Дренаж головного мозга что это
Наружное дренирование как способ нормализации церебрального давления и восстановления циркуляции ликвора
1. Применение малоинвазивных операций в нейрохирургии
В современной нейрохирургии практикуется принцип использования щадящих методов проведения хирургических вмешательств – так называемых малоинвазивных операций. Такие операции существенно снижают травмирование организма пациента, сохраняя при этом полный эффект от их проведения.
Традиционные операции на головном мозге обычно выполняются в 3 этапа:
Применение же малоинвазивных операций позволяет уменьшить объем 1-го этапа, сократить время проведения хирургического вмешательства и снизить риск развития послеоперационных осложнений. Среди таких методик следует упомянуть шунтирующие, стереотаксические и дренирующие способы проведения операций.
2. Операции наружного вентрикулярного/люмбального дренирования
Такой вид хирургического вмешательства используют для ускоренного восстановления циркуляции ликвора при гидроцефалии в случае невозможности проведениия по тем или иным причинам шунтирования желудочков головного мозга, при субарахноидальных кровоизлияниях (гематомах), а также после некоторых видов операций.
Кроме того, такой наружное дренирование используют как самостоятельную манипуляцию при консервативном лечении для нормализации циркуляции ликвора, так и как вспомогательную, дополняющую хирургическое вмешательство. Во втором случае обычно наружное люмбальное дренирование производят перед масштабным хирургическим вмешательством, и сохраняют в течение некоторого времени после операции – как правило, это несколько суток.
3. Методика люмбального дренирования
Установка дренажа происходит в положении больного лежа на боку. Ноги согнуты в тазобедренных суставах, колени поджаты к животу, подбородок прижат к груди. Сначала проводится пункция между позвонками (в зоне L3- L5), в месте которой послойно вводится анестезия новокаином или аналогичными препаратами с учетом индивидуальной реакции пациента. С помощью специальной иглы диаметром 2,5 мм выполняется пункция субарахноидального пространства с проходом кожного покрова, подкожной жировой клетчатки, эпидуральной жировой клетчатки, твердой и паутинной мозговых оболочек. По достижении нужной области, из иглы вынимают мандрен, и ликвор начинает вытекать. Тогда в иглу вводят синтетический катетер диаметром ýже иглы (2 мм) и продвигают его в субарахноидальное пространство. Иглу затем извлекают, а катетер закрепляют на коже лейкопластырем и присоединяют к нему специальную стерильную систему сбора жидкости. С помощью изменения высоты положения ликвосборника стараются поддерживать давление на относительно стабильном уровне.
Для профилактики таких осложнений, как корешковая боль, воспаление и гипотензионный синдром, рекомендуется строгий контроль давления и объема отводимой жидкости, назначение обезболивающих препаратов и проведение антибактериальных мероприятий.
Дренаж головного мозга что это
Стандартная процедура отведения состоит во введении катетера в один из боковых желудочков.
Наружные дренажи при гидроцефалии. В экстренных ситуациях или при сопутствующей инфекции вентрикулярный катетер выводят наружу. Это позволяет контролировать отток ликвора, напрямую измерять ВЧД, брать пробы для микробиологии и проводить внутрижелудочковое введение лекарственных препаратов (антибиотиков).
Наружные дренажи используются также интраоперативио при вмешательствах на задней черепной ямке, так как контролируемый дренаж СМЖ может облегчить хирургический доступ.
Люмбальные дренажи устанавливают перед краниотомией и операциями на гипофизе, особенно в случаях, когда предполагается сложный доступ.
Вентрикулярные шунты (ВШ) при гидроцефалии. Для длительного контроля ВЧД вентрикулярный катетер подсоединяется к одностороннему клапану, который, в свою очередь, пропускает ликвор во внутренний катетер. Конечным пунктом для СМЖ обычно является брюшная полость (вентрикуло-перитонеальный шунт) или плевральная полость (чаще у детей), реже предсердие (вентрикуло-атриальный шунт).
Доступ к желудочку осуществляется через трепанационное отверстие, расположенное в лобной или теменно-затылочной области. Клапан располагается подкожно или сразу ниже трепанационного отверстия.
Дистальный катетер располагается под кожей шеи, грудной клетки и верхней части живота до места разреза брюшной стенки, где через небольшой лапаротомический разрез катетер погружается в брюшную полость. Для проведения катетера под кожей используется металлический туннельный «направитель» шунта.
Клапаны с односторонней пропускной способностью весьма разнообразны по форме, обычно связанной с давлением, необходимым для открытия (например, клапаны высокого/среднего/низкого давления). Применяют также программируемые клапаны, с помощью которых можно снаружи изменять пропускное давление электромагнитом после установки шунта.
Люмбоперитонеальные шунты (ЛПШ) при гидроцефалии. ЛПШ применяются у пациентов, с неработающими ВПШ или анатомически сложной установкой, а также некоторым молодым пациентам, желающим избежать тяжелых осложнений интракраниалыюго вмешательства.
Через небольшой спинальный доступ катетер с помощью иглы Туохи, проводится в люмбальный мешок. Дистальный конец катетера, как и при ВШ, проводится в брюшную полость и размещается интраперитонеально.
Предоперационная оценка при гидроцефалии:
• Вне зависимости от клинической картины принято считать, что ВЧД повышено у всех пациентов, которым требуется шунтирование. У некоторых оно будет снижено, у других может оказаться нормальным.
• Необходимо тщательно оценить предоперационный неврологический статус, например, по ШКГ, наличие признаков латерализации и зрачковую реакцию, зрачковые рефлексы.
• Многие пациенты возвращаются для ревизии шунта, и анестезиолог должен учитывать, что состояние пациента может отличаться от прежнего.
• Случаи, когда необходима срочная установка дренажа, считаются истинно неотложными, когда недопустимо промедление из-за лишних обследований.
Интраоперационные проблемы при шунтировании гидроцефалии:
• Необходима адекватная анальгезия для наложения трепанационного отверстия, и в особенности для проведения подкожного направителя шунта.
• Инфузия ремифентанила обычно не применяется, кроме случаев использования в качестве компонента тотальной внутривенной анестезии.
• Допустимо болюсное введение опиоидов короткого действия, таких как фентанил.
• В равной степени приемлемы как внутривенная, так и ингаляционная анестезия.
• Используйте местную анестезию в месте рассечения стенки живота (при ВШ/ ЛПШ) для снижения потребности в опиоидах в послеоперационном периоде.
• Сама по себе процедура относительно короткая, и при наличии опыта неосложненный случай займет менее 30 минут.
У маленьких детей:
• Применение анестезии определяется принципами анестезиологического обеспечения маленьких детей при нейрохирургических вмешательствах.
• При проведении под кожей катетер может сдавливать грудную клетку у маленьких детей, препятствуя ее нормальным движениям. Этот этап нужно максимально сократить.
Мониторинг при шунтирующих операциях на мозге:
• Процедура относительно малоинвазивна, поэтому инвазивный мониторинг обычно не требуется.
• Некоторые пациенты имеют тяжелые сопутствующие заболевания (например, субарахноидальное кровоизлияние, травма), при которых может потребоваться более инвазивный мониторинг. Даже в таких случаях анестезиолог должен взвесить риск отсрочки лечения внутричерепной гипертензии в сравнении с преимуществом инвазивного мониторига.
Послеоперационный уход после шунтирующих операциях на мозге:
• Осложнения шунтов возникают редко и этих пациентов сразу после операции можно вернуть в палату отделения нейрохирургии.
• При проблемах с восстановлением пациента рассматривают и уточняют иные причины неврологического ухудшения (например, кровотечение или судороги) или нарушения положения шунта.
• Легкая анальгезия обычно вполне достаточна, хотя некоторые пациенты испытывают значительную боль после операции, обычно при туннелизации под кожей, что может потребовать введения сильных опиоидов.
• Наружный вентрикулярный дренаж или перекрывается или чаще подсоединяется к манометру и дренажной системе. Нулевая точка устанавливается на уровне наружного слухового прохода. Давление дренажа обычно устанавливается между 5 и 15 см водного столба.
Советы анестезиологам по ведению пациентов с гидроцефалией:
• Убедитесь, что состояние пациента в раннем послеоперационном периоде как минимум не хуже дооперационного.
• Проведение шунта под кожей — сильно стимулирующая процедура. Предупредите это болюсным введением опиоида короткого действия.
• У маленьких детей во время операции может быть оголено почти все тело, поэтому все остальные части тела укрывают и согревают теплым воздухом.
• При проведении шунта возможно повреждение большей части близлежащих структур: печени, плевры и легких, сосудов и нервов шеи, задней черепной ямки. При операциях у маленьких детей предусмотрительно имейте под рукой плевральный дренаж.
• Убедитесь, что персонал, осуществляющий послеоперационный уход умеет обращаться с наружным дренажом и поддерживать давление.
• При введении через шунт возможно случайное ошибочное введение попадание препаратов с катастрофическими последствиями. При введении лекарственных средств интравентрикулярно, будьте уверены, что вводимые лекарства назначены правильно.
• Нередко у пациентов, которым установлен шунт, имеется заболевания органов брюшной полости (например, аппендицит) или беременность. В идеале они должны наблюдаться в клиниках с нейрохирургическим отделением для возможности обследования и консультации. Иногда дистальный конец шунта приходится выводить наружу.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Нормотензивная гидроцефалия (синдром Хакима-Адамса)
Нормотензивная гидроцефалия (НТГ) – синдром, характеризующийся сочетанием деменции, нарушений ходьбы и недержания мочи при выраженном расширении желудочковой системы и нормальном давлении цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).
Этиология
В основе развития заболевания лежит дисбаланс между секрецией и резорбцией ЦСЖ, а также нарушение ликвородинамики.
Клинические проявления
Для НТГ характерно постепенное развитие триады Хакима-Адамса – деменции (слабоумие), нарушений ходьбы и недержания мочи. В большинстве случаев нарушение ходьбы является первым симптомом, затем возникает деменция и позднее присоединяются тазовые расстройства. Возможна флуктуация выраженности симптомов, однако это не характерно для НТГ.
Основной жалобой пациентов с данной патологией на приеме у невролога является головокружение, которое они описывают как ощущение неустойчивости при движении, резких поворотах туловища. В данном случае в основе головокружения лежит постуральная неустойчивость и дисбазия, свойственная заболеванию. Нарушения ходьбы при НТГ включают в себя элементы апраксии ходьбы в виде шаркающей походки короткими шажками на широко расставленных ногах и потерю контроля над равновесием. При НТГ не отмечается каких-либо изменений движений руками при ходьбе, что отличает ее от болезни Паркинсона. На ранних стадиях при минимальной поддержке изменение походки у больных с НТГ может быть незначительным. При этом пациенты с НТГ могут имитировать движения ногами, которые они должны совершать при ходьбе, в положении лежа или сидя.
Другим важным проявлением НТГ является деменция. Для пациентов характерно наличие мории, дезориентированности (больше во времени, нежели чем в месте). Часто больным трудно изложить историю своего заболевания. У некоторых возможно развитие галлюцинаций, мании, депрессии.
Уже на ранних стадиях НТГ при активном, целенаправленном расспросе удается выявить жалобы больных на учащенное мочеиспускание и никтурию (позывы на мочеиспускание по ночам). По мере прогрессирования заболевания присоединяются императивные позывы и периодическое недержание мочи. Больные перестают чувствовать позывы к мочеиспусканию и индифферентно относятся к факту непроизвольного мочеиспускания, что характерно для лобного типа тазовых расстройств. Недержание кала встречается редко, как правило, у пациентов на поздней стадии НТГ.
Диагностика
Одним из основных способов диагностики НТГ является “tap-test” – люмбальная пункция с выведением некоторого количества ЦСЖ (однократно 20-50 мл или по 30 мл в течение 3 дней). Более сложной модификацией “tap-test” является, т.н. “drainage test” – люмбальный дренаж, обеспечивающий временный (1-5 суток) и контролируемый отток ликвора (10 см3/час). Особенно важным является оценка динамики основных симптомов триады Хакима-Адамса после проведения этих тестов в течение нескольких суток. Даже кратковременное клиническое улучшение позволяет считать тест положительным и свидетельствует о необходимости консультации нейрохирурга для решения вопроса о проведении шунтирующей операции.
Огромное значение для диагностики НТГ имеют результаты нейровизуализационных методов исследования (компьютерная и магнитно-резонансная томография), позволяющие выявлять резко расширенные желудочки головного мозга, в то время как корковые борозды остаются в пределах нормы или незначительно расширены.
МРТ головы пациента с НТГ: обращает на себя внимание выраженная вентрикуломегалия
при отсутствии значимой атрофии вещества головного мозга
С помощью этих методик можно исключить иные причины гидроцефалии.
Лечение
Основу лечения составляют шунтирующие операции с наложением вентрикулоперитонеального и люмбоперитонеального шунтов, при которых положительный эффект достигается у 60% больных. В далеко зашедших стадиях болезни, когда имеются уже необратимые изменения в мозге, прогноз оперативного лечения ухудшается. У части больных, среди которых не отмечалось значительное улучшение после люмбальной пункции, операция шунтирования также может оказаться эффективной. Осложнения после шунтирования (субдуральные гематомы, синдром ликворной гипотензии) отмечаются у 30-40% больных. Летальность составляет около 6-7%. Для профилактики осложнений рекомендуется индивидуальный подбор шунта.
Гидроцефалия
Суть гидроцефалии в увеличении объема спинномозговой жидкости, и, как правило, повышении внутричерепного давления, вследствие нарушения баланса между выработкой и всасыванием цереброспинальной жидкости.
Гидроцефалия может быть как врожденной таки и приобретенной. Приобретенная гидроцефалия возникает вследствие опухолевой обструкции ликворпроводящих путей, травмы, внутричерепного кровоизлияния или инфекционного поражения оболочек головного мозга.
Патофизиология – гидроцефалия развивается по следующим причинам:
В разных возрастных группах гидроцефалия клинически проявляется по разному.
Острая гидроцефалия клинически проявляется выраженной головной болью, нарушением походки, тошнотой, зрительными нарушениями. У детей ранними признаками гидроцефалии могут быть раздражительность и неспособность удержать голову. При расширении третьего желудочка у больного проявляется синдром Парино (парез взора вверх – неспособность поднять глаза вверх) или симптом заходящего солнца (синдром Парино с ретракцией век и насильственным поворотом взора книзу). Редко может быть очаговый симптом в виде пареза отводящего нерва. У детей выбухает родничок, расширяются вены скальпа, прогрессивно увеличивается окружность головы. При прогрессировании патологии возникают симптомы поражения ствола головного мозга, кома, гемодинамические нарушения.
При нормотензивной гидроцефалии (гидроцефалия с нормальным внутричерепным давлением) симптоматика достаточно четкая. Она развивается, как правило у больных в преклонном возрасте.
Показания
При симптоматической гидроцефалии необходимо лечить основное заболевание.
Противопоказания
Не всегда гидроцефалию нужно лечить.
Исследования
Диагностические процедуры
Люмбальная пункция применяется для измерения внутричерепного давления. Но она должна быть выполнена после МРТ или КТ головного мозга.
Лекарственное лечение
Оказывает временный эффект. В транзиторных случаях, как окклюзия синуса, менингит, неонатальное вентрикулярное кровоизлияние, лекарственное лечение может быть эффективным. Применяются следующие препараты.
Предоперационные детали
Хирургическое лечение
Послеоперационное ведение больных
Осложнения
Результаты
Результаты зависят от многих факторов – характера основной патологии, продолжительности гидроцефалии, исходного состояния больного.
При своевременной и правильно выполненной операции результаты как правило в основном хорошие.
Публикации в СМИ
Гематома субдуральная
Острая травматическая субдуральная гематома — скопление крови в пространстве между внутренним листком твёрдой мозговой оболочки и арахноидальной оболочкой головного мозга. У пациентов с острой травматической субдуральной гематомой обычно обнаруживают значительно большее первичное повреждение головного мозга, чем у пациентов с эпидуральной гематомой, поэтому результаты лечения этой группы больных значительно хуже.
Этиология и патогенез • Скопление крови вокруг источника кровотечения в зоне размозжения мозга (обычно полюс лобной и височной долей). В этом случае имеется значительное первичное повреждение всего мозга, «светлого промежутка» не бывает, доминирует общемозговая симптоматика в виде грубого нарушения сознания • Разрыв «мостиковых» вен в результате резкого движения головой при ускорении/замедлении. Первичное повреждение головного мозга меньше и возможен «светлый промежуток» с последующим быстрым ухудшением состояния. Следует помнить, что у пациентов, получающих антикоагулянты, риск развития субдуральной гематомы значительно выше (у мужчин в 7 раз, а у женщин в 26 раз по сравнению с общей популяцией). У таких больных даже незначительная травма может привести к возникновению гематомы, угрожающей жизни.
Клиническая картина неспецифична и отражает тяжесть первичной ЧМТ, иногда наблюдают вариант течения со «светлым» промежутком (см. Гематома эпидуральная).
Диагностика. При КТ выявляют серповидной формы объёмное образование расположенное между конвекситальной поверхностью головного мозга и внутренней пластинкой костей свода черепа. В зависимости от давности гематомы интенсивность сигнала сильно варьирует
• 1–3 сут (острая гематома): плотность на КТ высокая.
• От 4 сут до 2–3 нед (подострая гематома): плотность как у тканей головного мозга.
• От 3 нед до 3 мес (хроническая гематома): плотность низкая (приближается к плотности ликвора).
• Более 3 мес: может принять форму линзы (как эпидуральная гематома), плотность выше, чем у ликвора, но ниже, чем у свежей крови.
Лечение. В большинстве случаев при острой субдуральной гематоме необходимо экстренное оперативное вмешательство — краниотомия, удаление гематомы. Абсолютное показание к операции — гематома толщиной более 1 см по данным КТ. В послеоперационном периоде необходима интенсивная терапия с поддержкой витальных функции и контроль уровня ВЧД (должно составлять менее 25 мм рт.ст.) — маннитол, вентрикулярный дренаж, барбитураты, гипервентиляция.
Прогноз. Летальность составляет 50–90%, но следует учитывать, что она в первую очередь обусловлена первичным травматическим повреждением головного мозга, а не гематомой как таковой. У пожилых пациентов (старше 60 лет) и у пациентов, получающих антикоагулянты летальность приближается к 90–100%. В последнее время интенсивно исследуются факторы, влияющие на прогноз при острой травматической субдуральной гематоме. Независимые факторы достоверно влияющие на прогноз: • Механизм травмы: наихудший прогноз при мотоциклетной травме: без шлема летальность 100%, в шлеме — 33% • Возраст старше 65 лет значительно ухудшает прогноз (летальность 82%, «функциональная» выживаемость 5%) • Послеоперационный уровень ВЧД: менее 20 мм рт.ст. — летальность 40%, более 45 мм рт.ст. — практически 100% • Неврологический статус на момент поступления в специализированный стационар.
Летальность и «функциональная» выживаемость (т.е. с сохранностью, как минимум, способности к самообслуживанию) в зависимости от тяжести ЧМТ • 3 балла по шкале Глазго (смертность 90%, «функциональная» выживаемость 5%) • 4 балла по шкале Глазго (смертность 76%, «функциональная» выживаемость 10%) • 5 баллов по шкале Глазго (смертность 62%, «функциональная» выживаемость 18%) • 6–7 балла по шкале Глазго (смертность 51%, «функциональная» выживаемость 44%)
Хроническая субдуральная гематома, несмотря на внешнюю схожесть с острой субдуральной гематомой, имеет ряд существенных отличий.
Хроническая субдуральная гематома
Эпидемиология. Хроническая субдуральная гематома обычно возникает у пожилых людей (средний возраст — 63 года). Менее чем у 50% из них в анамнезе удаётся выявить ЧМТ. В 20–25% случаев хроническая субдуральная гематома бывает двусторонней.
Факторы риска • Алкоголизм • Эпилепсия • Шунтирующие операции по поводу гидроцефалии • Коагулопатия.
Этиология и патогенез. Считают, что хроническая субдуральная гематома формируется из незамеченной (скорее всего незначительной) острой субдуральной гематомы. Попадание в субдуральное пространство крови вызывает воспалительную реакцию, выпадает фибрин и формируется капсула гематомы. В дальнейшем происходят васкуляризация капсулы, фибринолиз и «разжижение» кровяного сгустка в центре гематомы. Течение гематомы определяется соотношением процессов фильтрации плазмы из капсулы и микрокровоизлияний в полость с одной стороны и реабсорбции содержимого гематомы с другой.
Клиническая картина весьма вариабельна: от минимальных проявлений (длительные головные боли, нарастание деменции и поведенческих нарушений) и симптоматики, напоминающей таковую при транзиторных ишемических атаках, до развития судорог, гемиплегии и комы (крайне неблагоприятный вариант течения). Во многих случаях до проведения КТ головного мозга правильный диагноз поставить не удаётся.
Диагностика: КТ или МРТ головного мозга. В некоторых случаях МРТ более информативна (например, у пациентов с так называемыми «изоплотностными» двухсторонними гематомами, когда гематома неотличима по плотности от паренхимы головного мозга, а дислокация срединных структур отсутствует.
Лечение. Все симптоматические гематомы и асимптоматические гематомы размером более 1 см подлежат оперативному лечению. Цель операции — удаление жидкого компонента гематомы (малая операция через фрезевое отверстие, которую можно выполнить под местным обезболиванием). Удаление капсулы в большинстве случаев не показано, т.к. значительно увеличивает хирургическую травму и может вызвать дополнительный грубый неврологический дефицит. Перед оперативным вмешательством обязательно проводят исследование системы гемостаза и корригируют выявленные нарушения. Целесообразность профилактического назначения противосудорожных препаратов дискутабельна, т.к. это не влияет на риск развития «поздних» эпиприступов.
Прогноз. Улучшение неврологического статуса наблюдают практически у всех пациентов сразу после дренирования, причём существует закономерность: чем выше было давление в гематоме, тем более отчетливым будет клинический эффект. Летальность по данным различных авторов составляет от 0 до 8% и определяется преимущественно общим состоянием пациента, а не самим фактом дренирования гематомы. На контрольных КТ, выполненных на 10-й день после операции остатки гематомы выявляют в 78% случаев, через 1,5 мес — в 15%. Показания к повторному дренированию — увеличение остатков гематомы в объеме и ухудшение неврологического статуса пациента.
МКБ-10. I61 Внутримозговое кровоизлияние