Доказательная медицина что это такое простыми словами
Доказательная медицина что это такое простыми словами
Транспаранты и лозунги “За доказательность!” – это хорошо, но сначала нужно понять предмет дискуссии. Для этого необходимо рассказать о методологии простым языком.
Это концепция принятия решений в здравоохранении на всех уровнях: и в организации, и у постели больного. В её основе лежит простое правило – в каждой клинической ситуации решение должно приниматься на основании фактов. И этот факт – не из энциклопедии и инстаграма, а результат синтеза данных лучших рандомизированных исследований. Если нет рандомизированных, то из лучших существующих – сравнительных, наблюдательных и так далее (смотрите иерархию, пирамиду “доказательной медицины”).
Рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) – это золотой стандарт медицинского эксперимента. Почему? В РКИ имеется группа исследования и группа контроля, при этом пациенты случайным образом распределяются по группам. Процесс такого распределения называется рандомизацией.
Рандомизация позволяет избежать ситуации, когда одна группа имеет преимущество перед другой. РКИ позволяет минимизировать предвзятость при распределении пациентов по группам. Поэтому и является золотым стандартом исследования. Наличие правильной рандомизации – один из главных признаков качественного исследования.
Даже рандомизированные исследования бывают разного “сорта”. Например, не все рандомизированные исследования двойные слепые, бывают и тройные слепые, бывают и открытые.
Но даже заявленное в названии заслепление не гарантирует качества. Например, неадекватное двойное ослепление, как и его отсутствие в открытых исследованиях, приводят к изменению результата в “нужную” сторону. Такое изменение результата называется “смещением” (англ. – bias). Смещение – это ошибка, возможно и преднамеренная, которая может повлиять на результат исследования.
Многие считают, что качество исследования определяет количество участников. Нет. Качество исследования определяет количество смещений. Чем больше смещений, тем ниже качество. Это и оценивается в систематическом обзоре.
Это формат научной работы, когда анализируются все имеющиеся данные по конкретному клиническому вопросу. Затем, если находятся качественные исследования, происходит их статистический синтез – мета-анализ.
Мета-анализ дает ответ на вопрос – эффективно вмешательство или нет по имеющимся данным. Обычно для этого используются следующие величины – относительный риск и отношение шансов.
Нет, это в первую очередь про качество. Исследователю нужно сделать качественную научную работу, чтобы специалист по доказательной медицине мог включить её в систематический обзор. Если качественных исследований больше одного, можно выполнить мета-анализ.
Информация о том, какого именно качества должны быть работы предварительно описывается в клиническом протоколе. Этот протокол регламентирует проведение систематического обзора, от него нельзя отступать. В протоколе прописано всё: как отбирать исследования, как считать результат, какие смещения учитываются, а какие – нет.
Нет, типов смещений больше. Есть несколько основных показателей качества по Cochrane Handbook:
Генерация распределения – пациенты должны распределиться в группы случайным образом. Для этого должны использоваться адекватные методы, на сегодняшний день это генератор случайных чисел. Хотя подходит и метод подбрасывания монетки, но это – долго и нудно. Особенно для крупных исследований – найдите сумасшедшего, который подбросит монетку 3000 раз.
Сокрытие распределения (“allocation concealment”) – это когда человек, проводящий рандомизацию, не знает, в какую группу распределяется пациент. Скрыть распределение можно даже в открытых исследованиях. Важно, чтобы “распределитель” не сообщил врачам и пациентам о том, кого к какой группе причислили.
Ослепление участников и персонала – важное условие непредвзятости. Ни пациенты, ни врачи не должны знать, чем одни лечат других. Хотя кто-то думает, что такое должно работать и в обычной практике (ROFL).
Ослепление тех, кто оценивает конечные точки (“Blinding of outcome assessment”). Конечная точка – это параметр, по которому оценивают пользу или вред лекарства/вмешательства. Соответственно, важно ослепить “оценщиков” – вы знаете, автооценщики в государственной и частной структуре по-разному оценят вред, нанесенный автомобилю. Тут тоже самое. Поэтому важно быть хладнокровным и беспристрастно оценивать результат, вслепую, как Фемида (нет, лучше).
Выборочная отчетность о результатах (“selective outcome reporting”). Приведем пример этого понятия. Допустим, для оценки нежелательных явлений антидепрессанта описывалась тошнота, рвота и головная боль, но не оценивалась смертность от всех причин. Смертность – важный параметр безопасности, его отсутствие в публикации может говорить о смещении.
Неполные данные о результатах (“incomplete outcome data”). Это чуть сложнее и также требует примера. Если участники с худшими клиническими исходами с большей вероятностью выбывают из-за побочных эффектов, и это происходит в основном в экспериментальной группе, тогда оценка эффекта будет смещена в пользу экспериментального вмешательства.
Другие смещения включают в себя наличие конфликта интересов, потёртость (да, бывают и такие) и т.д. Выбор оцениваемых смещений лежит на авторской группе исследования. Вышеописанные – основные.
Если в исследовании нет ни одного смещения, его качество считают высоким. Если есть точно хотя бы одно – низким. Неудивительно, что доказательств “высокого качества” мало. Но это лишь означает, что надо нормально делать. Тогда и будет нормально!
Влияет. Количество участников позволяет снизить погрешность расчётов при оценке эффекта. Также количество участников позволяет более точно выявить частоту развития нежелательных явлений при применении лекарства/вмешательства.
Идеальная ситуация, когда к качеству приложено количество. Качество + количество = лучший результат. К увеличению количеств участников в исследованиях призывал и Питер Гётше, сооснователь Кокрейн, сообщества, которое разработало современную методику проведения систематических обзоров и сотрудничает с ВОЗ.
Но если смещений много и число пациентов велико – результат может не соответствовать реальности. Смещения могут выявляться на всех уровнях исследования – от организации и до интерпретации результатов. Некачественные исследования могут спонсироваться заинтересованной стороной, и автор исследования в таком случае имеет конфликт интересов. Даже автор систематического обзора.
Это ситуация, когда автор замечен в коммерческих отношениях с компанией или органом, которым нужно получить конкретный результат. Например, доказать эффективность и безопасность своего вмешательства или неэффективность конкурента.
Конфликт интересов тщательно отслеживается в ходе анализа данных при написании систематических обзоров. Хотя есть примеры, когда в систематическом обзоре почти все исследования (34/36) спонсировались фармацевтической промышленностью. А с другой стороны – как иначе? Добывать средства на независимые исследования очень тяжело, даже в Европе и Америке.
Никому. Нужно тщательно проверять качество. Посмотрите ещё раз на пирамиду доказательств – доверие будет относиться к такому параметру, как “мнение”. Самый низ. Только проверка качества и анализ имеющейся информации.
Проводят исследования врачи, главные исследователи должны иметь пятилетний опыт, а медучреждение – соответствующую аккредитацию. Как правило, это представители академической среды – врачи с учеными степенями, работающие на кафедрах. Исполнителей находят компании, занимающиеся организацией клинических исследований. Это могут быть и организации при фармкомпаниях, и независимые от производителей компании, как Worldwide Clinical Trials. Также исследование может быть проведено отдельной группой врачей-исследователей, которые выиграли на это грант. Проведение исследований регламентируется государственным стандартом Р ИСО 14155-2014.
Конечно, если пациент спросит, ответ простой – переложите ответственность, если не знаете. В этом должны разбираться те, кто составляет клинические рекомендации. Вы можете сослаться на них, если не знаете ответа на конкретный вопрос. Вопрос другой, найдётся ли ответ там… Но это совсем другая история и отдельная тема для обсуждения.
Чтобы ответить на вопрос, можно ли считать отечественную медицину доказательной, надо понимать, что здравоохранение – это не производство РКИ. Доказательные данные – результат эксперимента. Как их применять решают авторы клинических рекомендаций. Вы можете найти там и систематические обзоры Кокрейн, и работы других коллективов.
Конечно, не по каждому клиническому вопросу есть РКИ. Но как мы уже говорили, существует иерархия доказательств – она включает в себя уровни доказательности и силу рекомендаций. Чем лучше качество, чем выше сила рекомендации, тем больше уверенности в принимаемом решении.
Клинические рекомендации можно и нужно постоянно улучшать и обновлять. Как именно – решать профессионалам. Этой осенью впервые в российское практике эксперты Кокрейн оценивали российские клинические рекомендации и выделили “проблемные”, по их мнению, пункты.
Резюмируя вышеизложенное.
В общем и целом доказательная медицина – уникальный инструмент для принятия решений. Обычно её противопоставляют гомеопатии и это уже совсем не интересно и не смешно – гомеопатия занимает меньше 1% рынка. Гомеопатия – это просто песчинка хайпа, а народ продолжает его разводить, и разводить, и разводить… (и так 10^19 раз).
Если мы пытаемся бороться доказательствами с гомеопатией, то китайцы решили сделать традиционную медицину… доказательной. Они активно проводят эксперименты с народными методами с прицелом на высокое качество. Стратегия довольно интересная и политически, и экономически обоснованная. Пожелаем успеха исследователям Поднебесной!
Согласитесь, следует использовать доказательную медицину для чего-то действительно важного, а не просто тренироваться в стрельбе из Тополя-М по барбарийским уткам.
Материал подготовил Глеб Краснов
Как сообщалось ранее, в России порядка 20% населения пробовала лечиться гомеопатическими препаратами, многие из них – и другими средствами, отрицаемыми официальной медициной. Большая часть считает свой опыт положительным. Но можно ли считать все лечебные методы равноправными? Ещё сто лет назад об этом можно было подискутировать, но с середины XX века медицина стала наукой. Врач-психотерапевт Николай Колосунин объяснил, как и почему это произошло. Подробнее читайте: «Никакая другая медицина, кроме “доказательной”, сегодня не может называться этим словом».
Что такое доказательная медицина и почему она спасает жизни
Что такое доказательная медицина? Для чего она нужна врачам и пациентам? Где лучше всего искать достоверную информацию о лекарствах и методах лечения? Об этом в лектории Фонда профилактики рака рассказал выпускник Высшей школы онкологии, сотрудник НМИЦ имени Н.Н. Петрова Максим Котов.
Что такое доказательная медицина?
Доказательный подход к медицине, то есть медицина, основанная непосредственно на научных исследованиях, данных и фактах, появилась относительно недавно — в начале 90-х годов XX века. Ее основатель, Дэвид Лоуренс Саккет, считал, что все решения в медицине должны приниматься на основе достоверных научных данных и при взаимодействии с пациентом.
Концепция доказательной медицины состоит из трех основных вещей:
Для чего нужна доказательная медицина?
Концепция доказательной медицины необходима для двух основных вещей.
Чтобы принять клиническое решение по концепции доказательной медицины, врачу нужно последовательно пройти четыре шага.
Где найти актуальную информацию?
Всю основную медицинскую информацию можно найти в интернете. К сожалению, в основном она представлена на английском языке, и в русскоязычных источниках качественных данных пока очень мало. Какие есть основные ресурсы?
Для врачей это прежде всего PubMed, поисковик, на котором представлено огромное количество научных статей на любую тему. В среднем по одной специальности публикуется 75 научных работ в день, которые нужно прочитать, чтобы дорваться до уровня современного врача, объясняет Максим Котов.
Но если читать все новые работы, времени на лечение пациентов уже не останется. Для этого придумали так называемые клинические рекомендации – документы, содержащие информацию по уже отобранным и критические оцененным группой экспертов научным работам. Хорошие примеры — ESMO, NCCN.
Есть сайты, на которых публикуют данные по последним исследованиям — Medscape, Cochrane,Clinical Trials. На последнем также можно посмотреть, в какой стадии сейчас находится исследование.
Что почитать пациенту?
Пациентам также необходимо самостоятельно знакомиться с актуальными медицинскими данными. Особенно при появлении симптомов заболевания. Это поможет задавать правильные вопросы лечащему врачу и осознанно принимать решения. Но! Не стоит читать и доверять всему, что есть в интернете, лучше обращаться к нескольким проверенным источникам.
Основное преимущество проверенных сайтов в том, что представленная информация всегда актуальна, она регулярно обновляется:
Medline Plus, сайт, на котором понятным языком публикуются научно-популярные статьи.
UpToDate. Этот сервис многие врачи используют для принятия клинических решений. Но там есть раздел и для пациентов, где можно найти понятные статьи с описанием основных принципов лечения и диагностики довольно большого количества заболеваний. Также на нем указано, что точно не работает при данном заболевании.
Как оценить источники медицинской информации в интернете?
Основной маркер хорошей статьи — проставленные источники литературы. Если мы имеем конкретную ссылку на источник, мы можем проверить все представленные в статье данные.
Не стоит доверять статьям, которые цитируют какой-либо источник только в одном ключе. То есть где, например, указано, что определенное лечение хорошее и приведены к нему подтверждающие ссылки. Всегда должна быть альтернатива, данные о том, для каких пациентов лечение было эффективно, а для каких — нет. Также хорошо, когда на сайтах описаны методы, по которым отбирались статьи. Также должна быть информация об авторе, дате и месте публикации.
Как без медицинского образования оценить рекомендации врача?
По возможности пациенту нужно всегда проверять назначения врача. Ведь отличить хорошего врача от плохого очень сложно. Единственный фактор, по которому пациент может это сделать — это общение.
Иногда бывает, что пациент приходит с конкретной жалобой, но врач начинает расспрашивать его подробнее. Это хороший знак с точки зрения профессионализма врача. Ведь у пациента может быть гораздо большая проблема, чем та, с которой он изначально обратился. Просто он еще сам об этом не знает.
Где проверять назначенные врачом препараты?
2) Сайт Всемирной организации здравоохранения. Тут можно проверить, какой препарат действительно зарегистрирован и рекомендован к применению при том или ином состоянии.
3) На сайте Кокрейновского общества публикуется актуальная информация о лекарствах с проставленными ссылками и источниками литературы.
4) PubMed. Это поисковик научных статей, так что пользоваться им нужно достаточно аккуратно, применять фильтры и не забывать критически оценивать информацию, внимательно читать и проверять сами исследования. Сделать это можно с помощью ресурса Understanding Health Research. Он, в свою очередь, задает примерно 30 вопросов по исследованию, после ответа на которые определяется, можно ли доверять этому исследованию, соответствует ли его методы и дизайн стандартам.
Самое главное — это мыслить критически. Не верить на слово, предварительно проверять всю информацию.
Как понять, что врач следует принципам доказательной медицины?
Знает английский язык. На данный момент практически вся актуальная медицинская информация публикуется на английском. Однако поскольку проверить навык владения языком у врача может быть проблематично, лучше обращать внимание на то, как специалист выстраивает общение.
Старается все объяснить в конкретных цифрах и с наглядными примерами. Не раздражается вопросам пациента, таким как «почему вы назначаете мне такое лекарство», «почему этот препарат лучше, чем этот». Специалисту следует быть готовым выстраивать конструктивный диалог с пациентом, а не просто назначать ему те или иные препараты, не объясняя, для чего они нужны.
Не скрывает от пациента информации о его лечении. Согласно принципам доказательной медицины, пациент должен быть осведомлен о своем диагнозе, применяемых методах лечения, он должен обладать всей информацией, чтобы выносить осознанные взвешенные решения. Остальное, не обладая специальными знаниями, оценить очень сложно.
ЗдоровьеДоказательная медицина: Что это
и почему нас часто
лечат неправильно
Как избежать лженаучных диагнозов и неэффективных лекарств
Текст: Карина Сембе
Всё чаще встречающееся словосочетание «доказательная медицина» у многих вызывает недоумение: казалось бы, недоказательной и быть не может, ведь медицина — это наука, а в науке любые практические методы непременно основаны на результатах исследований, подтверждающих их целесообразность. При этом в случае одного и того же заболевания врачи зачастую предлагают совершенно разные, а то и противоположные формы обследования и методы лечения. Мы живём во времена небывалого научного прогресса, но сплошь и рядом доктора ставят отчаявшимся пациентам лженаучные диагнозы вроде вегетососудистой дистонии и назначают гомеопатические препараты на основе крови телят.
Иногда лечение напоминает что-то среднее между лотереей и блужданием в лабиринте, и каждое последующее посещение врача вместо ответов порождает новые вопросы. В том, почему принципы доказательной медицины применяются не везде и каков возможный выход из ситуации для врачей и пациентов, нам рассказал Ахмед Рустамов, врач-терапевт, основатель научно-популярного проекта о принципах доказательной медицины Medspecial.
Что это такое
Сложившаяся ситуация не удовлетворяла ни врачей, ни пациентов, и в 70-х годах ХХ века был предложен новый подход к диагностике и лечению, названный критическим. Теперь, прежде чем применить тот или иной метод диагностики или лечения, необходимо иметь доказательства эффективности используемого метода: предлагаемое пациенту вмешательство должно представлять наибольшую действенность и наименьший риск. Именно этот подход, названный в зарубежной литературе evidence based medicine (медицина, основанная на доказанном), а в русскоязычной литературе — доказательной медициной, на сегодняшний день является золотым стандартом во всем мире.
Тем не менее в российских больницах многие врачи не придерживаются принципов доказательной медицины и до сих пор работают по устаревшим стандартам, а в медицинских вузах всё ещё учат по советским учебникам. Удивительно, но факт: значительная часть препаратов и методов лечения не соответствует принципам доказательной медицины, их эффективность не доказана соответствующим образом.
На чём основаны принципы доказательной медицины
Прежде всего, следует понимать, что доказательная медицина не является отраслью медицины. Это не более чем инструмент — образно говоря, линейка. Есть определённый набор правил проведения медицинских исследований, который окончательно сформировался к началу 80-х годов ХХ века и которому в мировой практике следуют по сей день.
В современной медицине существуют международные стандарты Good Medical Practice (надлежащая медицинская практика), Good Clinical Practice (надлежащая клиническая практика), Good Laboratory Practice (надлежащая лабораторная практика). Если вынести за скобки обозначенные в них вопросы этики и организации практики и говорить сугубо о современных медицинских исследованиях, можно утверждать, что они полностью отражают принципы доказательной медицины. Эти исследования позволяют математически сравнить один метод лечения или диагностики с другим или, если другого метода на сегодняшний день не существует, с плацебо.
Истоки доказательной медицины можно искать как раз в эффекте плацебо, то есть препарата-пустышки, лишённого действующего вещества. Среднестатистический эффект плацебо у психически здоровых людей может достигать 30 %. У людей, которых в простонародье принято называть внушаемыми — то есть как высокочувствительных, так и с тревожными расстройствами, — эффект плацебо может достигать 60 %. Обычный практикующий врач не всегда может понять, помогло ли пациенту назначенное им лечение, или организм выздоровел сам, как это бывает, скажем, во время простуды. Доказательная медицина — это некий инструмент, позволяющий сравнить разные медицинские манипуляции и определить степень их эффективности.
Кто и как определяет эффективность лечения
Доказательность бывает разных порядков. Классический пример неоднозначных методов — дилемма «Лечить или не лечить грипп?». Ещё недавно все медики были единогласны в положительном ответе, но последние данные говорят о том, что лечение не очень-то необходимо. Сейчас для него используется ряд противовирусных препаратов вроде «Тамифлю», но исследования показали, что этот препарат сокращает длительность заболевания буквально на 2–3 дня, не снижая при этом риски вторичных вирусных осложнений, например бактериальной инфекции. Сейчас «Тамифлю» рекомендуют в основном в сложных случаях. Ведь когда врач назначает препарат, он должен трезво оценивать соотношение «риск — польза», и это соотношение в случае лечения гриппа вызывает большие вопросы.
В современной медицине существует понятие «иерархия доказательности», она делится на два аспекта: уровень доказательности и класс рекомендаций. Уровней доказательности всего три — А, В и С. Самый высокий уровень А присваивается виду медицинского вмешательства, если данные, свидетельствующие в его пользу, получены в ходе нескольких, обычно крупных рандомизированных исследований — именно они являются золотым стандартом получения научных данных о новых методах диагностики или лечения. В таких исследованиях пациентов делят на три группы: испытательную, в которой будут тестировать новый препарат, традиционную, в которой лечение данного заболевания происходит общепринятым образом, и контрольную, в которой используют плацебо.
Исследования подобного типа называются рандомизированными потому, что решение о том, в какую группу попадёт пациент, принимается совершенно случайным образом. Важную роль здесь играет метод ослепления: он состоит в том, что пациент, принимающий плацебо, не знает, чтó это на самом деле — пустышка или действующий препарат. Высокоэффективным является метод двойного ослепления, когда врач, который отслеживает динамику пациентов, также не знает, в какой группе находится тот или иной человек, а затем другой доктор, располагающий этими данными, анализирует результат.
В США на официальном уровне
не существует такого явления,
как недоказательная медицина
Если данные о медицинском вмешательстве получены в небольшом числе рандомизированных исследований, в нерандомизированных исследованиях или в ряде клинических наблюдений, им присваивается уровень доказательности В. К нему как раз относится упомянутый «Тамифлю». Уровень C самый низкий и означает, что медицинские рекомендации основаны главным образом на мнении экспертов. Надо сказать, в СССР уровень доказательности С из разряда «начальник сказал» всегда считался более чем достаточным и до сих пор часто возводится в высший ранг в России и многих странах СНГ.
Теперь о классах рекомендаций. Эта классификация основана на степени согласия специалистов по части пользы и эффективности метода лечения. Класс I предполагает достоверные доказательства на основании рандомизированных исследований и единогласие экспертов в том, что метод лечения — надлежащий. Например, утверждение о том, что аспирин понижает температуру — это A I, то есть класс рекомендаций I при уровне доказательности А. Когда мнения экспертов относительно пользы или эффективности процедуры или вида лечения расходятся, это уровень рекомендаций II. Если бóльшая часть доказательств или мнений специалистов говорят о пользе метода лечения, его относят к классу IIa, если же «за» свидетельствует меньшая часть, методу присваивают класс IIb, и это значит, что такой тип медицинского вмешательства скорее вреден, чем полезен.
Принятием решения о степени доказательности занимаются специальные экспертные органы: Всемирная организация здравоохранения, Кокрановское сотрудничество (The Cochrane Collaboration), Общество критической медицины (Society for Critical Care Medicine), British Medical Journal и многие другие. Эти же организации создают гайдлайны — руководства для врачей. Такие медицинские рекомендации основываются на самых надёжных научных доказательствах, и чем сильнее доказательства, тем более качественным будет гайдлайн для практикующих врачей.
Почему доказательная медицина не распространена в России
Врачебные стратегии в мире существенно отличаются. Например, в США на официальном уровне вовсе не существует такого явления, как недоказательная медицина. Американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) ведёт очень жёсткий контроль по этой части и не допускает препараты на рынок без надёжных доказательств их пользы. В Европе дела обстоят несколько проще. Наглядно иллюстрирует это история с препаратом «Предуктал», который применяют в лечении ишемической болезни сердца. Была проведена масса дорогостоящих исследований этого средства, и в итоге было доказано, что «Предуктал» не снижает риск развития инфаркта и инсульта и в основном показан тем людям, которым необходима операция на сердце и которые по каким-либо причинам делать её не хотят. В США препарат так и не пропустили, а в Европе он какое-то время входил в клинические рекомендации.
В России ситуация куда сложнее, то же можно сказать о большинстве стран бывшего СССР. Безусловно, Латвии, Литвы и Эстонии это не касается — в странах Евросоюза обеспечивается соответствующий уровень надзора за качеством медикаментов. В Грузии дела тоже получше — при президентстве Михаила Саакашвили там был внедрён ряд важных изменений в области здравоохранения, и теперь в применении современных методов есть очевидный прогресс, хотя в вопросе доступности всё не так просто. Впрочем, это всегда палка о двух концах: в системе здравоохранения любой страны происходят постоянные попытки балансировать между качественным и доступным. Судя по свидетельствам коллег из Армении, складывается впечатление, что там доказательная медицина тоже применяется несколько активнее, чем в России.
Со странами бывшего СССР всё предельно ясно: до 1990 года обмен научными данными был ограничен, и наши министерства охраны здоровья выстраивали всю систему по принципу верховенства советской науки. Сегодня же, когда обмен информацией стал возможным, оставляет желать лучшего финансирование в области медицины. При этом в вопросах доказательной медицины в России всё достаточно неплохо с кардиологией (в этом большая заслуга Евгения Ивановича Чазова) и с эндокринологией — Иван Иванович Дедов и Галина Афанасьевна Мельниченко успешно продвигают современные методы диагностики и лечения.
Принципам доказательной медицины следует около 20 % врачей в России,
и это очень оптимистическая цифра
К сожалению, таких островков немного, и в большинстве своём российская медицина не является доказательной. Принципам доказательной медицины следует около 20 % врачей в России, и это очень оптимистическая цифра (безусловно, речь о больших городах, а в регионах показатели куда ниже). Чтобы все мы могли быть спокойны за отечественное здравоохранение, этот показатель должен составлять хотя бы 75 %. Корень проблемы следует искать в системе медицинского образования. Если до третьего курса в медицинских вузах дела обстоят относительно неплохо, поскольку изучаются общие дисциплины (анатомия, физиология, патофизиология), то дальше начинаются проблемы — главным образом потому, что студентов не учат собирать и анализировать информацию. Если современный врач не владеет должными знаниями в области статистики в целом и не вникает в особенности медицинской статистики, ему сложно оценить качество и результаты современных исследований.
Именно поэтому, даже если в стране вдруг появится суперминистр здравоохранения, который всё будет делать правильно, существенного улучшения общей картины можно ожидать только лет через тридцать. Ведь если уже сегодня полностью изменить систему медицинского образования, должно накопиться достаточное количество квалифицированных выпускников медицинских институтов. Кроме того, необходимо полностью пересматривать систему последипломного образования. Безусловно, можно, заставить докторов ездить на международные конференции, можно организовать мастер-классы именитых медиков, но пока каждый врач не поймёт, что и зачем он делает, ничего не изменится.
Есть очень простой пример. Некоторые медикаменты, которые назначают при ишемической болезни сердца, не влияют на общее самочувствие пациента, но снижают риск инфаркта миокарда. Те доктора, которые владеют методиками оценки доказательной медицины, могут не видеть результатов при назначении того или иного медикамента, но понимать, что эти результаты есть, поскольку об этом очень ясно свидетельствует ряд научных исследований.
Почему врачи прописывают неэффективные лекарственные средства
В России сложилась специфическая ситуация с сертификацией медикаментов. Любому, даже самому эффективному фирменному препарату, который прошёл всевозможные рандомизированные исследования и сертифицирован на международном уровне, перед выходом на российский рынок придётся пройти российскую сертификацию. На это нет никаких существенных причин, и сейчас стоит вопрос об отмене этого условия, но пока всё находится на уровне обсуждения.
Что касается российских лекарств, никакой международной сертификации они не проходят, поскольку нет задачи вывести их на мировой рынок. По нашим же законам двойные ослепления или рандомизированные исследования необязательны. Таким образом, препараты вроде «Арбидола», «Кагоцела» или «Амиксина» выпускаются абсолютно законно и повсеместно назначаются врачами, хотя доказательств их пользы в ходе соответствующих исследований не обнаружено. Упомянутые медикаменты занимают первые места в статистике самых продаваемых препаратов в России. Помимо них в топе находится и разнобразная немыслимая гомеопатия, как, например, «Канефрон» на основе травы золототысячника и порошка любистка или «Актовегин», действующим веществом которого заявлен экстракт из крови телят. В свою очередь, в США самые продаваемые медикаменты — это статины, серьёзные препараты, спасающие людей от инфаркта миокарда и инсульта и продлевающие им жизнь.
Как проверить, основано ли назначение врача на принципах доказательной медицины
В законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» чётко указано, что окончательное решение относительно лечения принимает пациент. Если врач назначает «Арбидол» и пациент считает, что это средство неэффективно, он вряд ли станет его применять. Правда, этот же закон обязует врача доступно аргументировать пациенту то или иное назначение. К сожалению, этот закон не всегда соблюдается, как и многие хорошие законы.
Среднестатистическому непросвещённому пациенту найти в России клинику или доктора, который следует принципам доказательной медицины, довольно непросто — как и непросто разобраться с назначением врача. Как определить, адекватно ли это назначение? Прежде всего, не следует ставить под сомнение диагноз врача — безусловно, если этот диагноз признан современной медициной. Если же у вас диагностируют вегетососудистую дистонию или дисбактериоз, то стоит поискать второго экспертного мнения. Тем не менее даже если врач ставит, условно говоря, несуществующий диагноз, это не значит, что от такого доктора нужно сразу же бежать.
В некоторых случаях врач, используя упомянутые некорректные термины, может объяснить пациенту, что с ним на самом деле происходит. Если врач ставит вам диагноз «вегетососудистая дистония» и при этом сообщает, что вам не помешает проконсультироваться с психотерапевтом, это вполне нормальный специалист, а если при том же диагнозе вам назначают десяток сомнительных препаратов, то это повод серьёзно задуматься о смене врача.
Если же диагноз в общем адекватный, следует обратить внимание на то, из чего состоит лечение и доказана ли эффективность назначенных препаратов научными исследованиями. Пациентам, владеющим английским языком, будет полезно проверять любой назначенный препарат на сайте FDA, и, если его там нет, нужно ли применять это средство — большой вопрос.
Что следует учитывать пациенту на этапе диагностики заболевания
Для адекватного применения медицинского назначения важно знать ещё одно: в случаях с рядом заболеваний доктору достаточно установить диагноз, чтобы начать действовать по определённому алгоритму, и последующие жалобы пациента уже не будут представлять для него важности (впрочем, хороший специалист постарается с пониманием их выслушать). Не всегда нужна сорокаминутная консультация для того, чтоб диагностировать бронхит. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.
На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример — назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. В структуре методов работы с пациентами с головной болью МРТ занимает 258-е место, потому доктор, без каких-либо оснований назначающий этот метод диагностики, скорее всего, недостаточно квалифицирован. При этом здесь, как и везде, есть исключения: скажем, пациент пришёл на приём с головной болью, врач увидел у него неврологические выпадения, заподозрил опухоль мозга и, основываясь на результатах осмотра, назначил МРТ. В таком случае медицинское вмешательство вполне адекватно.
В российской медицине распространены и куда более отчаянные методы диагностики. Иногда вполне себе «серьёзные» врачи прибегают к различной медицинской ереси, например к диагностике по методу Фолля, основанной на результатах измерения электрического сопротивления кожи на пальцах рук и ног. С точки зрения современной доказательной медицины у этого метода отсутствуют какие-либо диагностические возможности, не располагает он и устойчивыми данными клинических исследований. Поэтому не имеющий научных основ метод Фолля не признаётся научным сообществом, и от подобного шарлатанства как раз лучше бежать.
Для того чтобы оценить целесообразность назначения того или иного обследования, есть простой вопрос, который врач может задать сам себе, а пациент, соответственно, врачу: «Что я буду делать, если результат будет положительным, и что я буду делать, если результат будет отрицательным?» Если ответы на эти два вопроса совпадают, то это обследование не нужно.