Доксиламин и мелатонин в чем разница

Нарушения сна

По данным исследования компании Synovate Comcon, почти 2/3 провизоров (64,9%) сталкиваются с жалобой на проблемы со сном либо «часто», либо «очень часто». По результатам того же опроса, более половины всех первостольников (59,5%), услышав такую жалобу, «всегда дают рекомендации в случае необходимости»*. На что следует обратить особое внимание клиента при осуществлении этих рекомендаций?

Причиной бессонницы могут быть острая и хроническая боль, различные соматические, психические и другие заболевания (вторичная инсомния). И все же чаще расстройства сна возникают в отсутствие какой-либо патологии (первичная инсомния).

Источником первичной инсомнии являются избыточные психоэмоциональные стрессы. Они приводят к развитию гипер­активного состояния нервной системы, которое даже с наступлением ночного времени поддерживается навязчивыми мыслями, зацикленными на причине стресса, и сопровождается повышением уровня бодрствования, чуткости к внешним раздражителям. Со временем главной темой этих навязчивых мыслей и фактором бессонницы может стать сама боязнь не заснуть.

Первичные нарушения сна могут проявляться в трех формах:

RX-зона

При выраженных нарушениях сна ведущую роль в их медикаментозном лечении играют рецептурные снотворные средства разных групп, назначаемые исключительно врачом. Напомним, что значительная доля этих препаратов состоит на предметно-количественном учете и отпускается строго по рецепту формы № 148/у (основная масса бензодиазепинов, Z-препаратов, барбитураты). Поскольку правом работы с ними обладает лишь узкий круг аптечных организаций, мы в рамках этой статьи рассматривать их не будем, сосредоточившись на «обычных» Rx-препаратах (рецепт формы № 107/у).

Бензодиазепины

Цель применения: облегчение засыпания, увеличение длительности сна, уменьшение ночных пробуждений при тяжелой инсомнии.

Принцип действия: неизбирательно активируют бензодиазепиновые рецепторы в стволе головного мозга — повышают чувствительность нейрональных рецепторов к ГАМК (основной медиатор торможения) — стимулируют тормозящее действие ГАМК на ЦНС.

Представители группы: феназепам (генерики — таблетки Феназепам, Фензитат, Элзепам и др.).

Бензодиазепины могут угнетать поздние фазы медленного сна и быстрый сон, вызывать дневную вялость и сонливость, привыкание, синдром отмены, формирование психической и физической зависимости. В связи с этим они постепенно отходят на второй план в лечении инсомнии.

Z-препараты

Цель применения: облегчение засыпания, уменьшение ночных пробуждений, улучшение качества сна при выраженных формах инсомнии.

Принцип действия: усиливают угнетающее действие ГАМК на ЦНС за счет избирательной стимуляции омега-1 бензодиазепиновых рецепторов ствола головного мозга.

Представители группы: залеплон (генерик — таблетки Анданте).

За счет селективного действия Z-препараты имеют ряд преимуществ перед бензодиазепинами: практически не искажают нормальную структуру сна, лучше переносятся (особенно залеплон, имеющий минимальный период полувыведения). Вместе с тем при длительном приеме они тоже могут вызывать развитие синдрома отмены и зависимости.

Снотворные H1-гистаминоблокаторы

Цель применения: сокращение времени засыпания, уменьшение ночных пробуждений, улучшение качества сна при кратко­временной бессоннице.

Принцип действия: угнетают центральные гистаминовые рецепторы, а также (частично) серотониновые и ацетилхолиновые рецепторы.

Представители группы: доксиламин (оригинатор — таблетки Донормил, генерик — капли Валокордин-Доксиламин).

В отличие от бензодиазепинов и Z-препаратов, прием доксиламина не сопряжен с риском синдрома отмены и лекарственной зависимости.

Синтетические аналоги мелатонина

Цель применения: облегчение засыпания, уменьшение ночных пробуждений, улучшение качества сна у пациентов старше 55 лет.

Принцип действия: мелатонин — эпифизарный «гормон сна», максимальная выработка которого происходит в ночное время. Воздействуя на мелатониновые рецепторы в головном мозге, он играет ключевую роль в регуляции цикла сон — бодрствование.

Представители группы: мелатонин длительного действия (оригинатор — таблетки пролонгированного действия Циркадин).

Другие препараты

С учетом этиологии инсомнии для ее лечения могут назначаться и другие группы Rx-препаратов, способные улучшать засыпание и сон за счет воздействия на причинные факторы заболевания:

OTC-зона

Целый ряд лекарственных препаратов, показанных к применению в комплексной фармакотерапии нарушений сна, разрешен к отпуску без рецепта врача. При отсутствии противопоказаний первостольник вправе самостоятельно посоветовать их клиентам аптеки с жалобами на легкую или умеренную бессонницу.

Дополнением к лекарственным препаратам могут служить различные «тематические» товары парафармацевтического ассортимента.

Снотворные средства — мелатонин короткого действия

Обоснование предложения: облегчают засыпание, уменьшают ночные пробуждения, способствуют улучшению качества сна за счет нормализации уровня мелатонина — «гормона сна», который в норме максимально вырабатывается в ночное время и регулирует цикл сон — бодрствование.

Варианты предложения: таблетки Мелаксен.

Успокаивающие препараты

Обоснование предложения: создают условия для нормального засыпания при бессоннице, вызванной легкими психоэмоциональными нарушениями — повышенным нервным возбуждением, тревогой, пониженным настроением.

Препараты магния, метаболические средства

Обоснование предложения: играют вспомогательную роль при легких нарушениях сна: компенсируют или предупреждают дефицит естественных антистрессорных веществ (магний, витамины группы B, глицин), регулирующих процессы торможения в ЦНС.

Гомеопатические препараты

Обоснование предложения: могут способствовать снижению психоэмоциональных нарушений и облегчению засыпания, в т.ч. в сочетании с классическими лекарственными средствами.

Варианты предложения: таблетки подъязычные Гомеострес, Дормикинд, Нервохель, таблетки Нотта, подъязычные капли или спрей Рескью Ремеди (Бах), гранулы подъязычные Вернисон и др.

Нелекарственный ассортимент

БАД для поддержания функций ЦНС

Обоснование предложения: снижают риск прогрессирования психоэмоциональных нарушений и связанных с ними нарушений сна. Применяются в дополнение к лекарственным средствам.

Варианты предложения: капсулы Сонник, Формула сна, таблетки Триосон, Фитогипноз, драже Вечернее, капли Баю-Бай и др.

Средства для ванн

Обоснование предложения: способствуют расслаблению организма во время вечерних водных процедур.

–––––––––––––––––––––––––––
* Pharma-Q, HealthIndex, мнение провизоров — весна 2015 г.

Источник

Доксиламин и мелатонин в чем разница

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения России, Москва, Россия

Доксиламин и мелатонин в коррекции нарушений сна в гинекологической практике

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2018;118(4-2): 67-72

Бурчаков Д. И. Доксиламин и мелатонин в коррекции нарушений сна в гинекологической практике. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2018;118(4-2):67-72.
Burchakov D I. Doxylamine and melatonin in treatment of sleep disruption in gynecological practice. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2018;118(4-2):67-72.
https://doi.org/10.17116/jnevro20181184267

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения России, Москва, Россия

В статье представлен обзор литературы, посвященной инсомнии, развивающейся на фоне гинекологических расстройств: нарушений, ассоциированных с менструальным циклом; эндометриоза и симптомов, возникающих в пери- и постменопаузе. Описаны методы лечения, в том числе отечественными безрецептурными препаратами доксиламина и мелатонина.

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения России, Москва, Россия

В 2006 г. Американский колледж акушеров-гинекологов предложил рассматривать менструальный цикл как еще один витальный признак, наравне с дыханием и сердцебиением [1]. Нарушения менструального цикла (олигоменорея, полименорея) и патологии, ассоциированные с менструальным циклом (предменструальный синдром — ПМС, дисменорея), являются признаками общего неблагополучия репродуктивной системы. Эти расстройства часто сопряжены с нарушениями сна, преходящими или хроническими. Физиологическое завершение менструаций в период менопаузального перехода также сопровождается значительными расстройствами сна, которые можно рассматривать как самостоятельный компонент климактерического синдрома. По мере того, как женщина стареет, нарушения сна возникают у нее все чаще.

Все перечисленные факты общеизвестны, но при этом в клинических условиях на сон женщин все равно обращают недостаточно внимания. В подробном обзоре M. Mallampali и соавт. [2] обсуждают причины сложившейся ситуации. В частности, авторы указывают, что женщины могут обращаться с несколько иными симптомами, чем мужчины. В одном исследовании [3] выявили, что женщины, страдающие от синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) в 3 раза чаще получают лечение от депрессии, в том числе антидепрессантами, которые могут спровоцировать прибавку в массе тела. Также они с большей вероятностью жалуются на инсомнию.

В опытах на животных показано, что у самок крыс отмечается 50% снижение представленности фазы быстрого сна по сравнению с самцами, их сон в большей степени зависим от половых стероидов. Самки мышей в то же время бодрствуют дольше самцов, а в медленном сне проводят меньше времени. Гендерные особенности описаны и для человека. У женщин дольше латенция ко сну, пожилые женщины спят в среднем на 20 мин меньше, у женщин короче общая длительность медленного сна. Эпидемиологические исследования указывают на разную представленность расстройств сна у мужчин и женщин. Женщины на 40% чаще страдают от инсомнии и в 2 раза чаще — от синдрома беспокойных ног. Расстройства дыхания во сне, ассоциированные с фазой быстрого сна, у женщин моложе 55 лет также встречаются чаще, чем у мужчин. Существуют отличия и в режимах лечения. Женщинам может потребоваться меньший уровень давления СиПАП, чем мужчинам с СОАС сопоставимой тяжести. Что же касается гипнотиков, то женщины метаболизируют золпидем на 50% быстрее мужчин [2].

В данном обзоре мы рассмотрим некоторые гинекологические заболевания и ассоциированные с ними нарушения сна.

Физические, поведенческие и когнитивные симптомы ПМС возникают во время лютеиновой фазы менструального цикла (после овуляции) и проходят вскоре после начала менструации. Всего описано около 200 симптомов, и почти каждая женщина сталкивалась с ними в тот или иной момент жизни. У 30—40% женщин средней и младшей фертильной групп и у 20—30% женщин старшей фертильной группы эти симптомы нарушают качество жизни и значительно ухудшают самочувствие, складываясь в ПМС, соответствующий принятым критериям диагностики. Наконец, у части женщин развивается предменструальное дисфорическое расстройство (ПМДР), требующее обычно дополнительной психофармакотерапии.

К основным симптомам ПМДР относят усталость (84%), подавленное настроение (72,3%), плаксивость (70,3%), тревогу (70%), боли в спине (69%) и проблемы со сном (66%) [4]. В самых тяжелых случаях ПМДР сопровождается суицидальными мыслями и приступами гнева. Эти женщины чаще страдают от инсомнии, депрессии и тревожных расстройств. Распространенность тяжелых форм ПМС и ПМДР по существующим оценкам колеблется в широких пределах — от 3—8 до 19% и до 60% соответственно [4—6]. Это может быть связано с популяционными отличиями, с инклюзивностью критериев диагностики и с тем, что ПМДР — это чисто клинический диагноз, для которого нет подтверждающих лабораторных тестов.

По меньшей мере 2/3 женщин с ПМС и ПМДР жалуются на ухудшение качества сна, отмечают более частые ночные пробуждения, долгое засыпание, ощущение неудовлетворенности качеством сна. При этом в ходе полисомнографии удается обнаружить лишь незначительные изменения, в частности рост представленности медленного сна в лютеиновую фазу цикла. В то же время большинство объективных исследований сна у этих женщин проводились на малых выборках или с привлечением женщин, не искавших активно медицинской помощи [7]. Что касается субъективного качества сна, то, согласно недавнему исследованию [8], жалобы на нарушения сна встречаются и у относительно здоровых женщин. Логично предположить, что присущая женщинам с ПМДР тревога усугубляет течение естественных изменений сна после овуляции. С этой точки зрения ПМС и ПМДР подобны парадоксальной инсомнии.

C клинической точки зрения это означает, что коррекцию нарушений сна при ПМС и ПМДР следует начинать с когнитивно-поведенческой терапии. При этом следует помнить, что нарушения сна, связанные с менструальным циклом, могут маскировать объективно существующие у женщины расстройства сна. В практике встречаются пациентки с инсомнией, которые воспринимают нарушенный сон как вариант нормы. Они скептически воспринимают необходимость обратиться к неврологу, психиатру или психотерапевту. Стандартные методы лечения ПМС и ПМДР у этих женщин оказываются менее эффективны, потому что симптомы инсомнии мешают им оценить эффект терапии. В этом случае целесообразно скорректировать расстройство сна медикаментозно.

Дисменорея

Дисменорея — это циклически повторяющаяся тазовая боль, которая сопровождает менструальное отторжение эндометрия. Как правило, боль продолжается от 24 до 72 ч и нарушает качество и/или социальную активность женщины. Она встречается у 50% женщин репродуктивного возраста, а у 10% приводит к нетрудоспособности на сутки или более во время каждого менструального цикла.

Существуют данные о суточном ритме дисменореи. Еще в 1984 г. обнаружили, что при дисменорее сократительная способность матки повышается в ночное время, вероятно, за счет эндогенного PGF2-альфа [9]. M. Chiu и соавт. [10] показали, что у женщин с дисменореей по сравнению со здоровыми женщинами ночью снижается артериальный кровоток в матке. Боли в ночное время проявляются сильнее, чем днем (3,6±1,4 балла днем против 5,8±1,7 балла ночью; p 2 (p

Источник

Некоторые современные подходы к терапии инсомнии

Нарушения цикла сон/бодрствование наблюдаются в популяции у 28–45% и в половине случаев представляют собой серьезную клиническую проблему, требующую специальной диагностики и лечения. Нарушения ночного сна у больных, находящихся

Нарушения цикла сон/бодрствование наблюдаются в популяции у 28–45% и в половине случаев представляют собой серьезную клиническую проблему, требующую специальной диагностики и лечения. Нарушения ночного сна у больных, находящихся на стационарном лечении, отмечается в 74% случаев, а у лиц пожилого возраста этот показатель может составлять до 90%. Ночной сон модифицирует соматические болезни, в ряде случаев усложняя их течение, а лечение инсомнии, развившейся на фоне соматической патологии, повышает эффективность терапии основного заболевания.

Инсомния — расстройство, связанное с трудностями инициации или поддержания сна. В DSM-IV инсомния определяется как дефицит качества и количества сна, необходимого для нормальной дневной деятельности, а в МКБ-10 под инсомнией, гиперсомнией и нарушениями ритма сна совокупно подразумеваются «первично психогенные состояния с эмоционально обусловленным нарушением качества, длительности или ритма сна».

По течению выделяют острые, подострые и хронические инсомнии. По степени выраженности — слабо выраженные, средней степени выраженности и выраженные.

Объективное исследование больных инсомнией обязательно включает полисомнографию. Эта методика предполагает одновременную регистрацию нескольких параметров, таких, как электроэнцефалография (ЭЭГ), электромиография (ЭМГ), электроокулография (ЭОГ); это минимальное количество исследований, необходимых для оценки структуры сна.

С позиции полисомнографического анализа сон человека представляет целую гамму особых функциональных состояний мозга — первую, вторую, третью и четвертую стадии фазы медленного сна (сон без сновидений, ортодоксальный сон) и фазу быстрого сна (сон со сновидениями, парадоксальный сон, сон с быстрыми движениями глаз). Каждая из перечисленных стадий и фаз имеет свои специфические ЭЭГ, ЭМГ, ЭОГ и вегетативные характеристики. Продолжительность сна здорового человека составляет 6,5–8,5 ч. Продолжительность каждого функционального состояния за период сна неодинакова. Первая стадия занимает от 2 до 5% ночного сна. Вторая стадия занимает от 45 до 55%. Дельта-сон — от 13 до 23%. Быстрый сон — от 20 до 25%.

Клиническая феноменология инсомнии включает пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства.

Пресомнические нарушения — это трудности, связанные с началом сна, и в этом случае наиболее распространенной жалобой являются трудности засыпания; при длительном течении могут формироваться патологические «ритуалы отхода ко сну», а также «боязнь постели» и страх «ненаступления сна». Если засыпание у здорового человека происходит в течение нескольких минут (3–10 мин), то у больных оно иногда затягивается до 120 мин и более. При полисомнографическом исследовании этих пациентов отмечается значительное нарастание времени засыпания, частые переходы из первой и второй стадий I цикла сна в бодрствование. Нередко больные не замечают, что им удалось заснуть, и все отведенное на сон время представляется им как сплошное бодрствование.

Интрасомнические расстройства включают частые ночные пробуждения, после которых пациент долго не может уснуть, и ощущения «поверхностного» сна.

Пробуждения обусловлены как внешними (прежде всего шум), так и внутренними факторами (устрашающие сновидения, страхи и кошмары, боли и вегетативные сдвиги в виде нарушения дыхания, тахикардии, повышенная двигательная активность, позывы к мочеиспусканию и др.). Все эти факторы могут провоцировать пробуждение и у здоровых людей, обладающих хорошим сном. При этом у больных резко снижен порог пробуждения и затруднен процесс засыпания после эпизода пробуждения. Снижение порога пробуждения в значительной степени обусловлено недостаточной глубиной сна. Полисомнографическими коррелятами подобных ощущений являются увеличенная представленность поверхностного сна (первой и второй стадий фазы медленного сна), частые пробуждения, длительные периоды бодрствования внутри сна, редукция глубокого сна (дельта-сна), увеличение двигательной активности.

Постсомнические расстройства (расстройства, возникающие в ближайшее время после пробуждения) — это проблема раннего утреннего пробуждения, снижения работоспособности, «разбитости». Пациенты оказываются неудовлетворены сном. К постсомническим расстройствам можно отнести и неимперативную дневную сонливость. Ее особенностью является затрудненное засыпание даже при наличии благоприятных условий для сна.

При инсомнии отмечается сокращение длительности сна, увеличение представленности бодрствования и поверхностной первой стадии, уменьшение третьей и четвертой стадий медленного сна; при выраженных нарушениях — уменьшение времени быстрого сна.

Соотношения между субъективными оценками сна и его объективными характеристиками неоднозначны, хотя чаще они совпадают. Между тем порой больные предъявляют жалобы на полное отсутствие сна в течение многих ночей, однако при объективном полисомнографическом исследовании сон не только присутствует, но и его продолжительность превышает 5 ч (достигая порой 8 ч), а структура сна не слишком деформирована. Такая ситуация определяется как искаженное восприятие сна (или «агнозия сна»). Чаще подобный феномен наблюдается у больных, страдающих психическими заболеваниями. Следует подчеркнуть, что в подобных случаях назначение снотворных препаратов (особенно при длительности сна 6 и более часов) нерационально.

Инсомния, как правило, проявляется в виде синдрома, что требует обязательного поиска причины нарушения ночного сна: 1) стресс (психофизиологические инсомнии); 2) неврозы; 3) психические заболевания; 4) неврологические заболевания; 5) соматические заболевания; 6) прием психотропных препаратов; 7) злоупотребление алкоголем; 8) токсические факторы; 9) эндокринно-обменные заболевания; 10) синдромы, возникающие во сне (синдром «апноэ во сне», двигательные нарушения во сне); 11) болевые феномены; 12) внешние неблагоприятные условия (шум, влажность и т. п.); 13) сменная работа; 14) перемена часовых поясов; 15) нарушение гигиены сна; 16) конституционально обусловленное укорочение ночного сна.

Парадигма диагностики инсомнии базируется на: 1) оценке индивидуального хронобиологического стереотипа человека (сова/жаворонок, коротко/долгоспящий), причем этот стереотип, возможно, является генетически обусловленным; 2) учете культуральных особенностей данной страны (например, сиеста в Испании); 3) профессиональной деятельности (ночная и сменная работа, транстемпоральные перелеты); 4) определенной клинической картине; 5) результатах психологического исследования; 6) результатах полисомнографического исследования; 7) оценке сопровождения инсомнии (соматическая, неврологическая, психиатрическая патология, токсические и лекарственные воздействия).

Нарушения сна выявляются при многих соматических заболеваниях, но нередко отходят на второй план на фоне основного заболевания.

Особое внимание важно уделять некоторым синдромам, возникающим во сне (синдром «апноэ во сне», синдром «беспокойных ног», синдром периодических движений конечностей во сне), которые лидируют в качестве причины интрасомнических расстройств у больных с соматической патологией. Инсомния при синдроме «апноэ во сне» сочетается с храпом, ожирением, императивной дневной сонливостью, артериальной гипертензией (преимущественно утренней и диастолической), утренними головными болями. Частые ночные пробуждения у этих больных (инсомния при синдроме «апноэ во сне» в основном характеризуется данным феноменом) представляют собой своеобразный саногенетический механизм, так как направлены на включение произвольного контура регуляции дыхания. Без лечения синдром «апноэ во сне» может приводить к гипертонической болезни (плохо поддающейся лечению традиционными гипотензивными препаратами) и инфаркту миокарда. Назначение бензодиазепинов и барбитуратов в этом случае чревато серьезными осложнениями, так как они снижают мышечный тонус и угнетают активирующие системы ствола головного мозга.

Пациенты старших возрастных групп, несомненно, имеют больший «инсомнический потенциал», что обусловлено сочетанием инсомнии с физиологическими возрастными изменениями цикла сон/бодрствование. У этих больных значительно возрастает роль соматических заболеваний, в качестве причины инсомнии.

Следует подчеркнуть, что чаще всего инсомнии связаны с психическими факторами и потому могут рассматриваться как психосомнические расстройства и проявляться в рамках психосоматических расстройств.

Таким образом, обсуждая проблемы терапии инсомнии, нужно прежде всего говорить о лечении болезни ее вызвавшей, несмотря на то что в большинстве случаев выявить этиологический фактор оказывается затруднительным. Другими словами, назначение только снотворных средств с целью коррекции нарушений сна без учета разнообразных факторов, сопровождающих инсомнию (психических, неврологических и соматических), может быть малоэффективным, особенно с учетом большого процента депрессивных (45%), тревожных и вегетативных расстройств в соматической клинике.

Существующие подходы к лечению инсомнии можно условно разделить на лекарственные и нелекарственные.

Среди нелекарственных методов можно отметить: 1) соблюдение гигиены сна; 2) психотерапию; 3) фототерапию; 4) энцефалофонию («музыка мозга») и др.

По поводу гигиены сна, которая является важным и неотъемлемым компонентом лечения любых форм инсомний, можно дать следующие рекомендации.

Данные рекомендации необходимо индивидуально обсудить с каждым пациентом, следует объяснить важность выбранного подхода.

Энцефалофония ® («музыка мозга ® ») — прослушивание пациентом музыки (на различных носителях), полученной путем преобразования его электроэнцефалограммы в музыку с помощью специальных методов компьютерной обработки на базе ряда специальных алгоритмов, что способствует изменению функционального состояния здорового или больного человека. Эффективность энцефалофонии ® у больных инсомнией, по данным двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, — не менее 82%.

Фототерапия — метод лечения, основанный на современных представлениях о влиянии яркого света на нейротрансмиттерные системы мозга и позволяющий через систему глаз, гипоталамус и эпифиз управлять циркодианными ритмами.

Психотерапия — распространенный способ лечения многих заболеваний. Роль психотерапии в лечении инсомнии заключается в коррекции существующих психопатологических симптомов и синдромов. Особое внимание необходимо уделять уменьшению уровня тревожности (как наиболее частому симптому, сопутствующему нарушениям ночного сна и являющемуся важным патогенетическим фактором повышения уровня церебральной активации).

Лекарственные методы лечения инсомнии предполагают использование медикаментозных средств, обладающих гипногенным эффектом (как единственным, так и в сочетании с другими эффектами).

Современная фармакотерапия в основном представлена снотворными средствами, воздействующими на постсинаптический ГАМК-комплекс. Эти группы включают барбитураты (применяются редко), бензодиазепины, циклопирролоны, имидазопиридины (таблица 1). Препараты разных групп однонаправленно влияют на структуру сна. Неспецифичность их воздействия на структуру сна заключается в увеличении времени сна, снижении длительности засыпания, уменьшении представленности поверхностных стадий фазы медленного сна, времени бодрствования и двигательной активности во сне. Проблема выбора снотворного препарата заключается в наименьшем числе побочных воздействий и осложнений, возникающих в результате приема данного конкретного препарата.

Эффективное снотворное средство: 1) способствует быстрому наступлению сна; 2) способствует поддержанию сна, т. е. препятствует частым пробуждениям, а при их наступлении позволяет вновь быстро заснуть; 3) после окончательного спонтанного утреннего пробуждения не вызывает ощущений вялости, разбитости, усталости или, если эти ощущения ранее присутствовали, способствует их исчезновению; 4) не оказывает побочных действий на пациента, либо если они и возникают, то социальная адаптация больного не снижается; 5) не влияет на социальную адаптацию больного. В наибольшей степени подобным представлениям соответствуют препараты золпидем (ивадал), зопиклон (имован) (таблица 1).

Следует подчеркнуть, что любые препараты, обладающие седативным и снотворным эффектом (даже если они не применяются специально в качестве снотворных), могут модифицировать клиническую картину инсомнии (таблица 2). Особенно ярко этот эффект проявляется при назначении бензодиазепиновых снотворных препаратов с длительным периодом полужизни, которые могут сами вызывать постсомнические расстройства.

Таблица 2. Препараты, не являющиеся собственно снотворными, но традиционно применяемые в России в качестве таковых.

С учетом многообразия снотворных препаратов и с целью унификации их использования предлагается при их назначении руководствоваться несколькими принципами.

Среди снотворных средств выделяются препараты с коротким (менее 5 ч), средним (5–15 ч) и длительным (более 15 ч) периодом полувыведения (таблица 1). К наиболее часто применяемым в мире современным снотворным препаратам относятся производные имидазопиридинов (золпидем), циклопирролонов (зопиклон) и бензодиазепиновые производные с коротким и средним периодом полувыведения (мидазолам, триазолам, бротизолам).

Бензодиазепины. Первый препарат этой группы, хлордиазепоксид (либриум), используется с начала 60-х гг. ХХ столетия. К настоящему времени применяются около 50 препаратов данного ряда. Бензодиазепины неселективно взаимодействуют с ω₁— и ω₂-бензодиазепиновыми подтипами ГАМК постсинаптического рецепторного комплекса и обладают седативным, анксиолитическим, снотворным, центральным миорелаксантным, противосудорожным эффектами разной степени выраженности; кроме того, бензодиазепины потенцируют эффекты барбитуратов и анальгетиков. В качестве снотворных назначают препараты с наиболее выраженным снотворным компонентом: бротизолам, мидазолам, триазолам (время полувыведения 1–5 ч), нитразепам, оксазепам, темазепам (время полувыведения 5–15 ч), флунитразепам, флуразепам (время полувыведения 20–50 ч). Бензодиазепины, в отличие от препаратов, принадлежащих к уже рассмотренным группам, являются препаратами рецепторного действия, характеризуются широким терапевтическим интервалом и более низкой токсичностью. Вместе с тем, их прием связан с определенными проблемами для пациентов, такими, как привыкание, зависимость, синдром «отмены», ухудшение синдрома «апноэ во сне», снижение памяти, антероградная амнезия, снижение внимания и времени реакции, дневная сонливость. Кроме того, возможны и другие осложнения бензодиазепиновой терапии, например головокружение, атаксия и сухость во рту.

Бензодиазепины и другие снотворные препараты рецепторного типа действия, рассматриваемые ниже, обладают приблизительно равной терапевтической эффективностью и выраженностью побочных эффектов. Похожая химическая структура бензодиазепинов обусловливает развитие схожих побочных эффектов, частота и выраженность которых растет с увеличением дозировки. Наиболее опасные из них — антероградная амнезия, привыкание, зависимость и синдром отмены по окончании терапии, дневная сонливость.

Этаноламины. Их снотворный эффект обусловлен блокадой эффектов гистамина — одного из ведущих медиаторов бодрствования. Эти препараты являются антагонистами H1-гистаминовых рецепторов, обладают М-холиноблокирующим влиянием. Единственный снотворный препарат данной группы, применяемый в России, — донормил (доксиламин). Шипучие, растворимые, делимые таблетки донормила содержат среднюю терапевтическую дозу 15 мг; период полувыведения препарата из организма 11-12 ч; донормил обладает дневным последействием. По снотворному воздействию менее эффективен, чем бензодиазепины. Для этого препарата характерны снижение времени засыпания, случаев внезапных пробуждений и уменьшение двигательной активности во сне. Среди побочных эффектов превалируют М-холиноблокирующие: сухость во рту, нарушение аккомодации, запор, дизурия, повышение температуры. Потенцирует действие ингибиторов ЦНС. Противопоказан при закрытоугольной глаукоме и аденоме предстательной железы.

Циклопирролоны. (1987) Зопиклон (имован, сомнол, пиклодорм, релаксон) является небензодиазепиновым лигандом ГАМК хлор-ионного рецепторного комплекса, который усиливает проводимость рецепторов ГАМК-комплекса. Показано, что препарат связывается с ГАМК-комплексом не в той части рецептора, с которой обычно связываются бензодиазепины. Кроме того, зопиклон, в отличие от бензодиазепинов, связывается только с центральными рецепторами и не обладает сродством к периферическим бензодиазепиновым рецепторам. Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта; его пиковая концентрация в плазме крови достигается через 100 мин, а порог снотворного действия — в пределах 30 мин после приема 7,5 мг. Время полувыведения зопиклона у взрослых составляет 5-6 ч. В пожилом возрасте накопление препарата в организме при длительном применении минимально. Зопиклон снижает латентный период сна, длительность первой стадии, не изменяет существенным образом длительность второй стадии, увеличивает продолжительность дельта-сна и фазы быстрого сна, если до лечения ее длительность была снижена. Кроме того, показано, что имован не влияет на индекс апноэ. Оптимальная терапевтическая доза — 7,5 мг, передозировки относительно безопасны.

Имидазопиридины. (1988) Золпидем (ивадал) — селективный блокатор субтипа ω₁-рецепторов ГАМК-комплекса, не связывается с другими подтипами рецепторов, как центральными, так и периферическими. Отличается от ранее упомянутых препаратов наименьшей токсичностью. Золпидем представляет собой небензодиазепиновый снотворный препарат, не вызывающий привыкания, зависимости, а также вялости в течение дня. Достаточно сказать, что побочные эффекты золпидема по частоте не отличались от плацебо. В связи с коротким периодом полужизни может применяться не только перед сном, но и среди ночи у больных с интрасомническими расстройствами, пробуждающихся в 2-3 ч ночи. Смертельных случаев при передозировке препарата не описано. Золпидем снижает время засыпания и время бодрствования внутри сна, увеличивает представленность дельта-сна и фазы быстрого сна — наиболее важных в функциональном отношении составляющих сна. Как правило, утреннее пробуждение после приема рекомендованной дозы препарата оказывается легким, у пациентов не наблюдается признаков сонливости, вялости и разбитости. Золпидем по своим параметрам наиболее полно отвечает всем требованиям, предъявляемым к снотворным препаратам.

Мелатонин. Мелатонин — нейрогормон, вырабатываемый эпифизом, сетчаткой и кишечником. Биологические эффекты мелатонина, описанные в литературе, многообразны: снотворный, гипотермический, антиоксидантный, противораковый, адаптогенный, синхронизационный. Однако в большинстве случаев его используют как снотворное средство, так как это вещество максимально синтезируется в темноте — его содержание в плазме крови человека ночью в два–четыре раза выше, чем днем. В России зарегистрирован препарат мелаксен, содержащий 3 мг мелатонина. Мелатонин ускоряет засыпание и нормализует структуру цикла сон/бодрствование.

Таким образом, инсомния — это распространенный в практике синдром, многообразный в своих клинических проявлениях, адекватная оценка и лечение которого способствуют улучшению прогноза при лечении многих соматических заболеваний.

Коррекция нарушений ночного сна должна базироваться на следующих общих лечебных положениях.

Источник