Дренирование желчного пузыря что это такое

Дренирование желчного пузыря и желчных протоков

Сдавление желчевыводящих путей злокачественными новообразованиями приводит к развитию механической желтухи. У пациентов повышается уровень билирубина, развивается интоксикация. Онкологи выполняют дренирование желчных протоков при механической желтухе. В Юсуповской больнице работают профессора и врачи высшей категории. Дренирование желчных путей выполняют ведущие онкологи. Все сложные случаи заболевания обсуждают на заседании экспертного совета.

Дренирование желчевыводящих протоков выполняется с целью создания анастомоза между желчными протоками и тонкой кишкой. Оперативное вмешательство позволяет продлить жизнь пациентов, страдающих раком желчного пузыря или печени. Онкологи выполняют дренирование желчного пузыря у пациентов с новообразованиями пузыря и желчных протоков, опухолями в области большого дуоденального сосочка, раком головки поджелудочной железы.

Различают следующие виды дренирования желчных протоков:

Онкологи Юсуповской больницы индивидуально подходят к выбору метода дренирования желчных протоков при механической желтухе.

Методы дренирования желчных путей

Онкологи предпочитают выполнять у пациентов с механической желтухой опухолевого происхождения наружновнутреннее или, при наличии технических возможностей, наружное дренирование желчных протоков. Оба метода достаточно эффективны при предоперационной подготовке к радикальному оперативному вмешательству или в качестве окончательного метода лечения. Их преимуществом является:

В отличие от наружновнутреннего дренирования, по наружному дренажу желчного пузыря желчь полностью поступает наружу. Недостатком наружного дренирования желчных протоков по сравнению с наружновнутренним является полное поступление желчи по дренажу наружу. Для компенсации жизненно важных веществ, которые содержатся в желчи, пациенты вынуждены пить собственную желчь или медицинский персонал вводит её через назогастральный дренаж. При наружновнутреннем дренаже отдалённый конец трубки находится дальше места сужения и большая часть желчи поступает непосредственно в кишку. Сохраняется возможность контролировать проходимость и промывать дренаж, заменить внутренним транспапиллярным эндопротезом.

Внутреннее эндопротезирование желчных протоков выполняют после ликвидации желтухи. Это завершающий этап лечения неоперабельных пациентов. Для успешного выполнения наружной или наружновнутренней холангиостомии онкологи используют набор специальных инструментов: проволочные проводники, специальные пункционные иглы, бужи и катетеры.

Под местным обезболиванием с помощью иглы Шиба хирург туго заполняет контрастным веществом желчные протоки. Длинной иглой диаметром 1,5-1,7 мм осуществляет пункцию одного из сегментарных протоков. Затем по ней проводит проволочный проводник. Конец проводника проводят дальше сужения, по нему выполняют расширение суженного места бужами и устанавливают дренажную трубку. Её фиксируют к коже и промывают желчные протоки стерильными растворами.

Этот метод дренирования имеет недостатки: существует угроза подтекания желчи и крови в брюшную полость в момент извлечения иглы, при проведении проводника или бужировании канала. Кроме того, с этим осложнением можно столкнуться, если наружный диаметр иглы больше наружного диаметра проводника. Для того чтобы уменьшить число осложнений, связанных с пункцией печени, онкологи используют методику установки холангиостомы с помощью стилет-катетера.

Эндоскопический метод

При помощи эндоскопа врачи выполняют назобилиарное дренирование желчевыводящих путей. Показания к эндоскопическому дренированию желчных путей являются:

Противопоказания к эндоскопическому дренированию отсутствуют за исключением тех случаев, когда трубку для дренирования желчных путей невозможно провести через область опухолевого сужения. Эндоскопический набор для дренирования желчных путей через нос включает:

Операция эндоскопического дренирования желчных путей включает следующие этапы:

После использования эндоскопического метода дренирования желчных протоков осложнения не развиваются. Они могут возникнуть по причине прогрессирования болезни.

Дренаж после удаления желчного пузыря

После холецистэктомии хирурги часто устанавливают дренаж желчного пузыря. Показаниями к холецистэктомии являются:

Операцию выполняют лапаротомным или лапароскопическим методом. Дренажи из брюшной полости после открытой холецистэктомии удаляют на восьмой день, а у ослабленных и онкологических больных – на двенадцатый день. Для того чтобы не воспалилась кожа вокруг дренажа, желчь отводят в специальный сосуд. Кожные покровы в окружности раны смазывают цинковой мазью или пастой Лассара. Меняют дренажи не ранее двенадцатого послеоперационного дня. При этом проводят фистулографию через дренаж для того чтобы убедиться в свободной проходимости желчных протоков. Удаление дренажей после холецистэктомии производят не четырнадцатого дня, а при дренировании желчных протоков – не ранее двадцать первого дня после удаления желчного пузыря.

Запишитесь на приём, позвонив по телефону. Врачи Юсуповской больницы применяют различные методики дренирования желчных протоков при механической желтухе. Медицинский персонал осуществляет уход за дренажом желчного пузыря и желчных путей.

Источник

Удаление желчного пузыря (холецистэктомия)

Желчный пузырь – это полый орган, находящийся в области живота, справа, под печенью. Его объем примерно 50-70 мл, а форма напоминает грушу. Его основное назначение – накопление и концентрация желчи, которая синтезируется клетками печени, и последующее ее выделение в 12-перстную кишку, периодически, в основном в связи с приемом пищи. Желчь помогает в переваривании и всасывании жиров, всасывании жирорастворимых витаминов, холестерина, аминокислот и солей кальция, а так же желчь участвует в активации пристеночного пищеварения в кишечнике, усиливает секрецию и двигательной активности тонкой кишки.

Когда удаляют желчный пузырь? Показания к холецистэктомии

Холецистэктомия проводится для лечения заболеваний желчного пузыря, в основном из образования желчных камней в желчном пузыре (желчекаменная болезнь). Камни могут быть твердыми и мелкими, как галька внутри желчного пузыря. Камни могут быть как песчинки или же как большой мяч для гольфа.

Общими показаниями к холецистэктомии является:

— Воспрепятствование нормальному оттоку желчи, ведущего к серьезной боли в животе (желчная колика)
— Инфекция или воспаление желчного пузыря (холецистит)
— Закупорка желчных путей, ведущих к двенадцатиперстной кишке (обструкция желчных путей)
— Закупорка протока, ведущего от поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку (панкреатит)

Так же к показаниям для холецистэктомии относят обострение хронического холецистита, калькулезный холецистит, острый холецистит, не поддающийся консервативной терапии, холестероз.

Как подготовиться к холецистэктомии, операции по удалению желчного пузыря?

— Для подготовки к холецистэктомии, ваш хирург может попросить вас принимать слабительное средство 3-4 дня перед операцией, чтобы очистить кишечник.
— Ничего не едят в ночь перед операцией. Не следует пить и есть, по крайней мере, за четыре часа до операции, но вы можете выпить глоток воды с лекарствами.
— Необходимо прекратить прием некоторых лекарственныхпрепаратов и пищевых добавок, влияющих на свертываемость крови, потому что они могут увеличить риск кровотечения. В любом случае сообщите врачу обо всех лекарствах и добавках, которые вы принимаете.
— Гигиенические процедуры перед операцией, например, душ с антибактериальным мылом.
— Спланируйте заранее план пребывания в больнице. Большинство пациентов способно идти домой в тот же день после их холецистэктомии, но могут возникнуть осложнения, которые требуют проведения одной или более ночей в больнице. Если хирург должен сделать длинный разрез в брюшной полости, чтобы удалить желчный пузырь, вам, возможно, придется остаться в больнице дольше. Не всегда можно знать заранее, какая процедура будет использоваться. Планируйте заранее, на случай, если придется остаться в больнице, какие личные вещи вам могут понадобиться, например, зубная щетка, удобная одежда, и книги или журналы, чтобы скоротать время.

Лапароскопическая холецистэктомия

Во время лапароскопической холецистэктомии, хирург делает четыре небольших разреза в брюшной полости, два из которых имеют длину по 5 миллиметров, и другие два имеют длину по 10 миллиметров. Трубка с крошечной видеокамерой вставляется в брюшную полость через один из разрезов. Во время введения троакары не разрезают ткани, а лишь раздвигают. Больному, находящемуся под наркозом, надувают живот с помощью двуокисью углерода. Остальные инструменты вводятся через еще 2 разреза. Затем, когда желчный пузырь найден, он удаляется.

Далее проводят холангиографию, специальный рентген, чтобы проверить желчный проток на отклонения. Если ваш врач считает, что есть другие проблемы в желчных протоках, они могут быть устранены. После этого разрезы зашивают. Лапароскопическая холецистэктомия занимает один или два часа.

Однако лапароскопическая холецистэктомия не подходит для всех. В некоторых случаях необходимо сделать большой разрез, например из-за рубцовой ткани от предыдущих операций или осложнений или очень больших камней. В этом случае проводится открытая холецистэктомия.

Традиционная (открытая) холецистэктомия

Если желчный пузырь чрезвычайно воспален, инфицирован или имеет большие камни, применяют другой хирургический подход, называемый открытая холецистэктомия.

Во время открытой холецистэктомии хирург делает 15-и сантиметровый разрез в животе чуть ниже грудной клетки и ребер с правой стороны. Мышцы и ткани отводятся назад, чтобы облегчить доступ к печени и желчному пузырю. Далее смещают печень, чтобы открыть желчный пузырь. Сосуды, пузырные протоки и артерии и из желчного пузыря вырезаются, и желчный пузырь удаляется. Общий желчный проток, который отводит желчь из печени в тонкую кишку, также проверяется на наличие камней. Небольшая дренажная трубка может быть оставлена в течение нескольких дней, чтобы слить жидкость, если есть воспаления или инфекция в брюшной полости. Затем разрез зашивают.

Открытая холецистэктомия длится один или два часа.

Восстановление после удаления желчного пузыря (холецистэктомии)

После операции вы будете направлены в реанимацию для восстановления после анестезии. Когда действие наркоза заканчивается, вы будете доставлены в свою палату. Дальнейшее восстановление варьируется в зависимости от вашей процедуры:

После лапароскопической холецистэктомии пациентов часто отпускают домой в тот же день, после операции, хотя иногда требуется одна ночь пребывания в стационаре. После выписки вы можете вернуться к нормальной диете и деятельности практически сразу.

Возможно, у вас будут наблюдаться некоторые из этих симптомов во время восстановления:

Деятельность после удаления желчного пузыря (холецистэктомии)

Вы должны быть в состоянии осуществлять большинство ваших регулярных мероприятий в срок от 4 до 8 недель. До этого:

Уход за ранами после операции

Меняйте повязки над вашей операционной раной раз в день, или раньше, если она становится грязной. Ваш врач скажет вам, когда вам не нужно будет использовать повязки. Держите рану в чистоте путем промывания его с мягким мылом и водой. Вы так же можете принимать душ, предварительно сняв бинты, если ваши разрезы были закрыты швами, скобами или специальным клеем.

Если швы были закрыты с помощью полосок для бесшовного сведения краев кожной раны или пластырного кожного шва Стери-Стрип, накрывайте разрез полиэтиленовой пленкой перед принятием душа в течение первой недели. Не пытайтесь смыть эти полоски, пусть они отпадут сами по себе.

Не рекомендуется принимать ванну или купаться в бассейне или водоеме, посещать баню или сауну до особых указаний вашего врача.

Статьи по теме:

Диета после удаления желчного пузыря (холецистэктомии)

Вы можете вернуться к привычному питанию почти сразу, но обычно рекомендуется ограничить употребление жирной или острой пищи, питаться часто мелкими порциями.

Если у вас жесткий стул:

Прогноз после удаления желчного пузыря (холецистэктомии)

Холецистэктомия может облегчить боль и дискомфорт от камней в желчном пузыре. Консервативные методы лечения, такие как диетические изменения, как правило, не могут остановить образование камней в желчном пузыре, и симптомы могут повторяться. Холецистэктомия является единственным способом предотвратить образование камней в желчном пузыре.

Некоторые люди испытывают легкую диарею после холецистэктомии, хотя это обычно проходит со временем. Большинство же людей не испытывают проблемы с пищеварением после холецистэктомии, так как желчный пузырь не является необходимым для здорового пищеварения.

Осложнения и риски холецистэктомии

Холецистэктомия несет небольшой риск осложнений. Риск осложнений зависит от вашего общего состояния здоровья и причин для холецистэктомии. Это может быть:

— Утечка желчи во время операции
— Кровотечение
-Тромбоз сосудов в области операции
— Проблемы с сердцем
— Инфекция
-Травмы близлежащих органов, таких, как желчные протоки, печень и тонкий кишечник
— Панкреатит
— Пневмония

Позвоните своему врачу или медсестре, если:

— У вас есть лихорадка и температура выше 38 ° С.
— Из раны идет кровь, красная или теплая на ощупь.
— Края хирургической раны имеют толстые края, желтые, зеленые или молочные выделения из дренажа.
— У вас есть боль, которая не снимается обезболивающими препаратами.
— Трудно дышать.
— У Вас есть кашель, который не проходит.
— Вы не можете не пить и не есть.
— Ваша кожа или белок глаза желтеет.
— Ваши испражнения серого глинистого цвета.

Источник

Лечение механической желтухи: дренирование и стентирование желчных протоков

Несмотря на современное развитие онкологии, до сих пор отсутствует тенденция к уменьшению количества пациентов со злокачественными новообразованиями гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Опухоли данной локализации, ввиду анатомических особенностей часто осложняются развитием механической желтухи, вследствие сдавления или прорастания опухолью печеночных протоков и прекращения физиологического оттока желчи в кишечник.

Желтуха часто является первым клиническим симптомом болезни, который заставляет пациента обратиться в лечебное учреждение. При этом в 80–90% она свидетельствует о запущенности процесса и невозможности проведения радикального хирургического лечения (нерезектабельности опухоли).
Длительная механическая желтуха приводит к постоянному нарастанию концентрации билирубина в крови. При этом высокий уровень билирубина оказывает выраженное токсическое действие практически на все органы и системы организма и приводит к нарушениям в системе коагуляции крови, снижению иммунологического статуса больного, возникают предпосылки для развития инфекции в желчных протоках. Дальнейший рост концентрации билирубина может привести к развитию печеночно-почечной недостаточности и гибели пациента.

Кроме того, при наличии механической желтухи невозможно ни хирургическое, ни химиотерапевтическое лечение основного заболевания.

В настоящее время наиболее эффективной тактикой борьбы с механической желтухой, обусловленной сдавлением желчных протоков опухолями являются дренирующие вмешательства на желчных протоках.

Активное внедрение в клиническую практику нового современного медицинского оборудования (эндоскопии, ультразвука, цифровой рентгеноскопии с контрастированием) привело к тому, что дренирование желчных протоков возможно осуществить при помощи малотравматичных интервенционных методик, не требующих применения общего обезболивания.

Такими современными малоинвазивными методами дренирования желчных путей являются:
1. Эндоскопический
Производится при помощи введения эндоскопа через рот в двенадцатиперстную кишку и последующей катетеризацией желчных протоков через большой дуоденальный сосочек (устье их впадения в кишечник).
2. Чрескожный чреспеченочный
Производится под контролем ультразвука, путем прокола иглой через кожу в межреберье в проекции печени справа и последующем проведении через ткань печени дренажного катетера в просвет желчных протоков при помощи контрастирования под контролем цифрового рентгеновского аппарата.

Дренирование желчных протоков позволяет эффективно справиться с механической желтухой. В то же время оно, к сожалению, несколько ограничивает качество жизни пациента – дренажный катетер требует постоянного ухода, есть риск его смещения или даже случайного удаления, возможно развитие инфекционных осложнений. Играет роль также психологический фактор: катерер постоянно напоминает человеку о его болезни.

Стент представляет собой тонкий металлический или пластиковый каркас. Он доставляется в непроходимое место в сложенном виде, а затем расправляется принимая вид цилиндрической трубочки. В расправленном состоянии стент за счет большой радиальной жесткости выполняет каркасную функцию, тем самым не давая стенкам желчных протоков спадаться под сдавлением опухолью из вне, в результате чего сохраняется проходимость.

Установленный ранее дренажный катетер можно удалить совсем, а отток желчи будет осуществляться в нормальном физиологичном направлении по желчным протокам в кишечник, просвет которого поддерживается при помощи стента. При этом снаружи у пациента нет никаких катетеров и человек может вести привычный образ жизни.

Наиболее часто используются металлические (нитиноловые) стенты. Это связано со несомненными преимуществами этих стентов:
• Лучшая проходимость и редкая закупорка по сравнению с пластиковыми стентами. Как правило, нитиноловые стенты остаются проходимыми до конца жизни пациента
• Возможность установки за одну процедуру
• Снижается травматичность и риск возникновения осложнений во время вмешательства

Источник

Лапароскопическое дренирование холедоха по Холстеду в хирургии острого калькулезного холецистита

Обследование и лечение больных с желчно-каменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, включает как предоперационное обследование желчных путей с помощью эндоскопических методик, так и последующую лапароскопическую холецистэктомию. Этот общепризнанный алгоритм применяется преимущественно у пациентов с хроническим калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, то есть, когда время и технические возможности позволяют осуществить дренирование и санацию желчных путей, как этап предоперационной подготовки.

Принципиально другая ситуация складывается при остром деструктивном калькулезном холецистите, особенно в условиях ограниченного перитонита или билиарного сепсиса. В случаях отсутствия технической возможности выполнения экстренной ЭРПХГ, интраоперационной холангиографии диктуют необходимость разработки принципиально другого подхода к оценке состояния желчных путей и выбора способа декомпрессии желчных путей.

Обследование и лечение больных с желчно-каменной болезнью, осложненной холедохолитиазом, включает как предоперационное обследование желчных путей с помощью эндоскопических методик, так и последующую лапароскопическую холецистэктомию. Этот общепризнанный алгоритм применяется преимущественно у пациентов с хроническим калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, то есть, когда время и технические возможности позволяют осуществить дренирование и санацию желчных путей, как этап предоперационной подготовки.

Принципиально другая ситуация складывается при остром деструктивном калькулезном холецистите, особенно в условиях ограниченного перитонита или билиарного сепсиса. В случаях отсутствия технической возможности выполнения экстренной ЭРПХГ, интраоперационной холангиографии диктуют необходимость разработки принципиально другого подхода к оценке состояния желчных путей и выбора способа декомпрессии желчных путей.

Выполнено 960 лапароскопических холецистэктомий по поводу острого калькулезного холецистита. У 94 (9,8%) лапароскопическая операция завершена дренированием желчных путей по методике Холстеда. Из них у 72 человек (77%) вмешательство выполнено в неотложном порядке в связи с деструктивным холециститом, осложненным ограниченным перитонитом у 18 больных, механической желтухой у 12, билиарным панкреатитом у 36. В остальных ситуациях дренирование по Холстеду выполнено в связи с интраоперационно диагностированном субкомпенсированном стенозе терминального отдела холедоха, при наличии мелких конкрементов в холедохе, выявленных только интраоперационно, но технически удалимых при эндоскопической литоэкстракции.

Методика лапароскопического дренирование холедоха по Холстеду заключается в предварительном клипировании пузырного протока у шейки желчного пузыря, затем ниже клипсы пузырный проток надсекается в поперечном направлении на половину его диаметра. При этом обязательным моментом является удаление конкрементов пузырного протока, которые могут привести к резидуальному холедохолитиазу. Далее в просвет пузырного протока вводится катетер для холангиографии. Путем предварительно завязанной на катетере атравматической нити (викрил 3\0) производится фиксация его к стенке пузырного протока с последующим наложением герметизирующей лигатуры интракорпорально.

Выводы. Выявленное интраоперационное расширение гепатикохоледоха более 7 мм, наличие широкого пузырного протока и содержащего конкременты является показанием в проведению холангиографии. Абсолютными показаниями к дренированию холедоха по Холстеду при остром деструктивном калькулезном холецистите является механическая желтуха и билиарный панкреатит. Верифицированный интраоперационно конкремент в холедохе размером менее 10 мм не является показанием к холедохотомии или конверсии. Разрешение холедохолитиаза в этих случаях может быть выполнено посредством послеоперационной эндоскопической папиллотомии.

Осложнений и конверсий, связанных с методикой дренирования холедоха по Холстеду, не отмечено.

Дренаж Холстеда удаляется на 25-30 сутки при повторной явке пациента.

Заключение. Следует отметить, что владение навыками интракорпорального шва, применение лапароскопического дренирования холедоха по Холстеду позволяет не только улучшить возможности хирурга в выборе способа завершения стандартной лапароскопической холецистэктомии, но и расширить показания и объем лапароскопических операций при остром холецистите.

годы в клинике выполнено 960 лапароскопических холецистэктомий по поводу острого калькулезного холецистита. У 94 (9,8%) лапароскопическая операция завершена дренированием желчных путей по методике Холстеда. Из них у 72 человек (77%) вмешательство выполнено в неотложном порядке в связи с деструктивным холециститом, осложненным ограниченным перитонитом у 18 больных, механической желтухой у 12, билиарным панкреатитом у 36. В остальных ситуациях дренирование по Холстеду выполнено в связи с интраоперационно диагностированном субкомпенсированном стенозе терминального отдела холедоха, при наличии мелких конкрементов в холедохе, выявленных только интраоперационно, но технически удалимых при эндоскопической литоэкстракции.

Методика лапароскопического дренирование холедоха по Холстеду заключается в предварительном клипировании пузырного протока у шейки желчного пузыря, затем ниже клипсы пузырный проток надсекается в поперечном направлении на половину его диаметра. При этом обязательным моментом является удаление конкрементов пузырного протока, которые могут привести к резидуальному холедохолитиазу. Далее в просвет пузырного протока вводится катетер для холангиографии. Путем предварительно завязанной на катетере атравматической нити (викрил 3\0) производится фиксация его к стенке пузырного протока с последующим наложением герметизирующей лигатуры интракорпорально.

Выявленное интраоперационное расширение гепатикохоледоха более 7 мм, наличие широкого пузырного протока и содержащего конкременты является показанием в проведению холангиографии. Абсолютными показаниями к дренированию холедоха по Холстеду при остром деструктивном калькулезном холецистите является механическая желтуха и билиарный панкреатит. Верифицированный интраоперационно конкремент в холедохе размером менее 10 мм не является показанием к холедохотомии или конверсии. Разрешение холедохолитиаза в этих случаях может быть выполнено посредством послеоперационной эндоскопической папиллотомии.

Осложнений и конверсий, связанных с методикой дренирования холедоха по Холстеду, не отмечено.

Дренаж Холстеда удаляется на 25-30 сутки при повторной явке пациента.

Заключение. Следует отметить, что владение навыками интракорпорального шва, применение лапароскопического дренирования холедоха по Холстеду позволяет не только улучшить возможности хирурга в выборе способа завершения стандартной лапароскопической холецистэктомии, но и расширить показания и объем лапароскопических операций при остром холецистите.

Статья добавлена 18 мая 2016 г.

Источник