До риски флакона что это

Микрочипы в вакцинах? Анализ крови даёт удивительные результаты

Дискуссии о вакцинах и вакцинации от COVID-19 не затухают, а, наоборот, становятся всё более горячими. Даже серьёзные медики сомневаются, что у них есть полное представление о составе тех препаратов, которыми делаются прививки. Что же там находится на самом деле?

От чего умирают люди?

Скепсис российских медиков лишь усилился после недавнего заявления академика А. Гинцбурга (Институт Гамалеи, разработчик линейки «Спутников»). Он упомянул какие-то «маркеры» в препарате «Спутник V», которые позволяют определить, кто вакцинацию проходил, а кто лишь купил справку о вакцинации. Об этих «маркерах» в официальной информации о «Спутнике V» ничего не говорится.

Масла в огонь споров и сомнений по вопросу о составе прививочных препаратов добавила конференция учёных-патологоанатомов, которая прошла 20 сентября этого года в Германии в Институте патологии в Ройтлингене (Pathologischen Institut in Reutlingen). В мероприятии, как отмечают СМИ, участвовало от 30 до 40 специалистов, в том числе из Австрии. Ключевыми фигурами были:

Скриншот страницы pathologie-konferenz.de/en/

В центре внимания участников конференции были результаты вскрытий восьми умерших после вакцинации от COVID-19, которые проводились в этом году под руководством профессора Арне Буркхардта. Результаты упомянутых вскрытий удивительным образом подтверждают выводы коллеги Арне Буркхардта профессора, доктора Питера Ширмахера (Prof. Dr. Peter Schirmacher). Последний сделал вскрытия более 40 умерших, имевших инфицирование вирусом ковида. Питер Ширмахер уверенно заявил, что около трети из них умерли не от ковида, а от вакцинации против ковида.

Эти заявления были сделаны летом, власти и подконтрольные им СМИ пытались замолчать или опровергать выводы профессора. И вот подоспела конференция патологов в Ройтлингене, которая вновь вскрыла смертельную опасность вакцинаций против ковида.

Они уже в нас

Конференция транслировалась по видеосвязи. На ней были представлены многочисленные фотографии и рисунки, наглядно дополнявшие картину, которую описывали выступавшие патологи.

Анализ тонких тканей умерших проводился с помощью специального, так называемого «темнопольного» микроскопа. Он позволил выявить содержание в тканях посторонних микрочастиц, которые по форме представляют собой явно неживые структуры достаточно правильной геометрической формы. Внешне они выглядят… как микросхемы!

Скриншот кадра видео Cause of death after COVID-19 vaccination & Undeclared components of the COVID-19 vaccines / odysee.com

Версий появления таких инородных объектов две. Либо они были введены в кровоток готовыми, либо сформировались в организме человека из наночастиц, содержащихся в вакцине. Случайное попадание посторонних частиц в тело человека исключается, поскольку одни и те же инородные объекты выявлены у всех умерших после вакцинации.

Упомянутый выше профессор, доктор Вернер Берггольц как специалист по микрочипам высказал своё мнение по поводу «открытия» патологов. Он не исключает возможности использования выявленных в тканях умерших частиц в качестве тех самых «маркеров» и «идентификаторов», о присутствии которых в вакцинах высказывали подозрения сторонники так называемой «теории заговора».

Pfizer с дополнениями

Это размышление профессора вполне корреспондирует с мнением тех специалистов, которые пытались и пытаются выявить «маркеры» вакцин без вскрытия, путём углублённого химического и физического изучения самих препаратов. Есть ряд исследований, в которых говорится об обнаружении в составе по крайней мере двух препаратов – Pfizer и Moderna (мРНК-вакцины) – графена (также оксид графена), который никакой медицинской роли не выполняет, но вполне годится на роль «маркера», «идентификатора». Масла в огонь добавило заявление Карен Кингстон (Karen Kingston), бывшей сотрудницы компании Pfizer. Кингстон утверждает, что хотя и в патентах на вакцину Pfizer оксид графена не упоминается, он фигурирует в ряде сопроводительных документов.

Скриншот кадра видео Stew Peters show «Former Pfizer Employee Confirms Poison in COVID ‘Vaccine’»/ redvoicemedia.com

Ещё одно направление изучения «пытливыми скептиками» необъявленных производителями вакцин компонентов и свойств препаратов – попытки идентифицировать получивших вакцины людей с помощью специальных технических средств. Та яростная энергия, с которой «Силиконовая мафия» (ведущие IT-корпорации, контролирующие интернет и социальные сети) удаляет публикации подобного рода, также наводят на мысль, что нет дыма без огня.

Трудно поверить, что сказанное на конференции в Ройтлингене по поводу инородных частиц в прививочных препаратах – лишь «дым», который быстро рассеется. Дыма без огня не бывает. Просто этот огонь тщательно скрывают. До того момента, когда начнется вселенский пожар, который уже не остановишь.

Участники конференции приняли резолюцию с призывом к властям Германии, Австрии и других стран начать проводить массовые патологоанатомические исследования умерших после вакцинаций от ковида, обращаться с соответствующими запросами к производителям препаратов и, конечно же, немедленно остановить дальнейший процесс прививок от COVID-19 до полного прояснения вопроса.

Казалось бы, при чём тут Гейтс?

Идея вживления микрочипа в тело человека через прививочный укол вынашивалась мировой элитой давно. В «Prevent Disease.Com» (электронном издании США, специализирующемся на разоблачении планов американской и международной «медицинской мафии») ещё в 2009 году появилась статья «Are Populations Being Primed For Nano-Microchips Inside Vaccines?». Название статьи на русском: «Подталкивается ли население к принятию наночипов, упрятанных в вакцины?». Как отмечалось в указанной статье, ещё в последние годы ХХ века удалось разработать микрочипы нового поколения, основанные на использовании нанотехнологий. Сверхкомпактные (не больше пылинки, радиус порядка 5 микромиллиметра, что примерно в 10 раз меньше радиуса волоса) и недорогие. Вот что, в частности, говорилось в указанной выше статье: «Запущенный Всемирной организацией здравоохранения сценарий с пандемией свиного гриппа как нельзя лучше подходит для пропаганды и принуждения населения добровольно согласиться на введение микрочипов через нановакцины. Всё это будет сделано под лозунгом «высшего блага» для человечества».

Пять лет тому назад была запущена частно-государственная инициатива под кодовым названием «ID2020». Её инициатором был Билл Гейтс, основатель и руководитель IT-корпорации Microsoft, одновременно основатель и руководитель крупнейшего в США благотворительного фонда. Инициатива была поддержана ООН. Суть её проста – провести глобальную цифровую идентификацию населения для того, чтобы мировая элита могла его держать под своим контролем. В первых выступлениях Билла Гейтса как главного энтузиаста тотальной цифровой идентификации он не скрывал, что идентификация через чипизацию является самым простым и надёжным способом решения поставленной задачи.

Но встретив непонимание и даже гневные протесты со стороны ряда политиков и общественных деятелей, Гейтс больше эту идею не озвучивал. И, как считают некоторые эксперты, продолжал её двигать, давая деньги на разработки наночипов, которые станут «бесплатной добавкой» к прививочным препаратам. Решением задачи «наночип и вакцина в одном флаконе» занимались совместно, в тесной кооперации две структуры, находящиеся под контролем Билла Гейтса: упомянутое выше частно-государственное партнёрство «ID2020» и Альянс по вакцинациям GAVI (также частно-государственное партнёрство). Уже в 2018 году все упоминания о наночипах в составе вакцин были удалены с сайтов «ID2020» и GAVI.

Что с того?

Хотя с конференции в Ройтлингене прошло почти два месяца, вы наверняка ничего про неё не слышали – и это яркий пример контроля, установленного «Силиконовой мафией» над каналами распространения информации.

Видео и другие материалы конференции блокируют всеми возможными способами, а там, где нельзя заблокировать, выступают с плакатными «разоблачениями» прозвучавших там «фейков».

Чего только не сделаешь ради воспитания в людях доверия к «спасительным» вакцинам!

Источник

Как измерить риск инвестиций

И как понять, на какой риск можно идти

Средняя доходность американского рынка акций с 1965 года — около 10% годовых.

Но если вы вложите в американские акции на один год, вы можете получить доходность и −37% — такой результат получили инвесторы в 2008 году. Это риск инвестиций в акции.

Интуитивно все понимают: риск — это вероятность провала. Например, вы ожидали доходность 10% годовых, а получили 40% убытка. Это реализовался риск. Очевидно, что нужно уметь как-то оценивать вероятность такого исхода.

Риск — сложная штука, потому что это уравнение со многими неизвестными. Зачастую риск оценивается по историческим данным и в некотором смысле это как управление автомобилем по зеркалу заднего вида.

Говорить о рисках сложно и интересно. Этим и займемся.

Почему важна оценка риска

Перед инвестированием желательно оценить риск с учетом целей и возможностей. В зависимости от того, сколько у вас денег и на какой срок вы вкладываете, вам подойдут разные инструменты и стратегии.

Например, у вас есть свободные 100 тысяч рублей и вы хотите за год превратить их в 200 тысяч. Тогда покупаете на все деньги акции одной компании второго эшелона и задерживаете дыхание. Риск высокий: в масштабах года эти акции могут обесцениться и на 25%, и на 50%, и даже на 100%. Но могут и подняться в цене на столько же.

Если у вас есть стабильный источник дохода и вы инвестируете часть денег на старость, вам может быть важен долгосрочный результат, но не так страшно, если в следующем году инвестиции обесценятся на треть, а еще через год вырастут вдвое. В таком случае вы можете часть денег инвестировать в рискованные ценные бумаги, а часть — в консервативные инструменты.

Идти на риск или нет — зависит от вашего финансового положения

Если вы планируете уже сейчас жить на деньги от инвестиций, то скачки в доходности и потоках платежей могут быть недопустимы, ведь вам нужен стабильный доход. В таком случае вам подойдут более предсказуемые инструменты, такие как банковские депозиты, короткие государственные облигации или фонды облигаций.

Обычно считается так:

Но у всего есть нюансы.

Премия за риск

Считается, что за более высокий риск инвесторы получают более высокую доходность. Это называется премией за риск.

Если вам нужна стабильность, вы покупаете менее рискованные инструменты, но получаете по ним меньший доход. Если вы готовы рисковать, то покупаете более рискованные инструменты и это может принести больший доход. А может не принести. А может принести убыток.

Чем выше риск, тем выше возможный доход. Ключевое слово — возможный.

Кухонный анализ риска

Прежде чем перейти к качественному и количественному анализу, немного кухонной философии. У аналитиков есть сложные формулы и модели, по которым они считают риск. Они полезны для своих задач, но на практике для нас не так уж нужны. В формулах и моделях используется довольно небольшое число входящих параметров, а мир бесконечно разнообразен и сложен. Поэтому все финансовые расчеты довольно условны и легко разбиваются о суровую реальность с бесконечным числом неизвестных.

Я веду к тому, что для оценки рисков не обязательно погружаться в математические дебри. Просто посмотрите на то, что происходит вокруг.

ЦБ отзывает у банков по три лицензии в неделю. Рискованно ли в такой ситуации иметь депозиты в российских банках или покупать их облигации? Еще как!

В 2007—2008 годах американский рынок акций потерял 45% своей капитализации из-за финансового кризиса. Рискованно ли вкладывать в акции, даже американские? Да!

В 1989 году индекс фондового рынка Японии достиг значения в 38 957 пунктов, но больше никогда к этому значению не возвращался и сейчас находится на уровне около 20 000 пунктов (то есть на 50% ниже). Всегда ли можно досидеть в подешевевших акциях до выхода в прибыль? Пока непонятно, но, как показывает японский рынок на горизонте в 30 лет, не всегда.

19 сентября 2008 года российский индекс РТС вырос на +22,39% за один день. 6 октября 2008 года этот же индекс за один день потерял 19,10%. Готовы ли вы к таким горкам?

Инвестиции на фондовом рынке — это риск. Желательно иметь представление о его размере, чтобы это не стало сюрпризом. Одним способом оценить риск даже без специальных знаний может быть просто изучение того, что случалось ранее, хоть по «Википедии».

Маркировка риска на продуктах

Фонд FXRL на российские акций имеет самый высокий уровень риска — 7; фонд FXUS на американские акции — 5; а фонд денежного рынка FXMM — 1, самый низкий. Это значит, что акции FXRL могут завтра сильно подешеветь или подорожать. Если они подешевеют, то вы получите временный убыток. А вот акции FXMM завтра будут стоить примерно столько же, сколько и сегодня. На них вы не заработаете сумасшедшей доходности, но и точно не потеряете деньги. Правда, слово «точно» в ценных бумагах применять нельзя: риск хотя и низкий, но не нулевой.

Простенькие оценки риска на продуктах не позволяют оценить абсолютный размер риска, но позволяют сравнивать разные инструменты, чтобы понять, какие менее, а какие более рискованные.

Качественный анализ и кредитные рейтинги

Пример качественного анализа — кредитные рейтинги специальных агентств, таких как «Мудис», «Фитч» и «Эс-энд-пи». Люди в агентствах изучают, как устроена компания, что там у нее с партнерами, рынками, экономикой и всем остальным.

Рейтинг показывает, насколько компания надежная и вернет ли долги

На базе экспертных оценок отдельных факторов формируется рейтинг — некое число или буква, которая объясняет, насколько компания хороша. У одних агентств качественные оценки являются основой рейтинга, у других используются наряду с количественными, о которых позже. Рейтинги «кредитные», поэтому они обычно применяются к оценке риска в облигациях, то есть какова вероятность, что компания займет и не вернет.

Кредитные рейтинги не подразумевают какой-то точной вероятности дефолта эмитента. Однако существуют исследования, которые сопоставляют банкротства с рейтингом.

Например, полистайте исследование «Эс-энд-пи»: за последние пять лет было 0 дефолтов эмитентов с хорошим «инвестиционным» рейтингом и 412 дефолтов эмитентов с «неинвестиционным» рейтингом, означающим очень опасный дерзкий актив.

«Инвестиционный» — это вроде как безопасный, вкладывайтесь, мужики. «Неинвестиционный» — сами понимаете.

Источник

Иммунолог рассказала, как выбрать вакцину от COVID-19

Татьяна Юрьевна, эффективность и безопасность двух отечественных препаратов от коронавируса, получивших сертификацию, обсуждаются сегодня повсеместно. При этом перспектива вакцинации одних обнадеживает, а у других вызывает опасения. И главный вопрос у людей один: какая вакцина лучше?

То, что у людей есть определенные опасения, это объяснимо, но все же не стоит переходить в плоскость откровенных домыслов. Фактически «ЭпиВакКорона» и «Спутник V» это две разные вакцины, но у них общий компонент, за счет которого нарабатывается иммунитет. Антигеном в обоих случаях служит белок, выделенный из шипа коронавируса. Что важно, это неживой компонент. Основное различие препаратов заключается в носителе, на который «посажен» этот белок. Если в случае новосибирской вакцины носителем антигена стал другой белок, то в «Спутнике V» это рекомбинантные живые аденовирусы. То есть вакцина «Вектора» совсем не содержит живых компонентов, а в препарате центра им. Гамалеи есть и живой и неживой компоненты. И все же действующее вещество практически идентично.

Эта разница может отражаться на эффективности вакцины?

Татьяна Ивлева: Эта разница имеет значение только для специалистов, участвующих в организации вакцинопрофилактики. У вакцин разные режимы хранения: та, что была разработана «Вектором», хранится при стандартных температурах плюс 2-8 градусов по Цельсию, а «Спутник V» хранится при минус 18 градусов и ниже. Но об эффективности вакцины или меньшем количестве побочных эффектов это не говорит. Например, одна из вакцин, разработанных на Западе, хранится и вовсе при температуре около минус 70 градусов. В этом смысле ее использование сложнее, но и только.

Оба наши препарата зарегистрированы в особом порядке и классического пути исследований они не прошли. Срочная необходимость в их применении обусловлена пандемией. Так что вакцины примерно в одной степени изучены, имеют примерно одинаковую доказательную базу. Более того, у них практически идентичные инструкции к применению. Единственное отличие: вакцина от «Вектора» пока не разрешена для людей в возрасте старше 60 лет, но думаю, очень скоро это ограничение будет снято. Насколько я знаю, сейчас заканчиваются ее клинические испытания с участием пожилых людей.

Вы сами привились, если не секрет?

Понятно, что вопрос о доверии к разработчику очень субъективен, если кто-то считает для себя возможным, может подождать и новосибирской вакцины. Сейчас это исключительно вопрос выбора пациента.

Говоря о противопоказаниях, что нужно знать о своем здоровье, каких правил придерживаться?

Татьяна Ивлева: Противопоказания по инструкции к препаратам идентичные. Это прежде всего острые и обострение хронических заболеваний, детский возраст, беременность, грудное вскармливание, тяжелые иммунодефицитные состояния, онкология. Но если онкологическое заболевание было побеждено несколько лет назад, думаю, ничего страшного. Точно так же как с хроническими заболеваниями. Сама по себе гипертония не является противопоказанием, но если недавно был перенесен гипертонический криз, лучше воздержаться от прививки. То же самое, если недавно была перенесено или планируется хирургическое вмешательство.

Но в любом случае решение необходимо принимать при участии врача. Думаю, человеку с хроническим заболеванием прежде всего нужна консультация профильного специалиста, который оценит состояние здоровья, риски обострения болезни. Но с заключением все равно нужно идти к терапевту, именно они обладают нужной компетенцией для того, чтобы рекомендовать вакцинацию или, напротив, предостеречь от нее. Такой алгоритм действий будет наиболее верным.

Пугали, что к спиртному нельзя притрагиваться больше сорока дней. Это правда?

А если человек недавно перенес коронавирус, выработал иммунитет, можно ли ставить на прививку, или антитела повлияют на ее эффективность?

Татьяна Ивлева: Вакцина, вопреки массовому заблуждению, не заражает пациента коронавирусом в какой бы то ни было форме. Мы уже говорили, что ответную реакцию организма вызывают не живые компоненты. Поэтому даже если в организме есть антитела, они не смогут заблокировать действие вакцины. Другое дело, что пока у нас нет ответа на вопрос, нужна ли переболевшему человеку вакцинация.

Сейчас в мире еще нет данных о том, какой уровень антител к коронавирусу считать защитным. Мы еще не можем разобраться, сколько по времени держится естественно приобретенный иммунитет. Но прививка не навредит точно. В качестве аналогии можно привести вакцинацию от клещевого энцефалита. По правилам, она проводится раз в три года, и никто перед прививкой не идет выяснять уровень имеющихся антител. Вакцинация повышает иммунитет в любом случае.

Звучат экспертные предложения сделать вакцинацию обязательной, например, в рамках трудового договора. Некоторые опасаются, что из-за отказа могут потерять работу. Как вы относитесь к такого рода инициативам?

Татьяна Ивлева: Очень непростой вопрос. В любом случае, подобные подходы требуют очень взвешенных решений, широкого обсуждения, возможно, поиска компромиссов с конкретными работодателями. С одной стороны, я против того, чтобы, что называется, рубить с плеча. Прошедший год серьезно сказался на доходах людей и создал моральное напряжение. Но с точки зрения медицины, нужно помнить, что мы находимся в режиме пандемии. Сложности очевидны и для системы здравоохранения, которая изо всех сил пытается сохранить обычный объем работы и при этом по всем фронтам бороться с коронавирусом.

Источник

Маски, водка, ультрафиолет

Почему нужно соблюдать дистанцию от других людей 1,5 метра и чаще мыть руки?

Как обеззараживать предметы? Надо ли, например, дезинфицировать упаковки продуктов, принесенные из магазина?

Много говорилось о том, что вирус убивает 70-процентный раствор спирта. А водка его уже «не берет»?

Александр Горелов: Обработки водкой вполне достаточно. Стандартные антисептики, которые используются в медучреждениях, действуют не только на вирус, но и другие более устойчивые патогены. Ультрафиолетовое облучение, кстати, тоже губительно для коронавируса. Только нужно использовать лампы закрытого типа, чтобы не обжечь роговицу глаз

При какой температуре вирус погибает? Надо ли, например, сейчас кипятить посуду, вилки-ложки?

Александр Горелов: Вполне достаточно помыть их горячей водой при температуре около 40 градусов. Тут очень важен фактор механического очищения.

Что еще вы посоветуете делать, возвращаясь с улицы, кроме мытья рук? У нас хоть и режим самоизоляции, но выходить в аптеку, магазин, а кому-то и на работу все равно приходится.

Как промывать?

Снова вопрос о ношении масок. Очень много противоречивых советов. Роспотребнадзор недавно смягчил рекомендации, сказав, что для здоровых людей на улице носить их не нужно. Как правильно?

Александр Горелов: Маски абсолютно необходимы медикам, так как у них высокая вирусная нагрузка, ведь они контактируют с большим количеством инфицированных. Но это другие маски, с высокой степенью защиты. Если говорить об обычной ситуации, дома надевать маску нужно, только если вы ухаживаете за больным с признаками ОРВИ. Вы же не можете знать, какая именно у него инфекция.

А на улице маски вообще не нужны. На открытом воздухе получить высокую концентрацию вируса невозможно.

Еще один совет: надевать на улице перчатки или открывать двери не голыми руками, а используя одноразовые салфетки. Это правильно?

А нужно ли прятать волосы под головной убор? В Китае медсестры коротко стриглись, чтобы снизить риск заражения.

Вопрос, который волнует всех. Насколько человек остается заразным после выздоровления, если у него были симптомы заболевания. И как понять, что он не заразен, если заболевание протекало совсем в легкой форме, практически без симптомов?

Источник

Безопасная техника инъекций

Safe injection techniques

Article 498. Workman B (1999) Safe injection techniques. Nursing Standard. 13, 39,

В данной статье Barbara Workman описывает правильную методику внутрикожных, подкожных и внутримышечных инъекций.

Цели и предполагаемые результаты обучения

Поскольку знания о процедурах ежедневной сестринской практики медсестер растут, разумно пересмотреть некоторые рутинные процедуры.

В данной публикации приведен обзор принципов проведения внутрикожных, подкожных и внутримышечных инъекций. Показано, как правильно выбрать анатомическую область инъекции, предусмотреть возможность непереносимости лекарственных препаратов, а также особые потребности пациента, которые могут повлиять на выбор места выполнения инъекции. Освещены аспекты подготовки пациента и кожи, а также особенности оснащения, и способы уменьшения дискомфорта у пациента во время выполнения процедуры.

Основная цель статьи — побудить медицинскую сестру критически пересмотреть собственную технику выполнения инъекций, исходя из принципов медицины, основанной на доказательствах, и обеспечить пациенту эффективную и безопасную помощь.

После прочтения данной статьи медсестра должна знать и уметь следующее:

Введение

Проведение инъекций — это рутинная, и пожалуй, самая частая работа медсестры, и хорошая техника инъекций может сделать эту манипуляцию относительно безболезненной для пациента. Однако, техническое мастерство без понимания манипуляции подвергает пациента ненужному риску осложнений. Изначально выполнение инъекций было врачебной манипуляцией, но, с изобретением пенициллина в сороковые годы, обязанности медсестры значительно расширились (Beyea and Nicholl 1995). В настоящее время большинство медсестер выполняют эту манипуляцию автоматически. Поскольку сейчас сестринская практика становится основанной на доказательствах, то вполне логично пересмотреть эту фундаментальную процедуру с позиций доказательной медицины.

Лекарственные препараты вводят парентерально потому, что обычно они так всасываются быстрее, чем из желудочно-кишечного тракта, или же, как инсулин, разрушаются под действием пищеварительных ферментов. Некоторые препараты, как например, медокси-прогестерона ацетат или флуфеназин, высвобождаются в течение длительного времени, и требуется такой путь введения, который бы обеспечил постоянное всасывание препарата.

Существуют четыре главных характеристики инъекции: место введения, путь введения, техника инъекции и оснащение.

Внутрикожный путь введения

Внутрикожный путь введения предназначен для обеспечения скорее местного, а не системного действия препаратов, и, как правило, применяется в основном для диагностических целей, например аллерготестов и туберкулиновых проб, или для введения местных анестетиков.

Для выполнения внутрикожной инъекции иглу калибра 25G срезом кверху вводят в кожу под углом исключительно под эпидермис и вводят до 0.5 мл раствора, до появления на поверхности кожи так называемой «лимонной корочки» (Рис. 1). Такой путь введения применяется для выполнения аллерготестов, и место инъекции должно быть обязательно отмечено, чтобы отследить аллергическую реакцию через определенный промежуток времени.

Места для выполнения внутрикожных инъекций аналогичны таковым для выполнения подкожных инъекций (Рис. 2), но также их можно выполнять на внутренней стороне предплечья и под ключицами (Springhouse Corporation 1993).

При проведении аллергопроб очень важно обеспечить наличие противошокового набора в ближайшем доступе, если у пациента будет реакция гиперчувствительности или анафилактический шок (Campbell 1995).

Рис. 1. «Лимонная корочка», которая образуется при внутрикожной инъекции.

ВАЖНО (1):
Вспомните симптомы и признаки анафилактических реакций.
Что вы будете делать при анафилактическом шоке?
Какие препараты, которые вы применяете, могут спровоцировать аллергическую реакцию?

Подкожный путь введения

Подкожный путь введения препаратов используется, когда необходимо медленное равномерное всасывание медикамента в кровь, при этом препарата вводят под кожу. Этот путь введения идеален для таких лекарственных препаратов, как инсулин, который требует медленного равномерного высвобождения, он относительно безболезненный и подходит для частых инъекций (Springhouse Corporation 1993).

На Рис. 2 представлены места, пригодные для выполнения подкожных инъекций.

Традиционно, подкожные инъекции проводятся путем вкола иглы под углом 45 градусов в складку кожи (Thow и Home 1990). Однако с введением в практику более коротких инсулиновых игл (длиной 5, 6 или 8 мм), инъекции инсулина сейчас рекомендуется выполнять со вколом иглы под углом 90 градусов (Burden 1994). Следует обязательно брать кожу в складку, для того, чтобы отделить жировую ткань от подлежащих мышц, особенно у худых пациентов (Рис. 3). Некоторые исследования с применением компьютерной томографии для отслеживания направления движения инъекционной иглы, показали, что иногда при подкожном введении препарат непреднамеренно оказывается в мышце, особенно при инъекциях в переднюю брюшную стенку у худых пациентов (Peragallo-Dittko 1997).

Инсулин, введенный внутримышечно, всасывается намного быстрее, и это может привести к нестабильной гликемии, и возможно, даже к гипогликемии. Гипогликемические эпизоды могут отмечаться и в том случае, если меняется анатомическая область проведения инъекции, так как инсулин из разных участков всасывается с разной скоростью (Peragallo-Dittko 1997).

По этой причине должна проводиться постоянная смена мест введения инсулина, например, в течение нескольких месяцев используется область плеча или живота, затем место введения меняется (Burden 1994). Когда госпитализируется пациент с диабетом, надо посмотреть, нет ли в местах введения инсулина признаков воспаления, отека, покраснения или липоатрофий, и обязательно отметить это в медицинской документации.

Проводить аспирацию содержимого иглы при подкожном введении в настоящее время признано нецелесообразным. Peragallo-Dittko (1997) сообщает о том, что прокол кровеносных сосудов перед подкожной инъекцией встречается очень редко.

Информацию о необходимости аспирации не содержат и обучающие материалы для пациентов с диабетом. Также было отмечено, что аспирация перед введением гепарина повышает риск образования гематомы (Springhouse Corporation 1993).

Внутримышечный путь введения

При внутримышечном введении лекарственный препарат оказывается в хорошо перфузируемой мышце, что обеспечивает его быстрое системное воздействие, и всасывание достаточно больших доз, от 1 мл из дельтовидной мышцы до 5 мл в других мышцах у взрослых (для детей эти значения следует делить пополам). Выбор места для инъекции должен быть основан на общем состоянии пациента, его возрасте и объеме раствора лекарственного препарата, который нужно ввести.

Предполагаемое место инъекции следует осмотреть на предмет признаков воспаления, отека и инфекции, следует избегать введения препарата в участки повреждений кожи. Аналогичным образом через часа после манипуляции место проведения инъекции следует осмотреть, чтобы убедиться, что нет никаких нежелательных явлений. Если инъекции часто повторяются, то надо отмечать места введения, чтобы менять их.

Это снижает дискомфорт у пациента и уменьшает вероятность развития осложнений, например, атрофии мышц или стерильных абсцессов вследствие плохого всасывания препаратов (Springhouse Corporation 1993).

ВАЖНО (2):
При госпитализации пациентов с диабетом должна вестись специальная медицинская документация.
Как вы отмечаете места ротации инъекций?
Как вы мониторируете пригодность места инъекции?
Обсудите это со своими коллегами.

Рис. 2. Анатомические области для внутрикожных и подкожных инъекций. Красные точки — места подкожных и внутрикожных инъекций, черные крестики — места выполнения только внутрикожных инъекций.

Рис. 3. Захват складки кожи при выполнении подкожной инъекции.

У пожилых и истощенных людей мышечная масса меньше, чем у молодых, более активных людей, поэтому перед выполнением внутримышечной инъекции надо оценить, достаточна ли для этого мышечная масса. Если у пациента мало мышц, то можно взять мышцу в складку до того, как проводить инъекцию (Рис. 4).

Рис. 4. Как взять мышцу в складку у истощенных или пожилых пациентов.

Существует пять анатомических областей, пригодных для выполнения внутримышечных инъекций.

На Рис. 5(a-d) подробно показано, как определить анатомические ориентиры всех этих областей. Вот эти анатомические области:

Рис. 5a. Определение положения дельтовидной мышцы.

Самая плотная часть мышцы определяется так: от акромиального отростка проводится линия до точки на плече на уровне подмышки. Игла вводится примерно на 2.5 см ниже акромиального отростка на глубину 90º.

Следует избегать лучевого нерва и плечевой артерии (Springhouse Corporation 1993).

Можно попросить пациента положить кисть на бедро (как это делают модели во время показов), что облегчает поиск мышцы.

Для определения большой ягодичной мышцы: пациент может лежать на боку со слегка согнутыми коленями, или направив большие пальцы ног вовнутрь. Если ноги слегка согнуты, то мышцы более расслаблены и инъекция менее болезненная (Covington и Trattler 1997).

Рис. 5b. Определение наружного верхнего квадранта ягодицы.

Проведите воображаемую горизонтальную линию от места начала межъягодичной щели до большого вертела бедра. Затем нарисуйте другую воображаемую линию вертикально в середине предыдущей, и вверху латерально будет верхний наружный квадрант ягодицы (Campbell 1995). Мышца, которая в нем лежит — это большая ягодичная мышца. При ошибке во время выполнения инъекции можно повредить верхнюю ягодичную артерию и седалищный нерв. Типичный объем жидкости для введения в этой области составляет

Рис. 5c. Определение переднее-ягодичной области.

Положите ладонь правой руки на большой вертел левого бедра пациента (и наоборот). Указательным пальцем нащупайте верхний передний гребень подвздошной кости и отодвиньте средний палец, чтобы образовалась буква V (Beyea и Nicholl 1995). Если у вас маленькие руки, то это получается сделать не всегда, поэтому просто сдвиньте руку в сторону гребня (Covington и Trattler 1997).

Иглу вводят в среднюю ягодичную мышцу в середине буквы V под углом 90º. Типичный объем раствора препарата для введения в этой области составляет

Рис. 5d. Определение латеральной головки четырехглавой мышцы бедра и прямой мышцы бедра.

У взрослых латеральную головку четырехглавой мышцы бедра можно определить на ладонь ниже и латеральнее большого вертела, и на ладонь выше колена, в средней трети четырехглавой мышцы бедра. Прямая мышца бедра находится в средней трети передней поверхности бедра. У детей и пожилых, или у истощенных взрослых, иногда эту мышцу приходится брать в складку, чтобы обеспечить достаточную глубину введения препарата (Springhouse Corporation 1993). Ого раствора препарата составляет для младенцев —

Прямая мышца бедра — это часть передней четырехглавой мышцы бедра, это место редко используется для инъекций медсестрами, но нередко используется при самостоятельном введении лекарственных препаратов, или у младенцев (Springhouse Corporation 1993).

ВАЖНО (3):
Научитесь определять анатомические ориентиры для каждой из этих пяти областей для внутримышечных инъекций.
Если вы привыкли вводить препараты только в верхне-наружный квадрант ягодицы, то научитесь использовать новые области и регулярно совершенствует свою практику.

Методика

От угла введения иглы зависит боль от инъекции. Иглу при внутримышечной инъекции следует вводить под углом 90° и убедиться, что игла достигла мышцы — это позволяет уменьшить боль от инъекции. Исследование Katsma и Smith (1997) выявило, что не все медсестры вводят иглу под углом 90°, считая, что именно такая методика делает инъекцию более болезненной, так как игла быстро проходит сквозь ткани. Растягивание кожи уменьшает вероятность повреждений от иглы и улучшает точность введения препарата.

Чтобы правильно ввести иглу, положите кисть нерабочей руки и натяните кожу над местом вкола указательным и средним пальцем, а запястье рабочей руки положите на большой палец нерабочей. Держите шприц между подушечками большого и указательного пальцев, именно так удается ввести иглу точно и под нужным углом (Рис. 6).

Рис. 6. Методика выполнения внутримышечной инъекции, угол вкола иглы 90º, переднее-ягодичная область.

В Великобритании проводилось мало исследований на эту тему, поэтому у медсестер могут быть совершенно разные навыки и технологии выполнения инъекций (MacGabhann 1998). Традиционная методика выполнения внутримышечных инъекций заключалась в растяжении кожи над местом ее прокола, чтобы снизить чувствительность нервных окончаний (Stilwell 1992) и быстрый укол иглой под углом в 90° к коже.

Однако в обзоре литературы, подготовленном Beyea и Nicholls’ (1995) указано, что использование Z-методики дает меньший дискофморт и сниженное количество осложнений по сравнению с традиционной методикой.

Z—методика

Эта методика изначальна была предложена для введения лекарственных препаратов, которые окрашивают кожу или являются сильными раздражителями. Сейчас она рекомендуется для внутримышечного введения любых медикаментов (Beyea и Nicholl 1995), так как считается, что ее применение уменьшает болезненность, и вероятность вытекания препарата (Keen 1986).

В этом случае кожу на месте инъекции оттягивают вниз или в сторону (Рис. 7). Это сдвигает кожу и подкожную клетчатку примерно на Очень важно помнить, что при этом направление иглы меняется и можно не попасть в нужное место.

Поэтому, после определения места инъекции, нужно выяснить, какая мышца находится под поверхностными тканями, а не какие кожные ориентиры вы видите. После введения препарата подождите 10 секунд до удаления иглы, чтобы препарат всосался в мышцу. После удаления иглы, отпустите кожу. Ткани над местом инъекции закроют депозит раствора лекарственного средства и предотвратят его утечку. Считается, что если конечность после инъекции будет двигаться, то всасывание препарата ускорится, так как в месте инъекции увеличится кровоток (Beyea и Nicholl 1995).

Рис. 7. Z-методика.

Методика воздушного пузырька

Эта методика была очень популярна в США. Исторически она была разработана во времена использования стеклянных шприцев, в которых требовалось использовать пузырек воздуха для того, чтобы убедиться, что доза препарата правильная. Сейчас «мертвое пространство» в шприце не считается необходимым, так как пластиковые шприцы откалиброваны более точно, чем стеклянные и эта методика больше не рекомендуется производителями (Beyea and Nicholl 1995).

Недавно в Великобритании были проведены два исследования на муляжах (масляный раствор с медленным высвобождением препарата) (MacGabhann 1998, Quartermaine и Taylor 1995), в которых сравнивалась Z-методика и методика воздушного пузырька, предназначеная для предупреждения утечки раствора после инъекции.

Quartermaine и Taylor (1995) предположили, что методика воздушного пузырька более эффективна для предупреждения утечки по сравнению с Z-методикой, но результаты MacGabhann (1998) не позволили сделать каких-то определенных выводов.

Существуют вопросы, связанные с точностью дозировки при использовании данной методики, так как доза препарата в данном случае может существенно повышаться (Chaplin et al 1985). Требуются дальнейшие исследования данной методики, так как для Великобритании она считается относительно новой. Однако, если она используется, медицинская сестра должна убедиться, что она вводит пациенту правильную дозу препарата, и что методика используется строго в соответствии с рекомендациями.

Методика аспирации

Хотя в настоящее время методика аспирации не рекомендована для контроля при проведении подкожных инъекций, ее следует использовать при внутримышечных инъекциях. Если игла по ошибке попала в кровеносный сосуд, то препарат можно непреднамеренно ввести внутривенно, что иногда приводит к эмболии вследствие специфических химических свойств лекарств. При внутримышечном введении препарата, в течение нескольких секунд следует проводить аспирацию содержимого иглы, особенно если используются тонкие длинные иглы (Torrance 1989a). Если в шприце видно кровь, то его вынимают, и готовят свежий препарат для инъекции в другом месте. Если крови нет, то препарат можно вводить, со скоростью примерно 1 мл за 10 секунд, это кажется немного медленным, но позволяет мышечным волокнам раздвинуться для правильного распределения раствора. Перед тем, как удалять шприц, надо подождать еще 10 секунд, а потом убрать шприц и прижать место введения салфеткой со спиртом.

Массировать место инъекции не нужно, так как в этом случае может возникнуть утечка препарата из места введения и раздражение кожи (Beyea и Nicholl 1995).

Обработка кожи

Хотя известно, что очистка кожи салфеткой со спиртом до проведения парентеральных манипуляций снижает число бактерий, на практике имеются противоречия. Протирание кожи для подкожного введения инсулина предрасполагает к уплотнению кожи под действием алкоголя.

Ранее проведенные исследования позволяют предположить, что такое протирание не является необходимым, и что отсутствие подготовки кожи не приводит к инфекционным осложнениям (Dann 1969, Koivisto и Felig 1978).

Некоторые специалисты сейчас считают, что если пациент соблюдает чистоту, а медсестра четко выполняет все стандарты гигиены и асептику во время выполнения процедуры, то дезинфекция кожи при выполнении внутримышечной инъекции не является необходимой. Если практикуется дезинфекция кожи, то кожу нужно протирать не менее 30 секунд, потом давать ей высохнуть в течение еще 30 секунд, в противном случае вся процедура неэффективна (Simmonds 1983). Вдобавок, выполнение инъекции до высыхания кожи, не только увеличивается ее болезненность, но и в толщу тканей могут попасть еще живые бактерии с кожи (Springhouse Corporation 1993).

ВАЖНО (4):
Какие рекомендации по обработке кожи перед инъекциями существуют в вашем учреждении?
Уточните, какие рекомендации есть по проведению инъекций инсулина.
Соответствуют ли эти рекомендации данным исследований, приведенным в статье?
Как вы будете поступать?

ВАЖНО (5):
Представьте себе, что вы наблюдаете за студентом, который собирается выполнить свою первую инъекцию. Какие подсказки или советы вы будете использовать в этом случае, чтобы обучающийся правильно развивал навыки выполнения инъекций?

Оборудование

Иглы для внутримышечных инъекций должны быть такой длины, чтобы они достигли мышцы, и при этом не менее четверти иглы должны оставаться над кожей. Чаще всего для внутримышечных инъекций используются иглы калибра 21G (зеленые) или 23 (синие), длиной от 3 до 5 см. Если у пациента много жировой ткани, то для выполнения внутримышечных инъекций требуются более длинные иглы, чтобы они достигли мышцы. Cockshott et al (1982) обнаружили, что толщина подкожно-жировой клетчатки у женщин в ягодичной области может быть на 2.5 см больше, чем у мужчин, поэтому стандартная инъекционная игла 21 G длиной 5 см достигает большой ягодичной мышцы только у 5% женщин и 15% мужчин!

Beyea и Nicholl (1995) рекомендовали смену иглы при выполнении внутримышечной инъекции после набора препарата из ампулы или флакона, чтобы быть уверенными в том, что игла чистая, сухая и острая.

Если иглой уже прокалывали резиновую крышку флакона, то она тупится, и в этом случае инъекция будет более болезненной, так как кожу приходится прокалывать с большим усилием.

Размер шприца определяется объемом вводимого раствора. Для внутримышечного введения растворов в объеме менее 1 мл, применяются только шприцы малого объема, чтобы точно отмерить нужную дозу препарата (Beyea и Nicholl 1995). Для введения растворов объемом 5 мл и более, лучше разделить раствор на 2 шприца и вводить в разные участки (Springhouse Corporation 1993). Обратите внимание на наконечники шприцов — они имеют разное предназначение.

Перчатки и вспомогательные материалы

В некоторых учреждениях правила требуют использования перчаток и фартуков во время выполнения инъекций. Следует помнить, что перчатки защищают медицинскую сестру от выделений пациента, от развития лекарственной аллергии, но они не обеспечивают защиты от повреждений от игл.

Некоторые медицинские сестры жалуются, что в перчатках им работать неудобно, особенно если изначально они учились выполнять ту или иную манипуляцию без них. Если медицинская сестра работает без перчаток, то нужно проявлять осторожность, и следить за тем, чтобы на руки ничего не попало — ни лекарств, ни крови пациентов. Даже чистые иглы надо сразу же утилизировать, их ни в коем случае нельзя повторно закрывать колпачками, иглы сбрасывают только в специальные контейнеры. Помните, что иглы могут упасть из лотков для инъекций на кровать пациенту, что может привести к травмам как у пациентов, так и у персонала.

Для защиты спецодежды от брызгов крови или растворов для инъекций можно использовать чистые одноразовые фартуки, также это полезно в тех случаях, когда необходим особый санэпидрежим (для профилактики переноса микроорганизмов от одного больного к другому). Нужно аккуратно снимать фартук после процедуры, чтобы попавшие на него загрязнения не вступали в контакт с кожей.

ВАЖНО (6):
Составьте список из всех способов, которые помогают уменьшить болезненность инъекций. Сравните с Таблицей 1.
Как вы сможете использовать больше способов уменьшения болезненности инъекций в вашей практике?

Таблица 1. Двенадцать шагов к тому, чтобы сделать инъекции менее болезненными

Уменьшение боли

Пациенты очень часто боятся выполнения инъекций, поскольку предполагают, что это больно. Боль обычно возникает вследствие раздражения болевых рецепторов кожи, или рецепторов давления в мышце.

Torrance (1989b) привел список факторов, которые могут вызывать боль:

В Таблице 1 перечислены способы уменьшения болезненности от введения препарата.

У пациентов может быть сильная боязнь уколов и игл, страх, беспокойство — все это значительно усиливает болезненность при инъекциях (Pollilio и Kiley 1997). Хорошая техника выполнения процедуры, адекватное информирование пациента и спокойная, уверенная медсестра — лучший путь к уменьшению болезненности манипуляции и уменьшению реакции больного. Можно также использовать методики модификации поведения, особенно в случае, когда пациенту предстоят длительные курсы лечения, а иногда приходится применять безыгольные системы (Pollilio и Kiley 1997).

Предполагается, что обезболивание кожи льдом или охлаждающими спреями до укола позволяет уменьшить боль (Springhouse Corporation 1993), хотя в настоящее время нет доказательств эффективности этой методики, полученных в исследованиях.

Медицинские сестры должны понимать, что пациенты могут даже переживать синкопальные состояния или обмороки после обычных инъекций, даже если в остальном они вполне здоровы. Нужно выяснить, было ли такое ранее, и желательно, чтобы рядом была кушетка, на которую больной может прилечь — это уменьшает риск травм. Чаще всего такие обмороки случаются у подростков и молодых мужчин.

ВАЖНО (7):
Оцените возможность возникновения осложнений, которые мы обсуждали.
Запишите, что вы можете сделать, чтобы их предотвратить.

Осложнения

Осложнения, которые развиваются в результате инфицирования, могут быть предупреждены строгим соблюдением мер асептики и тщательным мытьем рук. Стерильные абсцессы могут возникать в результате частых инъекций или плохого местного кровотока. Если место инъекции отечное или эта область тела парализована, то препарат будет плохо всасываться, и такие участки не стоит использовать для инъекций (Springhouse Corporation 1993).

Тщательный выбор места инъекции позволит избежать повреждения нерва, случайно внутривенной инъекции и последующей эмболии компонентами препарата (Beyea и Nicholl 1995). Систематическая смена места инъекции предупреждает такие осложнения, как инъекционная миопатия и липогипертрофия (Burden 1994). Подходящая длина иглы и использование для инъекций передне-ягодичной области позволяет ввести лекарственный препарат точно в мышцу, а не в подкожно-жировую клетчатку. Применение Z-методики уменьшает боль и окрашивание кожи, характерное для применения некоторых лекарственных препаратов (Beyea и Nicholl 1995).

Профессиональная ответственность

Если препарат введен парентерально, то «вернуть» его уже никак нельзя. Поэтому всегда надо проверять дозу, правильность назначения, и уточнять у пациента его фамилию, чтобы не перепутать назначения. Итак: нужное лекарство нужному пациенту, в нужной дозе, в нужное время, и нужным способом — это позволит избежать медицинских ошибок. Все препараты надо готовить исключительно по инструкции производителя, все медсестры должны знать, как действуют эти препараты, противопоказания к их применению и побочные действия. Медицинская сестра должна оценить, а можно ли вообще применять препарат у данного пациента в данное время (UKCC 1992).

Выводы

Безопасное выполнение инъекций — одна из основных функций медицинской сестры, оно требует знания анатомии и физиологии, фармакологии, психологии, навыков общения, и практического опыта.

Существуют исследования, которые доказывают эффективность методик выполнения инъекций для предупреждения осложнений, но до сих пор есть «белые пятна», которые нуждаются в дополнительных исследованиях. В данной статье акцент сделан на доказанных в исследованиях методиках, чтобы медицинские сестры могли включать данные процедуры в свою ежедневную практику.

Список литературы

Beyea SC, Nicholl LH (1995) Administration of medications via the intramuscular route: an integrative review of the literature and research-based protocol for the procedure. Applied Nursing Research. 5, 1, (1994) A practical guide to insulin injections. Nursing Standard. 8, 29, (1995) Injections. Professional Nurse. 10, 7, G et al (1985) How safe is the air bubble technique for IM injections? Not very say these experts. Nursing. 15, 9, 59.
Cockshott WP et al (1982) Intramuscular or intralipomatous injections. New England Journal of Medicine. 307, 6, TP, Trattler MR (1997) Learn how to zero in on the safest site for an intramuscular injection. Nursing. January, (1969) Routine skin preparation before injection. An unnecessary procedure. Lancet. ii, D, Smith G (1997) Analysis of needle path during intramuscular injection. Nursing Research. 46, 5, (1986) Comparison of Intramuscular injection techniques to reduce site Koivisto VA, Felig P (1978) Is skin preparation necessary before insulin injection? Lancet. i, (1998) A comparison of two injection techniques. Nursing Standard. 12, 37, V (1997) Rethinking subcutaneous injection technique. American Journal of Nursing. 97, 5, AM, Kiley J (1997) Does a needless injection system reduce anxiety in children receiving intramuscular injections? Pediatric Nursing. 23, 1, S, Taylor R (1995) A Comparative study of depot injection techniques. Nursing Times. 91, 30, (1983) CDC guidelines for the prevention and control of nosocomial infections: guidelines for prevention of intravascular infections. American Journal of Infection Control. 11, 5, Corporation (1993) Medication Administration and IV Therapy Manual. Second edition. Pennsylvania, Springhouse Corporation.
Stilwell B (1992) Skills Update. London, MacMillan Magazines.
Thow J, Home P (1990) Insulin injectiontechnique. British Medical Journal. 301, 7, July (1989a) Intramuscular injection Part 2. Surgical Nurse. 2, 6, (1989b) Intramuscular injection Part 1. Surgical Nurse. 2, 5, Kingdom Central Council for Nursing, Midwifery and Health Visiting (1992) Standards for Administration of Medicine. London, UKCC.

Источник