъекции/инфузии включают несколько нежелательных реакций, которые по отдельности являются нечастыми или редкими.

1 Нежелательные реакции, которые отмечались исключительно в постмаркетинговый период: частота встречаемости оценивается как редкая.
2 Нежелательные реакции, которые отмечались как в постмаркетинговый период, так и в клинических исследованиях.
3 Включая нежелательные реакции, обозначаемые следующими предпочтительными терминами: кожная сыпь (индивидуальная частота этой нежелательной реакции оценивается как нечастая) и эритематозная сыпь, генерализованная, макулезная, макуло-папулезная, зудящая (индивидуальная частота всех нежелательных реакций оценивается как редкая).
4 Включая, но не ограничиваясь нежелательными реакциями, обозначаемыми следующими предпочтительными терминами: боль в месте введения, гематома, изменение цвета кожи, экстравазация, раздражение, реакция в месте введения (индивидуальная частота всех нежелательных реакций оценивается как нечастая) и парестезия (индивидуальная частота нежелательной реакции оценивается как редкая).

Противопоказания к применению

Препарат следует применять с осторожностью у пациентов с печеночной и почечной недостаточностью, острой или хронической инфекцией, астмой, экземой или атопическими дерматитами (см. раздел «Особые указания»).

Рекомендуется контролировать применение препарата Феринжект ® у беременных женщин (II-III триместры).

Применение при беременности и кормлении грудью

Имеются ограниченные данные по применению препарата Феринжект ® у беременных женщин. Лечение препаратом следует ограничить II и III триместром беременности и проводить только в тех случаях, если потенциальная польза для матери превышает риск для плода. Дефицит железа в I триместре беременности в большинстве случаев можно лечить пероральными препаратами железа.

Исследования на животных показали, что железо, вводимое парентерально, может проникать через плацентарный барьер и влиять на развитие скелета плода.

Период грудного вскармливания

Имеется ограниченный опыт клинического применения препарата в период лактации. Клинические исследования показали, что поступление железа из препарата Феринжект ® в грудное молоко незначительно (менее 1%). На основании ограниченных данных по кормящим грудью женщинам маловероятно, что препарат несет опасность для детей, находящихся на грудном вскармливании.

Данные отсутствуют. Исследования на животных не выявили влияния препарата Феринжект ® на фертильность.

Применение при нарушениях функции печени

Применение при нарушениях функции почек

Применение у детей

Противопоказан в детском и подростковом возрасте до 14 лет.

Особые указания

Препарат не предназначен для в/м или п/к введения.

Каждый флакон препарата Феринжект ® предназначен только для однократного применения.

Препарат Феринжект ® следует назначать только тем пациентам, у которых диагноз анемии подтвержден соответствующими лабораторными данными.

Вводимые парентерально препараты железа могут вызывать реакции гиперчувствительности, включая анафилактоидные реакции, которые могут иметь летальный исход, поэтому должны быть доступны соответствующие средства для проведения сердечно-легочной реанимации. Если во время применения препарата возникают реакции гиперчувствительности или признаки непереносимости, необходимо немедленно прекратить лечение.

Риск возникновения реакций гиперчувствительности на препарат Феринжект ® повышается у пациентов с аллергическими реакциями, включая аллергические реакции на лекарственные препараты, а также с тяжелой астмой в анамнезе, экземой или другой атопической аллергической реакцией.

Также существует повышенный риск реакций гиперчувствительности на парентеральные комплексы железа у пациентов с иммунными или воспалительными состояниями (например, системная красная волчанка, ревматоидный артрит).

Вводимые парентерально препараты железа могут вызывать гипофосфатемию, которая в большинстве случаев является кратковременной и протекает без клинических симптомов. Были отмечены отдельные случаи гипофосфатемии, при которых требовалось медицинское вмешательство, главным образом у пациентов с наличием факторов риска и после продолжительного лечения железом, вводимым в/в в высоких дозах.

Печеночная и почечная недостаточность

У пациентов с дисфункцией печени парентеральные препараты железа следует применять только после тщательной оценки пользы/риска. Следует избегать введения парентеральных препаратов железа у пациентов с дисфункцией печени, когда перегрузка железом является провоцирующим фактором возникновения поздней кожной порфирии (ПКП). Тщательный мониторинг статуса железа позволит избежать перегрузки железом.

Отсутствуют данные по безопасному применению у пациентов с хроническим заболеванием почек, находящихся на гемодиализе и получающих однократные дозы более 200 мг железа.

Парентеральное железо необходимо применять с осторожностью в случае острой или хронической инфекции, астмы, экземы или атопических аллергий. Рекомендуется прекратить терапию препаратом Феринжект ® у пациентов с продолжающейся бактериемией. У пациентов с хроническими инфекциями необходимо выполнить тщательную оценку пользы/риска, принимая во внимание возможность угнетения эритропоэза (вследствие хронической инфекции).

Один миллилитр неразведенного препарата Феринжект ® содержит до 5.5 мг (0.24 ммоль) натрия. Это необходимо учитывать в отношении пациентов, находящихся на диете с контролируемым употреблением натрия.

Использование в педиатрии

Применение препарата Феринжект ® не исследовалось у детей в возрасте до 14 лет.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Отсутствуют данные о влиянии препарата на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Однако некоторые побочные действия (такие, как головокружение, обморок, предобморочное состояние и другие (см. раздел «Побочное действие»)) могут влиять на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Пациентам, отмечающим у себя данные побочные действия, следует рекомендовать не управлять транспортными средствами и механизмами до полного исчезновения указанных симптомов.

Передозировка

Железа карбоксимальтозат в препарате Феринжект ® обладает низкой токсичностью. Препарат хорошо переносится; риск случайной передозировки минимален.

Симптомы: введение препарата Феринжект ® в количестве, превышающем потребности организма, может привести к накоплению железа в местах его хранения (депо), что, в конечном итоге, приводит к гемосидерозу. Мониторинг таких показателей обмена железа, как сывороточный ферритин и процент насыщения трансферрина, может помочь в диагностике чрезмерного накопления железа в организме.

Лечение: в случае накопления железа, необходимо проводить лечение в соответствии со стандартами медицинской практики, например, рассмотреть возможность применения хелатных средств для связывания железа.

Лекарственное взаимодействие

Феринжект ® совместим только с 0.9% раствором натрия хлорида. Никакие другие в/в растворы и лекарственные вещества не следует вводить, поскольку существует потенциальный риск выпадения осадка и/или взаимодействия.

Источник

Когда требуется насыщение высокими дозами внутривенного железа?
Оценка новых методов лечения.

Betsi Cadwaladr University Health Board, Llandudno, wales, UK

Это позволит достигать высокодозного насыщения чаще всего за один визит к врачу при разовом назначении. За последние два года возможности лечения дефицита железа шагнули далеко вперед, особенно в сфере удовлетворения спроса на препараты с высокой дозой вещества, рассчитанные для однократного введения.

Ключевые слова: карбомальтозат железа, изомальтозат железа 1000, внутривенное железо, железодефицитная анемия, дефицит железа, высокая доза, разовая доза, эритропоэз.

Введение

Железо играет важную роль в физиологии человека, хотя его общее количество в здоровом организме составляет лишь около 3 граммов. Баланс железа в организме состоит из трёх составляющих: потребление, потери и потребности метаболизма. Поступление зависит от содержания железа в пище, потребляемого объёма и способности усваивать железо из желудочно-кишечного тракта, которая может быть нарушена при патологии желудочно-кишечного тракта или сопутствующих заболеваниях (например, хронических воспалительных процессах), сопровождающихся экспрессией регуляторного белка гепсидина, который блокирует всасывание железа. 1 Потери железа могут произойти в результате острой травмы или за счёт постоянных хронических кровопотерь из желудочно-кишечного тракта, мочевых или дыхательных путей, или могут быть связаны с проведением почечно-заместительной терапии (гемодиализ) при хронических болезнях почек. 2 Увеличение потребности в железе происходит в младенчестве и детстве, при беременности и во время лечения препаратами ЭПО. 3 Стимуляция эритропоэза за счёт применения ЭПО может привести к функциональному дефициту железа, когда потребность в этом микроэлементе увеличивается, но не может быть покрыта за счёт имеющихся в организме запасов железа. 4 Это происходит вследствие низкого уровня запасов железа (абсолютный дефицит железа) или ограничения высвобождения железа из депо. 4

В обзоре разбираются клинические ситуации, когда требования к высокой дозе насыщения железа особенно актуальны, и рассматриваются особенности, связанные с лечением. Основной акцент сделан на два препарата: изомальтозат железа 1000 и карбоксимальтозат железа, поскольку препарат Ferumoxitol имеет ограниченные показания к применению (пациенты с хронической болезнью почек), и доступен только в США.

Методы

Были предприняты поиски в литературных источниках и базах данных, где наш интерес сосредоточился на основных направлениях диагностики и лечения дефицита железа, железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний, а также на определении показаний к лечению внутривенными формами препаратов железа. Отбор источников был нацелен на выявление клинических исследований, изучающих роль внутривенного железа в лечении дефицита железа, железодефицитной анемии и анемии хронических заболеваний, а также на обеспечение более полного представления об условиях и клинических случаях, при которых высокие дозы внутривенного введения железа были бы уместны. В обзор были включены отчёты о результатах исследований, проведенных с использованием новых препаратов. Были проанализированы основные характеристики, параметры дозирования, особенности применения препаратов по рекомендации изготовителей, что позволило составить комментарии по вопросу о целесообразности применения этих двух форм железа и сравнения их по целому ряду признаков. Как обычно, данные эпидемиологического обзора основывались на средне-статистическом весе взрослого европейца и американца с учётом половых различий.

Результаты

В первую очередь, важно рассмотреть последствия одномоментной инфузии высокой дозы внутривенного железа, в отличие от многократного введения небольших доз препарата.

Назначение высоких доз внутривенного железа с малой частотой введения уменьшает кратность посещений врача, в результате чего образ жизни пациентов, особенно если они работают, подвергается меньшим изменениям. 13,14 Как следствие, сокращается общее время занятости медперсонала, что более комфортно для пациентов и улучшает взаимодействие между ними и медперсоналом. 14 Было показано, что однократное введение высоких доз препарата также ведёт к уменьшению очередей (за счёт увеличения пропускной способности). 13 Помимо прочего, сокращаются расходы на дорогу, что выгодно пациентам, экономике здравоохранения и страховым компаниям. 13

С клинической точки зрения, целевые уровни гемоглобина и ферритина могут достигаться быстрее, чем при использовании нескольких небольших доз, что следует учитывать при принятии решений по коррекции анемии. 13 Снижение частоты внутривенных инъекций уменьшает риск инфицирования и сохраняет вены для последующих доступов. Ещё один важный потенциальный клинический эффект заключается в том, что высокие дозы внутривенного железа позволяют преодолеть блок, вызванный гепсидином у пациентов с анемией хронических болезней. 1,15 Это может быть весьма важно, поскольку позволяет проводить лечение анемии у пациентов при наличии у них воспалительных процессов.

Додиализная стадия хронической болезни почек.

Лечение анемии, связанной с хронической болезнью почек, существенно видоизменилось после внедрения препаратов ЭПО. До начала выпуска рекомбинатных ЭПО рутинной практикой для коррекции анемии, связанной с хроническим заболеванием почек, являлись трансфузии эритромассы. Этот метод лечения был неудобным, дорогим (хотя расходы на кровь «теряются» среди других медицинских затрат) и ставящим под угрозу перспективы найти подходящий орган для трансплантации. 16 Протоколы ведения больных с хронической болезнью почек указывают, что следует по-возможности избегать переливания компонентов крови, особенно для пациентов, которым планируется трансплантация почки. 17

Коррекция анемии при хронической болезни почек улучшает прогноз этого прогрессирующего заболевания. 18 На додиализной стадии стабильный уровень гемоглобина может поддерживаться только препаратами железа, хотя у большинства пациентов, при неуклонном прогрессировании заболевания, потребуется подключение препаратов ЭПО. 19

Перед началом ЭПО-терапии, должна быть оптимизирована концентрация железа в организме, чтобы избежать формирования его функционального дефицита. Это опять же может быть достигнуто путём введения однократной высокой дозы внутривенного железа. Польза от разовой дозы, по сравнению с назаначением нескольких меньших доз, состоит в быстром достижении стабильности метаболизма железа. Схема частого введения небольших доз внутривенного железа (один или два раза в неделю), требующа нескольких дней или недель для введения в организм необходимой дозы железа, а затем, после достижения целевой дозы, ещё три недели для поддержания её стабильности в условиях, когда можно с уверенностью оценить гемопоэз, делает лечение анемии затруднительным. 21 Было показано, что для достижения целевых уровней ферритина и гемоглобина необходимо поступление в организм 1000-1500 мг железа и более. 21

Для пациентов, которые в дальнейшем будут получать в качестве заместительной почечной терапии хронический амбулаторный перитонеальный диализ, высокие дозы внутривенных препаратов железа часто являются предпочтительными, поскольку их введение позволяет избежать необходимости частого посещения стационара для инфузий препаратов железа.

Воспалительные заболевания кишечника

Анемия встречается примерно у одной трети пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и может оказать существенное влияние на качество жизни больного. 22 Анемия, связанная с воспалительными заболеваниями кишечника, обычно бывает смешанной этиологии: за счёт железодефицитной анемии и анемии хронических болезней. 22 Этот факт предполагает проведение лечения всем пациентам с уровнем гемоглобина ниже нормы. 23

Целью лечения анемии является повышение уровней гемоглобина, ферритина сыворотки и насыщения трансферрина выше нижнего порога нормы, чтобы предотвратить падение уровня гемоглобина ниже нормы, избежать необходимости в переливании крови, а также для улучшения качества жизни и облегчения симптомов, связанных с анемией. Целевой прирост гемоглобина должен составлять 20 г/л или его нормальная концентрация должна быть достигнута в течение четырех недель. 23

Предполагается, что абсолютными показаниями к назначению внутривенного железа является уровень гемоглобина ниже 100 г/л при непереносимости или недостаточном ответе на пероральное железо, тяжёлые заболевания кишечника, сопутствующее использование ЭПО или предпочтения самого больного. 23

Акушерство

Для оценки адекватности запасов железа должен анализироваться уровень ферритина сыворотки, который считается низкими при значениях менее 30 мкг/л. 25 Потеря крови во время родов также значительно снижает запасы железа, что может отрицательно сказаться на жизненном тонусе матери, её силах и способности ухаживать за новорожденным. Всё это может удлинить пребывание в стационаре. 26 При отсутствии коррекции это может иметь последствия для ребенка. Если младенец будет лишён грудного вскармливания, то в среднесрочной и долгосрочной перспективе его организм не получит достаточного количества железа.

Низкая дородовая концентрация гемоглобина (и особенно дефицит железа) являются факторами риска послеродовых кровотечений и тяжести этих кровотечений. 28 Применяя препараты внутривенного железа в дородовый период для коррекции железодефицитной анемии и уровня гемоглобина, стремятся уменьшить риск кровотечений и потребность в переливании препаратов крови в перинатальный период. 29

Исследования, проведенные для оценки ответа на парентеральное введение препаратов железа во время беременности и в постнатальный период, показали, что может возникать необходимость в высокой дозе препарата (до 1600 мг). 29, 32 Были продемонстрированы благоприятные результаты при использовании в дородовый период одномоментного введения высокой дозы внутривенных препаратов железа. Соблюдение рекомендаций врача, в случае назначения низких доз препарата внутривенного железа для многократного введения, может быть проблематичным. Только 7% пациентов, начавших выполнять режим многоразового внутривенного введения препаратов сахарата железа, завершают назначенное им лечение. 14 Большинство пациентов (61%), получив менее пяти доз, прекратили визиты к врачу для продолжения назначенных инфузий. По сравнению с этой группой, пациенты, получавшие высокодозный режим введения препарата сахарата железа, в 100% случаев довели назначенное лечение до конца. 14

Тяжёлое маточное кровотечение.

В развитых странах обильные менструации являются частой причиной железодефицитной анемии. Меноррагия связана с тяжёлой регулярной кровопотерей до 80 и более мл за один цикл. 33, 34 Таким образом в течение года потери крови составляют приблизительно один литр, что эквивалентно потере 1000-1500 мг железа в год. Женщины с меноррагиями часто не стремятся лечить анемию или пролечиваются не полностью. 35 В нескольких обновлённых рекомендациях по ведению меноррагий не акцентируется вопрос лечения дефицита железа или железодефицитной анемии. 34, 36-38

Исследования показывают, что женщины с тяжёлыми маточными кровотечениями имеют высокую потребность в переливании компонентов крови, в связи с чем стоимость госпитализации увеличивается, и качество жизни снижается. 35 Пероральный приём препаратов железа внутрь для устранения железодефицитных состояний и железодефицитной анемии у женщин с меноррагиями может помочь избежать трансфузий эритромассы во всех случаях, кроме выраженного снижения уровня гемоглобина, когда пероральные формы уже не могут компенсировать потери железа. 39, 40

Известны два исследования, в которых проводилось сравнение эффективности внутривенных и пероральных препаратов железа у женщин с железодефицитной анемией, вызванной меноррагиями и тяжёлыми маточными кровотечениями. 39, 40 В обоих исследованиях препараты внутривенного железа оказались более эффективным, чем препараты перорального железа. В результате применения препаратов внутривенного железа фиксировались существенно большие цифры гемоглобина и достигался его целевой уровень. В исследовании, проведенном Kim и соавт., повышение уровня ферритина было очень значительным. 39 Во втором исследовании Van Wyck и соавт. указывают, что у пациенток, получавших карбоксимальтозат железа, улучшалось самочувствие, поднимался жизненный тонус, восстанавливалась физическая активность и исчезали симптомы усталости. 40 В этом исследовании пациентки получали 1000 мг (или более, за счёт введения повторных доз) внутривенного железа или по 200 мг сахарата железа три раза в неделю, вплоть до достижения полной рассчётной дозы. Было отмечено, что высокие дозы внутривенных препаратов железа высокоэффективны для коррекции дефицита железа и железодефицитной анемии у женщин с меноррагиями. 40

Анемия, связанная со злокачественными опухолями и противоопухолевой терапией.

Стандарт терапии анемии, вызванной злокачественными опухолями, предусматривает комбинацию ЭПО с препаратами внутривенного железа, позволяющую избежать переливания компонентов крови. Рекомендации Европейской организации по исследованию и лечению рака (EORTC) указывают, что эта схема лечения анемии у онкологических больных улучшает качество жизни и снижает потребность в экстренных трансфузиях, которые приносят только временное облегчение и сопряжены с множеством рисков. Рекомендуется раннее начало лечения (при уровне гемоглобина 90-110 г/л) и его продолжение для поддержания уровня гемоглобина на уровне 120-130 г/л для пациентов, которые демонстрировали симптоматическое улучшение. 41 Оптимальное улучшение жизненного тонуса, активности и качества жизни происходит, когда уровень гемоглобина находится в пределах с 110 г/л до 130 г/л. 42

Онкологические заболевания могут быть связаны с анемией хронических заболеваний. 43 Предполагается, что у онкологических больных с железодефицитным эритропоэзом имеются запасы железа, которые не доступны для эритропоэза. 44 Доступ к запасам железа может быть затруднён гепсидином (регулятором метаболизма железа) через инактивацию основного белка-переносчика железа – ферропортина. 44 Этот механизм действует и в других клинических ситуациях, сопровождающихся анемией хронических заболеваний.

Вызывает обеспокоенность недостаточная распространённость применения внутривенных препаратов железа у онкологических больных. Применение внутривенного железа улучшает ответ на применение ЭПО, позволяя снижать дозы и затраты, одновременно повышая эффективность в нормализации уровня гемоглобина и преодолении последствий анемии хронических заболеваний. 44-47 Bastit с соавт. показали, что введение внутривенного железа в схему лечения по сравнению с пероральным приёмом значительно повышает уровень гемоглобина, ускоряет ответ кроветворной системы, сокращает время достижения целевого уровня гемоглобина и приводит к статистически значимому снижению потребности в трансфузиях. 48

В исследовании, проведённом Pedrazzoli с соавт., пациенты с солидными опухолями, получающие химиотерапию и страдающие анемией с нормальным запасом железа (больные с абсолютным или функциональным дефицитом железа исключались из исследования), были рандомизированы на две группы: получающие лечение только ЭПО или ЭПО в комбинации с внутривенным железом. В группе пациентов, получающих дополнительно к ЭПО внутривенное железо, было зафиксировано статистически значимое увеличение уровня гемоглобина и отмечена активация кроветворения. 49 Эти результаты перекликаются с сообщением Henry и соавт., где у группы пациентов, получавших комбинацию ЭПО и железа, доля ответивших на терапию составила 73%, по сравнению с 41% у группы пациентов, которым вводился ЭПО без сочетания с внутривенными препаратами железа. 47

В исследовании Pedrazzoli пациентам, резистентным к терапии ЭПО (после четырех недель лечения), назначалась двойная доза ЭПО. В результате у 68,2 % пациентов, получавших внутривенное железо, был получен ответ, по сравнению с 32 % в группе, где внутривенное железо не вводилось (р=0,019). 49

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в США ограничивает применение препаратов ЭПО, стимулирующих эритропоэз у онкологических больных, с начальным уровнем гемоглобина не более 100 г/л. 50 Это ограничение вызвано опасениями, что уровень гемоглобина выше 100 г/л может отрицательно повлиять на прогрессирование имеющегося онкологического заболевания. 51 Существуют свидетельства, позволяющее предположить, что прогрессирование рака почки может быть вызвано прямым воздействием ЭПО на опухоль. 52 Интересно поразмышлять над направленностью использования ЭПО в лечении анемии, связанной с онкологическими заболеваниями, без параллельного интереса к потребностям в железе, как субстрате для эритропоэза.

Клинические руководства и клиническая практика при анемии, связанной с хронической болезнью почек, подчеркивают важность предотвращения абсолютного или функционального дефицита железа при назначении ЭПО. Знания, полученные при изучении хронической болезни почек не были перенесены на область онкологии, хотя некоторые исследователи пришли к выводу, что применение внутривенного железа, в качестве дополнения к ЭПО, повышает эффективность ЭПО и может привести к снижению требующейся дозы препаратов. 45

Значение внутривенного железа, признание возможности закономерного сосуществования рака и анемии хронических заболеваний, а также возможные последствия дефицита железа и анемии у онкологических больных, теперь отражены в пересмотренных клинических руководствах для лечения анемии у онкологических больных. В клиническом руководстве, выпущенном Британским Национальным Институтом Здравоохранения и Клинического мастерства указывается, что «аналоги эритропоэтина рекомендовано назначать в сочетании с внутривенным железом». 53 В клинических рекомендациях EORTC также указывают на отсутствие доказательств по улучшению результатов терапии с помощью ЭПО при приеме пероральных препаратов железа, но приводятся свидетельства лучшего ответа на ЭПО при применении внутривенного железа. Его рекомендуют использовать при абсолютном и функциональном дефиците железа. 54 Рекомендации Американского общества Гематологии и Клинической Онкологии предписывают проводить мониторинг параметров железа и корректировать его сниженный уровень у пациентов, получающих терапию ЭПО. 55

Понимание необходимого уровня насыщения внутривенным железом можно получить из обзора, оценивающего роль внутривенного железа и ЭПО в онкологии. 44 Когда рассчитывается кумулятивная доза введения, как правило, назначают 1000 мг и выше и расчёты ведут по формуле Ganzoni. 20,44,47

Обсуждение

Железодефицитная анемия и её предшественник, дефицит железа, связаны с рядом клинических состояний. Во многих из этих состояний, традиционным подходом к решению проблемы сидеропении была трансфузия эритромассы, особенно, если был невозможен пероральный приём железа или требовалось быстрое восстановление его запасов в организме.

Разработка и внедрение безопасных внутривенных препаратов железа, предоставляющих возможность более гибкого дозирования, привели к пересмотру роли внутривенного железа и обеспечили врачей возможностью исследовать и развивать клиническое использование этих препаратов. В настоящее время существует большая доказательная база проведённых клинических исследований, которые подтверждают безопасность и эффективность внутривенного железа при широком разнообразии клинических ситуаций, связанных с дефицитом железа и железодефицитной анемией. Исследования, сравнивающие внутривенную и пероральную форму железа, в дополнение к демонстрации равной или более высокой эффективности внутривенного железа, часто описывают большую скорость восполнения запасов железа и повышения гемоглобина. 23,29,40,48 Кроме того, они подчёркивают недостатки пероральной формы железа (побочные эффекты, несоблюдение предписаний врача, плохое всасывание), а у больных с продолжающейся кровопотерей – неспособность своевременно возмещать потери железа и поддерживать его адекватную концентрацию. 23,29,40

Общим требованием при различных клинических ситуациях является потребность в более высоких и менее частых дозах, позволяющих достигнуть оптимальных результатов лечения. Сторонники этой практики также подчеркивают общее сокращение расходов, улучшение сотрудничества пациента и его комфорт, сохранение венозного доступа и снижение частоты переливания компонентов крови (см. табл. 1). 13,14,44,48 Внедрение препаратов карбоксимальтозата железа и изомальтозата железа 1000, не требующих тестовой дозы, с возможностью парентерального введения высоких доз за короткое время, добавляет новый штрих в клиническое применение внутривенного железа. Кроме того, внутривенное железо значительно дистанцировано от перорального, как источника насыщения железом, особенно если учесть, что именно внутривенная, а не пероральная форма железа, помогает преодолеть анемию хронических заболеваний. 15

Таблица 1
Потенциальные преимущества назначения высоких доз внутривенных препаратов железа

Основная часть накопленных знаний получена в результате широкого использования внутривенного железа в лечении железодефицитной анемии и дефицита железа у пациентов с хронической болезнью почек. В дальнейшем они постепенно стали использоваться в других областях медицины. Поэтому, в то время как практика трансфузий у пациентов с хронической болезнью почек была фактически прекращена, при других клинических ситуациях дело обстоит совсем иначе. Подавляющее большинство пациентов с прогрессированием хронической болезни почек получают внутривенное железо в сочетании с препаратами ЭПО. Абсолютный и функциональный дефицит железа хорошо изучен нефрологами и, с учётом этого, нефрологические руководства рекомендуют, чтобы необходимое насыщение организма железом было достигнуто до начала ЭПО-терапии. Парентеральное введение высокой дозы железа для гарантированного насыщения железом перед началом лечения ЭПО является распространённой практикой для пациентов с низкими клиренсами (в додиализной стадии), больных на хроническом амбулаторном перитонеальном диализе. Действительно, в нефрологии, введение высокой дозы внутривенного железа при низком клиренсе (в додиализной стадии) в популяции больных хроническими болезнями почек может отсрочить потребность в назначении ЭПО. 13,19

Насыщение организма железом до начала введения ЭПО повышает эффективность терапии, часто снижает потребность в ЭПО-препаратах и, соответственно, стоимость лечения. Эта тактика не спешит распространяться в других областях медицины, где используются ЭПО, часто в гораздо более высоких дозах, особенно в онкологии. Как указывает Auerbach, у онкологических больных частота переливания крови снизилась лишь на 50 %, в то время как у пациентов с хронической болезнью почек переливания крови почти не проводятся. 44 В настоящее время в различных клинических рекомендациях по лечению заболеваний, сопровождающихся железодефицитной анемией и дефицитом железа, выделяется роль внутривенного железа и необходимость создания адекватных запасов железа до начала лечения рекомбинантным ЭПО. 47, 49, 53-55

Осознание, что анемию хронических заболеваний можно преодолеть с помощью введения внутривенного железа и более глубокое понимание механизмов, ответственных за развитие анемии хронических заболеваний, также привело к расширению показаний к назначению внутривенного железа в высоких дозах. Это может объяснить успех в лечении анемии, связанной с хронической болезнью почек и с воспалительными заболеваниями кишечника (с использованием ЭПО или без него), и снова позволяет предположить, что внутривенное введение железа может иметь более значительную роль у пациентов, получающих противоопухолевое лечение. Исследования, Henry с соавт. и Pedrazzoli с соавт., подтверждают эту мысль. 47,49

В некоторых ситуациях очевидных кровопотерь используются высокие дозы внутривенного железа. В таких случаях для поддержания эритропоэза необходимы надёжные запасы железа (с или без одновременного применения ЭПО). Это особенно важно при воспалительных заболеваниях кишечника и меноррагиях, где, несмотря на кровопотерю, введение внутривенного железа помогает поддерживать адекватные запасы железа. Это позволяет избежать или значительно снижает потребности в переливании компонентов крови. Действительно, если до планируемой операции в ожидании возможной кровопотери использовать высокие дозы внутривенного железа, то в послеоперационный период это сократит потребность в переливании компонентов крови и поможет восстановить уровень гемоглобина. Доказательной базы и руководств по роли высоких доз внутривенного железа в этих клинических ситуациях недостаточно, поэтому в данном обзоре они опущены.

Внедрение в практику карбоксимальтозата железа обеспечило прогресс во внутривенном пути насыщения организма железом, предлагая высокие дозы препарата быстро и без тестовой дозы. Последующее появление изомальтозата железа 1000 может рассматриваться как дополнение к этому достижению, предлагая перспективу однократного введения ещё более высоких доз внутривенного железа, без ущерба для безопасности.

Кроме возможности доставить пациенту больше железа за одну инфузию, препарат изомальтозат железа 1000 имеет преимущество по составу: он не содержит ни алюминия, ни натрия. Карбоксимальтозат железа в одном милилитре содержит незначительное количество алюминия (до 75) и до 5,5 мг натрия, что может быть существенным для диализных больных и у тех, чей рацион имеет ограничения по натрию. 11 Частота введения для обоих препаратов ограничена одной инфузией каждые семь дней.

Значения максимальной дозы железа зависят от массы тела, и могут быть рассмотрены в сравнении с рекомендованными дозами, основанными на средних популяционных значениях массы тела взрослых мужчин и женщин из Европы и США (см. табл. 2 и 3).

Таблица 2
Максимальная разрешённая доза железа, основанная на среднестатистической массе тела в популяции. (Европа)

*из расчёта 20 мг/кг массы тела; **из расчёта 15 мг/кг массы тела. Источник – популяционные показатели.56

Таблица 3
Максимальная разрешённая доза железа, основанная на среднестатистической массе тела в популяции. (США)

* из расчёта 20 мг/кг массы тела; ** из расчёта 15 мг/кг массы тела. Источник – популяционные показатели. 57

Из приведённых таблиц видно, в перерасчёте на массу тела возможность назначения высокодозной инфузии (свыше 1000 мг железа) при однократном введении выше у изомальтозата железа 1000 по сравнению с карбоксимальтозатом железа. Таблицы показывают, что только европейские женщины со средним весом 65,8 кг, могут получить максимально допустимую дозу из расчета 15 мг/кг карбоксимальтозата железа за одну инфузию. При введении изомальтозата железа 1000 пациенты в весовом диапазоне 50-67 кг (примерно 33% населения), могут получить дозу в 1000 мг (или более), тогда как пациенты с весом более 67 кг могут получить не более 1000 мг дозы карбоксимальтозата железа. 11,12,56 Возможности по предоставлению более высоких доз у изомальтозата железа 1000 гораздо шире, поскольку предполагается, что лечение не потребует двух или более инфузий, а соответственно двух или более посещений стационара для введения необходимой рассчитанной дозы.

Таблица 4
Сравнительные характеристики препаратов изомальтазида железа 1000 и карбоксимальтозата железа 11,12,58,59