Дмт что это при беременности
Плацентарная недостаточность
Большинство женщин знают, что плацента связывает маму и малыша во время беременности и при помощи нее к малышу поступают питательные вещества и кислород.
Бывают ли такие ситуации, когда плацента перестает правильно и полноценно выполнять свою функцию? Можно ли как то предотвратить это?
Какую функцию выполняет плацента
Внутри ворсин течет кровь малыша, а снаружи они омываются кровью матери. Между кровотоком мамы и малыша расположен всего один слой клеток, который и играет роль барьера между организмом матери и ребенка. Благодаря этой мембране кровь матери и плода не смешивается.
Однако в последние годы стало известно, что клетки крови плода все-таки проникают через плацентарный барьер в кровоток матери и благодаря этому стало возможным проведение генетических анализов и определение хромосомных аномалий, резуса фактора и пола плода по крови беременной женщины (неинвазивный пренатальный тест).
В плаценте происходит постоянный обмен веществ между мамой и ребенком. Из материнской крови к плоду поступает кислород и питательные вещества, от плода обратно к матери углекислый газ и продукты обмена, подлежащие выведению из организма.
Важной функцией плаценты является выработка гормонов и биологически активных веществ. В первую очередь это гормоны, важные для успешного вынашивания беременности, например хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, эстрогены и др.
К сожалению, не всегда все складывается вполне благополучно. В силу самых различных причин на разных сроках беременности могут происходить отклонения в развитии и функционировании плаценты. Изменения эти никогда не проходят бесследно для мамы и малыша, а зачастую имеют грозные последствия.
Если плацента перестает выполнять свои функции в полной мере, развивается так называемая плацентарная недостаточность. По сути, она заключается в ухудшении кровообращения в системе мать-плацента-плод.
Виды и причины плацентарной недостаточности
Врачи различают острую и хроническую плацентарную недостаточность:
Острая плацентарная недостаточность
Это состояние, требующее экстренного вмешательства врачей. Она характеризуется стремительным ухудшением плацентарного кровотока. Острая плацентарная недостаточность возникает в основном в результате отслойки плаценты или гибели отдельных участков ткани плаценты например при образовании тромбов в сосудах. Причиной отслойки может послужить травма живота, антифосфолипидный синдром.
Фосфолипиды – это сложные жиры, которые входят в состав оболочек всех клеток организма. В ряде случаев иммунная система организма вырабатывает большое количество антител к некоторым собственным фосфолипидам и белкам, связывающим эти липиды. Они называются антифосфолипидные антитела и при взаимодействии с клетками организма вызывают повреждение клеток и активацию свертывающей системы крови, что приводит к тромбообразованию.
Антифосфолипидный синдром является самой частой причиной тромботических осложнений при беременности, в том числе причиной отслойки плаценты и острой плацентаной недостаточности.
Вызвать отслойку плаценты может также тяжелое течение гестоза – грозного осложнения второй половины беременности, проявляющееся отеками, повышением давления и появлением белка в моче.
Острая плацентарная недостаточность развивается при отслойке более 2/3 поверхности плаценты.
В случае развития острой плацентарной недостаточности необходимо максимально быстро провести операцию кесарева сечения для сохранения жизни малыша и мамы.
Хроническая плацентарная недостаточность
Значительно чаще у беременных женщин встречается хроническая плацентарная недостаточность. В этом случае происходит нарушение формирования и созревания плаценты, уменьшается маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровотоки, ограничивается газообмен и обмен веществ в плаценте, снижается синтез плацентарных гормонов. Все эти изменения определяют недостаточное поступление кислорода и питательных веществ малышу, вызывают задержку роста и развития плода.
Причинами плацентарной недостаточности чаще всего являются перенесенные аборты, особенно хирургический аборт при первой беременности, курение, при этом количество и крепость выкуриваемых сигарет значения не имеют, поскольку на формировании неполноценных сосудов плаценты негативное действие оказывает табачный дым, а не никотин.
В группу риска по развитию плацентарной недостаточности входят также женщины с хроническими заболеваниями, такими как артериальная гипертензия, железодефицитная анемия, пиелонефрит, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы.
В последние годы наблюдается значительный рост плацентарной недостаточности, вызванной бактериями, вирусами, грибами. Причиной этого может быть как острая инфекция, перенесенная будущей мамой во время беременности, так и активация хронического инфекционного процесса в организме беременной женщины.
Немаловажное значение в формировании хронической плацентарной недостаточности играет патология матки: эндометриоз, пороки развития матки (седловидная, двурогая). Фактором риска врачи считают также миому матки. Безусловно, целый ряд лекарственных средств оказывает неблагоприятное влияние на формирование плаценты и развитие плода. В настоящее время определен список препаратов, не разрешенных к применению во время беременности.
В некоторых случаях плацентарная недостаточность может быть обусловлена наличием хромосомных нарушений у плода, в частности при синдромах Дауна (наличие дополнительной 21 хромосомы у плода) или синдроме Эдвардса (дополнительная 18 хромосома у плода) уже в ранние сроки беременности диагностируется нарушение функции плаценты.
Следует отметить, что среди осложнений беременности, наиболее часто приводящих к развитию хронической плацентарной недостаточности, существенным фактором является преэклампсия (или поздний гестоз) – это осложнения второй половины беременности, проявляющееся отеками, повышением давления и появлением белка в моче.
Независимо от факторов, способствующих развитию плацентарной недостаточности, в основе ее лежат нарушения кровообращения в маточно-плацентарном комплексе, приводящие к нарушению всех функций плаценты. Следовательно, симптомы хронической плацентарной недостаточности будут обусловлены недостатком поступления кислорода и питательных веществ к плоду.
Это прежде всего, задержка внутриутробного развития плода – отставание размеров плода и замедление темпов его роста. Часто имеют место изменение двигательной активности плода. Сначала может быть некоторое усиление движений, а затем уменьшение. Нарушение защитной функции плаценты приводит к внутриутробному инфицированию плода под действием проникающих через плаценту патогенных (болезнетворных) микроорганизмов. Плод, развитие которого происходит в условиях плацентарной недостаточности, в значительно большей степени подвержен риску травматизации в родах, у них отмечается нарушение адаптации к внеутробной жизни, повышенная заболеваемость в первый год жизни.
По времени возникновения врачи разделяют плацентарную недостаточность на раннюю и позднюю.
Ранняя (или первичная) плацентарная недостаточность
Развивается до 16 недель беременности. Она возникает уже на этапе формирования плаценты и связана с заболеваниями беременной женщины, имеющимися до беременности, к примеру с патологией матки, хронической артериальной гипертензией, эндокринологическими заболеваниями. При этом происходит формированием неполноценных сосудов в плаценте.
Поздняя (или вторичная) плацентарная недостаточность
Возникает после 16 недель беременности и чаще всего связана с заболеваниями, возникшими уже во время беременности. Чаще всего это железодефицитная анемия (то есть снижение концентрации гемоглобина и железа в крови), гестационный сахарный диабет (то есть нарушение усвоения организмом глюкозы, возникшее на фоне беременности), перенесенные вирусные и бактериальные инфекции.
Важным является подразделение плацентарной недостаточности на компенсированную и декомпенсированные формы.
Компенсированная плацентарная недостаточность
Развивается, к примеру, при угрозе прерывания беременности и нетяжелых формах позднего гестоза, в случае, если эти осложнения успешно поддаются медикаментозной коррекции.
Декомпенсированная плацентарная недостаточность
Вызывает развитие задержки развития плода, хронической внутриутробной гипоксии, вплоть до гибели плода.
Диагностика плацентарной недостаточности
Лечить уже развившуюся плацентарную недостаточность практически невозможно, поэтому врачи активно стремятся выявлять беременных женщин, угрожаемых в отношении формирования нарушений функции плаценты. Если плацентарная недостаточность выявляется в 3 триместре беременности, эффективного лечения, к сожалению, не существует. Поэтому очень активно в настоящее время применяются все способы выявления в ранние сроки беременности тех женщин, в формировании плаценты которых произошли нарушения.
В первую очередь, при постановке на учет по беременности выявляют максимально значимые факторы риска – курение, перенесенные аборты, отягощенную наследственность (низкий вес при рождении, склонность к тромбозам), наличие хронических заболеваний сердца, сосудов, сахарного диабета.
Профилактические мероприятия против развития плацентарной недостаточности особенно актуальны и необходимы до 16-17 недель беременности, когда происходит формирование структур плаценты.
Значимую помощь в оценке риска развития плацентарной недостаточности оказывает пренатальный скрининг, который проводится в 11-14 недель беременности. Он проводится для выявления синдромов Дауна, Эдвардса и др. хромосомных болезней у плода. В настоящее время самым актуальным является проведение комплексного ранний скрининг беременной на прогнозирование риска развития плацентарной недостаточности, преэклампсии и внутриутробной задержки развития плода. Поскольку данный вид диагностики относится к самым современным и передовым, к сожалению, он пока не включен в перечень услуг, предоставляемых в женской консультации в рамках ОМС, но доступен всем желающим в центрах пренатальной диагностики.
Определение белков, вырабатываемых плацентой
В первую очередь проводят определение белка РАРР-А, он является также маркером хромосомных аномалий плода. Снижение концентрации РАРР-А в крови в 11-14 недель беременности встречается у беременных женщин, имеющих высокий риск плацентарной недостаточности и задержки развития плода.
Второй гормон плаценты, который помогает в оценке рисков плацентарной недостаточности – PIGF (плацентарный фактор роста). Его концентрация в крови снижается задолго до первых проявлений плацентарной недостаточности. Его определение применяют не настолько широко, как PAPP-A, но тем не менее многие лаборатории уже включили данный белок в пренатальный скрининг 1 триместра. Крайне важное значение при проведении скрининга 1 триместра имеет измерение кровотоков в сосудах матки. Однозначно доказано, что сужение сосудов матки, определяемое при исследовании, свидетельствует о неполноценности формирования плаценты, которое будет ухудшаться с увеличением срока беременности и приведет к снижению питания малыша и снабжения его кислородов, то есть к развитию плацентарной недостаточности и задержки развития плода. При нормальных размерах маточных сосудов в 11-14 недель беременности риск тяжелой плацентарной недостаточности ничтожно мал.
Следующее обязательное скрининговое ультразвуковое исследование проводится в 20-21 неделю беременности. При этом обязательно проводят измерения плода, чтобы оценить, нет ли отставания в росте. Ведь при кислородном голодании замедляются темпы роста плода и размеры его начинают отставать от нормы для каждого срока беременности. Кроме того врач обязательно оценивает состояние и зрелость плаценты. Во время УЗИ проводится также допплерометрия сосудов матки для выявления ранних изменений, предшествующих клиническим проявлениям плацентарной недостаточности.
У пациенток, относящихся к группе высокого риска кроме УЗИ и допплерометрии проводят также суточное мониторирование колебаний артериального давления, определение количества белка в анализе мочи, собранном за сутки, оценивают показатели системы свертывания крови.
Третье УЗИ проводится всем будущим мамам в 30–34 недели беременности. Врач измеряет окружность головы и живота крохи, длину костей его ручек и ножек, и вычисляет предполагаемый вес плода. Эти измерения позволяют доктору убедиться в том, что малыш развивается нормально. Также имеет значение строение плаценты, наличие в ней признаков старения, вследствие чего она обычно перестает полноценно снабжать малыша кровью, а, значит, ему перестает хватать кислорода и питательных веществ и развитие ребенка нарушается. Во время УЗИ оценивается количество и вид околоплодных вод, которые также могут изменяться при внутриутробном страдании плода.
Допплерометрия
Допплерометрия сосудов плаценты и пуповины (метод исследования скоростей кровотоков в этих сосудах) так же позволяет оценить самочувствие малыша. Доктор исследует кровоток в артериях матки, пуповины, сердца и мозга ребенка. Это исследование позволяет определить, хорошо ли работает плацента, нет ли признаков нехватки кислорода у малыша, или развития гестоза у мамы. При снижении скорости кровотока в каком-либо сосуде можно говорить о нарушениях питания плода различной степени тяжести.
Вовремя проведенное обследование позволяет выявить начальные стадии дефицита кровоснабжения. В таких случаях лечение сможет предотвратить грозные осложнения, такие как гипоксия и внутриутробная задержка развития малыша. Допперометрию проводят в 20–21 неделю и в 30-32 недели беременности, при наличии изменений, контроль осуществляют минимум каждые две недели.
Кардиотокография
Это важный метод оценки состояния плода. Проводится КТГ при сроке беременности 33 недели и более, поскольку только на этом этапе внутриутробного развития малыша устанавливается полноценная регуляция деятельности сердечно-сосудистой системы плода центрами спинного и головного мозга. Запись сердцебиений плода проводят в течение 20–40 минут, а при необходимости исследование может быть продлено до 1,5 часов.
Аппарат регистрирует и записывает частоту сердцебиений малыша. Врач акушер-гинеколог оценивает кривую записи сердцебиений, эпизоды урежения и резкого учащения частоты сердечных сокращений плода и на основании этих данных делает заключение о том, насколько комфортно малыш чувствует себя в животе у мамы. К примеру, при снижении концентрации кислорода в крови плода, уменьшается и его поступление к клеткам нервной системы, что в свою очередь отражается на частоте сердечных сокращений. При нормальном течении беременности КТГ проводят после 33 недели 1 раз в 10–14 дней, иногда чаще. В некоторых клиниках в настоящее время предлагается услуга постоянного КТГ-мониторирования, что приобретает актуальность при наличии признаков плацентарной недостаточности. Беременной женщине выдается мониторчик, который регистрирует изменения сердечной деятельности малыша и эти данные по интернету передаются лечащему врачу.
Лечение плацентарной недостаточности
Специфических способов лечения плацентарной недостаточности в настоящее время не существует, поскольку нет лекарственных препаратов, которые избирательно улучшают маточно-плацентарный кровоток. Именно поэтому все меры борьбы с плацентарной недостаточностью направлены на профилактику. Если пациентка относится к группе высокого риска по развитию плацентарной недостаточности, с раннего срока беременности ей назначают лекарственные препараты, эффективность которых хорошо доказана и которые предупреждают раннее развитие выраженных нарушений функции плаценты.
Если во время проведения дополнительных методов оценки состояния плода выявляются начальные нарушения поступления кислорода к малышу, проводится медикаментозное лечение, направленное на увеличение притока крови и кислорода через плаценту и обязательные контрольные обследования на фоне проводимой терапии. Если изменения серьезные и малыш испытывает выраженный дефицит кислорода и питательных веществ, состояние его страдает, то в таких случаях проводится экстренное родоразрешение.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ У ЖЕНЩИН С ДЕФИЦИТОМ МАССЫ ТЕЛА
Ташкентская медицинская академия. Узбекистан
Кафедра акушерства и гинекологии
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Расул-заде Юлдуз Гулямовна
УДК 618.2:616
Дефицит массы тела (ДМТ) у женщин репродуктивного возраста традиционно расценивается как биологический маркер соматического и репродуктивного неблагополучия и ассоциируется с развитием целого ряда акушерских осложнений и гинекологических заболеваний, в том числе нарушением полового развития и расстройств менструации, ведущих к нарушениям репродуктивной системы и увеличивая перинатальные осложнения и рождения детей с низкой массой тела, а так же влияя на состояние здоровья будущих детей [1,4,5,7].
При достаточно большом количестве работ, связанных с исследованиями у беременных с избыточной массой тела, существует определённый недостаток информации по течению беременности и её исходам у женщин с ДМТ [2,5]. Практически отсутствуют данные о реальном рационе питания у беременных с ДМТ.
Цель исследования. Изучение особенности течения и исходы беременности у женщин с дефицитом массы тела, снижение частоты осложнений беременности и родов на основе изучения репродуктивной функции и наиболее значимых перинатальных факторов риска у женщин с дефицитом массы тела.
, 
16.12.2014, 8:53 Розыходжаева Гульнора Ахмедовна
Рецензия: Статья может быть опубликована после устранения недостатков (тщательно выверить стилистические ошибки, оформление литературных ссылок в тексте, объяснить методы, которыми определялись микроэлементы, по= возможности сократить текст в соответствии с названием статьи)
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему: Особенности течения беременности и ее исход у женщин с дефицитом массы тела
Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности течения беременности и ее исход у женщин с дефицитом массы тела
На правах рукописи
ЕНИКЕЕВ Бари Вилевич
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ЕЁ ИСХОД У ЖЕНЩИН С ДЕФИЦИТОМ МАССЫ ТЕЛА
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ»
доктор медицинских наук, профессор Сергей Николаевич Гайдуков
доктор медицинских наук, профессор Геннадий Викторович Долгов доктор медицинских наук, профессор Владимир Александрович Шапкайц
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова»
Защита состоится / ^ 2009 года в ^ часов на заседании дис-
сертационного совета Д.215.002.05 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.
0 Автореферат размещен на сайте: www.vmeda.spb.ru и разослан «£0» VI 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
Юрий Владимирович Цвелев
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Питание является витальной функцией организма, определяющей его жизнедеятельность и оказывающей влияние на состояние нервной системы, нейрогуморальные показатели, иммунореактивность и устойчивость к ряду заболеваний (Луфт В.М., Костюченко А.Л., 2002; Тутельян
C.S., 2006; Атласов В.О. с соавт., 2007; Низамова А.Ф. с соавт., 2008).
Выраженные изменения массы тела, как правило, сочетаются с разнообразными вегетативными нарушениями, дисменореей, нарушением функции системы репродукции, развившимися задолго до гестации. Число таких лиц достигает более 25 % в популяции (Закревский A.A., 1989; Артымук Н.В., 2003). Проявляющееся в последнее время в России разобщение социального статуса населения приводит к увеличению группы беременных с недостаточным питанием ввиду сниженных материальных возможностей семьи, увеличению количества юных первородящих, развитию наркомании, при которых зачастую сопутствует развитие дефицита массы тела (ДМТ). В настоящее время рациональное питание женщин в период подготовки и самой беременности, рассматривается как один из важнейших механизмов снижения перинатальной и младенческой смертности (Воронцов И. М., 1999; Ковалева Г.А., 2003; Мамонова Л.Г., 2004; Ахмина Н.И., 2005; Johnson T.R. et а. 2007).
Несбалансированное на макро- и микроуровнях питание беременных женщин с дефицитом веса приобретает особое значение, так как масса тела является показателем адаптационного резерва для компенсации неблагоприятных воздействий (Абрамченко В.В., 2004; Зайцева С.М., 2006; Байкова А.Д., 2007; Кирсанова Л.А., 2007; Кахиани М.И., 2008). Исходные дефициты питания женщин, проявляющиеся в ДМТ и своевременно некомпенсированные, в последующем сказываются на адекватности пищевого обеспечения и депонирования сапплементов во время беременности. Установлена прямая взаимосвязь нарушений питания с такими осложнениями беременности, как железо- и фолиево-дефицитные анемии, невынашивание беременности, гестозы, внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода, с гипогалактией в послеродовом периоде (Щеп-лягина Л.А. с соавт., 2000; Хорошилов И.Е., 2002; Прохорович Т.И., 2005; Афонина В.В. с соавт., 2008; Нелюбова А.Б., Гурьева В.А., 2008).
При достаточно большом количестве работ, связанных с исследованиями у беременных с избыточной массой тела, существует определённый недостаток информации по течению беременности и её исходам у женщин с ДМТ (Додхое-ва М.Ф., 1999; Кахиани М.И., 2007). Практически отсутствуют данные о реальном рационе питания у беременных с ДМТ.
Целыо исследования является снижение частоты осложнений беременности и родов у женщин с дефицитом массы тела путём коррекции питания.
1. Установить особенности течения беременности и родов у женщин с ДМТ.
2. Исследовать реальный рацион питания у беременных с ДМТ с помощью компьютерной программы «АСПОН-питание».
3. Разработать методику, позволяющую сбалансировать реальный рацион питания беременной женщин по энергетической ценности, макро- и микроэлементарному составу.
4. Оценить влияние коррекции питания на течение беременности у женщин с ДМТ и её исход для матери и новорожденного.
5. Дать оценку особенностей течения раннего неонатального периода и заболеваемости детей первого года жизни с учётом коррекции питания их матерей с исходным ДМТ.
Научная новизна исследования:
1. Получены новые данные об особенностях течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с ДМТ.
2. Разработан метод трансабдоминальной регистрации ЭКГ плода для женщин с ДМТ.
3. Дана оценка пищевого обеспечения беременных женщин с различной степенью ДМТ.
4. Обоснована методика, позволяющая проводить эффективный мониторинг реального рациона питания с последующей его коррекцией.
5. Разработана информационная модель оценки течения родов у женщин с ДМТ.
Теоретическая значимость исследования.
Содержащиеся в работе методологические разработки по совершенствованию оценки влияния ДМТ беременных женщин на плод, мониторинг их состояния и коррекция рационов питания, позволяют существенно снизить количество осложнений во время беременности и родов.
Результаты исследований позволяют обосновать целесообразность использования в клинической практике модифицированного программного комплекса при формировании рационов питания беременных женщин с ДМТ. Создана информационная система, обеспечивающая врачебный мониторинг пищевого питания беременных с ДМТ. Обоснована необходимость клинического сопровождения беременных с ДМТ.
Оптимизирована методика сбора данных при оценке реального рациона питания беременных женщин для получения средних значений обеспеченности нутриентами с помощью программного комплекса «АСПОН-питание» версии 1.0.
Обоснована необходимость использования программного обеспечения для оценки реального рациона питания и его коррекции у женщин с ДМТ, позволяющая уменьшить число осложнений во время беременности и родов.
Разработан и внедрен метод трансабдоминальной регистрации ЭКГ для оценки состояния сердечной деятельности плода во время беременности.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Течение беременности и родов у женщин с ДМТ характеризуется высокой частотой акушерских осложнений: анемией, ранним токсикозом, гестозом, слабостью родовой деятельности, кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах. У новорожденных матерей с ДМТ в 2 раза чаще встречается гипоксически-ишемические поражения головного мозга;
2. Частота осложнения течения беременности и родов зависит от степени ДМТ беременных женщин: чем больше степень ДМТ, тем выше частота осложнений;
3. Исследование рациона питания беременных с ДМТ в течение 5-7 дней программным комплексом «Аспон-питание» позволяет достичь средних значений их обеспеченности нутриентами для целенаправленной коррекции питания;
4. Коррекция рационов питания у женщин с ДМТ, имеющих дисбаланс макро-микроэлементов, энергетической ценности рационов, способствует снижению акушерских осложнений и приводит к рождению детей с меньшей частотой осложнений в раннем неонатальном периоде и низкой заболеваемостью в первый год жизни.
Апробация и внедрение результатов работы.
Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов и проведения занятий со студентами ГОУ СПбГПМА. Результаты исследования внедрены в практику работы СПбГУЗ Родильного дома № 9, акушерского отделения СПбГУЗ Городской больницы № 38, СПбГУЗ Женской консультации № 44 г. Санкт-Петербурга.
Заключение этической комиссии.
Методы работы были одобрены этической комиссией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Протокол № 11 от 03 октября 2008 г.
По материалам диссертации опубликовано 14 работ. В том числе патент РФ № 2284748 «Способ трансабдоминальной регистрации ЭКГ плода» от 10.10. 2006 годаRU (И) 2284748 (13) С1.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, семи глав (обзора литературы, методов обследований, клинических характеристик обследованных с изложением собственных результатов исследований), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы из 209 наименований, в том числе 160 отечественных, 49 иностранных источников. Основная часть работы изложена на 132 страницах машинописного текста, содержит 25 рисунков, 45 таблиц.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
С целью определения особенностей течения беременности и родов у женщин с ДМТ в качестве сравнительного анализа были изучены 1238 индивидуальных карт беременных (форма Ill/у) и историй родов (форма 096/у), наблюдавшихся в СПб ГУЗ Женской консультации №44 и родоразрешившихся в СПб ГУЗ Городской больницы № 38. Из дальнейшего исследования были исключены 270 женщин с ожирением.
При анализе течения беременности особое внимание уделялось таким осложнениям, как анемия, угроза прерывания беременности, поздний гестоз, плацентарная недостаточность. При рассмотрении родового акта учитывались: кратность родов, срок родоразрешения, осложнения родов, длительность безводного промежутка, кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах. Прослеживались осложнения в послеродовом периоде.
При обследовании новорожденных особое внимание уделялось их состоянию при рождении. Оценивалась масса и длина тела при рождении, а также масса тела на протяжении первой недели жизни с учетом длительности пребывания новорожденного в родильном доме.
Оценку общего состояния питания (трофологического статуса) организма проводили с помощью соматометрических методов. На сегодняшний день эксперты по питанию ВОЗ рекомендуют использовать при скрининговой оценке состояния питания индекс массы тела Кетле (ИМТ). «Индекс массы тела» (ИМТ) определяется по формуле:
Оценка трофологического статуса по показателю ИМТ приведена в соответствии с таблицей 1.
Таблица 1. Характеристика трофологического статуса по показателю индекса массы тела (кг/м2)
Характеристика трофологического статуса Значение индекса массы тела □ возрасте
18-25 лет 26 лет и старше
Нормальный 19,5-22,9 20,0-25,9
Пониженное питание 18,5-19,4 19,0-19,9
Гипотрофия 1 степени 17,0-18,4 17,5-18,9
Гипотрофия 2 степени 15,0- 16,9 15,5-17,4
Гипотрофия 3 степени Ниже 15,0 Ниже 15,5
Расчет энергетических потребностей организма проводился по формуле Харриса и Бенедикта:
При расчете фактических расходов энергии использовались коэффициенты показателей, рекомендуемые И.Е. Хорошиловым с соавт. (2003).
Методы оценки реального рациона питания беременных женщин
Для оценки рациона реального питания беременных и кормящих женщин, с ДМТ нами использовалось программное обеспечение «АСПОН-питание» версия 1, позволяющее выполнить:
— анализ питательных ингредиентов в исследуемом рационе,
— сравнительную оценку по выбранному стандарту рекомендуемых потребностей питательных веществ,
— разработку рекомендаций по коррекции исследуемого рациона питания.
Исследование рациона проводилось на основании специально разработанной методики сбора данных. В режиме реального времени пациентка в течение недели вносила в анкету данные о потребляемых продуктах питания: вид продукта, количество, способ приготовления, особенности употребления. Полученные показатели вводились в карту обследуемого рациона, на основании которой вычислялся количественный состав нутриентов, содержащихся в исследуемом наборе продуктов. Оценка производилась в процентном отношении
к рекомендуемым нормам потребления питательных веществ на основании стандарта для Санкт-Петербурга, разработанного з.д.н. профессором И.М. Воронцовым (1999), определяющего нормы потребления 32 питательных ингредиентов. Полученная в результате анализа диаграмма средней обеспеченности использовалась для коррекции рациона и выдачи конкретных рекомендаций.
Лабораторные методы исследования У обследованных беременных женщин проводились исследования клинического анализа крови, мочи, коагулограммы, биохимический анализ крови, электролитный состав крови. Проводилось морфологическое исследование последа. Окраска парафиновых срезов осуществлялась по стандартной методике, в частности гематоксилином и эозином, пикрофуксином и фуксилином и азо-кармином по Маллори; морфофункциональная характеристика плаценты давалась по классификации, предложенной В.А. Цинзерлингом с соавт. (1998).
Для кардиотокографии (КТГ) использовался аппарат Oxford 50М. Кар-диотокограмма оценивалась в баллах по шкале Fischer W.M. et al. (1976) и в модификации Г.М. Савельевой (1995), проводился нестрессовый тест (НСТ).
Статистическая обработка материала
Полученные результаты подвергались статистической обработке с вычислением средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (ш), доверительного коэффициента Стьюдента (t) при заданном уровне значимости (р). Результаты статистического анализа принимались за недостоверные (р > 0,05), достоверные (р Еникеев, Бари Вилевич :: 2009 :: Санкт-Петербург
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 Влияние массы тела на репродуктивную функцию женщин.
1.2 Особенности течения беременности и родов у женщин с различным трофологическим статусом.
1.3 Вопросы рационального питания беременных и подходы к его оценке и коррекции.
ГЛАВА 2. МЕТОДЫ И ОБЪЕКТ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Клинические методы исследования с оценкой трофологического статуса.
2.2. Методика оценки реального рациона питания беременных жен- Г щин.
2.3. Лабораторные методы исследования.
2.4. Инструментальные методы исследования.
2.4.1. Ультразвуковое исследование и допплерометрия.
2.4.2. Трансабдоминальная регистрация ЭКГ плода.
2.5. Статистическая обработка материала.
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БЕРЕМЕННЫХ
ЖЕНЩИН С ДЕФИЦИТОМ МАССЫ ТЕЛА.
ГЛАВА 4. РАЗРАБОТКА МЕТОДИКИ СБОРА ДАННЫХ И АНАЛИЗА ИНФОРМАЦИИ ДЛЯ ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ РАЦИОНА ПИТАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН.
4.1. Определение необходимой продолжительности исследования рациона питания для получения средних значений обеспеченности нутриентами беременных женщин.
4.2. Влияние рационов питания в выходные дни на средние значения обеспеченности нутриентами.
4.3. Определение влияния количества наименований продуктов на средние значения их обеспеченности.
4.4. Алгоритм сбора и анализа информации о питании беременных женщин.
ГЛАВА 5. ХАРАКТЕРИСТИКА НУТРИЕНТНОГО СОСТАВА РАЦИОНА ПИТАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ДЕФИЦИТОМ МАССЫ ТЕЛА.
ГЛАВА 6. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ
У ЖЕНЩИН ОБСЛЕДУЕМЫХ ГРУПП.
6.1. Особенности течения беременности у женщин с дефицитом массы тела при проведении коррекции питания.
6.2. Характеристика лабораторных показателей у обследованных беременных, получавших коррекцию питания.
6.3. Характеристика фетоплацентарной системы у обследованных женщин.
6.4. Особенности течения родов и послеродового периода у женщин с дефицитом массы тела.
6.5. Построение информационной модели оценки течения беременности и родов у женщин с дефицитом массы тела.
ГЛАВА 7. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ДО ГОДА ЖИЗНИ.
7.1. Состояние детей при рождении.
7.2. Плодово-плацентарные показатели у женщин с ДМТ.
7.3. Заболеваемость детей первого года жизни.
Введение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Еникеев, Бари Вилевич, автореферат
Выраженные изменения массы тела, как правило, сочетаются с разнообразными вегетативными нарушениями, дисменореей, нарушением функции системы репродукции, развившимися задолго до гестации. Число таких лиц достигает более 25 % в популяции (Закревский А.А., 1989; Артымук. Н.В., 2003). Проявляющееся в последнее время в России разобщение социального статуса населения приводит к увеличению группы беременных с недостаточным питанием ввиду сниженных материальных возможностей семьи, увеличению количества юных первородящих, развитию наркомании, при которых зачастую сопутствует развитие дефицита массы тела (ДМТ). В настоящее время рациональное питание женщин в период подготовки и самой беременности, рассматривается как один из важнейших механизмов снижения перинатальной и младенческой смертности (Воронцов И. М., 1999; Ковалева Г.А., 2003; Мамонова Л.Г., 2004; Ахмина Н.И., 2005; Johnson T.R. et al., 2007).
Несбалансированное на макро- и микроуровнях питание беременных женщин с дефицитом веса приобретает особое значение, так как масса тела б является показателем адаптационного резерва для компенсации неблагоприятных воздействий (Абрамченко В.В., 2004; Зайцева С.М., 2006; Байкова
A.Д., 2007; Кирсанова Л.А., 2007; Кахиани М.И., 2008). Исходные дефициты питания женщин, проявляющиеся в ДМТ и своевременно некомпенсированные, в последующем сказываются на адекватности пищевого обеспечения и депонирования сапплементов во время беременности. Установлена прямая взаимосвязь нарушений питания с такими осложнениями беременности, как железо- и фолиево-дефицитные анемии, невынашивание беременности, гес-тозы, внутриутробная гипоксия и гипотрофия плода, с гипогалактией в послеродовом периоде (Щеплягина JI.A. с соавт., 2000; Хорошилов И.Е., 2002; Прохорович Т.И., 2005; Афонина В.В. с соавт., 2008; Нелюбова А.Б., Гурьева
При достаточно большом количестве работ, связанных с исследованиями у беременных с избыточной массой тела, существует определённый недостаток информации по течению беременности и её исходам у женщин с ДМТ (Додхоева М.Ф., 1999; Кахиани М.И., 2007). Практически отсутствуют данные о реальном рационе питания у беременных с ДМТ.
Целью исследования является снижение частоты осложнений бере-‘ менности и родов у женщин с дефицитом массы тела путём коррекции питания.
1. Установить особенности течения беременности и родов у женщин с ДМТ.
2. Исследовать реальный рацион питания у беременных с ДМТ с помощью компьютерной программы «АСПОН-питание».
3. Разработать методику, позволяющую сбалансировать реальный рацион питания беременной женщин по энергетической ценности, макро- и микроэлементарному составу.
4. Оценить влияние коррекции питания на течение беременности у женщин с ДМТ и её исход для матери и новорожденного.
5. Дать оценку особенностей течения раннего неонатального периода и заболеваемости детей первого года жизни с учётом коррекции питания их матерей с исходным ДМТ.
Научная новизна исследования:
Получены новые данные об особенностях течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с ДМТ.
Разработан метод трансабдоминальной регистрации ЭКГ плода для женщин с ДМТ.
Дана оценка пищевого обеспечения беременных женщин с различной степенью ДМТ.
Обоснована методика, позволяющая проводить эффективный мониторинг реального рациона питания с последующей его коррекцией.
Разработана информационная модель оценки течения родов у женщин с ДМТ.
Теоретическая значимость исследования.
Содержащиеся в работе методологические разработки по совершенствованию оценки влияния ДМТ беременных женщин на плод, мониторинг их состояния и коррекция рационов питания, позволяют существенно снизить количество осложнений во время беременности и родов.
Результаты исследований позволяют обосновать целесообразность использования в клинической практике модифицированного программного комплекса при формировании рационов питания беременных женщин с ДМТ. Создана информационная система, обеспечивающая врачебный мониторинг пищевого питания беременных с ДМТ. Обоснована необходимость клинического сопровождения беременных с ДМТ.
Оптимизирована методика сбора данных при оценке реального рациона питания беременных женщин для получения средних значений обеспеченности нутриентами с помощью программного комплекса «АСПОН-питание» версии 1.0.
Обоснована необходимость использования программного обеспечения для оценки реального рациона питания и его коррекции у женщин с ДМТ, позволяющая уменьшить число осложнений во время беременности и родов.
Разработан и внедрен метод трансабдоминальной регистрации ЭКГ для оценки состояния сердечной деятельности плода во время беременности!
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Течение беременности-и родов у женщин с ДМТ характеризуется высокой частотой акушерских осложнений: анемией, ранним токсикозом, гестозом, слабостью родовой деятельности, кровотечениями в последовом и раннем послеродовом периодах. У новорожденных матерей с ДМТ в 2 раза чаще встречается гипоксически-ишемические поражения головного мозга;
2. Частота осложнения течения беременности и родов зависит от степени, ДМТ беременных женщин: чем больше степень ДМТ, тем выше частота осложнений;
3. Исследование рациона питания беременных с ДМТ в течение 5-7 дней программным комплексом «Аспон-питание» позволяет достичь средних значений их обеспеченности нутриентами для целенаправленной коррекции питания;
4. Коррекция рационов питания у женщин с ДМТ, имеющих дисбаланс макро-микроэлементов, энергетической ценности рационов, способствует снижению акушерских осложнений и приводит к рождению детей с меньшей частотой осложнений в раннем неонатальном периоде и низкой заболеваемостью в первый год жизни.
Апробация и внедрение результатов работы.
Научные результаты и положения диссертационной работы докладывались и обсуждались: на научной конференции «Экология человека — медико-социальные проблемы» (Санкт-Петербург, 2003 г.), на научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы родовспоможения» (Санкт-Петербург, 2003 г.), на Международной научной конференции «Физиология развития человека» (Санкт-Петербург 2004), на научно-практической конференции акушеров-гинекологов г. Пушкина и г. Павловска (Санкт-Петербург, 2005 г.), на научно-практической конференции врачей женских консультаций Санкт-Петербурга (2006 г.), на 3 Международной научно-практической конференции «Исследование, разработка и применение высоких технологий в промышленности» (Санкт-Петербург, 2007 г.).
Материалы исследования»используются в учебном процессе при подготовке клинических ординаторов и проведения занятий со студентами ГОУ СПбГПМА. Результаты исследования внедрены в практику работы СПбГУЗ Родильного дома № 9, акушерского отделения СПбГУЗ Городской больницы № 38, СПбГУЗ Женской консультации № 44 г. Санкт-Петербурга.
Заключение этической комиссии.
Методы работы были одобрены этической комиссией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Протокол № 11 от 03 октября 2008 г.
По материалам диссертации опубликовано 14 работ. В том числе патент РФ № 2284748 «Способ трансабдоминальной регистрации ЭКГ плода» от 10.10. 2006 года RU (11) 2284748 (13) С1.
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, семи глав (обзора литературы, методов обследований, клинических характеристик обследованных с изложением собственных результатов исследований), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы из 209 наименований, в том числе 160 отечественных, 49 иностранных источников. Основная часть работы изложена на 132 страницах машинописного текста, содержит 25 рисунков, 45 таблиц.
Заключение диссертационного исследования на тему «Особенности течения беременности и ее исход у женщин с дефицитом массы тела»
1. Течение беременности и родов у женщин-с ДМТ по5 сравнению с нормальной массой характеризуется высоким процентом акушерских осложнений. Среди осложнений во время- беременности наиболее часто отмечается анемия (65 % против 29,9 %), ранний токсикоз (46,7 % против 11,9 %), гестоз (38,3 % против 16,5 %), угрожающие преждевременные роды (38,5 % против 14,3’%). Соответственно чаще наблюдаются-преждевременные роды (11,7 % против 6,0 %), слабость родовой деятельности (15,3% против 8 %), повышенный процент операций кесарева сечения (16,7% против 13,9 %) и кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах (6;6 % против 3,3 %).
2. Для. объективной оценки рациона’ питания его исследование целесообразно проводить в течение- 5-7 дней, что позволяет определить объём данных и алгоритм их анализа для выдачи конкретных рекомендаций по. коррекции питания на основании используемого программного обеспечения «Аспон-питание» версии1.0.
3. У беременных женщин с ДМТ имеет место нарушение энергетической ценности рациона. В основном отмечается его недостаточность (у 38,1 % числа обследованных женщин с ДМТ).
5. Коррекция питания у беременных с ДМТ способствует снижению осложнений беременности в 1,3 раза по сравнению с контролем, где она не проводилась. Наиболее низким был процент преждевременных родов
6. Установлена зависимость между степенью ДМТ матери и значением массы тела новорожденного. Чем более выражен ДМТ матери, тем ниже вес ребёнка при рождении. Оценка по шкале Апгар была ниже в группе новорожденных, матерям которых не проводилась коррекция питания. Ишемически-гипоксические поражения ЦНС у новорожденных отмечались в 2 раза чаще в группе беременных с ДМТ по сравнению с контрольной. В структуре церебральных нарушений в неонатальном периоде преобладали синдромы гипервозбудимости и угнетения. В последующем для них характерен более высокий (в 1,36-2,44 раза) уровень заболеваемости в течение первого года жизни.
1. Беременных с ДМТ следует относить к группе риска по осложнённому течению беременности, родов и послеродового периода.
2. Необходимо более глубокое клинико-лабораторное обследование беременных женщин с ДМТ с ранней госпитализацией для коррекции соматической, акушерской патологии и профилактики осложнений. У беременных с ДМТ необходима оценка реального рациона питания и его коррекция.
3. Целесообразно применение трансабдоминальной регистрации ЭКГ плода у беременных женщин с ДМТ для исключения пороков сердца, нарушений ритма и проводимости, метаболических расстройств.
4. Дети, рожденные от матерей с ДМТ, входят в группу риска по развитию патологий нервной системы. В связи с этим показано их комплексное неврологическое обследование, лечение и наблюдение, с выработкой рекомендаций по дальнейшему ведению новорожденного.