Дыхательная недостаточность при окончатом переломе грудной клетки вызвана чем
Дыхательная недостаточность при окончатом переломе грудной клетки вызвана чем
Гемоторакс является одним из наиболее частых последствий травм грудной клетки. Раннее выявление и лечение гемоторакса имеет первостепенное значение для прогноза заболевания. Около 60 % политравм связаны с травмой грудной клетки. По данным ВОЗ ежегодно в мире в результате травм и других несчастных случаев (внешних причин) погибают более 5 миллионов человек. Причем следует отметить, что более 70 % смертности от внешних причин приходится на трудоспособный возраст. Четвертая часть смертей связана с травмой грудной клетки [1].
Цель исследования: определение основных понятий и современных принципов диагностики и лечения гемоторакса для улучшения результатов ведения пациентов с этой патологией.
Этиология. Причины гемоторакса обычно подразделяются на травматические и нетравматические. Травматический гемоторакс является результатом тупой или проникающей травмы. Нетравматический гемоторакс может развиваться при различных заболеваниях или расстройствах, таких как неоплазия, легочная секвестрация, разрыв плеврального сращения в случае пневмоторакса, легочный инфаркт, туберкулез, легочная инфекция (например, геморрагическая лихорадка денге), легочные артериовенозные фистулы и абдоминальные аномалии [2].
Патофизиология. Интраплевральные или экстраплевральные травмы способны привести к гемотораксу. Физиологический ответ на гемоторакс может проявляться в раннем или позднем вариантах. Ранний ответ возможен в двух основных аспектах: гемодинамическом и дыхательном. Поздний ответ проявляется в двух формах: эмпиема и фиброторакс.
Степень тяжести патофизиологического ответа зависит от места повреждения, функционального резерва пациента и объема кровопотери [1].
Гемодинамический ответ является многофакторным ответом и зависит от тяжести гемоторакса в соответствии с его классификацией. Гемоторакс классифицируется в зависимости от количества кровопотери: минимальная, умеренная и массивная.
Минимальный гемоторакс определяется как кровопотеря без значительных гемодинамических изменений. Так, например, кровопотеря до 750 мл у пациента с весом 75 кг обычно протекает без какого-либо значительного гемодинамического ответа и классифицируется как минимальный гемоторакс. Гемодинамический ответ часто корректируется в зависимости от количества кровопотери, основного заболевания и места повреждения.
Если у пациента в плевральной полости уже имеется спаечный процесс, спайки могут ограничивать количество кровопотери, особенно из источников низкого давления, и способны спасти жизнь.
Кровопотеря более 30 % объема крови (1500–2000 мл) обычно связана с геморрагическим шоком (массивным гемотораксом) [3].
Респираторный ответ. На респираторную реакцию влияют многочисленные факторы. Дыхательная недостаточность, связанная с травмой, может возникнуть прямо или косвенно.
Косвенными причинами дыхательной недостаточности являются легочная инфекция, фиброторакс как позднее осложнение и травмы у пациентов с основным заболеванием.
Дыхательная недостаточность, связанная непосредственно с травмой, возникает в результате прямого повреждения легких, грудной стенки и сердца или системного ответа в форме ОРДС в результате диффузного альвеолярного повреждения с увеличением проницаемости капилляров [4].
Физиологическое разрешение гемоторакса. Дефибринация гемоторакса начинается через несколько часов после его образования. Некоторая степень дефибринации гемоторакса приводит к неполному свертыванию. После того как произошел лизис гемоторакса путем воздействия плевральных ферментов, увеличивается концентрация белка. Внутриплевральное гиперосмотическое давление создает положительный осмотический градиент и способствует образованию плеврального выпота.
Таким образом, относительно небольшое количество крови в плевральной полости может создавать эффект, аналогичный влиянию хронических субдуральных гематом, с течением времени втягивая жидкости и вызывая большой выпот с небольшим фактическим содержанием крови [3].
Поздняя физиологическая системная реакция. К поздним физиологическим реакциям гемоторакса относятся эмпиема и фиброторакс.
Первичное или вторичное инфицирование гемоторакса завершается эмпиемой. Бронхотрахеальные повреждения, травмы пищевода, диафрагмальные и субдиафрагмальные повреждения, скопление жидкости в субдиафрагмальной области и постхирургическое инфицирование способствуют развитию посттравматической эмпиемы (рис. 1) [5].
Рис. 1. Рентгенография грудной клетки; левосторонний гемоторакс после тупой травмы
Фиброторакс возникает в результате отложения фибрина на плевральных поверхностях. Недренируемая плевральная жидкость независимо от ее происхождения вызывает воспалительный ответ и приводит к воспалительному процессу на поверхности висцеральной и париетальной плевры. Стенки грудной клетки и диафрагма также поражаются аналогичным процессом, что в целом приводит и к поражению легочной ткани. Поражение легких ограничивает дыхательную функцию и, как правило, уменьшает объем легких [6].
Клинические проявления. При травмах грудной клетки клинические проявления зависят от механизма повреждения и перечня вовлеченных органов. Пациенты, перенесшие тупую травму грудной клетки, подвергаются значительному риску, который связан с характером травмы, осложнениями и смертностью [7]. В отличие от проникающей травмы грудной клетки биомеханическая сила, необходимая для получения значительного тупого повреждения грудной клетки, часто приводит к множественным травмам, включая травмы живота, головы и конечностей [8].
Тупые травмы грудной клетки. Тупые травмы грудной клетки могут вызывать гемоторакс, ушиб легкого, разрыв легочной артерии, травматическую легочную псевдокисту, легочную гематому, травматическую асфиксию и повреждения костного скелета. Множественные переломы ребер являются наиболее распространенными последствиями при тупых травмах грудной клетки и встречаются примерно в 36–50 % случаев (около 36 % с правой стороны и 51 % с левой стороны).
Небольшой гемоторакс может быть пропущен во время физического обследования и даже рентгенографии грудной клетки.
Повреждения грудной стенки подразделяются на простые и сложные.
Простые повреждения грудной стенки состоят из менее чем трех переломов ребер и поверхностных повреждений мягких тканей. Этот тип травмы обычно можно лечить консервативно.
Переломы трех или более ребер и флоттирующий перелом грудной клетки относятся к категории сложных повреждений грудной стенки и часто могут быть связаны со значительной степенью гемоторакса.
Гемоторакс может развиться через некоторое время после получения травмы. Возможным механизмом развития отсроченного гемоторакса является смещение сломанных ребер с разрывом паренхимы легких, повреждением диафрагмы или разрывом межреберных сосудов [1, 9].
Тупые внутригрудные травмы. Повреждения сосудов при тупых внутригрудных травмах обычно приводят к большим гемотораксам. Разрыв больших сосудов и травмы сердца могут привести к кровотечениям в плевральное пространство и последующей сосудистой ишемии. Реже при небольших сосудистых повреждениях могут возникать кровяные сгустки, которые способны остановить кровотечение.
В зависимости от характера и локализации повреждения меняется симптоматика, которая варьирует от менее тяжкой до тяжелой. Респираторные проявления, связанные с большим гемотораксом, а также тупость при перкуссии и отсутствие дыхательных шумов отмечаются как типичные признаки и симптомы при этой патологии [1, 4, 10].
Проникающая травма. Наиболее распространенной причиной гемоторакса при проникающих ранениях является прямое повреждение сосудов грудной клетки. Также не следует упускать из виду и повреждения других внутригрудных структур, включая повреждения паренхимы сердца и легких. Травма паренхимы легких при проникающих ранениях грудной клетки очень распространена и обычно самоограничена, но эти повреждения обычно приводят к гемопневмотораксу (рис. 2) [11].
Рис. 2. Гемоторакс при проникающей травме. Рана, прикрытая сгустком, при удалении которого кровотечение возобновляется
Клинические проявления при травматическом гемотораксе. В случае травмы грудной клетки следует провести тщательный и точный медицинский осмотр. Кровь в плевральной полости распространяется в положении лежа на спине и может быть легко пропущена во время физикального осмотра. Настоятельно рекомендуется также выполнять физикальное обследование пациента в вертикальном положении или в небольшом обратном положении Тренделенбурга, чтобы выявить меньшие гемотораксы. Менее 500 мл крови в костофреническом угле можно не заметить при физикальном обследовании (рис. 3).
Рис. 3. Левосторонний гемоторакс и ателектаз левой нижней доли
Гемоторакс также может возникнуть в результате внутрибрюшной травмы. Возможность повреждения органов брюшной полости, например селезенки, печени, желудка или сосудов, должна быть рассмотрена в каждом случае гемоторакса и особенно в случае встречающегося диафрагмального повреждения [12].
Лечебно-диагностическая система. Лечение гемоторакса подразделяется на периоды: в раннюю фазу (к примеру, при геморрагическом шоке, нарушениях дыхания или свернувшемся гемотораксе) и в позднюю фазу (при фибротораксе и эмпиеме плевры).
Дыхательная недостаточность при окончатом переломе грудной клетки вызвана чем
Дыхательная недостаточность может быть вызвана действием любого из 13 факторов, от самого простого — закупорки верхних воздухоносных путей кровью, слизью и рвотными массами, до самых сложных — створчатых (окончатых) переломов ребер с гемо-пневмотораксом, разрывом или разрушением легочной ткани, отрывом легкого. Диагностика этих нарушений, правильная клиническая оценка значения каждого из них в расстройстве дыхания представляют, как правило, очень сложную задачу, при решении которой допускается наибольшее количество врачебных ошибок. Важно подчеркнуть, что восстановление внешнего дыхания — первоочередная задача комплекса реанимационных и противошоковых мероприятий.
Несмотря на существование многих теорий (В. А. Долинин, В. К. Кулагин, В. Б. Лемус, 1974), объясняющих патогенез травматического шока, большинство патофизиологов и клиницистов считают, что при массивной травме как открытой, так и закрытой, с большой шокогенной зоной повреждения мягких тканей и костей скелета человека на фоне резко выраженного болевого синдрома очень быстро развивается массивная потеря крови. Кровопотеря даже без учета поступающего в центральную нервную систему потока болевых импульсов (если можно условно представить себе такую ситуацию) может стать причиной смертельного исхода. Следовательно, при лечении тяжелотравмированных в дорожно-транспортных происшествиях особо важно в кратчайшее время остановить кровотечение и восполнить кровопотерю (Р. Клэрк, 1955; М. Г. Вейль и Г. Шубин, 1972). Прежде чем остановиться на некоторых вопросах восполнения кровопотери и трансфузионной терапии при тяжелых множественных и сочетанных травмах, приведем некоторые важные сведения о величине кровопотери при травмах.
Безусловно, все хирурги и анестезиологи знают, что существуют современные методы определения объема циркулирующей крови и величины кровопотери. Методы довольно кропотливы и требуют порой применения сложной аппаратуры, а главное — они не позволяют получить быстро результат (экспресс-диагностика). Поэтому большинство методов расчета величины кровопотери, за исключением метода «плавающей капли» и определения гематокрита, очень медленно осваивают в лечебных учреждениях страны, особенно в небольших\городских и районных больницах.
В связи с этим для большей информативности мы сочли целесообразным привести основанные на литературных и наших данных сведения о величине кровопотери при различных видах повреждений скелета и травматическом шоке.
Показатели кровопотери рассчитаны с помощью современных методов определения объема циркулирующей крови и величины кровопотери на достаточном количестве наблюдений в двух наиболее авторитетных травматологических учреждениях страны. Мы имеем в виду отделение острой травмы Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии имени профессора Н. Н. Приорова (В. Ф. Пожариский, 1972) и кафедру военно-полевой хирургии Военно-медицинской ордена Ленина академии имени М. С. Кирова (3. С. Алагова, 1968, 1970). Аналогичная работа проведена в одной из крупнейших в Англии Бирмингемской больнице для лечения травматологических больных (R. Clarke, E. Topley, T. Flear, 1955). На протяжении времени, прошедшего с момента публикации упомянутых работ, мы использовали их данные в своей клинической практике в качестве ориентировочных показателей величины кровопотери. Мы имели возможность убедиться в их достоверности и можем с полным основанием рекомендовать врачам практического здравоохранения.
Как видно из таблицы, наиболее опасным для жизни пострадавшего по тяжести кровотечения являются кровопотери при множественных переломах нескольких локализаций, множественных переломах костей таза, тяжелых переломах позвоночника и при переломах бедра.
В случаях возникновения массивных травм опорно-двигательного аппарата человека, особенно при переломах костей таза, кровотечение исподволь длится до пяти суток, что, безусловно, необходимо учитывать при проведении трансфузионной терапии. После выведения таких больных из шока и нормализации основных показателей гемодинамики целесообразно в течение пяти — семи дней переливать больным по 250 мл крови ежедневно.
Существенный интерес представляют данные о связи тяжести травматического шока со снижением объема циркулирующей крови (З. С. Алагова, 1968, 1970). При шоке I степени объем циркулирующей крови снижен на 900 мл, при шоке II степени — на 1700 мл, при шоке III степени — на 2000 мл и при шоке IV степени и терминальных состояниях дефицит циркулирующей крови составляет 3480 мл.
Определение величины кровопотери у конкретного пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии имеет большую ценность для обоснованной тактики противошоковой терапии и выбора метода лечения.
Публикации в СМИ
Травмы грудной клетки
Травмы xe «Травма:грудной клетки» грудной клетки составляют 10–12% травматических повреждений. Четверть травм грудной клетки — тяжёлые повреждения, требующие неотложного хирургического вмешательства. Закрытые повреждения в мирное время преобладают над открытыми и составляют болбе 90% всех травм груди.
Классификации • Принятая в России классификация травм грудной клетки подразделяет их на закрытые ранения и проникающие ранения грудной клетки •• Закрытые повреждения ••• Повреждения мягких тканей ••• Повреждения (переломы) костей ••• Повреждения внутренних органов •• Открытые повреждения (ранения) ••• непроникающие: повреждения (ранения) мягких тканей, повреждения (открытые переломы) костей ••• проникающие: повреждения плевры и лёгких с гемотораксом и/или пневмотораксом, повреждения сердца, повреждения пищевода •• Сочетанные повреждения ••• торакоабдоминальные повреждения ••• прочие повреждения (повреждения груди в сочетании с повреждениями головы, позвоночника и др.) • Классификация Коллегии Травматологов Американского Общества Хирургов. Повреждения грудной клетки подразделяют на неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни пострадавшего, и на потенциально опасные для жизни.
Травмы, непосредственно угрожающие жизни, могут привести к летальному исходу за несколько минут. Несмотря на значительное многообразие характера и интенсивности нарушений, в первую очередь к ним необходимо отнести: расстройства внешнего дыхания (респираторные), расстройства кровообращения (циркуляторные), шок • Обструкция дыхательных путей быстро ведёт к гипоксии, ацидозу и остановке сердца. Необходимо немедленно обеспечить и сохранять проходимость дыхательных путей: удалить секрет, кровь, инородные тела, провести интубацию трахеи, крикотиреоидотомию или трахеостомию (по показаниям) • Пневмоторакс и гемоторакс • Тампонада сердца возникает при быстром накоплении крови в полости перикарда (под сердечной сорочкой), сопровождающемся сдавлением сердца, уменьшением его наполнения в диастолу и снижением сердечного выброса •• Клинические проявления: артериальная гипотензия, тахикардия, резкое ослабление верхушечного толчка, расширение границ сердца, значительное расширение вен шеи. Локализация раны в проекции сердца позволяет своевременно заподозрить ранение перикарда и миокарда •• Лечение: стернотомия или левосторонняя переднебоковая торакотомия и быстрая декомпрессия перикарда. Проводят левостороннюю переднюю торакотомию и перикардиотомию, эвакуируют излившуюся в полость перикарда кровь. Ушивают ранение миокарда. Перикард также ушивают отдельными редкими швами, чтобы обеспечить свободный отток содержимого полости перикарда в плевральную полость • Патологическая подвижность стенки грудной клетки — см. Переломы рёбер.
Повреждения, потенциально опасные для жизни, без своевременного лечения обычно приводят к летальному исходу. Однако состояние больных позволяет в течение нескольких часов поставить точный диагноз и разработать необходимую тактику лечения.
• Разрывы xe «Разрыв:трахеи» трахеи и главных бронхов обычно возникают в пределах 2 см от бифуркации трахеи. Чаще наблюдают при тупых травмах грудной клетки. Травма трахеи и бронхов редко возникает изолированно, обычно в сочетании с повреждением других органов средостения и грудной полости • • Диагноз устанавливают клинически, при рентгенографии или бронхоскопии. Характерными признаками считают выраженное нарушение дыхания, пневмоторакс, эмфизему средостения, подкожную эмфизему, пневмоторакс, гемоторакс и кровохарканье. Подозрение на разрыв должно возникать в следующих случаях: ••• Коллабированное лёгкое не удалось расправить после дренирования плевральной полости (неэффективность декомпрессии) ••• Продолжается поступление большого объёма воздуха в плевральную полость ••• Массивная медиастинальная и подкожная эмфизема на ранних сроках после травмы (1–2 ч) • • Лечение: восстановление стенки трахеи и бронха. Если не удаётся восстановить целостность разорванного главного бронха при сохранённых сосудах, следует ушить наглухо оба конца бронха и перевести больного в специализированный центр торакальной хирургии.
• Разрыв xe «Разрыв:аорты» аорты обычно возникает при острой и тупой травме грудной клетки или резкой остановке движения тела (автомобильная катастрофа). При ранении крупных сосудов грудной клетки менее половины пострадавших достигают стационара: условий для тромбообразования мало, рана обычно зияет, что сопровождается обильным кровотечением. В итоге погибают около 2/3 пострадавших • • Клинические проявления: геморрагический шок, локализация травмы в верхней половине грудной клетки, напряжённая пульсирующая гематома, шум при аускультации над ней, гемопневмоторакс • • Рентгенография ••• Расширение средостения ••• Нечёткость контура дуги аорты ••• Смещение левого главного бронха вниз ••• Тень в области верхушки лёгкого ••• Отклонение трахеи вправо ••• Жидкость (кровь) в левой плевральной полости • • Аортография: подтверждают диагноз • • Лечение. Экстренная торакотомия, восстановление целостности аорты путём ушивания ранения или интерпозиции трансплантата. Обычно проводят с использованием аппарата искусственного кровообращения.
• Ранение xe «Ранения:диафрагмы» диафрагмы обычно происходит при открытой и закрытой травмах грудной клетки и живота. При этом плевральная и брюшная полости сообщаются между собой •• Диагноз устанавливают с помощью рентгенографии, выявляющей смещение желудка или толстой кишки в грудную клетку. Все проникающие ранения грудной клетки ниже уровня VII ребра опасны возможным повреждением диафрагмы. Поэтому при неясной клинической картине этим пациентам показана диагностическая торакоскопия •• Лечение. Немедленное введение назогастрального зонда (если он ранее не установлен) предупреждает значительное расширение желудка, обычно сопровождаемое тяжёлыми, угрожающими жизни расстройствами дыхания. Затем в неотложном порядке ушивают разрывы диафрагмы (трансабдоминальным доступом) и одновременно ликвидируют сочетанные повреждения органов брюшной полости. Плевральную полость дренируют.
• Повреждения xe «Повреждение:пищевода» пищевода чаще возникают при проникающих ранениях грудной клетки или при ятрогенном его повреждении во время эзофагоскопии •• Клинические проявления: немедленное развитие подкожной эмфиземы на шее и быстро прогрессирующий медиастинит •• Диагностика: рентгенологическое исследование пищевода с водорастворимым контрастом •• Лечение. Как можно скорее необходимо выполнить широкое дренирование средостения и ушивание разрыва. Доступ зависит от локализации разрыва: либо через мягкие ткани шеи, либо путём выполнения торакотомии. Швы обычно покрывают и укрепляют окружающими тканями (плеврой, межрёберными мышцами).
• Ушиб xe «Ушиб:сердца» сердца происходит при прямых ударах в область грудины. По тяжести проявлений контузия тканей сердца колеблется от незначительных субэндокардиальных или субперикардиальных петехий до поражения всей толщи миокарда • • Клиническая картина: боль в области сердца, редко купирующаяся валидолом, нитроглицерином, беспокойство, страх, ощущение удушья, слабость. Кожные покровы землисто-серого цвета, холодный пот, пульс слабого наполнения, аритмичен, тахикардия до 140–150 в минуту. При аускультации — глухость тонов, аритмия, артериальная гипотензия. На ЭКГ — снижение вольтажа, увеличение, уплощение, двухфазность или инверсия зубца Т, деформация комплекса QRS • • Осложнения ••• Аритмии (включая желудочковые экстрасистолы, наджелудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий) ••• Разрывы стенок миокарда ••• Разрывы межжелудочковой перегородки ••• Левожелудочковая недостаточность • • Диагноз устанавливают по результатам ЭКГ и двухмерной ЭхоКГ • • Лечение: постоянное наблюдение за деятельностью сердца и гемодинамикой с помощью следящей аппаратуры, лечение аритмий соответствующими препаратами, при развитии кардиогенного шока — соответствующая интенсивная терапия.
• Ушиб xe «Ушиб:лёгких» лёгких — наиболее распространённое повреждение, сопровождающее обширные травмы грудной клетки в 30–75% случаев •• Причины. Закрытая травма, вызывающая внутриальвеолярные кровоизлияния, отёк и обструкцию бронхиол •• Диагноз устанавливают на основании данных рентгенографии органов грудной клетки (затенение лёгочной ткани в первые часы после травмы), газового состава в артериальной крови и клинических признаков нарушения дыхания •• Лечение: ограничение приёма жидкостей, ингаляция кислорода, физиотерапевтические процедуры, адекватное обезболивание (включая эпидуральную аналгезию). При возникновении осложнений (пневмо- и гемоторакс) — экстренное дренирование грудной полости.
• Эмфизема xe «Эмфизема:средостения» средостения и подкожная xe «Эмфизема:подкожная» эмфизема •• Подкожная эмфизема чаще всего возникает при напряжённом пневмотораксе и разрыве париетальной плевры, что соответствует типичной травме — разрыву лёгкого с переломами рёбер или проникающему ранению. При неповреждённой париетальной плевре воздух в мягкие ткани грудной клетки попадает из средостения через верхнюю апертуру грудной клетки. Возможно развитие обширной подкожной эмфиземы при закрытом разрыве бронха или лёгкого и сохранённой париетальной плевре. Следует различать ограниченную, распространённую и тотальную подкожную эмфизему • • Медиастинальная эмфизема (пневмомедиастинум) возникает при разрыве бронха (реже трахеи) с сохранением целостности медиастинальной плевры (воздух распространяется по паратрахеальным и медиастинальным пространствам). Другая причина пневмомедиастинума — осложнение лапароскопии (когда инсуффлируемый газ вместо брюшной полости попадает в предбрюшинную клетчатку и далее в переднее средостение) ••• Клинические проявления. Симметричные припухлости в надключичных областях, быстро распространяющиеся на шею, лицо. Осиплость голоса, экстраперикардиальная тампонада сердца. При пальпации — симптом «хрустящего снега» (крепитация) ••• Лечение. При прогрессирующей медиастинальной эмфиземе с нарушением функций ССС и дыхательной системы показана экстренная супрастернальная медиастинотомия: анестезия местная, прокаин последовательно вводят в кожу, подкожную клетчатку и загрудинное пространство. Проводят горизонтальный разрез над рукояткой грудины и, скользя по задней стенке грудины, осторожно проникают в средостение. Затем устанавливают дренаж и накладывают наводящие швы.
• Сдавление xe «Сдавление:груди» груди (травматическая асфиксия). При длительном и сильном сжатии грудной клетки происходит почти полная или частичная задержка дыхания, влекущая за собой повышение внутригрудного давления с резким повышением давления внутригрудных кровеносных сосудах. Нарушается отток венозной крови по системе верхней полой вены в правые отделы сердца •• Клиническая картина: часто нарушено сознание, больные жалуются на боль в груди, шум в ушах, осиплость голоса, нередко афонию, возможны кровотечения из носа и ушей. Характерен внешний вид больного: кожа головы, шеи, верхней половины груди имеет ярко-красную окраску с множественными мелкоточечными кровоизлияниями, распространяющимися на слизистые оболочки полости рта, барабанные перепонки, конъюнктиву и сетчатку глаз. В местах плотного прилегания одежды кровоизлияния на коже могут отсутствовать. В тяжёлых случаях — одышка, слабый частый пульс, аритмии, артериальная гипотензия. При аускультации — большое количество влажных хрипов, на рентгенограмме — различные затемнения лёгочных полей •• Лечение. При лёгкой травматической асфиксии — покой, шейная вагосимпатическая новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому, оксигенотерапия. При тяжёлой травматической асфиксии — ИВЛ, реанимация, интенсивная терапия.
МКБ-10 • S20 Поверхностная травма грудной клетки • S21 Открытая рана грудной клетки • S22 Перелом ребра (ребер), грудины и грудного отдела позвоночника • S23 Вывих, растяжение и повреждение суставов и капсульно-связочного аппарата грудной клетки • S24 Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе • S25 Травма кровеносных сосудов грудного отдела • S26 Травма сердца • S27 Травма других и неуточнённых органов грудной полости • S28 Размозжение грудной клетки и травматическая ампутация части грудной клетки • S29 Другие и неуточнённые травмы грудной клетки
Код вставки на сайт
Травмы грудной клетки
Травмы xe «Травма:грудной клетки» грудной клетки составляют 10–12% травматических повреждений. Четверть травм грудной клетки — тяжёлые повреждения, требующие неотложного хирургического вмешательства. Закрытые повреждения в мирное время преобладают над открытыми и составляют болбе 90% всех травм груди.
Классификации • Принятая в России классификация травм грудной клетки подразделяет их на закрытые ранения и проникающие ранения грудной клетки •• Закрытые повреждения ••• Повреждения мягких тканей ••• Повреждения (переломы) костей ••• Повреждения внутренних органов •• Открытые повреждения (ранения) ••• непроникающие: повреждения (ранения) мягких тканей, повреждения (открытые переломы) костей ••• проникающие: повреждения плевры и лёгких с гемотораксом и/или пневмотораксом, повреждения сердца, повреждения пищевода •• Сочетанные повреждения ••• торакоабдоминальные повреждения ••• прочие повреждения (повреждения груди в сочетании с повреждениями головы, позвоночника и др.) • Классификация Коллегии Травматологов Американского Общества Хирургов. Повреждения грудной клетки подразделяют на неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни пострадавшего, и на потенциально опасные для жизни.
Травмы, непосредственно угрожающие жизни, могут привести к летальному исходу за несколько минут. Несмотря на значительное многообразие характера и интенсивности нарушений, в первую очередь к ним необходимо отнести: расстройства внешнего дыхания (респираторные), расстройства кровообращения (циркуляторные), шок • Обструкция дыхательных путей быстро ведёт к гипоксии, ацидозу и остановке сердца. Необходимо немедленно обеспечить и сохранять проходимость дыхательных путей: удалить секрет, кровь, инородные тела, провести интубацию трахеи, крикотиреоидотомию или трахеостомию (по показаниям) • Пневмоторакс и гемоторакс • Тампонада сердца возникает при быстром накоплении крови в полости перикарда (под сердечной сорочкой), сопровождающемся сдавлением сердца, уменьшением его наполнения в диастолу и снижением сердечного выброса •• Клинические проявления: артериальная гипотензия, тахикардия, резкое ослабление верхушечного толчка, расширение границ сердца, значительное расширение вен шеи. Локализация раны в проекции сердца позволяет своевременно заподозрить ранение перикарда и миокарда •• Лечение: стернотомия или левосторонняя переднебоковая торакотомия и быстрая декомпрессия перикарда. Проводят левостороннюю переднюю торакотомию и перикардиотомию, эвакуируют излившуюся в полость перикарда кровь. Ушивают ранение миокарда. Перикард также ушивают отдельными редкими швами, чтобы обеспечить свободный отток содержимого полости перикарда в плевральную полость • Патологическая подвижность стенки грудной клетки — см. Переломы рёбер.
Повреждения, потенциально опасные для жизни, без своевременного лечения обычно приводят к летальному исходу. Однако состояние больных позволяет в течение нескольких часов поставить точный диагноз и разработать необходимую тактику лечения.
• Разрывы xe «Разрыв:трахеи» трахеи и главных бронхов обычно возникают в пределах 2 см от бифуркации трахеи. Чаще наблюдают при тупых травмах грудной клетки. Травма трахеи и бронхов редко возникает изолированно, обычно в сочетании с повреждением других органов средостения и грудной полости • • Диагноз устанавливают клинически, при рентгенографии или бронхоскопии. Характерными признаками считают выраженное нарушение дыхания, пневмоторакс, эмфизему средостения, подкожную эмфизему, пневмоторакс, гемоторакс и кровохарканье. Подозрение на разрыв должно возникать в следующих случаях: ••• Коллабированное лёгкое не удалось расправить после дренирования плевральной полости (неэффективность декомпрессии) ••• Продолжается поступление большого объёма воздуха в плевральную полость ••• Массивная медиастинальная и подкожная эмфизема на ранних сроках после травмы (1–2 ч) • • Лечение: восстановление стенки трахеи и бронха. Если не удаётся восстановить целостность разорванного главного бронха при сохранённых сосудах, следует ушить наглухо оба конца бронха и перевести больного в специализированный центр торакальной хирургии.
• Разрыв xe «Разрыв:аорты» аорты обычно возникает при острой и тупой травме грудной клетки или резкой остановке движения тела (автомобильная катастрофа). При ранении крупных сосудов грудной клетки менее половины пострадавших достигают стационара: условий для тромбообразования мало, рана обычно зияет, что сопровождается обильным кровотечением. В итоге погибают около 2/3 пострадавших • • Клинические проявления: геморрагический шок, локализация травмы в верхней половине грудной клетки, напряжённая пульсирующая гематома, шум при аускультации над ней, гемопневмоторакс • • Рентгенография ••• Расширение средостения ••• Нечёткость контура дуги аорты ••• Смещение левого главного бронха вниз ••• Тень в области верхушки лёгкого ••• Отклонение трахеи вправо ••• Жидкость (кровь) в левой плевральной полости • • Аортография: подтверждают диагноз • • Лечение. Экстренная торакотомия, восстановление целостности аорты путём ушивания ранения или интерпозиции трансплантата. Обычно проводят с использованием аппарата искусственного кровообращения.
• Ранение xe «Ранения:диафрагмы» диафрагмы обычно происходит при открытой и закрытой травмах грудной клетки и живота. При этом плевральная и брюшная полости сообщаются между собой •• Диагноз устанавливают с помощью рентгенографии, выявляющей смещение желудка или толстой кишки в грудную клетку. Все проникающие ранения грудной клетки ниже уровня VII ребра опасны возможным повреждением диафрагмы. Поэтому при неясной клинической картине этим пациентам показана диагностическая торакоскопия •• Лечение. Немедленное введение назогастрального зонда (если он ранее не установлен) предупреждает значительное расширение желудка, обычно сопровождаемое тяжёлыми, угрожающими жизни расстройствами дыхания. Затем в неотложном порядке ушивают разрывы диафрагмы (трансабдоминальным доступом) и одновременно ликвидируют сочетанные повреждения органов брюшной полости. Плевральную полость дренируют.
• Повреждения xe «Повреждение:пищевода» пищевода чаще возникают при проникающих ранениях грудной клетки или при ятрогенном его повреждении во время эзофагоскопии •• Клинические проявления: немедленное развитие подкожной эмфиземы на шее и быстро прогрессирующий медиастинит •• Диагностика: рентгенологическое исследование пищевода с водорастворимым контрастом •• Лечение. Как можно скорее необходимо выполнить широкое дренирование средостения и ушивание разрыва. Доступ зависит от локализации разрыва: либо через мягкие ткани шеи, либо путём выполнения торакотомии. Швы обычно покрывают и укрепляют окружающими тканями (плеврой, межрёберными мышцами).
• Ушиб xe «Ушиб:сердца» сердца происходит при прямых ударах в область грудины. По тяжести проявлений контузия тканей сердца колеблется от незначительных субэндокардиальных или субперикардиальных петехий до поражения всей толщи миокарда • • Клиническая картина: боль в области сердца, редко купирующаяся валидолом, нитроглицерином, беспокойство, страх, ощущение удушья, слабость. Кожные покровы землисто-серого цвета, холодный пот, пульс слабого наполнения, аритмичен, тахикардия до 140–150 в минуту. При аускультации — глухость тонов, аритмия, артериальная гипотензия. На ЭКГ — снижение вольтажа, увеличение, уплощение, двухфазность или инверсия зубца Т, деформация комплекса QRS • • Осложнения ••• Аритмии (включая желудочковые экстрасистолы, наджелудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий) ••• Разрывы стенок миокарда ••• Разрывы межжелудочковой перегородки ••• Левожелудочковая недостаточность • • Диагноз устанавливают по результатам ЭКГ и двухмерной ЭхоКГ • • Лечение: постоянное наблюдение за деятельностью сердца и гемодинамикой с помощью следящей аппаратуры, лечение аритмий соответствующими препаратами, при развитии кардиогенного шока — соответствующая интенсивная терапия.
• Ушиб xe «Ушиб:лёгких» лёгких — наиболее распространённое повреждение, сопровождающее обширные травмы грудной клетки в 30–75% случаев •• Причины. Закрытая травма, вызывающая внутриальвеолярные кровоизлияния, отёк и обструкцию бронхиол •• Диагноз устанавливают на основании данных рентгенографии органов грудной клетки (затенение лёгочной ткани в первые часы после травмы), газового состава в артериальной крови и клинических признаков нарушения дыхания •• Лечение: ограничение приёма жидкостей, ингаляция кислорода, физиотерапевтические процедуры, адекватное обезболивание (включая эпидуральную аналгезию). При возникновении осложнений (пневмо- и гемоторакс) — экстренное дренирование грудной полости.
• Эмфизема xe «Эмфизема:средостения» средостения и подкожная xe «Эмфизема:подкожная» эмфизема •• Подкожная эмфизема чаще всего возникает при напряжённом пневмотораксе и разрыве париетальной плевры, что соответствует типичной травме — разрыву лёгкого с переломами рёбер или проникающему ранению. При неповреждённой париетальной плевре воздух в мягкие ткани грудной клетки попадает из средостения через верхнюю апертуру грудной клетки. Возможно развитие обширной подкожной эмфиземы при закрытом разрыве бронха или лёгкого и сохранённой париетальной плевре. Следует различать ограниченную, распространённую и тотальную подкожную эмфизему • • Медиастинальная эмфизема (пневмомедиастинум) возникает при разрыве бронха (реже трахеи) с сохранением целостности медиастинальной плевры (воздух распространяется по паратрахеальным и медиастинальным пространствам). Другая причина пневмомедиастинума — осложнение лапароскопии (когда инсуффлируемый газ вместо брюшной полости попадает в предбрюшинную клетчатку и далее в переднее средостение) ••• Клинические проявления. Симметричные припухлости в надключичных областях, быстро распространяющиеся на шею, лицо. Осиплость голоса, экстраперикардиальная тампонада сердца. При пальпации — симптом «хрустящего снега» (крепитация) ••• Лечение. При прогрессирующей медиастинальной эмфиземе с нарушением функций ССС и дыхательной системы показана экстренная супрастернальная медиастинотомия: анестезия местная, прокаин последовательно вводят в кожу, подкожную клетчатку и загрудинное пространство. Проводят горизонтальный разрез над рукояткой грудины и, скользя по задней стенке грудины, осторожно проникают в средостение. Затем устанавливают дренаж и накладывают наводящие швы.
• Сдавление xe «Сдавление:груди» груди (травматическая асфиксия). При длительном и сильном сжатии грудной клетки происходит почти полная или частичная задержка дыхания, влекущая за собой повышение внутригрудного давления с резким повышением давления внутригрудных кровеносных сосудах. Нарушается отток венозной крови по системе верхней полой вены в правые отделы сердца •• Клиническая картина: часто нарушено сознание, больные жалуются на боль в груди, шум в ушах, осиплость голоса, нередко афонию, возможны кровотечения из носа и ушей. Характерен внешний вид больного: кожа головы, шеи, верхней половины груди имеет ярко-красную окраску с множественными мелкоточечными кровоизлияниями, распространяющимися на слизистые оболочки полости рта, барабанные перепонки, конъюнктиву и сетчатку глаз. В местах плотного прилегания одежды кровоизлияния на коже могут отсутствовать. В тяжёлых случаях — одышка, слабый частый пульс, аритмии, артериальная гипотензия. При аускультации — большое количество влажных хрипов, на рентгенограмме — различные затемнения лёгочных полей •• Лечение. При лёгкой травматической асфиксии — покой, шейная вагосимпатическая новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому, оксигенотерапия. При тяжёлой травматической асфиксии — ИВЛ, реанимация, интенсивная терапия.
МКБ-10 • S20 Поверхностная травма грудной клетки • S21 Открытая рана грудной клетки • S22 Перелом ребра (ребер), грудины и грудного отдела позвоночника • S23 Вывих, растяжение и повреждение суставов и капсульно-связочного аппарата грудной клетки • S24 Травма нервов и спинного мозга в грудном отделе • S25 Травма кровеносных сосудов грудного отдела • S26 Травма сердца • S27 Травма других и неуточнённых органов грудной полости • S28 Размозжение грудной клетки и травматическая ампутация части грудной клетки • S29 Другие и неуточнённые травмы грудной клетки