Двойной контур головки плода чем грозит
УЗИ и патологии плода
В число обязательных диагностических процедур при беременности входит УЗИ. Это обследование не имеет противопоказаний и является весьма информативным: помогает выявить патологии развития плода, оценить состояние околоплодных структур, при обнаруженных осложнениях – принять решение относительно дальнейшего течения беременности.
Негативное влияние на развитие плода оказывают:
Большинство из перечисленных рисков удается избежать, если планировать беременность заранее. В ходе подготовки будущие родители проходят комплексное обследование, по результатам которого (при необходимости) назначается лечение обнаруженных нарушений.
Как часто нужно проходить УЗИ во время беременности?
Стандартное количество процедур – 2-3, однако в некоторых случаях посещать кабинет диагностики пациентке приходится несколько раз в месяц. Это женщины, которые входят в группу риска в связи с высокой вероятностью развития аномалий у плода. К данной категории относятся люди:
Не стоит пугаться, если врач назначает дополнительное УЗИ – тщательный контроль за состоянием плода позволяет избежать врожденных патологий, заметить отклонения от нормы на ранних стадиях.
Аномалии развития плода: классификация
К данной категории принадлежат следующие заболевания:
Аномалии развития нервной трубки. Самой распространенной патологией ЦНС плода является анэнцефалия – врожденное отсутствие свода черепа и больших полушарий головного мозга. На УЗИ диагностируется на сроке 11-12 недель. Гидроцефалия обнаруживается на 18-й неделе беременности – по расширению передних и задних рогов боковых желудочков. Патологическое уменьшение головки плода (микроцефалия) возникает, как правило, на фоне других смежных заболеваний, и очень редко – в чистом виде. В таких случаях врач проводит УЗИ с разницей в несколько недель (для получения максимально достоверной картины). Округлое выпячивание в области костей свода черепа (энцефаломенингоцеле) диагностируют чаще всего на затылке, и подобная патология также требует повторного УЗИ.
Отклонения в развитии позвоночника наблюдаются в основном в поясничном и шейном отделе. Увидеть позвоночник на УЗИ можно с 15-й недели беременности, примерно с 18-й недели диагностируются (при наличии) пороки его строения. Самым страшным является кистозная гигрома, поражающая лимфатическую систему. На УЗИ при таком диагнозе видно кисту в шейном отделе позвоночника. Если данное заболевание сопряжено с другими патологиями лимфатической системы, плод гибнет. Сложно выявить миеломенингоцеле (образование состоит из жидкости и элементов спинного мозга) и расщепление позвоночника – эти патологии требуют применения аппаратуры экспертного класса.
Среди патологий развития органов ЖКТ чаще всего выявляют атрезию двенадцатиперстной кишки. Нередко данному заболеванию сопутствуют многоводие, поражение почек, сердца, нервной системы. Выявить атрезию тонкой кишки с помощью УЗИ очень сложно, чаще всего она обнаруживается в середине беременности или на поздних сроках. Атрезия толстой кишки УЗ-диагностике не поддается. Из нарушений строения передней брюшной стенки в большинстве случаев выявляют омфалоцеле.
Некоторые из аномалий мочевыделительной системы приводят к очень страшным последствиям, поэтому если патология выявлена на ранних сроках, врач может посоветовать прерывание беременности. Если заболевание обнаружено поздно, меняют тактику ведения беременности. С помощью УЗИ можно обнаружить патологическую двустороннюю обструкцию, мультикистозную почку; диагностирование агенезии (отсутствия) органа бывает затруднено. Определение гидронефроза потребует повторного проведения УЗИ.
Асцит – свободная жидкость – на УЗИ видится как анэхогенная зона, которая окружает органы плода. Только после тщательного изучения результатов обследования ставится окончательный диагноз. На водянку указывают утолщение кожи либо наличие жидкости минимум в двух естественных полостях. К этому заболеванию приводят:
Для точного диагностирования водянки пациентке назначают дополнительное экспертное УЗИ.
Многоводие также можно обнаружить с помощью УЗИ. Развитию данной аномалии способствуют:
Процедура УЗИ абсолютно безопасна для жизни и здоровья матери и ребенка, не имеет ограничений по количеству сеансов, поэтому не пренебрегайте рекомендациями доктора и своевременно проходите назначенное обследование.
Вся информация носит ознакомительный характер. Если у вас возникли проблемы со здоровьем, то необходима консультация специалиста.
Эхографические признаки диабетической фетопатии
Cогласно рекомендациям ВОЗ, в акушерской практике выделяют следующие типы СД: прегестационный инсулинозависимый СД – СД типа 1 (код по МКБ-10 – Е10); прегестационный инсулинонезависимый СД – СД типа 2 (код по МКБ-10 – Е11); гестационный СД (код по МКБ-10 – О24,4); другие типы СД, связанного с определенными состояниями и синдромами. По степени компенсации заболевания различают компенсированный и декомпенсированный СД. Из перечисленных типов СД наибольшее значение при беременности имеют – СД типа 1 и гестационный СД (ГСД). СД типа 2 играет меньшую роль, так как встречается реже и чаще развивается у женщин старше 40 лет [1, 2].
Распространенность СД среди беременных, по данным различных авторов, составляет 3–12% [1, 3]. Крайне неблагоприятное влияние диабета матери на внутриутробное развитие плода приводит к высокой перинатальной смертности – 3–15% [3, 4]. В ряде регионов России она достигает 40% [1].
В зависимости от сроков возникновения внутриутробной патологии при СД матери выделяют диабетическую гаметопатию, бластопатию, эмбриопатию и фетопатию. Диабетическая фетопатия (ДФ) – это изменения плода, возникающие с 4-го лунного месяца внутриутробной жизни. К внешним проявлениям ДФ относят такие признаки, как: одутловатое, лунообразное лицо, заплывшие глаза, короткая шея, широкий плечевой пояс, общая пастозность и ожирение туловища, гипертрихоз, короткие конечности [1]. Характерной особенностью потомства больных СД матерей является макросомия, которая отчетливо может быть выявлена после 28 недель беременности. Например, при СД типа 1 она отмечается в 25–45% случаев по сравнению с 8–14% в общей популяции [5–7]. В то же время у матерей с диабетической микроангиопатией, длительным и лабильным течением СД, беременность у которых нередко осложняется присоединением позднего гестоза, отмечается, как правило, рождение маловесных детей.
Вероятность возникновения ДФ зависит от типа СД, а также от особенностей его течения. Чаще поражение плода отмечается при тяжелом течении основного заболевания, реже – при легком его течении. Однако даже удовлетворительная коррекция углеводного обмена, отсутствие осложнений СД и беременности не гарантируют рождение ребенка без ДФ. Возможно, это обусловлено тем, что не все изменения в организме матери, приводящие к возникновению ДФ, могут быть диагностированы, в том числе с помощью лабораторных методов исследования. Так, по данным P. Greco и соавт. [8], плодам беременных с СД свойственно ожирение даже при компенсированном его течении. Признаки ДФ могут быть выявлены независимо от массы тела новорожденного, в том числе и у маловесных детей.
Выявляемые при ультразвуковом исследовании особенности роста плода у беременной с CД могут рассматриваться как проявления ДФ. Ее наличие и выраженность зависят от особенностей течения диабета матери. Одним из эхографических признаков ДФ является диспропорциональное увеличение размеров туловища плода, особенно его живота. Его лабильный рост, прежде всего, обусловлен динамикой увеличения размеров печени плода, которая напрямую зависит от уровня гликемии у беременной с СД [9]. При декомпенсированном течении СД увеличение размеров печени плода может быть отмечено уже во II триместре беременности, а в III триместре беременности при СД матери они достоверно превышают таковые у плодов здоровых беременных.
Диагностировать гепатомегалию можно по результатам определения продольного, вертикального и поперечного размеров печени плода. Полученные данные сравнивают с нормативными значениями в зависимости от гестационного возраста плода. Однако непосредственное измерение печени плода во время ультразвукового исследования, подтверждающее ее увеличение при СД, может вызывать определенные трудности, обусловленные особенностями положения плода. Косвенной характеристикой гепатомегалии могут служить размеры живота плода, определяемые на уровне пупочной вены, так как именно печень у плода занимает основной объем брюшной полости [10], а увеличение других внутренних органов и толщины его мягких тканей выражено не до такой степени, чтобы этими изменениями можно было бы объяснить столь интенсивное увеличение диаметра его живота. К тому же, печень является одним из основных органов, депонирующих гликоген, необходимость в чем у плодов беременных, больных СД, значительно выше, чем в норме. Напротив, при строгом соблюдении диабетического контроля и, соответственно, компенсированном течении сахарного диабета различий в росте плода у больной диабетом беременной, по сравнению с таковым в общей популяции, не выявляется [11].
С.С. Феоктистова и соавт. [12] считают патогномоничными эхографическими признаками ДФ – макросомию и висцеромегалию, выявляемые с 32 недель, и к 35–36 неделям беременности отмечаемые у 20% плодов больных диабетом беременных. В свою очередь, E. Koukkou и соавт. [13] считают характерным для потомства больных СД матерей – маленьких размеров голову и ожирение, даже у детей с нормальным весом. A. Weissman и P. Jakobi [14] установлено, что при ДФ отмечается увеличение диаметра пупочного канатика. В этой связи авторы предлагают использовать этот показатель как маркер ДФ. Еще одним способом диагностики ДФ является определение отношения расстояния между щеками плода к его бипариетальному размеру (БПР). У плодов здоровых беременных это отношение находится в пределах 0,6 (в 20 недель) – 0,7 (в 41 неделю), то есть практически не зависит от гестационного возраста плода. При ДФ оно больше нормы, а при макросомии, не связанной с диабетом, оно соответствует нормативным показателям [15].
Щечная область плода является одним из основных мест локализации его жировых клеток. В этой связи, а также исходя из того, что для плодов с ДФ характерно ожирение, М.С. Валид и соавт. [16] предложили оценивать так называемый букальный коэффициент, позволяющий судить о толщине подкожно-жировой клетчатки в проекции щек плода. Для этого проводится измерение расстояния от наружного уголка рта до наружной поверхности щеки плода параллельно нижней границы орбиты. У плодов без признаков ДФ данный коэффициент в 34–36 недель составляет 10–20 мм. При ДФ даже у плодов с нормотрофией и гипотрофией этот показатель больше 20 мм. Диагностическая точность теста, по данным авторов, составляет 94% (чувствительность – 92,5%; специфичность 86,7%).
Эти же авторы предложили еще ряд эхо-признаков ДФ, а именно:
Уместно отметить, что из предложенных М.С. Валид. и соавт. [16] диагностических тестов ДФ лишь букальный коэффициент является объективным, так как может быть охарактеризован метрической величиной. При этом его определение может быть затруднено ввиду особенностей положения головы плода. Выявление же других признаков ДФ базируется на субъективных оценках эхографической картины специалистом, выполняющим ультразвуковое исследование, что, безусловно, снижает их диагностическую ценность.
Наиболее простым для регистрации объективным признаком ДФ является диспропорциональный рост туловища плода. Наглядным его подтверждением может служить динамика отношений средних диаметров его груди и живота к БПР. Если при физиологически протекающей беременности рост плода характеризуется небольшими колебаниями показателей этих отношений, то при СД матери они претерпевают значительные изменения. Диспропорциональный рост туловища плода у беременной с СД типа 1, оцениваемый по отношению среднего диаметра груди (СДГ) к величине БПР, может отмечаться с 26 недель беременности (рис. 1), а по отношению среднего диаметра живота (СДЖ) к БПР – уже с 24 недель беременности (рис. 2). Наиболее он выражен, как правило, в период с 30 до 35 недель. Так, если у плодов здоровых беременных отношение СДГ/БПР с 0,98 в 30–31 неделю увеличивается до 1,01 в 34–35 недель беременности, то у плодов беременных с СД оно возрастает соответственно с 1,09 до 1,16. В свою очередь, отношение СДЖ/БПР у плодов здоровых беременных с 1,04 в 30–31 неделю увеличивается до 1,08 в 34–35 недель беременности, а у плодов беременных с СД оно возрастает в эти сроки с 1,18 до 1,25. При ГСД диспропорциональный рост туловища плода носит менее выраженный характер, но если при этом интенсивный рост груди отмечается с 28 недель беременности, то живота – так же как и при СД типа 1 с 24 недель (рис. 1, 2).
Другим демонстративным эхографическим признаком ДФ является двойной контур плода, обусловленный увеличением у него подкожно-жирового слоя и/или его отеком. Объективная оценка выраженности жирового слоя плода позволяет судить об особенностях течения СД у беременной [17]. При компенсированном течении СД такой признак ДФ, как двойной контур головы плода, не определяется. Напротив, его наличие является следствием метаболических нарушений, обусловленных декомпенсированным течением СД матери. Подтверждением этому является установленная нами прямая связь между НbА1с у беременных с СД в III триместре беременности и толщиной мягких тканей теменной области головы плода: r = 0,39 (р
Двойной контур головки плода чем грозит
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»
Антенатальная ультразвуковая диагностика диабетической фетопатии и макросомии
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(2): 87-93
Краснопольский В. И., Логутова Л. С., Петрухин В. А., Чечнева М. А., Бурумкулова Ф. Ф., Гурьева В. М., Лысенко С. Н., Коваленко Т. С., Аксенов А. Н., Троицкая М. В., Котов Ю. Б., Ермакова Л. Б. Антенатальная ультразвуковая диагностика диабетической фетопатии и макросомии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(2):87-93.
Krasnopol’skiĭ V I, Logutova L S, Petrukhin V A, Chechneva M A, Burumkulova F F, Gur’eva V M, Lysenko S N, Kovalenko T S, Aksenov A N, Troitskaia M V, Kotov Iu B, Ermakova L B. Antenatal ultrasound diagnosis of diabetic fetopathy and macrosomia. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(2):87-93.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
На основании большого собственного опыта (анализ течения беременности и исхода родов у 870 пациенток с гестационным сахарным диабетом) и результатов работ других исследователей представлены методы антенатальной ультразвуковой диагностики диабетической фетопатии и макросомии у беременных с гестационным сахарным диабетом. Показано, что диагностика диабетической фетопатии при ультразвуковом исследовании проводится на основании выявления макросомии, висцеральных признаков диабетической фетопатии, признаков фетоплацентарной недостаточности, а также определения зрелости плода. Методика может быть применена во II и III триместрах гестации. Своевременная диагностика симптомокомплекса диабетической фетопатии и определение зрелости плода при макросомии имеют большое значение для клинической практики, поскольку не только позволяют эффективно проводить диагностику и лечение гестационного сахарного диабета во время беременности, но и определяют тактику родоразрешения и ведение новорожденного в раннем неонатальном периоде.
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»
Гипергликемия, которая имеет место у беременных с ГСД, приводит к развитию макросомии и синдрома диабетической фетопатии (ДФ) у плода и новорожденного. Наличие ГСД у матери также повышает частоту родового травматизма, детской заболеваемости, в неонатальном периоде существует вероятность развития гиперинсулинизма и постнатальной гипогликемии, макросомии, полицитемии и гипербилирубинемии, а также респираторного дистресс-синдрома и неврологических нарушений.
В течение 2010-2011 гг. ряд экономически развитых стран (США, Япония, Германия, Израиль и др.) приняли новые критерии диагностики ГСД, руководствуясь следующими положениями ВОЗ/IDF и результатами крупнейшего многонационального исследования НАРО (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes Study), которое было посвящено изучению взаимосвязи материнской гипергликемии во время беременности с перинатальными исходами:
— ГСД представляет серьезную медико-социальную проблему, так как в значительной степени увеличивает частоту нежелательных исходов беременности для матери и для плода (новорожденного);
— ГСД является фактором риска развития ожирения, СД 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний у матери и у потомства в будущем;
— требуются единые стандарты диагностики и лечения нарушений углеводного обмена во время беременности.
Эксперты Российской ассоциации эндокринологов и Российской ассоциации акушеров-гинекологов пришли к выводу о необходимости принятия в России новых критериев диагностики ГСД. На основании согласованного мнения, проект Российского консенсуса по диагностике и лечению ГСД, который был опубликован в журнале «Сахарный диабет» [2], а также в журнале «Российский вестник акушера-гинеколога» [3], и вынесен на широкое обсуждение [2].
Наши исследования показали, что у отдельных пациенток с ГСД формирование макросомии плода может быть предположено с 22-24 нед беременности, а достоверно может быть выявлено при УЗИ уже в 27-28 нед [1]. При доношенном сроке беременности диагностика ДФ имеет решающее значение для определения оптимальной тактики родоразрешения, так как ведение родов через естественные родовые пути при ГСД нередко осложняется дистоцией плечиков и родовым травматизмом как матери, так и плода [1, 12]
Для создания данного алгоритма были проанализированы течение беременности и исход родов у 870 пациенток с ГСД. Проведено 2150 УЗИ в сроки беременности от 22-24 до 39-40 нед. Расширенная фетометрия включала 40 параметров, в том числе линейные измерения, расчет коэффициентов пропорциональности, индексы анатомических соотношений, относительную эхографическую плотность тканей на основании гистограмм. В результате при использовании традиционных и вновь предложенных эхографических признаков сформированы данные рекомендации.
Методика проведения ультразвукового исследования
Для проведения УЗИ необходим аппарат ультразвуковой диагностический, оснащенный стандартным конвексным датчиком, применяемым для акушерских исследований, с частотой 3,5 МГц. Оптимальные результаты достигаются при исследовании на приборе высокого или экспертного класса, оснащенного мультичастотным конвексным датчиком с частотой 2-6 МГц или 2-8 МГц.
УЗИ могут проводиться в различные сроки беременности. Согласно приказу №475 МЗ РФ от 28.12.2000 г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» обследование беременных включает обязательное трехкратное скрининговое УЗИ в сроки 10-14 нед беременности, 20-24 нед и в 32-34 нед [10].
С учетом того, что у пациенток с ГСД формирование макросомии плода может быть предположено с 22-24 нед беременности и достоверно может быть выявлено при УЗИ уже в 27-28 нед, для своевременной диагностики ДФ, помимо УЗИ в стандартные сроки, необходимы дополнительные исследования между II и III этапами пренатального УЗ-скрининга.
Диагностика ДФ проводится на основании выявления следующих признаков:
— висцеральных признаков ДФ,
— признаков фетоплацентарной недостаточности (ФПН),
— а также определения степени зрелости плода.
Диагностика макросомии плода при СД у беременных женщин
Макросомия плода при ГСД, по данным литературы, определяется в 5,3-35% случаев. Основой ранней диагностики ДФ является своевременное выявление макросомии. Под термином «макросомия плода» подразумевается не только рождение ребенка массой тела более 4000 г, но и случаи превышения 90-го перцентиля массы в различные сроки гестации. В нашей стране для оценки биометрических показателей у новорожденных наиболее широко используются перцентильная шкала Г.М. Дементьевой [4, 5].
С практической точки зрения выделяют два типа макросомии. Симметричный тип макросомии (примерно 70% случаев), являющийся конституциональным, при котором ускоренный рост плода является генетически детерминированным, не определяется материнским уровнем гликемии и характеризуется пропорциональным увеличением всех фетометрических показателей.
Второй (асимметричный) тип макросомии наблюдается при ДФ. Для него характерно наличие избыточной массы плода в результате общего повышения массы мягких тканей. Этот тип характеризуется увеличением размеров груди и живота при относительно небольших размерах головки плода.
Помимо стандартной фетометрии, включающей измерения бипариетального размера (БПР) головки плода, окружности головки, диаметра (ДЖ) и окружности (ОЖ) живота, длины бедра (ДБ), для диагностики ДФ необходимо изменение диаметра грудной клетки (ДГ) и окружности грудной клетки (ОГ). Измерения проводятся по стандартным методикам, принятым в пренатальной диагностике. Начиная с 16 нед беременности, проводятся анализ линейных показателей фетометрии и оценка по перцентильной шкале Г.М. Дементьевой (табл. 1, 2) [4, 5]. 
У плодов без макросомии на протяжении всей беременности значения БПР не превышают 75-го перцентиля (П), ДГ не превышает 75-го П, находясь в диапазоне от 70-го П в 22 нед до 44-го П в 38 нед гестации. Показатель ДЖ в течение всей беременности находится в диапазоне от 47-го до 75-го П.
Симметричный тип макросомии плода характеризуется равномерным повышением перцентильной оценки БПР, ДГ, ДЖ плода, все значения этих показателей превышают таковые 75-го перцентиля.
Наиболее ярко представлены различия в особенностях внутриутробного роста плода с макросомией при анализе динамики значений ДЖ. Различия в перцентильной оценке выявляются с 22 нед гестации. В группе беременных с СД без макросомии плода показатель ДЖ в течение беременности не превышает 58-й П, а при макросомии плода он прогрессивно увеличивается от 64-го П в сроке 22 нед до 91-го П к 38 нед гестации. Статистически достоверные различия ДЖ (см. табл. 2) в зависимости от наличия или отсутствия макросомии выявляются в 27-28 нед гестации (р=0,001). Следует отметить, что с 28 нед беременности ДЖ у плодов с макросомией стабильно превышает 75-й П, что считается показанием к началу инсулинотерапии.
После оценки показателей стандартной фетометрии проводится оценка предполагаемой массы плода с учетом перцентильной шкалы [7] (табл. 3). 
Кроме обязательной перцентильной оценки фетометрических показателей, необходим анализ коэффициентов пропорциональности развития плода.
Для асимметричной формы макросомии характерно нарушение пропорциональности развития плода, которое характеризуется уменьшением отношения бипариетального размера к диаметру живота (БПР/ДЖ) и длины бедра к диаметру живота (ДБ/ДЖ) ниже популяционных значений.
Наиболее ранним и информативным показателем в отношении прогноза развития макросомии оказывается расчет отношения БПР/ДЖ [9]. При нормальных фетометрических данных отношение БПР/ДЖ составляет 0,85-0,96. Нормальными соотношениями окружности головки и окружности живота (ОГ/ОЖ) в III триместре являются значения 0,90-1,11. Достоверные признаки макросомии по этим показателям появляются уже с 25-26-й недели беременности (р=0,002). Границы нормы пропорционального роста плода представлены в табл. 4 [9]. 
С 31-й недели гестации при макросомии появляются статистически достоверные различия показателей отношения ДБ/ДЖ по сравнению с нормой (р=0,0004). При макросомии отношение ДБ/ДЖ после 34 нед гестации снижается до менее 0,85.
На основании проведенных авторами исследований установлено, что к висцеральным признакам ДФ относятся следующие:
1. Увеличение подкожного жирового слоя у плода в теменной области головки (двойной контур головки), в области шеи плода и живота. Измерение толщины подкожного жирового слоя в области теменных костей проводится на стандартном срезе головки плода в проекции теменных бугров на уровне измерения БПР головки. Толщина подкожного слоя в области шеи измеряется на срединном сагиттальном срезе головки и шеи по ее дорсальной поверхности на уровне I-III шейных позвонков. Измерение толщины подкожного слоя живота проводится по передней дуге окружности (передняя брюшная стенка) на стандартном срезе живота с одновременной визуализацией желудка и внутрибрюшного отдела пупочной вены. Верхние пограничные значения показателей толщины подкожного слоя в III триместре беременности (собственные данные авторов) представлены в табл. 5. 
Границы значений толщины МЖП представлены в табл. 6.
5. Гиперплазия коры надпочечников плода (увеличение надпочечникового коэффициента более 1,2). Как показали исследования авторов, соотношение толщины коркового и мозгового вещества надпочечников плода (надпочечниковый коэффициент) у зрелых здоровых плодов составляет 0,99 и менее. Измерение надпочечникового коэффициента производится на базальном уровне надпочечника, несколько выше верхнего полюса почки в средней части среза надпочечника.
6. Увеличение поджелудочной железы (ПЖ) плода. Известно, что гипергликемия у матери обусловливает гипергликемию у плода и повышение функциональной нагрузки на эндокринную часть ПЖ, вызывая ее гипертрофию. После рождения при устранении материнской гипергликемии гиперинсулинемия у плода и приводит к развитию гипогликемии.
Размеры ПЖ при нормальном течении беременности представлены в табл. 7. 
Увеличение ПЖ, а в большей степени ее утолщение, служит дополнительным признаком ДФ и отражением степени тяжести процесса.
7. Увеличение ширины лопатки плода. Ширину лопатки плода оценивают при поперечном сканировании грудной клетки на уровне головок плечевых костей. Нами использовались номограммы, предложенные В.Н. Демидовым и соавт. [6, 8] (табл. 8). 
К диагностируемым при СД признакам ФПН относятся следующие:
1. Многоводие. Для объективной оценки количества околоплодных вод используется размер максимального кармана околоплодных вод или показатель индекса амниотической жидкости. Нами использовались номограммы T. Moore, J. Cayle [14].
2. Диффузное утолщение (гиперплазия) плаценты, расширение межворсинчатых пространств, кальциноз.
3. Увеличение венозно-артериального коэффициента пуповины (более 2,7). Измерения проводятся на срезе свободной петли пуповины.
4. Нарушения плодово-плацентарной гемодинамики.
Наличие макросомии может быть причиной ошибки в определении гестационного срока, в связи с этим необходимо в ряде случаев проводить определение степени зрелости плода.
Под зрелостью плода понимают готовность органов и систем ребенка к обеспечению его внеутробного существования [11]. Правильная оценка степени зрелости плода способствует прогнозированию успешности адаптации новорожденного к внеутробному существованию и выбору оптимальной акушерской тактики.
Традиционно ультразвуковыми критериями зрелости плода являются:
1) БПР головки более 90 мм;
2) межполушарный размер мозжечка (МРМ) более 53 мм;
3) длина бедренной кости (ДБ) более 70 мм;
4) длина стопы плода более 82 мм;
6) повышение эхогенности легких по сравнению с печенью.
Установлено, что новорожденные не имеют признаков морфофункциональной незрелости при гестационном сроке 37,4 нед и более. Наилучшую корреляцию с гестационным сроком имеют показатели МРМ и длины стопы. МРМ 53 мм и более соответствует биологическому возрасту плода больше 37 нед. Размер ядра Беклара в группе зрелых новорожденных составляет 5 мм и более. Соотношение эхоплотности легких и печени остается относительно постоянной величиной и не зависит от срока гестации, что не позволяет достоверно судить о зрелости плода.
К дополнительным диагностическим критериям зрелости плода можно отнести:
Таким образом, диагноз ДФ может быть предположен при наличии асимметричной формы макросомии плода и выставлен при наличии висцеральных признаков ДФ в сочетании с признаками ФПН или без них. При выявлении признаков ДФ у плода даже без указания на наличие СД у беременной необходимы направление ее к эндокринологу и акушеру и дальнейшее обследование с целью исключения ГСД.
Независимо от уровня материнской гликемии на фоне диеты показаниями к назначению инсулина служит выявление эхографических признаков ДФ, асимметричной формы макросомии плода, нарастающее многоводие (при исключении других его причин) при установленном диагнозе ГСД.
Таким образом, результаты проведенного исследования показывают, что выявление макросомии у плодов пациенток с СД возможно уже с ранних сроков беременности (22-24 нед). Ранний ультразвуковой скрининг, направленный на выявление макросомии плода, позволяет провести своевременную профилактику связанных с ним осложнений беременности и родов и предотвратить развитие ДФ у плода.
Одним из показаний к инсулинотерапии при ГСД, независимо от уровня материнской гликемии, служит наличие эхографических признаков ДФ, которая является косвенным свидетельством хронической гипергликемии. Выявление УЗ-признаков ДФ требует немедленной коррекции питания и назначения инсулина независимо от показателей самоконтроля. В ряде случаев эхография позволяет предположить формирование макросомии плода с 22-24 нед беременности и достоверно выявить ее уже в 27-28 нед.
При выявлении признаков ДФ у плода (даже без указания на наличие СД у беременной) необходимы направление ее к эндокринологу и акушеру и дальнейшее обследование с целью исключения ГСД. При доношенной беременности ультразвуковая оценка наличия и выраженности фетопатии способствует определению оптимальной тактики родоразрешения.
Таким образом, своевременная диагностика ДФ обеспечивает раннее начало лечебных мероприятий, оптимизацию тактики родоразрешения и позволяет предотвратить возникновение и развитие акушерских и неонатальных осложнений.