Дроспиренон что это за гормон побочные действия
Средства заместительной гормонотерапии (часть II)
Препараты различают в зависимости от содержания компонентов на эстроген–гестагенные, эстроген–андрогенные, эстроген–антиандрогенные. Эстроген–гестагенные препараты, в свою очередь, подразделяются на монофазные, двухфазные и трехфазные.
Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармацевтического факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.
Часть II. Комбинированные гормональные эстрогенные препараты
МОНОФАЗНЫЕ ЭСТРОГЕН–ГЕСТАГЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Содержат одинаковое количество эстрогенов и гестагенов во всех таблетках, блистер (28 тб.) рассчитан 28 дней, в остальные дни цикла — перерыв.
К монофазным препаратам относятся:
Фемостон, Фемостон 1/10, Фемостон 1/5 Конти (тб., покр. обол. пленочной) – 1 мг эстрадиол + 5 мг дидрогестерон;
Клиогест, Паузогест — 2 мг эстрадиола гемигидрата + 1 мг норэтистерона ацетата в 1 тб.;
Анжелик — 1 мг эстрадиола гемигидрата + 2 мг дроспиренона в 1 тб.;
Климодиен — 2 мг эстрадиола валерата + 2 мг диеногеста в 1 тб.;
Индивина — 1 мг (2 мг) эстрадиола валерата + 25 мг (5 мг) медроксипрогестерона ацетата в 1 тб.
ДВУХФАЗНЫЕ ЭСТРОГЕН–ГЕСТАГЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Содержат разное количество таблеток двух цветов в блистере. В первую фазу таблетки содержат эстроген, а во вторую фазу помимо эстрогена добавлен гестагенный препарат.
К двухфазным эстроген-гестагеным препаратам относят:
Фемостон (блистер 28 тб.) — 1 мг (2 мг) 17β-эстрадиол (14 тб.) + 1 мг (2 мг) 17β-эстрадиол + 10 мг дидрогестерон (14 тб.);
Климонорм (блистер 21 тб.) — 2 мг эстрадиола валерата (9 тб.) + 0,15 мг левоноргестрела (12 тб.);
Дивина (блистер 21 тб.) — 2 мг эстрадиола валерата (11 тб.) + 10 мг медроксипрогестерон ацетат (10 тб.);
Цикло–Прогинова (блистер 21 тб.) — 1 мг (2 мг) эстрадиола валерата (9 тб.) + 1 мг (2 мг) эстрадиола валерата + 0,5 мг норгестрела (12 тб.).
ТРЕХФАЗНЫЕ ЭСТРОГЕН–ГЕСТАГЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Рассчитаны на три фазы менструального цикла, поэтому блистер в виде календарного диска или пластины содержит три разных по составу и цвету таблетки, в составе которых меняется количество эстрогена и во вторую серию таблеток добавлен гестаген.
Трисеквенс — 2 мг эстрадиола гемигидрата (12 тб.) + 1 мг норэтистерона ацетат (10 тб.) + 1 мг эстрадиола гемигидрата (6 тб.).
Обращаю внимание! Добавление гестагена в препараты ЗГТ особенно важно, т.к. они предотвращают развитие побочных эффектов, вызванных длительным применением эстрогенов, таких как гиперплазия эндометрия или рак эндометрия. Добавление гестагенного компонента позволяет усилить некоторые эффекты эстрадиола, в частности на сердечно-сосудистую и костную системы организма. От гестагенного компонента зависит переносимость препарата и частота побочных эффектов.
Используемые в настоящее время в ЗГТ гестагены помимо прогестагенного эффекта обладают эстрогенными и андрогенными свойствами – норэтистерона ацетат и тиболон; антиэстрогенными свойствами обладают прогестерон и дидрогестерон; антиандрогенными – медроксипрогестерона ацетат и диеногест.
Гестагены взаимодействуют с прогестероновыми рецепторами и оказывают специфические гестагенные эффекты. Наличие и выраженность того или иного эффекта при применении ЗГТ зависит от входящих в комбинированный препарат компонентов. Наиболее часто в качестве гестагена используют медроксипрогестерона ацетат, который входит в состав препаратов Дивина, Индивина.
Препараты Клиогест, Трисеквенс, Паузогест содержат синтетический гестаген — норэтистерона ацетат, который подобно прогестерону проникает в цитоплазму клетки, связывается с цитозольными рецепторами, образуя комплекс. Далее попадает в ядро и за счет прямого связывания с ядерными прогестиновыми рецепторами вызывает инициацию транскрипции и увеличение белкового синтеза. Служит для снижения повышенной стимуляции и пролиферации эндометрия, возникающих под воздействием эстрогена. При совместном применении с эстрадиолом влияет на липидный обмен, повышая концентрации антиатерогенных липопротеинов и снижая общий холестерин крови и триглицеридов. Применение норэтистерона ацетата обеспечивает предсказуемый контроль кровотечений у большинства женщин. Усиливает защитное действие эстрогенов на костную ткань, что сопровождается достоверным увеличением минерализации костей и ингибированием костной резорбции при его применении.
К препаратам, содержащим аналог природного прогестерона — дидрогестерон, относят Дюфастон и Фемостон, которые эффективны, начиная с ранних симптомов менопаузы. Они хорошо зарекомендовали себя при климактерических расстройствах в период менопаузы. Дюфастон не обладает эстрогенной активностью, его используют у женщин с расстройствами, обусловленными естественной или хирургической менопаузой, и показан во всех случаях недостаточности лютеиновой фазы.
Дроспиренон, входящий в состав противоклимактерического препарата Анжелик, является производным спиронолактона, калий-сберегающего диуретического средства, обладает гестагенным, антиадрогенным, антигонадотропным и антиминералокортикоидным действием. Препарат применяется при преждевременном истощении яичников, при климактерических расстройствах в постменопаузе и в целях профилактики постменопаузного остеопороза.
Диеногест — новый «гибридный» гестаген, входящий в состав препарата Климодиен, оказывает трансформирующее влияние на эндометрий, обладает умеренным антигонадотропным эффектом, антиандрогенной активностью и, что не менее важно, антипролиферативной активностью на раковые клетки молочной железы. Также оказывает минимальное влияние на метаболические процессы, т.к. имеет короткий период полувыведения и в организме не кумулирует.
При пероральном приеме имеет высокую биодоступность, не связывается с транспортными глобулинами крови и циркулирует в крови в виде свободной фракции, что позволяет применять препарат малыми дозами. Антигонадотропный эффект связан с заметным увеличением элиминации с мочой эстрогенов и уменьшением выведения гонадотропинов. Климодиен начинают применять не ранее чем через один год после наступления менопаузы, когда системная терапия вместе с эстрогенами приводит к уменьшению физиологической инволюции кожи при старении, оказывает протективное действие на сердечно-сосудистую систему, понижает уровень общего холестерина в крови, предупреждает потерю костной массы, улучшает настроение.
Климен относят к препаратам, содержащим эстроген–антиандроген (2 мг эстрадиола валерата (11 драже белого цвета) + 2 мг эстрадиола валерата + 1 мг ципротерона ацетата (10 драже розового цвета). Обладая антиандрогенной активностью, некоторые прогестины устраняют юношескую себорею, появление вторичных мужских половых признаков, умеренную вирилизацию (появление на лице волосяного пушка, усов и роста волос на подбородке). Ципротерона ацетат блокирует андрогенновые рецепторы в клетках-мишенях, уменьшает уровень андрогенов в крови, угнетает секрецию гипофизом гонадотропного гормона и тормозит овуляцию. Способствует исчезновению угревой сыпи, уменьшает повышенное салоотделение на волосистой части головы и коже лица, устраняет выпадение волос. Восполняет в организме женщины дефицит половых гормонов; устраняет симптоматику климактерических расстройств, гиперплазии эндометрия, понижает уровень холестерина ЛПНП в сыворотке крови. Его применяют для профилактики постменопаузного остеопороза; при эстрогенной недостаточности (овариоэктомия по поводу незлокачественных новообразований), нарушениях менструального цикла — первичная и вторичная аменорея и др.
Тиболон (в блистере 28 тб.) относится к препаратам, содержащим синтетические эстрогены, выпускается под ТН «Ледибон» и «Ливиал» и используется при климактерическом синдроме. 1 тб. содержит 2,5 мг тиболона. Препарат нивелирует климактерические изменения гипоталамо-гипофизарной системы, подавляет секрецию гонадотропинов ФСГ и ЛГ, а у фертильных женщин ингибирует овуляцию. Восстанавливает слизистую оболочку влагалища, предотвращает потерю костной массы, подавляет менопаузные расстройства, такие как приливы, повышенная потливость, головные боли, положительно влияет на либидо и настроение. Применяется для устранения симптомов менопаузы (естественной и после хирургических операций).
Важно! При применении данного препарата наблюдаются побочные эффекты: головная боль, головокружение, отек голеней, диспептические расстройства, влагалищное кровотечение, изменение показателей функции печени, себорейный дерматоз, усиление роста волос на лице, возможно снижение уровней общего и свободного тироксина и тироксинсвязывающего глобулина. Прием следует прекратить при появлении признаков тромбоэмболии, изменении лабораторных показателей функции печени, развитии холестатической желтухи.
Абсолютными противопоказаниями приема препаратов ЗГТ являются: геморрагический или ишемический инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, тяжелая форма гипертонии, тромбоэмболия, тромбофлебит, сахарный диабет, хронические заболевания печени и почек, новообразования половых органов и молочных желез (рак шейки и тела матки, миома матки, рак яичников, рак молочной железы), склонность к маточным кровотечениям и др. Курение повышает риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и снижает эффективность ЗГТ.
Дроспиренон что это за гормон побочные действия
ФГБУ “Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова” Минздравсоцразвития России, Москва
Сегодня гормональная контрацепция – это не только средство профилактики незапланированной беременности, но и эффективный метод лечения гинекологических заболеваний. Это стало
возможным благодаря тому, что в современных комбинированных препаратах значительно уменьшена доза гормональных компонентов, осуществлен синтез прогестагенов с высокой селективностью к рецепторам прогестерона, разработаны новые пути введения гормонов, изменена продолжительность и кратность схем применения и т. д., что дает реальную возможность для индивидуализации лечения.
Применение современных контрацептивных средств, особенно гормональных, женщинами, не нуждающимися в них, является сегодня не только новой главой в истории контрацепции, но и
новым направлением в гинекологии (David Serfaty, 2011).
Интенсивные исследования и разработки в области гормональной контрацепции в течение последних лет, казалось бы, сделали невозможным дальнейшее улучшение гормональных контрацептивов. Следует подчеркнуть, что контрацептивное действие гормональных препаратов обусловлено в основном действием прогестагенов, эстрогены лишь потенцируют тормозящий эффект прогестагенов
на овуляцию на уровне гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.
Таким образом, сосредоточив внимание в первую очередь на дополнительных неконтрацептивных эффектах гестагенов, ученые в 1980 г. разработали прогестаген диеногест, не содержащий этинильной группы в положении 17α, который сочетает преимущества производных прогестерона и 19-норстероидов, а в 2000 г. – совершенно новый прогестаген, являющийся производным спиронолактона, – дроспиренон [1].
В настоящее время синтезирована масса разнообразных прогестагенов, что открывает широкие возможности для индивидуального выбора гормонального препарата. Прогестагены относятся к стероидным гормонам. По химической классификации их подразделяют на производные прогестерона (хлорамдинона ацетат, медроксипрогестерона ацетат, ципротерона ацетат), производные 19-нортестостерона, подразделяющиеся на эстраны (норэтинодрел, норэтинодрон, этинодиола диацетат) и гонаны (левоноргестрел, дезогестрел, норгестимат, гестоден), а также диеногест, объединяющий преимущества производных прогестерона и 19-норстероидов, и производные спиронолактона (дроспиренон) [2]. Производные прогестерона не обладают контрацептивным действием при приеме внутрь.
Механизм действия прогестагенов связан с воздействием на стероидные рецепторы. Существует пять типов стероидных рецепторов: для глюкокортикоидов, минералокортикоидов, эстрогенов, гестагенов и андрогенов. Прогестерон и прогестагены специфически связываются с гестагенными рецепторами, но могут в той или иной мере связываться и с другими типами стероидных рецепторов, что определя-
ет особенности их действия. Так, прогестерон помимо гестагенных рецепторов связывается с минералокортикоидными рецепторами, что обусловливает его антиминералокортикоидное действие, медроксипрогестерона ацетат – с глюкокортикоидными рецепторами, поэтому он обладает небольшой глюкокортикоидной активностью, ряд гестагенов (ципротерона ацетат, хлорамдинон, диеногест) связываются с андрогенными рецепторами [1].
Таким образом, спектр фармакологической активности любого прогестагена определяется выраженностью гестагенного эффекта, наличием или отсутствием антиандрогенной, антиэстрогенной, антиминералокортикоидной активности, зависящих от его химической структуры.
Дроспиренон – первый синтетический прогестин, используемый в комбинированных гормональных препаратах, который не является производным половых стероидов, а синтезируется на основе 17α-спиронолактона и химически похож на мочегонный и антигипертензивный препарат – спиронолактон. В отличие от других прогестинов он обладает антиминералокортикоидной и антиандрогенной активностью. А его фармакологический профиль к эндогенному прогестерону ближе, чем у любого другого синтетического прогестина, используемого сегодня. Дроспиренон ингибирует овуляцию путем супрессии синтеза лютеинизирующего гормона. Он также предотвращает оплодотворение путем замедления транспорта сперматозоидов через изменения в шейке матки и цервикальной слизи, препятствует имплантации, т. к. вызывает атрофию эндометрия.
Дроспиренон препятствует овуляции в зависимости от дозы. Результаты ряда рандомизированных исследований, проведенных с участием здоровых менструирующих женщин, показывают, что оптимальная доза дроспиренона для приема внутрь составляет 3,0 мг. В этих исследованиях применение комбинации 3,0 мг дроспиренона и 30 мкг этинилэстрадиола полностью подавляло овуляцию. Как и эндогенный прогестерон, дроспиренон оказывает антиминералокортикоидное действие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Антиминералокортикоидная
активность 3,0 мг дроспиренона сравнима с таковой 25 мг спиронолактона, таким образом, антиминералокортикоидная активность дроспиренона в 8 раз выше, чем у спиронолактона.
Дроспиренон и ципротерона ацетат проявляют свою антиандрогенную активность в терапевтических дозах. Как и 2,0 мг ципротерона ацетата/35 мкг этинилэстрадиола, комбинация дроспиренон/этинилэстрадиол уменьшает выработку андрогенов яичниками и себореи у женщин с мягкой и умеренной выраженностью акне в двойном слепом рандомизированном исследовании [3]. Антиандрогенная активность дроспиренона составляет около 30 % активности ципротерона
ацетата. Доклинические исследования показали, что дроспиренон не имеет эстрогенной, андрогенной, глюкокортикоидной или антиглюкокортикоидной активности. Особые свойства молекулы дроспиренона, связанные с отсутствием этинильного радикала, а именно более эффективное воздействие на прогестероновые рецепторы, отсутствие угнетающего действия на печеночные ферменты системы цитохромов (Р450), определяют его дополнительные преимущества.
Ярким примером может служить применение дроспиренон-содержащих препаратов пациентками с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) – патологией структуры и функции яичников, основными критериями которого являются овуляторная дисфункция и гиперандрогения. Синдром поликистозных яичников встречается от 4 до 8 % в женской популяции фертильного возраста и является одной из наиболее распространенных эндокринопатий [4]. Синдром является ведущей причиной ановуляторного бесплодия, кожных проявлений гиперандрогении (гирсутизма, акне), а также связан с
высоким риском развития сахарного диабета 2 типа и сердечно-сосудистой патологии [5]. Вместе с тем до настоящего времени его этиология неизвестна, терапия носит симптоматический характер. Диагностика СПКЯ требует дифференциального подхода и исключения сходной нозологии. Детальное
обследование и выявление основных симптомов СПКЯ, а также исключение сходных по клинике заболеваний необходимы для постановки диагноза.
Многочисленные нарушения обмена веществ при СПКЯ могут приводить к ряду заболеваний, в т. ч. и
раку эндометрия. Длительное влияние эстрогена на эндометрий при дефиците прогестерона является частой причиной гиперплазии эндометрия, что в отсутствие лечения может прогрессировать до карциномы эндометрия даже у молодых женщин. Стратегия сокращения риска рака при СПКЯ
включает использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК), адекватное консультирование по поводу диеты, снижение массы тела, физические нагрузки. Лечение СПКЯ вне планирования беременности заключается в коррекции кожных проявлений гиперандрогении (гирсутизма, акне, алопеции), регуляции менструального цикла, профилактике смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (лечение метаболических расстройств). При СПКЯ у женщин, не планирующих беременность, микродозированные КОК, содержащие дроспиренон, являются препаратом первой линии, т. к. дроспиренон является метаболически нейтральным прогестином, не вмешивающимся в углеводный и жировой обмен.
Многочисленные исследования показали, что дроспиренон-содержащие контрацептивы можно рассматривать как средства, характеризующиеся хорошей переносимостью и высокой контрацептивной эффективностью (индекс Перля 0,7) [6, 7]. В одном известном крупном многоцентровом исследовании с участием 11 тыс. женщин, проведенном в 2004 г. в 15 странах Европы, было показано достоверное улучшение общего самочувствия женщин, что проявлялось уменьшением симптомов задержки жидкости и изменений настроения, связанных с циклом, а также улучшением состояния кожи [8]. В другом исследовании было показано значимое уменьшение задержки жидкости и булимии в период, предшествующий менструации, а также улучшение настроения у женщин к 6-му циклу приема дроспиренон-содержащего КОК [6].
Таким образом, обобщая вышеприведенные данные, можно выделить следующие основные преимущества дроспиренона:
• антиминералокортикоидный эффект (уменьшает задержку натрия и воды, в результате не оказывает
влияния на массу тела, не вызывает масталгии и оказывает лечебный эффект при предменструальном
синдроме);
• гестагенный эффект (надежная блокада овуляции и контроль цикла);
• антиандрогенный эффект (лечение акне и себореи) [9].
На сегодняшний день в России только три препарата содержат в качестве гестагенного компонента дроспиренон: Ярина (дроспиренон 3 мг, этинилэстрадиол 30 мкг), Джес (дроспиренон 3 мг, этинилэстрадиол 20 мкг) и не так давно зарегистрированный Мидиана (дроспиренон 3 мг, этинилэ-
страдиол 30 мкг).
Хотелось бы привести результаты применения Мидианы, полученные нашими коллегами и нами в НЦ
АГиП МЗСР РФ. В исследование И.Б. Манухина и соавт. были включены 54 женщины в возрасте 16–40 лет (средний возраст – 26,0 ± 1,6 года), из них 34 до этого принимали другие оральные контрацептивы (ОК) и 20 – впервые начали использовать ОК. Препарат применяли в течение 6 циклов (всего 324 цикла). Для уменьшения частоты ациклических кровянистых выделений у пациенток, впервые использовавших ОК, авторы рекомендовали применять препарат с 5-го по 25-й день цикла с дополнительной барьерной контрацепцией в 1-м цикле. Контрацептивная надежность составила 100 %. Кроме того, оценивали характер побочных эффектов, частота которых была выше у пациенток, впервые принявших гормональную контрацепцию. Ациклические кровянистые выделения отмечены лишь в 4 % случаев. Частота циклов с прорывными кровотечениями составила всего 0,3 %. Прибавка массы тела (на 1–2 кг) отмечена у 5 (9,3 %) женщин, в основном это были начинающие пользователи
ОК. А у 28 % женщин (все из “переключившихся” с других ОК), было отмечено снижение массы тела на фоне приема Мидианы. Авторы отметили и другие побочные эффекты, такие как масталгия, головная боль, изменение настроения, тошнота, но они возникали крайне редко. Все побочные эффекты купировались в первые несколько месяцев приема препарата, не оказав существенного влияния
на переносимость и приверженность лечению. Только 1 (1,9 %) женщина в связи с продолжавшимися прорывными кровотечениями отказалась от использования препарата. Таким образом, небольшая частота побочных эффектов (11 %) на фоне приема нового препарата Мидиана свидетельствует о его хорошей переносимости и высокой контрацептивной эффективности [10].
Наши предварительные данные, основанные на применении Мидианы 32 женщинами репродуктивного возраста, свидетельствуют о хорошей переносимости препарата, надежном контроле цикла и отсутствии случаев отказа от его применения. Длительность применения препарата
составила 6 месяцев.
Таким образом, увеличение арсенала дроспиренон-содержащих соединений с внедрением препарата Мидиана позволяет надеяться на дальнейшее расширение возможностей их применения в практике врача акушера-
гинеколога.
Литература
Менопаузальная гормонотерапия (МГТ)
По статистике, гормоны после менопаузы принимают 55% женщин в Англии, 25% Германии, 12% во Франции и… менее 1% в России. Наши женщины боятся препаратов МГТ, которые идентичны их собственным гормонам, называют их «химией», однако гораздо более спокойно принимают гормональные контрацептивы, которые могут принести гораздо больше неприятностей. Женское население оставляет миллионы в косметологических клиниках, забывая о том, что вовремя начатая МГТ не только спасет их от сердечно-сосудистых заболеваний, но и поможет сохранить внешний вид.
Почему же процент женщин, принимающих МГТ, остается невысоким?
Крупное американское исследование WHI (Women’s Health Initiative, 2002 г.) вызвало драматический период в судьбе менопаузальной гормонзаместительной терапии, что способствовало резкому сокращению МГТ в большинстве стран мира, появлению страхов и сомнений в отношении пользы и рисков.
Преждевременное завершение части исследования по менопаузальной гормонзаместительной терапии (МГТ) привлекло к себе всеобщее внимание. Как женщины, так и врачи чувствовали себя обманутыми, так как терапия, которая до этого считалась полезной для здоровья в долгосрочной перспективе, теперь оказалась опасной. Отличающийся от фактического изложения пресс-релиз предварительной работы прогремел в СМИ за неделю до того, как сама статья стала доступна для большинства читателей. Сообщалось, что исследование было остановлено в связи с повышенным риском развития рака молочной железы, связанным с заместительной гормональной терапией. На самом деле, в скорректированном анализе связь МГТ и рака молочной железы не была статистически значима!
Последующий углубленный анализ результатов WHI показал, что МГТ характеризуется благоприятным профилем пользы/риска у более молодых женщин, которые начинают терапию в близкие к менопаузе сроки. Эти результаты характеризовались сходным защитным воздействием терапии в отношении ИБС и снижения общей смертности, которые были продемонстрированы ранее в крупномасштабных наблюдательных исследованиях с участием относительно молодых женщин. После WHI широкое распространение получила так называемая временная гипотеза или гипотеза «окна терапевтических возможностей», согласно которой существует различное влияние МГТ на атеросклероз и связанные с ним клинические события в зависимости от возраста женщины и времени начала использования МГТ по отношению к моменту наступления менопаузы.
Основными недостатки данного исследования являлись:
Что же происходит с женским организмом в 45-55 лет?
Эстрадиол — основной гормон, отвечающий за симптомы менопаузы. Еще до наступления менопаузы отмечается постепенное уменьшение частоты овуляторных циклов, когда количество эстрогенов еще в пределах нормальных значений, но прогестерона уже не хватает. Это состояние не вызывает климактерических симптомов. При быстром снижении концентрации эстрадиола проявляются все вазомоторные симптомы и наступает менопауза. Снижение уровня тестостерона происходит медленно и длительное время себя никак не проявляет.
Что будет если МГТ не проводить?
А зачем нужно так «рисковать» и принимать «страшные» гормональные препараты при наступлении менопаузы? Ведь это естественный процесс, может, пусть все идет, как заведено природой? — Но тогда мы неизбежно столкнемся с заболеваниями, которые также предопределены природой.
Сначала появляются ранние симптомы:
Через некоторое время появятся и поздние нарушения, связанные с длительным дефицитом половых гормонов:
Еще раз хочется обратить внимание – несмотря на то, что большинство женщин обращается к гормональной терапии из-за вазомоторных симптомов (приливы, потливость), тревожности и нарушений сна, намного важнее предотвратить раннее развитие сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения и остеопороза!
Какое обследование проводится перед МГТ
Перед назначением менопаузальной гормональной терапии необходимо обследование (впрочем, которое необходимо проводить хотя бы раз в год и без терапии всем сознательным женщинам старше 45 лет).
Дополнительные обследования (при соответствующих данных анамнеза):
Когда пора начинать менопаузальную гормональную терапию?
Но проблема в том, что диапазон нормы ФСГ огромен, и для каждой женщины уровень свой. В идеале нужно сдать анализы крови на гормоны в период максимального расцвета – с 19 до 23 лет. Это и будет вашей индивидуальной идеальной нормой. А начиная с 45 лет ежегодно сверять с ней результаты. Но даже если вы впервые слышите о ФСГ – лучше поздно, чем никогда: в 30, 35, 40 лет имеет смысл выяснить свой гормональный статус, чтобы ближе к критическому возрасту было, на что ориентироваться.
Как самостоятельно понять, что пришло время МГТ?
Уровень эстрогенов снизился, если:
Препаратов огромное количество, какие из них наиболее безопасны?
Действует принцип «минимальности» и «натуральности»!
Для менопаузальной гормональной терапии применяются различные препараты, которые могут быть разделены на несколько групп:
«Натуральные» эстрогены – это препараты эстрогенов, которые по химической структуре идентичны эстрадиолу, синтезируемому в организме женщин. Благодаря современным технологиям создан синтетический эстрадиол, но по своей химической структуре он идентичен натуральному Эстрадиол–17b.
«Натуральные» гестагены – производные прогестерона (микронизированный прогестерон и Дидрогестерон), по своим эффектам наиболее точно соответствуют эндогенному гормону. Не имеют андрогенной, анаболической и кортикоидной активности.
На сегодняшний день таким критериям более всего соответствует препарат Фемостон. Препараты линейки фемостона имеют различные дозировки, что укладывается в один из основных постулатов современной концепции МГТ – использование наименьшей возможной дозировки, которая сохраняет эффективность.
Препараты для двухфазной терапии – когда еще есть месячные
Фемостон 1/10 и Фемостон 2/10
В состав Фемостона 1/10 входят 28 таблеток. 14 белых, содержащих 1 мг Эстрадиола, и 14 серых, содержащих 1 мг Эстрадиола и 10 мг Дидрогестерона.
Состав Фемостона 2/10 отличается только количеством Эстрадиола
Препараты для монофазной терапии – когда месячные отсутствуют
Фемостон конти 1/5 и Фемостон мини 0,5/2,5
В состав Фемостона конти 1/5 входят 28 таблеток, содержащих 1 мг Эстрадиола и 5 мг Дидрогестерона.
В состав Фемостона мини 0,5/2,5 входят 28 таблеток, содержащих 0,5 мг Эстрадиола и 2,5 мг Дидрогестерона.
Ниже представлена более подробная схема первоначального назначения препаратов фемостон в пременопаузе (то есть до прекращения менструаций, но при наличии характерных климактерических симптомов). Пациенткам, у которых менструации не прекратились, рекомендуют начинать лечение в первый день менструального цикла. Пациенткам с нерегулярным менструальным циклом целесообразно начинать лечение после 10-14 дней монотерапии прогестагеном («химический кюретаж»).
Далее Вашему вниманию представлен алгоритм первоначального назначения препарата фемостон в постменопаузе (то есть когда уже прошел год и более после последней менструации).
Какой способ применения препаратов лучше?
Трансдермальное (накожное) нанесение позволяет избежать первой стадии печеночного метаболизма, благодаря чему колебания концентрации эстрадиола в плазме крови при применении накожных препаратов незначительны. Метаболизм и выведение эстрадиола при трансдермальном введении подобен метаболизму натуральных эстрогенов.
Большинству пациентов желательно использовать оптимальную и наиболее безопасную на сегодняшний день схему: Дивигель накожно + Утрожестан интравагинально.
Дивигель — существует в двух формах 1,0 мг эстрадиола и 0,5 мг эстрадиола
Схема приема для женщин, у которых сохранена менструальная функция, назначается врачом. Обычно средство прописывают циклом с первого дня после окончания менструации (5 день цикла) в течение 25 дней, после овуляции (c 16 по 25 день цикла) нужно добавлять препараты гестагенов.
Утрожестан – содержит прогестерон микронизированный, существует в двух формах — 100 и 200 мг.
При МГТ в перименопаузе на фоне приема эстрогенов препарат Утрожестан применяется по 200 мг/сут в течение 10-12 дней.
При МГТ в постменопаузе в непрерывном режиме препарат Утрожестан применяется в дозе 100 мг с первого дня приема эстрогенов.
При болях в молочной железе можно добавить прожестожель ежедневно по 1 дозе на каждую молочную железу 2-4 недели.
Противопоказаниями для заместительной гормонотерапии являются:
Нужен ли женщинам тестостерон?
Согласно рекомендациям Международного общества по менопаузе (International Menopause Society (IMS)) основное показание для применения тестостерона – лечение уменьшенного сексуального влечения, которое заставляет данную женщину испытывать значительные страдания. До рассмотрения вопроса о проведении терапии тестостероном необходимо решить вопросы, связанные с другими причинами нарушенного сексуального желания и/или возбуждения. К ним относятся диспареуния, депрессия, побочные эффекты лекарственных препаратов, проблемы взаимоотношений и другие проблемы со здоровьем, влияющие на женщину или ее партнера.
В настоящее время возможно применение трансдермальных препартов. На отечественном фармацевтическом рынке существует только один вариант – Андрогель, но его применение у женщин является «off-label», то есть не разрешено инструкцией. Обычно назначается 1/5 пакета в день (то есть 1 г геля/10 мг тестостерона).
Еще более перспективным может стать интравагинальная форма тестостерона, которая также может оказывать благоприятное действие при лечении вульвовагинальной атрофии.
Ключевые положения по применению препаратов тестостерона
Самые частые заблуждения:
А как же рак молочной железы, ведь это самая главная причина смерти у женщин?
В этом утверждении много заблуждений. На самом деле рак молочной железы – причина смертности в 4% случаев. Ведущая причина преждевременной смерти – сердечно-сосудистые заболевания (50%), которые запускает инсулинорезистентность. А она возникает на фоне гормональных нарушений.
Гормоны вызывают побочные эффекты и от них толстеют?
Новые низкодозированные и высокоселективные препараты направлены четко на мишень. Врачи на протяжении многих лет наблюдали за тысячами женщин, которые получали МГТ? Сегодня уже есть уникальные гестагены, метаболически нейтральные, они не приводят к ожирению и вместе с тем не понижают тестостерон, если у женщины нет его избытка. Выработаны и новые схемы лечения. Иногда при применении таблеток с эстрогенами, где-то в 10% случаев, бывают головные боли и боль в венах. В этом случае они заменяются на трансдермальные формы в виде геля.
Зачем мне принимать гормоны, если у меня нет приливов и отличное самочувствие?
Вместе с падением уровня гормонов возникает риск развития возрастных болезней: повышается артериальное давление, возникает ожирение, увеличивается риск развития сахарного диабета второго типа, подагры, остеопороза и онкологических заболеваний.
Вместо таблеток лучше принимать травы и различные фитоэстрогены?
Эффективность данных препаратов по устранению вазомоторных симптомов составляет 30%, что равно эффективности плацебо. При этом данная группа препаратов никаким образом не оказывает профилактического действия на возрастные заболевания (сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, остеопороз, ожирение и сахарный диабет).