Доказательный педиатр что это
Доказательный педиатр что это
Клиницисты всегда искали базу для своих решений на основании максимально доступной доказательности. Однако подобные решения часто принимают интуитивно, на основании клинического опыта, который сложно обобщить, исследовать или оспорить. Практика доказательной медицины осуществляет системный подход, который позволяет клиницистам эффективно использовать наилучшие доказательные данные, в основном результаты научных исследований, для оказания помощи в клинических вопросах. Различие между таким подходом и старомодной клинической практикой заключается в том, что клиницисты должны знать, как соотнести свои клинические проблемы с вопросами, на которые можно получить ответ, изучая литературу, и анализировать доказательность, используя правила эпидемиологии и биостатистики. Иногда наилучшими доказательными данными могут служить высококачественные, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований, которые можно приложить напрямую к конкретному пациенту. В других случаях недостаток более значимых исследований может означать, что врач должен основывать свое решение на предыдущем опыте, с небольшим количеством похожих пациентов. Важным фактором является то, что при любом решении клиницист знает степень доказательности и, следовательно, степень недостоверности. Такой подход требует от клиницистов давать указания о доказательности, которой они пользуются, а другие люди, участвующие в принятии решения (пациенты, родители, руководители и другие клиницисты) могут оспаривать и оценивать доказательность самостоятельно.
Почему практикуется доказательная педиатрия?
Здесь приведено много примеров из прошлого, в которых из-за недостаточной доказательности клиницисты причиняли вред детям, например:
• Слепота в результате РПН. В 1950 г. после отдельных сообщений многие неонатальные отделения начали всем недоношенным младенцами давать дополнительный кислород извне независимо от их потребностей. Это снизило смертность, однако не было проведено правильно организованных исследований для оценки новой терапии. Потребовалось несколько лет, чтобы осознать, что она также приводит к потере зрения в результате РПН.
• Рекомендация о том, что младенцы должны спать лежа на животе, что увеличивает риск СВСМ. Медицинская рекомендация, распространённая в период 1970-1980 гг., класть младенцев спать на живот предположительно основывалась на физиологических исследованиях у недоношенных детей, у которых была отмечена лучшая оксигенация, когда они лежали на животе при уходе за ними. Кроме того, на аутопсиях некоторых младенцев, погибших от СВСМ, выявлялось наличие молока в трахее, которое предположительно было аспирировано, а это более вероятно при положении лежа на спине. Однако сбор более достоверной информации из популяционных исследований и исследований случай-контроль показали, что уход за доношенными младенцами, лежащими на животе, был связан с увеличение смертности от СВСМ. Доказательная медицина позволяет врачам прогнозировать вероятность (или риск) важных исходов. К примеру, при обсуждении с родителями прогноза у ребёнка, перенесшего фебрильные судороги, врач может предположить, что «риск развития эпилепсии составляет 1 к 100» вместо использования расплывчатых формулировок, таких как «у него/ нее вряд ли разовьется эпилепсия».
Заключительный анализ доказательных данных тоже становится всё более важным с ростом оказания медицинской помощи бригадами, а не одним специалистом. Каждый член бригады должен понимать обоснования решений и вероятность различных клинических исходов для того, чтобы принимать собственные клинические решения и представлять последующую информацию пациентам и родителям.
До какой степени педиатрическая практика базируется на правильной доказательной медицине?
Существует две педиатрические специальности, основу которых составляют достоверные высококачественные доказательные данные, обосновывающие клиническую практику: педиатрическая онкология и, в меньшей степени, неонатология. Протоколы ведения практически всех пациентов с онкологическим заболеванием становятся частью мультицентровых исследований, направленных на выявление наиболее эффективной терапии. Эти исследования национальные или даже интернациональные и включают краткосрочные и отдалённые результаты. В общем, доказательная база для педиатрии беднее, чем медицины для взрослых, и для этого есть причины.
• Относительно небольшое число детей с серьёзными заболеваниями, требующими диагностики и лечения. Чтобы преодолеть это, требуются мультицентровые исследования, сложные для организации и дорогие.
• Дополнительные этические ограничения.
— Отбор детей для дополнительных исследований или назначения нового лечения значительно ограничен из-за неспособности ребёнка дать согласие. Некоторые родители предполагают, что участие в исследовании может означать, что их ребёнок будет получать лечение хуже, чем стандартная терапия, и могут возникнуть неизвестные побочные эффекты.
— Существует порядок, согласно которому родители могут дать информированное согласие после острого начала серьёзного заболевания, например досрочное рождение, менингококковая септицемия.
• Фармацевтические компании ограничивают финансирование исследований, посвященных использованию препаратов у детей, выделяемых средств недостаточно для преодоления сложностей, в том числе этических, при проведении исследований. В результате приблизительно в 50% случаев медикаментозная терапия у детей нелицензированная.
Вследствие этого недостаточно развита культура рандомизированных контролируемых исследований в педиатрии по сравнению с медициной для взрослых.
Для доказательной практики, продолжающей распространяться, клиницисты должны распознавать необходимость задать вопросы, особенно касающиеся процедур и вмешательств из обычной практики. Однако доказательная медицина не поваренная книга. Неоспоримая доказательность очень редка, клинические решения комплексные, а медицинскую помощь оказывают не механики, а врачи. Доказательное здравоохранение не может это изменить, однако это необходимое орудие, помогающее клиницистам вместе с пациентами принимать рациональные, информированные решения. Кроме того, доказательная педиатрия позволяет клиницистам озвучить первостепенные задачи, требующие исследования, и таким образом определить программу, имеющую важное значение для удовлетворения нужд здравоохранения.
Доказательная педиатрия:
• Требует разделения клинической проблемы на вопросы поиска литературы, а затем оценки достоверности для принятия решения.
• Менее развита, чем во взрослой практике.
• Должна применяться везде, где есть возможность, однако клинические решения должны быть комплексными и доказательная база обычно информирует, а не определяет принятие клинического решения.
Примеры степеней доказательности, применяемых в педиатрии
I. Чёткие доказательные данные об улучшении
Сурфактантная терапия у недоношенных младенцев. Метаанализ систематического обзора Cochrane показывает, что смертность среди недоношенных младенцев с РДС снизилась на 40% после лечения сурфактантом по сравнению с плацебо.
Эти доказательные данные были проанализированы и быстро внедрены в клиническую практику.
• РДС — распространённая причина смерти и заболеваемости в отделениях интенсивной терапии новорождённых.
• Существуют определённые механизмы развития РДС, т.е. недостаточность сурфактанта.
• Эффект от применения сурфактанта становится заметен сразу, у кровати больного — настройки аппарата ИВЛ обычно уменьшаются сразу после введения препарата.
• Потенциальная польза и побочные эффекты чётко определены и установлены.
• Неонатологи составляют относительно небольшую группу врачей, которые часто организуют встречи, что способствует проведению национальных и интернациональных исследований и быстрому распространению их результатов.
• Существует значительная финансовая поддержка при участии фармацевтической промышленности.
II. Чёткие доказательные данные, однако требуется соблюдать равновесие между преимуществами и наносимым вредом
Терапия антибиотиками детей со средним отитом. Существует баланс между риском и преимуществами.
III. Нет чётких доказательных данных в педиатрии
Слабительные, увеличивающие объём каловых масс для лечения запоров. Слабительные, увеличивающие объём каловых масс, такие как метилцеллюлоза или шелуха исфагулы (ispaghula), используют для лечения запоров у детей. Это не подтверждено доказательными данными. Не существует систематических обзоров и не проводилось рандомизированных контролируемых исследований этих агентов у детей.
Вот некоторые предполагаемые причины недостатка доказательности повседневного использования этих слабительных.
• Запор не жизнеугрожающее состояние.
• Причины его многофакторны и патогенез не совсем ясен.
• Есть мнение, что слабительные, увеличивающие объём каловых масс, имеют мало побочных эффектов, и клиницисты готовы выписывать их без чётких доказательных данных.
• Поддержка подобных исследований фармацевтической индустрией ограничена.
• Подобные клинические проблемы не привлекают исследовательские программы.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что такое доказательная медицина и бывает ли другая медицина?
Какие тренды отличают современных мам? Они катают малышей в модных колясках, возят зимовать в Таиланд, знакомят с максимальным разнообразием вкусов до года, одевают в стильные костюмчики и лечат у врачей доказательной медицины.
Привычная медицина основывается на знаниях и личном опыте врача, который ведет лечение. Если лечение не помогает, он пробует другой препарат. В России большинство врачей не владеют иностранными языками настолько, чтобы регулярно читать международные источники и знакомиться с результатами новейших зарубежных исследований. Поэтому знания наших врачей чаще всего основаны на том, чему их научили в медицинском институте. При необходимости врачи сверяются с медицинскими справочниками. А еще они ездят на конференции, где не столько изучают опыт коллег, сколько знакомятся с новыми продуктами фармацевтических компаний, активно продвигаемыми на рынок.
Доказательная медицина исходит из того, что медицина – это точная наука, к которой применим математический метод. Иными словами, количество излечившихся пациентов можно точно подсчитать, и тем самым доказать эффективность препарата.
Конечно, человеческий организм устроен сложно, и велика вероятность ошибочных результатов или ошибочной интерпретации результатов исследований. Поэтому существует строгий дизайн проведения клинических исследований. Один из ключевых принципов доказательной медицины – двойной слепой метод. Как известно, при проведении исследований всегда должна быть контрольная группа, получающая плацебо. Пациенты не знают, в какой группе они находятся, принимают одинаковые с виду таблетки, но в одном случае это новый препарат, а в другом – плацебо, «пустышка». При двойном слепом методе врачи тоже не знают, что именно принимают их пациенты. Таким образом достигается полная непредвзятость в оценке результатов. Конечно, по этическим соображениям пациенты из контрольной группы обычно получают не просто пустышку, а общепринятый метод лечения.
Почему же все лекарства не исследуются подобным образом? Ответ очень прост и упирается в деньги. Качественные клинические исследования очень дороги, у многих российских, восточноевропейских и индийских компаний, производящих дешевые лекарства, на их проведение средств нет.
Доказательная медицина – удовольствие для богатых?
К сожалению, на данный момент так и есть. Достаточно сравнить стоимость приема в клинике доказательной медицины с расценками обычной частной клиники. Прием у широко известных в интернете педиатров Федора Катасонова или Сергея Бутрия обойдется в 6000 рублей (для сравнения, обычная цена первичной консультации в частной московской клинике составляет около 1800 рублей).
Правда, у доказательных клиник есть одно преимущество: согласно принципам доказательной медицины, обследования и лечение не должны быть тяжелее самой болезни. В частных клиниках пациентов постоянно «раскручивают» на дополнительные обследования и анализы, из-за чего они утрачивают доверие пациентов. Государственные клиники утратили это доверие еще раньше, но по другим причинам: очереди, волокита, грубое и наплевательское отношение со стороны персонала и тому подобное. Доказательная медицина позиционирует себя как альтернатива и государственным, и частным клиникам.
Для доказательной медицины показателями эффективности лечения являются два критерия: продолжительность и качество жизни. Причем оба они должны быть подтверждены грамотными клиническими исследованиями.
Врач доказательной медицины должен быть в курсе всех последних научных данных, и использовать их в своей работе. Это требует от него большой работы вне часов приема (возможно, этим и объясняется высокая стоимость услуг). Результаты исследований публикуются в нескольких общепризнанных международных базах данных (на русском языке таких ресурсов пока крайне мало).
Сергей Бутрий на презентации своей книги
В то время как состоятельные мамы подбирают в интернете своего идеального доказательного врача, другие не могут себе позволить консультацию, а тем более наблюдение у такого специалиста. Что делать, если случай достаточно серьезный, а мнения врачей разделились? Один говорит, что патологию у ребенка нужно оперировать, другой не видит в этом необходимости. Кого слушать?
Сергей Бутрий советует задать вопрос, почему врач так считает. Личный опыт не учитывается, должна быть ссылка на исследования, хотя бы российские. Если речь идет не о какой-то редкой болезни, то всегда существует медицинская выборка, как лучше: оперировать или нет. Если один врач ссылается на результаты исследований, а другой ничего не может предложить, кроме общих рассуждений, то выбор очевиден.
Сергей Бутрий рассказывает о доказательной медицине
Педиатр Сергей Бутрий считает, что врачи не делятся на хороших и плохих. Есть люди, которые очень сильно ошибаются в чем-то одном, но они искренне желают добра ребёнку и семье и сильны в другом. Порой врач, весьма далекий от доказательной медицины, может найти проблему и поставить правильный диагноз, до которого не догадались другие врачи.
В своей новой книге «Современные родители. Все, что должны знать папа и мама о здоровье ребенка от рождения до 10 лет» педиатр Сергей Бутрий дает родителям ориентир — как правильно лечить детей и беречь их здоровье. Книга написана в значительной степени по мотивам его постов в соцсетях, где советы педиатра читают 180 000 подписчиков.
Подмена клинического мышления «ЕВМ» недопустима
Доказательная медицина в России умерла не родившись. Мы в Рассвете решили отказаться от широкого применения этого термина, ибо он девальвирован. Нет, с evidence-based medicine по-прежнему все хорошо. Это инструмент исследований и оценки качества исследований. При всех недостатках — это лучшее, что у нас есть, это квинтэссенция научного метода применительно к медицине.
«Доказательная медицина» сегодня — это средство продвижения на рынке, это достояние блогеров, это ярлык, наполненный положительными или негативными эмоциями.
Название утратило связь с содержанием. Теперь есть доказательная гомеопатия и доказательные антипрививочники, доказательная остеопатия и… недавно я столкнулся с доказательной нумерологией.
«Список доказательных врачей — это как Мишлен, только в медицине…». Такое тоже появилось. Мне приходится проводить много собеседований. Молодые люди с ясным взором цитируют Священное писание, пардон, цитируют Гайдлайны и Кокрейновские обзоры, доверяя им как догматам веры.
Кто в этом виноват? Мы виноваты. В 2016 году мы проводили исследования в фокус-группах потенциальных пациентов. Словосочетания «доказательная медицина» не знал никто. Знали специалисты – врачи, биологи, далеко не все. Теперь это рекламный слоган, примерно как «наше подсолнечное масло не содержит холестерина». Хотели как лучше, а получилось как всегда. Несли просвещение в массы, а получили карго-культ и модную бизнес-идею.
Но плохо ли это? Нет, это громадный шаг вперед. Да, мы не смогли изменить мир за пределами своей клиники, но смогли изменить информационную среду. Пусть теперь по-прежнему слова «доказательная медицина» ничего не значат, но фонетически эти звуки знакомы каждому, пусть это будет первый шаг на правильном пути.
Выхолащивание верной идеи — это российское страдание? Проклятие Достоевского? Нет, проблема всеобщая. В 1997 году вышла можно уже сказать ставшая классической статья сотрудников Йельского университета A. Feinstein, R. Horwitz «Problems in the «evidence» of «evidence-based medicine»». С тех пор в ведущих медицинских журналах опубликованы тысячи статей о применении принципов evidence-based medicine на практике. Наши западные коллеги не видят, как и мы, альтернативы «медицине, основанной на доказательствах». Они тщательно исследуют ограничения метода и предостерегают от «религиозного увлечения» доказательной медициной.
Ограничений действительно много. Но я бы назвал главным условием успеха применения принципов ЕВМ в клинике способность использовать знания в интересах каждого пациента. Этот принцип-определение ЕВМ был сформулирован 25 лет назад (Komatsu RS. Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current evidence in making decisions about the care of individual patients. Sao Paulo Med J. 1996 May-Jun;114(3):1190-1), но мы еще далеки до его повсеместного внедрения в нашу практику.
Что это значит? Нельзя читать священные тексты гайдлайны, консенсусы и руководства у постели больного, применяя все, что там написано «как есть».
В физике есть понятия «идеального черного тела» и «идеального газа». Это упрощенные модели, позволяющие описать более сложную действительность. В рандомизированных исследованиях изучается «идеальный пациент», которого не существует в природе.
Пациент, который приходит к нам, страдает более чем одним заболеванием, принимает более одного лекарства, на него влияют неисчислимое количество факторов от экологии до семейной истории, он обладает индивидуальными качествами, такими как лишний вес или повышенное жизнелюбие. Все это влияет на результаты лечения и должно учитываться врачом.
Медицинская пресса отражает осознание врачебной общественностью этих затруднений в ясном бестеневом мире «доказательной медицины» через концепцию «клинического суждения, основанного на доказательствах». EBM – основа, первая ступенька в правильной оценке пациента, а не завершенный путь, дорога из желтого кирпича, приводящая в Изумрудный город.
Благими намерениями выложена дорога в ад. Дорога к могиле пациента выложена неотступным следованием клиническим рекомендациям. Следовать им нужно в большинстве случаев, но осознавать их ограничения не менее важно, чем знать содержание. Пациенту с функциональной диспепсией предписывают уничтожение микроба хеликобактера антибиотиками. Мы даже знаем, что это уменьшит «желудочные» симптомы в …9% случаев. На практике я часто ограничиваюсь противокислотным препаратом и антидепрессантом. Такая схема в отношении симптомов многократно более эффективна. Хеликобактера уничтожить нужно, но потом, когда пациент будет чувствовать себя лучше, когда его не будет тошнить одновременно от болезни и от таблеток, когда таблеток будет меньше и мы сможем предсказать их взаимодействие.
Мыслительный труд у постели больного — то, что неизменно во врачебном искусстве тысячи лет.
Врач должен осмыслить все, что ему известно о пациенте, о его болезни, учесть, но не слепо следовать «гайдлайнам и консенсусам» и принять решение в интересах больного.
Бойтесь светлоликих доказательных юношей с ясным взором не меньше кафедральных мракобесов, а, пожалуй, и больше. Последним жизненный опыт подскажет, как меньше вредить. Если адепт «доказательной медицины» принял решение причинить добро, то уже не спастись.
Доказательный педиатр что это
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации
Что такое доказательная медицина?
Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2021;10(1): 38-48
Эттингер А.П., Жарова М.Е. Что такое доказательная медицина?. Доказательная гастроэнтерология. 2021;10(1):38-48.
Oettinger AP, Zharova ME. What is evidence-based medicine?. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2021;10(1):38-48.
https://doi.org/10.17116/dokgastro20211001138
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Эта публикация открывает собой систематический цикл об основах доказательной медицины, который планируется регулярно публиковать в нашем журнале. Мы надеемся, что он вместе с последующими циклами публикаций на сходные актуальные темы окажет практическую помощь коллегам. Цикл статей мы начинаем с истории становления и развития доказательной медицины, разъяснения основных терминов и понятий, таких как пирамида доказательности, система GRADE и система PICO(T).
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации
Даты принятия в печать:
Обращение к читателю. Зачем нужна доказательная медицина?
Длительный опыт работы в диссертационных советах, в редакционных коллегиях отечественных и зарубежных медицинских изданий, систематическое участие в международных съездах и конференциях позволяют утверждать, что на сегодняшний день у отечественных коллег существуют значительные резервы для понимания и использования принципов и положений, составляющих понятие доказательная медицина. На наш взгляд, главная причина в том, что отстает, в первую очередь, подготовка профессионального сообщества всех уровней к изучению, освоению и, в конечном итоге, восприятие принципов доказательной медицины в качестве полезного набора рабочих инструментов и их свободного использования в повседневной практике.
Причины появления интереса к доказательности в медицине, особенно в нашей стране, кроются в появлении новых требований и в смещении ориентиров оценки деятельности практически любого работника медицинской отрасли. Медицина была и остается научной областью деятельности. Из деклараций это переходит в повседневную жизнь. Отсюда появление повышенного интереса к публикационной активности и связанной с этим понятием потребности изменить собственный подход к планированию и выполнению в первую очередь регулярной исследовательской работы, включая диссертационные работы, клинические исследования и все, что можно отнести к научной деятельности в любом разделе медицины, причем во всех звеньях лечебно-профилактической работы.
Почему в общем виде этим следует интересоваться и почему нужно популяризировать доказательную медицину? Практика руководства отраслью, внезапное появление требований к исполнителям без подготовки мнения профессионального сообщества приводит к неправильным реакциям и замедлению внедрения новшества, поскольку врачи не видят очевидных выгод для себя и расценивают новшества как очередную нагрузку, которая не помогает им, а отвлекает от выполнения основных и понятных обязанностей. Активное или пассивное сопротивление контрпродуктивно. Оценка самого явления как очередной бюрократической причуды только замедляет прогресс. А описанная реакция закономерна в основном по одной простой и давно известной причине — появление новшества, даже самого полезного, никто не готовит. Сначала появляется распоряжение, затем чаще всего командно-нажимным способом заставляют выполнять его и наказывают за несвоевременное и ненадлежащее исполнение.
Публикаций, посвященных доказательной медицине немало, однако ощущается дефицит именно практически направленных руководств и установок, представлено незначительное количество докладов.
Данная публикация открывает собой систематический цикл, который планируется регулярно публиковать в нашем журнале. Мы надеемся, что вместе с последующими циклами публикаций на сходные актуальные темы он окажет практическую помощь коллегам.
История доказательной медицины, основные вехи
В мировой статистике клинических исследований, по данным Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA), наша страна занимает устойчивое второе место по абсолютному количеству участников (6875) и по процентному отношению к мировым цифрам участников клинических исследований (5,22%) [1]. Такая статистика, с одной стороны, радует, а с другой стороны, выдвигает требование к повышению общего уровня овладения предметом не только в относительно немногочисленных передовых крупных учреждениях, но и в целом по стране. В принципе упорядочение любой медицинской, особенно врачебной, деятельности имеет в основе доказательность, начиная с доказывания самому себе правильности выбора диагностических, лечебных или профилактических мероприятий в каждодневной практической работе с конкретными пациентами. Это не открытие, пытливость и стремление к прогрессу отличали врачебное сословие со дня его появления. Особенность современного момента состоит в невиданном ранее повышении темпов жизни вообще и сокращении сроков принятия решений в частности, нарастании потоков информации, повсеместном диктате финансов и финансирующих и в спорном по целесообразности, но императивном внесении приемов производственного и торгового менеджмента в отрасль. Все это по современным определениям — вызовы. И противостоять им можно только одним продуктивным способом — осваивая новые технологии, в первую очередь те, которые помогают врачу эффективно, а значит с пользой для пациента и без постоянного стресса и ущерба для себя радостно и с энтузиазмом работать. Освоение принципов доказательной медицины не является панацеей от всех проблем, но опыт отечественных и зарубежных коллег, которые их используют, говорит о том, что это весьма полезный и необходимый навык, реально повышающий квалификацию и самооценку любого коллеги. Хотя в основе самого понятия и совершенствования лежал и лежит исключительно практический замысел.
Терминология — основа успешного освоения любой новой информации, а в случае доказательной медицины это особенно важно. Единая или единообразная, по крайней мере, терминология — необходимый элемент. Наличие значительного, то есть больше двух, количества терминов, обозначающих одно и то же (субъект или явление) приводит к негативному эффекту — практик просто отвергает саму систему, их использующую. Для того чтобы разобраться, что же представляет собой доказательная медицина, следует дать этому термину определение.
Доказательная медицина — это точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для принятия решений в оказании помощи конкретному пациенту [2].
Истоки доказательной медицины можно найти и в древней Греции, и в Библии: Книга Давида, Глава 1:1-16. Когда дети Израиля были пленниками в Вавилоне, они должны были есть вавилонскую пищу. Дети Израиля спросили, могут ли они вместо этого придерживаться вегетарианской диеты. Сравнение детей Израиля с вавилонской молодежью показало, что вегетарианская диета была более здоровой [3].
Первое опубликованное контролируемое исследование проведено в 1747 г. Джеймсом Линдом (James Lind) (рис. 1). Будучи корабельным врачом, Дж. Линд столкнулся с распространенным заболеванием среди мореплавателей того времени — цингой. Разделив моряков на шесть групп по 2 человека, он назначил им разное лечение. Первая группа получала кварту сидра ежедневно, другая — двадцать пять капель купороса, третья — шесть ложек уксуса в день, четвертая — половину пинты морской воды, пятая — два апельсина и лимон, шестая — пряную пасту или напиток из ячменной воды. Лечение пятой группы закончилось через шесть дней, когда кончились фрукты, но к этому времени моряки почти полностью выздоровели [3].
Рис. 1. Основные вехи развития доказательной медицины.
Еще один из основоположников экспериментального метода в медицине — Пьер-Шарль Александр Луи (Pierre-Charles Alexandre Louis) (1787—1872), — французский врач, сравнивший эффективность различных видов кровопускания. В его исследовании присутствовали группы сравнения и даже элементы количественного анализа. Подобных исследований было значительно больше, но публикационная активность в те времена была весьма низкой, и об этих исследованиях знало очень небольшое количество людей.
В России в этот период также проводились клинические исследования, например, в 1829—1830 гг. в Санкт-Петербурге М.Е. Дином, который, выявляя лечебную эффективность гомеопатических средств, применял плацебо и слепой метод. В результате доказана несостоятельность гомеопатической концепции и такой вид лечения даже был запрещен в России [3].
Сам термин «доказательная медицина» или evidence-based medicine (EBM) в научных публикациях впервые появился в 1992 г. Гордон Гайят (Gordon Guyatt) использовал этот термин в своей статье для описания нового подхода к обучению медицинской практике, чуть ранее в 1990 г. он упоминал его в своих лекциях в Университете Макмастера (McMaster University, Торонто, Канада) [4].
Однако сама концепция медицины, основанная не на экспертном мнении, а на доказательствах, появилась еще в 1960 г. Все больше врачей и ученых обращали внимание медицинского сообщества на недостатки распространенного в то время способа принятия клинических решений, что подтверждалось, например, «талидомидной трагедией», получившей огромную огласку в средствах массовой информации. В США под влиянием этого трагического события сенатор Эстес Кефовер в 1959 г. начал проводить в Конгрессе слушания об опасениях по поводу практик фармацевтической промышленности, таких как предполагаемая высокая стоимость и неопределенная эффективность многих лекарств, продвигаемых производителями. Только в 1962 г. внесены поправки в закон, по которому все заявки на новые лекарственные препараты должны были продемонстрировать «существенные доказательства» эффективности лекарственного средства, и это помимо демонстрации безопасности, что ознаменовало начало процесса утверждения Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) в его современной форме [5].
В начале 60-х годов XX века Сюзанна Флетчер (Suzanne Fletcher) и Роберт Флетчер (Robert Fletcher) активно поддерживали концепцию принятия клинических решений на основе доказательств. Результатом их работы стал учебник «Клиническая эпидемиология: основы» (Clinical Epidemiology: The Essentials), опубликованный в 1982 г. и описывающий научные основы клинической помощи [6].
Элван Файнштейн (Alvan Feinstein), эпидемиолог, математик и ревматолог в серии публикаций в журнале Annals of Internal Medicine (1967 г.) уделил большое внимание роли клинических рассуждений и выявленных предубеждений (bias), а также ввел термин клиническая эпидемиология. Свои принципы он подтвердил на практике. Работая в Нью-Йорке ревматологом, Э. Файнштейн доказал, что установление диагноза ревматическая лихорадка и отличия доброкачественных шумов от патологических основаны больше на клиническом авторитете, а не научных критериях. Позже Э. Файнштейн создал классификацию болезни, что помогло более эффективно лечить пациентов [6].
В 1967 г. под руководством декана университета Джона Эванса (John Evans) и профессора Фрейзера Мастарда (Fraser Mustard) клиническая эпидемиология стала официальным курсом обучения в медицинской школе Университета Макмастера. Возглавил новый курс 32-летний Дэвид Сакетт (David Sackett), который позже многими будет признан одним из основоположников доказательной медицины. На курсе преподавались способы внедрения эпидемиологических и биометрических методов для изучения диагностического и терапевтического процесса с целью улучшения состояния здоровья пациента. В 1981 г., после нескольких лет работы курса клинической эпидемиологии, Д. Сакетт и его коллеги решили поделиться своими разработками и опубликовали серию статей в журнале Canadian Medical Association Journal о «критической оценке» («critical appraisal») — правилах чтения научной литературы [7]. В 1985 г. авторы начали работу над «библией» доказательной медицины — книгой «Клиническая эпидемиология: научная основа для клинической медицины» (Clinical Epidemiology: a Basic Science for Clinical Medicine) [8].
Позже директором курса стал уже известный нам Гордон Гайятт, который вместе со своими коллегами продолжил работу, начатую его предшественниками. Гайятт и его коллеги начали сотрудничать с американскими учеными, сформировав международную рабочую группу по доказательной медицине в 1992 г. В период с 1993 по 2000 г. рабочая группа из Университета Макмастера опубликовала в JAMA методы для широкой аудитории врачей в серии из 25 статей, которые позже были объединены в «Руководство по использованию медицинской литературы» («Users’ Guides to the Medical Literature») [9].
Рассказ о зарождении доказательной медицины будет неполным без упоминания Арчибальда Лемана Кокрана (Archibald Leman Cochrane) — шотланского врача и эпидемиолога. На протяжении всей своей карьеры он боролся с субъективностью (bias) в медицине и являлся ярым сторонником проведения рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Ярким примером его идеологии является тот факт, что даже находясь в тюрьме во время Второй мировой войны, А.Л. Кокрейн провел свое первое испытание на других военнопленных, сравнивая влияние дрожжевого экстракта на гиповитаминоз. Его сострадание к испытуемым, которые были его товарищами и сокамерниками, повлияло на его будущую работу. Позже А.Л. Кокрейн организовал крупное исследование, пытаясь определить влияние туберкулеза и пыли на развитие прогрессирующего легочного фиброза — исследование Rhondda Fach (1948 г.). Некоторые из наиболее ценных уроков, которые он извлек из исследования Rhondda Fach, включали ценность эпидемиологических исследований и угрозу предвзятости (bias) исследования. Позже Арчибальд Кокрейн организовал первое рандомизированное исследование роли аспирина в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. В 1972 г. он выполнил один из первых систематических обзоров. На основании своего опыта в 1972 г. А.Л. Кокрейн опубликовал книгу «Действенность и эффективность: случайные размышления о медицинской службе» («Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services»), в которой обосновывал целесообразность использования РКИ для улучшения качества медицинской помощи. Эта книга также является одной из важнейших для становления доказательной медицины. Дело Арчи Кокрейна продолжили Том Чалмерс, Ян Чалмерс и Мюррей Энкин, организовавшие в 1992 г. «Кокрановское сотрудничество» (Cochrane Collaboration) в Оксфорде при поддержке Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS) [6, 10].
Том Чалмерс расширил работу А.Л. Кокрейна. Он утверждал, что РКИ являются основой иерархии доказательств, кульминацией которой становятся объединенные данные нескольких испытаний. Он добавил, что при обобщении доказательств необходимо учитывать предвзятость публикации, то есть тот факт, что исследования с положительными результатами с большей вероятностью будут опубликованы, чем исследования с отрицательными результатами. Ему приписывают введение метаанализа. Акушер Ян Чалмерс, работая в лагерях палестинских беженцев в 60-х годах XX века, на собственном опыте убедился в опасности подчинения медицинским догмам и в том, что поиск достоверной информации имеет жизненно важное значение. Ян Чалмерс объединился с акушером Мюрреем Энкиным для создания обширной базы данных опубликованных, неопубликованных, текущих и запланированных исследований и метаанализов [6].
Объединив усилия, трое ученых по аналогии Оксфордской базы данных перинатальных исследований в 1993 г. создали сообщество, целью которого является формирование систематических обзоров эффективности различных медицинских вмешательств, важных и полезных для принятия врачебных решений. Назвали сообщество в честь одного из отцов доказательной медицины — Арчибальда Кокрейна, а эмблемой стало схематическое изображение результатов одного из первых систематических обзоров об эффективности короткого курса кортикостероидов, который назначали беременным с высоким риском преждевременных родов; тогда удалось доказать, что таким образом риск смерти новорожденных можно снизить на 30—50% [10].
Процесс совершенствования всех элементов системы доказательной медицины ведется непрерывно, особенно интенсивно с конца 90-х годов прошлого века и по сей день в разных странах мира. Лидирующие позиции в развитии доказательной медицины занял созданный в Университете Оксфорда Центр доказательной медицины (Centre for Evidence-Based Medicine, CEBM). CEBM является частью Департамента первичной медицинской помощи в отделении Оксфордского университета в Наффилде, позиционирует себя как некоммерческая организация, занимающаяся практикой, обучением и распространением высококачественной доказательной медицины для улучшения здравоохранения в повседневной клинической практике. Исследовательский отдел Центра издает руководства по доказательной медицине. В настоящее время изданы два руководства — в 2009 и 2011 г. Это и выдвинуло этот центр на первые позиции в мире по разработке проблем доказательной медицины [11].
Основные термины доказательной медицины
Для лучшего понимания доказательной медицины необходимо разбираться в основных терминах, которые разъяснены ниже.
Зависимая и независимая переменная
Математические инструменты, используемые для количественного контроля любого научного эксперимента, называются зависимыми и независимыми переменными. Для приближения к рассматриваемым проблемам целесообразно адаптировать точные, но общие определения к рассматриваемым типам исследований.
Зависимые переменные — это получаемые в завершенном исследовании результаты.
Независимые переменные — это те новые условия и параметры в количественном выражении, которые вносятся в ходе экспериментального исследования (изменение доз, способов операции, параметров обследования и т.д.).
В общем виде в экспериментальном исследовании для более точного определения величины зависимой переменной, то есть для максимального приближения результатов исследования к истинному положению вещей, исследователи стремятся применять оптимальные сочетания независимых переменных, то есть строить исследование рационально и адекватно поставленным целям.
Независимые переменные — это переменные, значениями которых можно управлять, а зависимые переменные — это переменные, которые можно только измерять или регистрировать.
Зависимая переменная, или переменная ответа, зависит от независимой переменной. Любое изменение в независимой переменной влияет на зависимую переменную. В действительности зависимые переменные — это те значения, которые фактически измеряются исследователем без предположений и сомнений. И это как бы данность.
Разберем на примере, чем же отличаются зависимая и независимая переменные. В эксперименте исследователь изучает влияние дозы препарата А на уровень ферментов печени, в данном случае концентрация препарата А — это независимая переменная, а уровень ферментов печени — зависимая. Или, например, мы хотим узнать, какая из операций, А или Б, имеет меньше осложнений в виде послеоперационного кровотечения, в данном случае тип операции — независимая переменная, а частота развития осложнений — зависимая.
В большинстве научных исследований делается попытка показать связь между двумя переменными — зависимой и независимой, то есть как одна переменная (независимая переменная) влияет на другую (зависимую переменную). Если исследователь может утверждать, что независимая переменная вызывает зависимую переменную, то он сделал самое сильное утверждение в исследовании:
Когда есть большая вероятность того, что другие переменные могут повлиять на результат, исследование имеет низкую внутреннюю достоверность. Хорошие исследования всегда разрабатываются таким образом, чтобы минимизировать вероятность того, что любые переменные, кроме независимой переменной, влияли на зависимую переменную.
Независимая переменная — все то, что применено нами в процессе работы с пациентом или тест-системой. Зависимые переменные — это те результаты, которые получены в ходе работы. Все результаты медицинских и прикладных медико-биологических исследований конкретны.
Экспериментальное и обсервационное исследование
Достаточно давно в науке, и не только биомедицинской, осуществлено разделение на экспериментальные и обсервационные исследования. Их основное отличие состоит в том, что в экспериментальных исследованиях исследователь контролирует большинство переменных, то есть вмешивается в ход исследования. В обсервационном исследовании исследователь только наблюдает и не изменяет ни одну из переменных (табл. 1, 2).
Таблица 1. Сравнение экспериментального и обсервационного исследований
Рандомизированное контролируемое исследование.
Экспериментальное исследование с использованием лабораторных животных