Dnr что это в медицине
Дефицит витамина D: какие дозировки рекомендовать пациентам, и как восполнять недостаток витамина D. Удобная таблица по препаратам
Какие дозировки рекомендовать пациентам?
Для восполнения дефицита или недостаточности обычно вначале дают суммарную насыщающую дозу по определенной схеме, а затем переходят на поддерживающую. Насыщающая доза при дефиците составляет 400 000 МЕ, при недостаточности — 200 000. Детям всех возрастов и взрослым рекомендован приём профилактических доз витамина D, которые назначаются без определения его уровня в крови.
Суточные дозы для профилактики дефицита витамина D таковы:
NB! 1000 МЕ (международных единиц) витамина D равно 25 мкг (микрограммам). Противопоказание для всех форм витамина D — повышенная концентрация кальция в крови или моче, мочекаменная болезнь (оксалатные камни), острые и хронические заболевания печени и почек, почечная недостаточность и некоторые другие.
Во время пандемии
Во время пандемии в Ирландии взрослым рекомендовали принимать с целью профилактики 800-1000 МЕ. Британские специалисты предлагали для северного полушария еще более высокую дозировку — 4000 МЕ. Сейчас на рынке есть различные предложения по витамину D, из которых всегда можно подобрать оптимальный вариант по форме выпуска, дозировке, производителю и индивидуальным предпочтениям.
D2 или D3?
Наиболее часто в лекарственных препаратах можно встретить D2 (эргокальциферол) и D3 (холекальциферол), поскольку они обладают большей фармакологической эффективностью по сравнению с другими витамерами витамина.
NB! Существуют препараты витамина D на основе его активных метаболитов кальцитриола, альфакальцидола, и провитамина D3 дигидротахистерола (D4). Это рецептурные препараты и применяют их исключительно с лечебной целью (для активных метаболитов основное показание — остеопороз, для дигидротахистерола — гипокальциемия на фоне гипопаратиреоза). Комбинированные ЛС с кальцием тоже широко представлены на рынке и станут предметом одной из следующих статей.
По причине низкой биологической активности витамин D2 практически не применяется и с 2012 г. исключен из списка жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. В настоящее время практически все лекарственные препараты и БАД содержат витамин D3.
Масляный/водный? Капсулы/таблетки?
Витамин D жирорастворим, поэтому одна из самых простых лекарственных форм — это масляный раствор в жидком виде или в капсулах. Масляные формы принимают вместе с пищей, расщепляются они дольше, чем водные. Биодоступность данных форм будет зависеть от состояния органов пищеварения. Они не показаны недоношенным детям, а также лицам с нарушением функции билиарной системы, т.к. всасывание витамина D зависит от поступления желчи в кишечник.
Водные формы витамина D не нуждаются в расщеплении и сразу всасываются в кишечнике. Они представляют собой мицеллярные растворы. Водный витамин D3 всасывается в 5 раз быстрее жирорастворимого, достигает более высокой концентрации в печени, где идет гидроксилирование D3 в активную форму. Эффект от приема наступает быстрее (через 5-7 дней, у масляного — через 10-14 дней) и более продолжителен: сохраняется до 3 месяцев, в отличие от масляного — до 1,5-2 месяцев [ 5 ]. Применение таких форм возможно даже при недостатке желчи, которая имеет место, например, у недоношенных детей. К минусам водорастворимых препаратов витамина D можно отнести наличие консервантов, ароматизаторов и стабилизаторов в составе. И хотя все они присутствуют в допустимых пределах, на них могут возникать аллергические реакции, особенно у склонных к этому людей.
Минус всех жидких форм — неточность дозирования и неудобство применения.
В капсулах — может быть масляный раствор либо сухой порошок витамина D, дозированный в желатиновые оболочки. Все сказанное по усвояемости для масляных растворов актуально и для масляных капсул. Преимуществом здесь является точность дозировки и большая комфортность в использовании.
Таблетки отличаются точностью дозирования и удобством применения. Содержат в себе сухой кристаллический витамин D и вспомогательные вещества. Среди них можно найти жевательные, которые не надо запивать водой и растворимые, которые подойдут как взрослым, так и детям. На рынке появилась новая формой витамина D — подъязычный спрей. По биодоступности он превосходит все имеющиеся формы, всасывается из полости рта. Пока спреи представлены в виде импортных дорогостоящих БАД.
БАД или ЛС?
Диапазоны дозировок витамина D в БАД и ЛС пересекаются, ниже в статье вы найдете ссылку на таблицу по препаратам и БАД. Принципиальные отличия лекарств от БАД — точность дозировки, прохождение клинических испытаний, четкая регламентация вспомогательных веществ, строгий контроль качества. Однако, ситуация на рынке БАД и лекарств не так однозначна, поскольку многие фармкомпании для вывода препарата на рынок сначала регистрируют его как БАД. Это быстрее и дешевле [ 6 ]. Существует и обратный процесс, когда бывший ранее препарат переходит в разряд БАД, поскольку наценка на БАД может быть выше, и это выгодно производителю. При этом БАД производится в соответствии с требованиями к производству ЛC. Бывает и так, что производитель не хочет регистрировать БАД как ЛC, но для продвижения и повышения доверия у потенциальных потребителей самостоятельно проводит клинические испытания, о чем делает пометку на упаковке и в инструкции.
Время дефицита витамина D прошло. Как правило сейчас в арсенале аптеки имеются самые различные предложения по витамину D, из которых всегда можно подобрать оптимальный вариант по форме выпуска, дозировке, производителю и индивидуальным предпочтениям.
По материалам сайта pharmznanie.ru
Обсудить последние новости со всеми коллегами России вы можете в чатах:
Что такое DNR, или Еще раз о свободе умереть достойно
DNR. Эта английская медицинская аббревиатура означает Do Not Resusciatate, что переводится как «меня не реанимировать». Все чаще это сокращение можно увидеть на обложках историй болезни в наших госпиталях и хосписах. DNR, эвтаназия, клонирование, стволовые клетки — эти феномены сегодня лежат не столько в медицинской сфере, сколько в морально-этической и религиозной. Это как раз тот случай, когда голос науки слышно меньше, чем ханжеские вопли людей, далеких от науки.
Пример? Годы правления Рональда Рейгана. На мир обрушилась новая чума 20 столетия — СПИД. Наука тогда еще мало знала о заражениях СПИДом не только половым путем, но и через прямое и непрямое переливание крови. Погибали люди. Медицина была бессильна. Науке нужны были срочные правительственные гранты для проведения исследований и разработку эффективных медикаментов. Благодаря рейганомике в стране такие деньги имелись, но Рональд Рейган, посоветовавшись по прямому проводу с Господом Богом и услышав Голос, категорически отказал ученым: СПИД — наказание за грехи наркоманов и геев, заслуженная ими божья кара и такова воля Отца Всевышнего. В результате мы сегодня находимся там, где находимся. Вуаля!
Поэтому вот это, уже ставшее привычным для американских врачей, маленькое DNR является первой победой здравого смысла и подлинного милосердия, победой уважения воли умирающего человека или близких любящих его людей.
Прискорбно, немилосердно решение верующих членов семьи Ариэля Шарона держать который год его тело на машинах. А я уверена, что сам он, спроси бы кто его при жизни, как бы он поступил при таком раскладе, распорядился бы о DNR. Это был мужественный и мудрый человек. Абcурдно решение матери судить своего зятя за разрешение отключить от машин его жену, 18 лет пролежавшую «овощем» и так ни разу и не подавшую признаков жизни.
Вы знаете, как и от чего вы умрете? Я тоже нет. Никто не знает. Просто все молят о быстрой и легкой смерти во сне, когда наступит наш час. Каждый из нас страшится лежать годами обузой для близких, боится стать «овощем», боится медленного конца и долгих предсмертных страданий. Разве не в нашей власти при жизни передать свою волю близким? Разве не имеет права здраво рассуждающий человек дать при жизни распоряжение медикам на такой случай?
И вот тут мы снова упираемся в этическую проблему. Не знаю, как в России, но в США пациенту врачи сообщают его прогноз честно и открыто. Обсуждаются все варианты исхода заболевания, даются распоряжения для всех вариантов исхода. При желании пациента такое обсуждение может происходить в присутствии его близких. Если пациент принимает решение и подписывает форму DNR, его воля будет выполнена персоналом, даже если близкие будут потом препятствовать и требовать сохранять тело на машинах.
Если человек по прогнозу врачей уже никогда не сможет самостоятельно принять решение (как в случае с Ариэлем Шароном), тогда такое решение принимается членом семьи. И, поверьте, ему-то гораздо тяжелее принять решение о DNR, чем самому пациенту, если бы он был в своей памяти. Мы не хотим отпускать даже то, что осталось от близкого, хотя прекрасно знаем, что это уже живой труп и что он давно уже ушел от нас. Мы не умеем принимать такие решения, мы боимся греха, мы надеемся на чудо, мы не хотим принимать на себя ответственности, мы не хотим считаться с реальностью. А не грешим ли мы больше перед Богом в том, что держим это, уже умершее для жизни, тело на трубках, не давая душе любимого нами человека отлететь, а телу быть преданым, наконец, земле.
Наша любовь к близким в такие минуты эгоистична. Не о своем ли душевном комфорте мы больше печемся, чем о страданиях любимого (а никто не знает, что эти «овощи» чувствуют, какую мученическую боль переносят — молчит наука. Кома — дело темное.) и бессмысленности продолжения жизни тела?
Потому я и говорю, что DNR — это маленькая, но уже победа человека над правом других людей принимать за него самого важнейшее решение в его жизни. Воля умирающего умереть так, как он считает нужным — святая воля. Наша жизнь земная — не просто черточка между двум датами на могильном камне. Вся наша жизнь есть подготовка к большому и трудному моменту — умереть достойно. И только эту работу нельзя выполнить коллективно — каждый умирает по одиночке. Нельзя, чтобы у свободного человека право умереть достойно было отнято другими людьми. Вот почему прижизненный акт DNR — залог достойной смерти.
Я уверена, что и другие штаты США вслед за Орегоном примут все-таки закон об эвтаназии. Если следовать логике, то, коль скоро DNR стало вполне законным, то чем это отличается от легальной эвтаназии, основанной на желании самого пациента при его жизни и окончательном прогнозе врачей? Люди рождаются свободными и хотят уйти свободными из этой жизни, коль настал их час. Гуманность DNR и эвтаназии самоочевидна. Просто мы, живые близкие люди умирающего, порой ведем себя как незабвенной памяти президент Рональд Рейган.
Не показателен ли факт, что супруга покойного, бывшая первая леди Нэнси Рейган, основала фонд Альтцгеймера и ведет борьбу за разрешение исследований в области стволовых клеток? Вот такие зигзаги пишет наша жизнь. И пульса денура по Шарону когда-то все же свершится. Я верю, что настанет, наконец, день, когда тело этого мужественного человека будет предано земле.
Что я хотела бы сказать каждому из вас — не бойтесь этой темы, не зарывайте головы в песок: вечно никто жить не будет. Поговорите с вашими близкими трезво и реально, узнайте их волю, выскажите свою. Все мы под Богом ходим, и никто не знает, когда нас что ждет. Кто как не мы, близкие, должны обсудить между собой этот важный вопрос, пока он все еще часть нашей земной жизни.
Мне жалко заканчивать на печальной ноте, но веселья из этой статьи не выжать никак. Поэтому давайте выжмем из нее хотя бы здравый смысл — memento mori..
СОДЕРЖАНИЕ
Основа для выбора
Интервью с 26 пациентами DNR и 16 пациентами с полным кодом в Торонто в 2006–2009 годах показывают, что решение о выборе статуса «не реанимировать» было основано на личных факторах, включая здоровье и образ жизни; факторы отношения (к семье или к обществу в целом); и философские факторы. Аудиозаписи 19 дискуссий о статусе DNR между врачами и пациентами в 2 больницах США (Сан-Франциско и Дарем) в 2008–2009 годах показали, что пациенты «упоминали риски, преимущества и результаты СЛР», а врачи »изучали предпочтения в отношении краткости по сравнению с длительное использование поддерживающей жизнь терапии ».
Правовой прецедент права на отказ от медицинского вмешательства
Есть три примечательных случая, которые устанавливают основу для права пациента отказаться от медицинского вмешательства:
1) Тереза «Терри» Скьяво, 27-летняя женщина, перенесла остановку сердца и была успешно реанимирована. К сожалению, после этого она была в стойком вегетативном состоянии. После 8 лет без выздоровления в таком состоянии ее муж решил удалить ей зонд для кормления. Родители Скьяво не согласились, и дело, которое последовало за этим, в конечном итоге было рассмотрено Верховным судом Флориды, который постановил, что оставшиеся в живых не будут уважать ее желания. Верховный суд США подтвердил это решение и отказался рассматривать дело. Этот случай подтвердил право пациента отказаться от лечения, не отвечающего его интересам, даже в случае потери трудоспособности.
2) Нэнси Крузан была 31-летней женщиной, которая находилась в стойком вегетативном состоянии после автомобильной аварии, повлекшей за собой повреждение головного мозга. Ее семья попросила прекратить жизнеобеспечение через 4 года без каких-либо улучшений. Больница отказалась без судебного постановления, и семья подала иск, чтобы получить его. Суд первой инстанции встал на сторону семьи, заключив, что государство не может отвергнуть ее желание. Это решение было обжаловано и отменено Верховным судом штата Миссисипи. В конечном итоге это дело было рассмотрено Верховным судом США, который встал на сторону семьи и установил конституционную основу для права отказаться от лечения, а также установил суррогатную систему для недееспособных пациентов, требования которой варьируются от штата к штату.
Результаты СЛР
Когда медицинские учреждения объясняют DNR, они описывают выживаемость после CPR, чтобы учесть опасения пациентов по поводу результатов. После СЛР в больницах в 2017 году 7000 пациентов выжили и покинули больницу живыми, из 26000 попыток СЛР, или 26%. После СЛР вне больниц в 2018 году 8000 пациентов выжили и покинули больницу живыми, из 80000 попыток СЛР, или 10%. Успех составил 21% в общественных местах, где кто-то с большей вероятностью увидит, как человек упадет в обморок и окажет помощь, чем дома. Успех составил 35%, когда прохожие использовали автоматический внешний дефибриллятор (AED) вне медицинских учреждений и домов престарелых.
В информации о DNR медицинские учреждения сравнивают выживаемость пациентов с множественными хроническими заболеваниями; пациенты с заболеваниями сердца, легких или почек; болезнь печени; широко распространенный рак или инфекция; и жители домов престарелых. Исследования показывают, что выживаемость при СЛР равна или почти равна средней выживаемости при СЛР для пациентов с множественными хроническими заболеваниями, диабетом, сердечными или легочными заболеваниями. Выживаемость примерно вдвое ниже среднего показателя для пациентов с заболеванием почек или печени, а также с широко распространенным раком или инфекцией.
Исследования 26000 пациентов обнаружили сходство в состоянии здоровья пациентов с DNR и без них. Для каждого из 10 уровней заболевания, от самого здорового до самого тяжелого, от 7% до 36% пациентов получали приказы DNR; у остальных был полный код.
Риски
Как отмечалось выше, пациенты, рассматривающие DNR, упоминают о рисках СЛР. От физических травм, таких как переломы костей, страдают 13% пациентов с СЛР, а еще у неизвестного числа пациентов имеется перелом хряща, который может звучать как перелом костей.
У некоторых пациентов возникают психические проблемы как до, так и после СЛР. После СЛР примерно на 1 человек из каждых 100 выживших находится в коме, чем до СЛР (и большинство людей выходит из комы). На 5–10 человек из каждых 100 выживших требуется больше помощи в повседневной жизни, чем до СЛР. Еще от 5 до 21 человека на каждые 100 выживших психически ухудшаются, но остаются независимыми.
Донорство органов
Донорство органов возможно после СЛР, но обычно не после смерти в результате СЛР. Если СЛР не оживляет пациента и продолжается до тех пор, пока не станет доступна операционная, почки и печень можно рассматривать для донорства. Рекомендации США одобряют донорство органов: «Пациенты, у которых нет ROSC [восстановление спонтанного кровообращения] после реанимационных мероприятий и которые в противном случае были бы прекращены, могут считаться кандидатами на донорство почек или печени в условиях, где существуют программы». Европейские руководящие принципы поощряют донорство: «После остановки СЛР следует рассмотреть возможность постоянной поддержки кровообращения и транспортировки в специализированный центр с точки зрения донорства органов». СЛР оживляет 64% пациентов в больницах и 43% за пределами больниц (ROSC), что дает семьям возможность попрощаться, и все органы могут быть рассмотрены для донорства ». Мы рекомендуем всем пациентам, которые реанимированы после остановки сердца, но которые впоследствии прогрессируют к смерти или смерти мозга должны быть оценены на предмет донорства органов «.
Ежегодно в США пересаживают 1000 органов от пациентов, перенесших СЛР. Пожертвования могут быть взяты у 40% пациентов, у которых есть ROSC, а затем мозг мертв, и в среднем 3 органа берутся у каждого пациента, который жертвует органы. DNR обычно не разрешает донорство органов.
Меньше заботы о пациентах с DNR
Сокращение других видов помощи не должно быть результатом DNR, но это так. Некоторые пациенты выбирают DNR, потому что они предпочитают меньший уход: половина пациентов из штата Орегон с заказами DNR, которые заполнили POLST (известное как POST (Заказы врача и объем лечения) в Теннесси>, хотели только комфортного ухода, а 7% хотели получить полный уход. Остальным требовались различные ограничения по уходу, поэтому общие предположения ненадежны. Многие врачи «неверно истолковывают предпочтения DNR и, таким образом, не проводят других подходящих терапевтических вмешательств».
Пациенты с DNR с меньшей вероятностью получат соответствующую с медицинской точки зрения медицинскую помощь по широкому кругу вопросов, таких как переливание крови, катетеризация сердца, шунтирование сердца, операции при хирургических осложнениях, посев крови, размещение центральной линии, антибиотики и диагностические тесты. «[П] ровайдеры намеренно применяют приказы DNR в широком смысле, потому что они либо предполагают, что пациенты с приказами DNR также предпочли бы воздерживаться от других поддерживающих жизнь методов лечения, либо полагают, что другие методы лечения не будут полезными с медицинской точки зрения». 60% хирургов не предлагают операции со смертностью более 1% пациентам с ДНР. Неспособность предложить надлежащую помощь пациентам с DNR привела к разработке планов неотложной помощи и лечения (ECTP), таких как Рекомендуемый сводный план неотложной помощи и лечения (ReSPECT), которые направлены на запись рекомендаций относительно DNR наряду с рекомендациями для других лечение в экстренных ситуациях. ECTP подтолкнули врачей к контекстуализации CPR в рамках более широкого рассмотрения вариантов лечения, однако ECTP чаще всего выполняется для пациентов с риском внезапного ухудшения, и основное внимание, как правило, уделяется DNR.
Следовательно, пациенты с DNR умирают раньше, даже по причинам, не связанным с СЛР. В исследовании с использованием подробной шкалы от 0 до 44 было сгруппировано 26 300 тяжело больных пациентов больниц в 2006-2010 годах, от самых тяжелых до самых здоровых. Они сравнивали выживаемость пациентов на том же уровне, с указаниями DNR и без них. В наиболее здоровой группе выжили 69% тех, у кого не было DNR, и только 7% из столь же здоровых пациентов с DNR выжили. В следующей по здоровью группе выжили 53% тех, у кого нет DNR, и 6% тех, кто имеет DNR. Среди самых тяжелых пациентов выжили 6% тех, у кого не было ДНР, и ни один из пациентов с ДНР.
После успешной сердечно-легочной реанимации больницы часто обсуждают назначение пациенту DNR, чтобы избежать повторной реанимации. Руководящие принципы обычно требуют 72-часового ожидания, чтобы узнать, каков прогноз, но в течение 12 часов больницы США помещают до 58% выживших в DNR, а в средней больнице 23% получили приказы DNR на этой ранней стадии, намного раньше, чем руководство. Больницы, в которых принимали DNR меньше всего пациентов, имели более высокие показатели выживаемости, что, по мнению исследователей, свидетельствует о лучшем уходе за ними в целом. Когда СЛР проводилась вне больницы, больницы переводили до 80% выживших в режим DNR в течение 24 часов, в среднем 32,5%. Пациенты, получившие приказ DNR, меньше лечились, и почти все умерли в больнице. Исследователи говорят, что семьям следует ожидать смерти, если они соглашаются на DNR в больнице.
Ценности пациентов
Предварительная инструкция, живая воля, POLST, медицинские украшения, татуировки
Документы, касающиеся приказов врача о поддерживающем лечении (POLST), являются обычным местом, где DNR регистрируется за пределами больниц. Группа по защите прав инвалидов критикует этот процесс, заявляя, что врачи обучены предлагать очень ограниченные сценарии без альтернативных методов лечения и направлять пациентов к DNR. Они также критикуют, что приказы DNR являются абсолютными, без вариаций по контексту. В 2013 году клиника Мэйо обнаружила, что «большинство пациентов с назначениями DNR / DNI [не интубируют] хотят СЛР и / или интубацию в гипотетических клинических сценариях», поэтому пациенты не имели достаточного объяснения DNR / DNI или не понимали объяснение.
В Великобритании планы неотложной помощи и лечения (например, ReSPECT) представляют собой клинические рекомендации, написанные медицинскими работниками после обсуждения с пациентами или их родственниками их приоритетов в уходе. Исследования показали, что участие пациентов или их семей в формировании рекомендаций ECTP варьируется. В некоторых ситуациях (когда доступны ограниченные варианты лечения или когда состояние пациента может быстро ухудшиться) медицинские работники не будут изучать предпочтения пациента, а вместо этого будут следить за тем, чтобы пациенты или их родственники понимали, какое лечение будет или не будет предложено.
Медицинские украшения
Медицинские браслеты, медальоны и бумажники от утвержденных поставщиков позволяют идентифицировать пациентов DNR вне дома или вне больниц. В каждом штате есть свои собственные правила, процедуры и сопроводительные документы для сотрудников службы неотложной медицинской помощи, чтобы они соответствовали таким формам DNR.
Татуировки DNR
Наблюдается растущая тенденция к использованию татуировок DNR, обычно наносимых на грудь, для замены других форм DNR, но они часто вызывают путаницу и этические дилеммы среди медицинских работников. Законы различаются от штата к штату относительно того, что является действительным DNR и в настоящее время не распространяется на татуировки. Предпочтения по уходу в конце жизни (EOL) динамичны и зависят от таких факторов, как состояние здоровья, возраст, прогноз, доступ к медицинскому обслуживанию и медицинские достижения. Заказы DNR могут быть отменены, а татуировки удалить гораздо сложнее. По крайней мере, один человек решил сделать татуировку DNR, основываясь на смелости, находясь под воздействием алкоголя.
Этика и нарушения
Приказы DNR в определенных ситуациях являются предметом этических дебатов. Во многих учреждениях принято, что пациенту, идущему на операцию, автоматически отменяют DNR. Хотя обоснование этого может быть обоснованным, поскольку результаты СЛР в операционной значительно лучше, чем общие результаты выживаемости после СЛР, влияние на автономию пациента обсуждалось. Предлагается, чтобы учреждения привлекали пациентов или лиц, принимающих решения, к «пересмотру приказов DNR» вместо автоматического принятия принудительного решения.
Когда пациент или его семья и врачи не соглашаются о статусе DNR, обычно обращаются за помощью в больничный комитет по этике, но авторы отмечают, что у многих членов нет или почти нет этических навыков, у некоторых мало медицинского образования, и они действительно есть конфликт интересов из-за того, что у вас тот же работодатель и бюджет, что и у врачей.
Накапливаются свидетельства расовых различий в темпах принятия ДНР. Исследование, проведенное в 2014 году среди больных раком в конечной стадии, показало, что у белых нелатиноамериканцев значительно больше шансов получить DNR (45%), чем у чернокожих (25%) и латиноамериканских (20%) пациентов. Корреляция между предпочтениями в отношении помощи, продлевающей жизнь, и повышенной вероятностью заблаговременного планирования ухода сохраняется во всех этнических группах.
Существуют также этические проблемы относительно того, как пациенты принимают решение согласиться на приказ DNR. Одно исследование показало, что пациенты хотели интубации в нескольких сценариях, даже когда у них был приказ не интубировать (DNI), что поднимает вопрос, могут ли пациенты с указанием DNR также хотеть СЛР в некоторых сценариях. Возможно, что поставщики услуг ведут «ведущую беседу» с пациентами или по ошибке упускают важную информацию при обсуждении DNR.
Одно исследование показало, что, хотя в 2013 году 88% молодых врачей-стажеров в двух больницах Калифорнии полагали, что они сами попросили бы приказ DNR, если бы они были неизлечимо больными, они достаточно гибки, чтобы оказывать интенсивную помощь пациентам, которые не выбрали DNR.
Нарушения и отстранения
Медицинские работники могут подвергнуться разветвлениям, если им известно о DNR. В каждом штате установлены законы и правила, которым должны следовать поставщики медицинских услуг. Например, в некоторых штатах США DNR применяется только в больнице и может игнорироваться в других условиях. Таким образом, в этих штатах врачи скорой помощи могут проводить СЛР до тех пор, пока не доберутся до больницы, где существуют такие законы.
Если медицинскому работнику известно о DNR и он продолжает усилия по реанимации, семья пациента может подать на него в суд. Это случается часто: недавно присяжные присудили семье пациента 400 000 долларов за «незаконное продление жизни» в июне 2021 года. Врачи и их адвокаты в некоторых случаях утверждали, что в случае сомнений они часто ошибаются на стороне жизни. меры экономии, потому что они потенциально могут быть отменены позже, отключив вентилятор. Так было в 2013 году, когда Беатрис Вайсман была неправомерно реанимирована, в результате чего семья подала иск.
Прохожие, не являющиеся специалистами в области здравоохранения, работающие в профессиональной среде, в большинстве случаев защищены Законом о добром самаритянине. Прохожие также защищены, если они начинают СЛР и используют AED, даже если есть татуировка DNR или другой очевидный индикатор.
Вместо того, чтобы нарушать DNR, анестезиолог часто требует приостановить DNR во время операций паллиативной помощи, например, когда необходимо удалить большую опухоль или решить проблему хронической боли. Анестезиологи утверждают, что пациент находится в неестественном состоянии во время операции с лекарствами, и анестезиологам следует разрешить переломить это состояние. Эта приостановка может происходить во время дооперационного, периоперационного и послеоперационного периода. Эти отстранения раньше были автоматическими и рутинными, но теперь это считается неэтичным. Закон о самоопределении пациента также запрещает это, поскольку автоматическое отстранение было бы нарушением этого федерального постановления. Тем не менее, для пациентов по-прежнему распространена практика приостановить действие своего DNR в зависимости от обстоятельств операции.
Этические дилеммы по приостановке DNR возникают, когда пациент с DNR пытается покончить жизнь самоубийством и необходимое лечение включает вентиляцию легких или сердечно-легочную реанимацию. В этих случаях утверждалось, что принцип милосердия имеет приоритет над автономией пациента и что DNR может быть отменено врачом. Другая дилемма возникает, когда у пациента с DNR случается медицинская ошибка. Если ошибка обратима только с помощью СЛР или вентиляции, нет единого мнения, следует ли проводить реанимацию или нет.
Терминология
Приказы о реанимации или их отсутствие также могут упоминаться в Соединенных Штатах как часть приказов врача о поддерживающем лечении (POLST), медицинских приказов о поддерживающем жизнь лечении (MOLST), приказов врача об объеме лечения (POST). ) или приказы переносимых врачей для предпочтений пациента (TPOPP), обычно создаваемые при участии ближайших родственников, когда пациент или клиент не могут сообщить свои пожелания.
Использование по странам
Документы DNR широко распространены в одних странах и недоступны в других. В странах, где нет DNR, решение о прекращении реанимации принимается исключительно врачами.
| Страна | Обсудите с пациентом или семьей | Сообщите другим врачам решение |
|---|---|---|
| Аргентина | Самый | Написано |
| Австралия | Большинство, половина | Устные + заметки + напечатанные, (2) заметки |
| Австрия | Половина | Примечания |
| Барбадос | Половина | Устный + заметки |
| Бельгия | Половина, редко | Примечания + электронные |
| Бразилия | Самый | Устный + заметки |
| Бруней | Редко | Устный + заметки |
| Канада | Всегда, большинство | Устные + заметки, устные + заметки + электронные, заметки + предварительно напечатанные |
| Колумбия | Половина | Устный |
| Куба | Всегда | Устный |
| Дания | Самый | Электронный |
| Франция | Самый | Предварительно напечатанные, |
| Германия | Всегда | Устные + ноты + электронная |
| Гонконг | Всегда наполовину | Заметки + напечатанные, устные + заметки + напечатанные |
| Венгрия | Редко | Устный |
| Исландия | Редко | Примечания + электронные |
| Индия | Всегда | Ноты, устные, устные + ноты |
| Ирландия | Чаще, редко | Примечания (2) |
| Израиль | Большинство, половина | Устный + примечания, (2) примечания |
| Япония | Большинство, половина | Устный, примечания |
| Ливан | Самый | Устные + ноты + электронная |
| Малайзия | Редко | Примечания |
| Мальта | Самый | Примечания |
| Новая Зеландия | Всегда | Предварительно напечатанный |
| Нидерланды | Половина | Электронный (3) |
| Норвегия | Всегда, редко | Устные, ноты + электроника |
| Пакистан | Всегда | Примечания + электронные |
| Польша | Всегда, большинство | Устные + заметки, заметки + напечатанные |
| Пуэрто-Рико | Всегда | Предварительно напечатанный |
| Саудовская Аравия | Всегда, большинство | Предварительно распечатанные, заметки + электронные, устные |
| Сингапур | Всегда почти половина | Предварительно напечатанные (2), устные + заметки + предварительно напечатанные, устные + заметки + электронные, устные + предварительно напечатанные |
| Южная Африка | Редко | Устный + заметки |
| Южная Корея | Всегда | Предварительно напечатанный |
| Испания | Всегда, большинство | Предварительно напечатанные, устные + заметки + электронные, устные + заметки + предварительно отпечатанные |
| Шри-Ланка | Самый | Примечания |
| Швеция | Самый | Устные + заметки + напечатанные + электронные |
| Швейцария | Большинство, половина | Устные + заметки + предварительно напечатанные, устные + заметки + другое |
| Тайвань | Половина, редко | Примечания + напечатанные + другие, устные |
| ОАЭ | Половина | Устный + заметки |
| Уганда | Всегда | Примечания, |
| Соединенные Штаты Америки | Всегда, большинство | Заметки, электронные, устные + электронные, устные + заметки + электронные, устные + заметки + напечатанные + электронные |
Средний Восток
Объединенное Королевство
Англия и Уэльс
В 2020 году Комиссия по качеству медицинской помощи обнаружила, что жильцам домов престарелых были даны несоответствующие приказы не предпринимать попытки сердечно-легочной реанимации (DNACPR) без уведомления жителей или их семей, что привело к летальному исходу, которого можно было избежать. В 2021 году благотворительная организация Mencap обнаружила, что люди с ограниченными возможностями обучения также получали несоответствующие приказы DNACPR. Медицинские работники заявили, что любое обсуждение с пациентами и их семьями не имеет отношения к согласию на реанимацию, а должно быть объяснением. Регулирующий орган Великобритании для врачей, Генеральный медицинский совет, дает четкие инструкции по реализации и обсуждению решений DNACPR, и обязательство эффективно сообщать об этих решениях было установлено правовым прецедентом в 2015 году.
Шотландия
Как и в Англии и Уэльсе, неподходящие приказы отдавались лицам, не имевшим для них медицинских оснований, например глухому, получившему приказ DNACPR в 2021 году из-за «трудностей со связью».
Соединенные Штаты
В Соединенных Штатах документация особенно сложна, поскольку каждый штат принимает разные формы, а предварительные распоряжения, также известные как завещания о жизни, могут не приниматься EMS как юридически действительные формы. Если у пациента есть завещание, в котором указывается, что пациент запрашивает DNR, но у него нет должным образом заполненной формы, спонсируемой государством, которая подписана врачом, EMS может попытаться реанимировать.
В Соединенных Штатах сердечно-легочная реанимация (CPR) и расширенная поддержка сердечной жизни (ACLS) не будут выполняться при наличии действующего письменного приказа DNR. Многие штаты не признают живых завещаний или доверенных лиц здравоохранения в догоспитальных учреждениях, и догоспитальный персонал в этих районах может быть обязан инициировать меры по реанимации, если специальная форма, спонсируемая государством, не будет должным образом заполнена и подписана врачом.
Канада
Австралия
В Австралии приказы «Не реанимировать» регулируются законодательством от штата к штату.
Италия
Тайвань
На Тайване пациенты подписывают свои собственные приказы DNR, и они обязаны это делать для получения помощи в хосписе. Однако одно исследование, посвященное взглядам Китая на ДНР, показало, что большинство приказов ДНР на Тайване подписывались суррогатами. Обычно врачи обсуждают вопрос DNR с семьей пациента, а не с самим пациентом. На Тайване существует два отдельных типа форм DNR: DNR-P, которую подписывает сам пациент, и DNR-S, в которой может подписывать назначенный суррогат. Как правило, период времени между подписанием DNR и смертью очень короткий, что свидетельствует о том, что подписание DNR на Тайване обычно откладывается. Для подписания DNR также должны присутствовать два свидетеля.
Приказы DNR были законными на Тайване с мая 2000 года и были введены в действие Положением о хосписах и паллиативной помощи. Также в Правила хосписов и паллиативов включено требование информировать пациента об их терминальном состоянии, однако это требование не определено явно, что приводит к интерпретации точного сообщения правды.
Япония
В Японии приказы DNR известны как Do Not Attempt Resuscitation (DNAR). В настоящее время нет никаких законов или руководящих принципов в отношении приказов DNAR, но они все еще регулярно используются. Запрос об отказе от системы жизнеобеспечения может быть заполнен пациентом или суррогатной матерью. Кроме того, японские врачи и медсестры обычно участвуют в процессе принятия решений по форме DNAR.
Франция
В 2005 году во Франции был принят закон «О правах пациентов и уходе в конце жизни». Этот акт позволяет приостановить / прекратить лечение жизнеобеспечения, а также активизировать использование определенных лекарств, которые могут ускорить действие смерти. Этот акт также определяет требования закона.
Закон «О правах пациентов и уходе за пациентами в конце жизни» включает три основных меры. Во-первых, он запрещает продолжать бесполезное лечение. Во-вторых, это дает право на паллиативную помощь, которая может также включать увеличение доз определенных лекарств, что может привести к сокращению продолжительности жизни пациента. Наконец, это укрепляет принцип автономии пациента. Если пациент не может принять решение, обсуждение, таким образом, переходит к доверенному третьему лицу.
Бразилия
Официально признанного протокола для создания и соблюдения заказов DNR в системе здравоохранения Бразилии не существует. Законность отказа от проведения реанимационных мероприятий неизлечимо больным пациентам четко не определена, что заставляет многих медработников проявлять осторожность в отношении отказа от СЛР.
Несмотря на то, что приказы DNR не были институционализированы в Бразилии, ведется значительный диалог по этическому вопросу о том, следует ли отказываться от реанимационных вмешательств. За последние два десятилетия Федеральный медицинский совет Бразилии опубликовал две резолюции, CFM 1.805 / 2006 и CFM 1.995 / 2012, в которых рассматриваются терапевтические ограничения для неизлечимо больных пациентов, а также передовые директивы. Недавнее исследование также показало, что в системе здравоохранения Бразилии СЛР не проводится в случаях неизлечимой болезни или множественных сопутствующих заболеваний, как и в Северной Америке.
Нигерия
В системе здравоохранения Нигерии нет официально принятого протокола для DNR. Письменные завещания могут служить хорошим руководством во многих сценариях завершения жизни, но часто врачи и / или семьи пациентов выступают в качестве лиц, принимающих решения. Как цитируется в статье 2016 года о передовых директивах в Нигерии, «… все проистекает из общественных ценностей, общего блага, социальных целей, традиционных практик, добродетелей сотрудничества и социальных отношений. Люди существуют не в вакууме, а в сети социальных и культурных отношений ». Важно отметить, что существуют огромные культурные различия и взгляды на конец жизни в самой Нигерии между регионами и общинами разного происхождения.