Дюфалак не помогает чем заменить
Дюфалак не помогает чем заменить
Обзор лекарственных средств при запоре
Рассмотрим причины, механизм возникновения, диагностику и лечение запоров
По традиции, в первой части статьи, представлю кратко работу пищеварительной системы, а точнее кишечника, для того, чтобы лучше разобраться в механизмах действия лекарственных средств при запорах.
Кишечник у человека начинается от привратника желудка и кончается заднепроходным отверстием. Подразделяют тонкую и толстую кишку. Тонкая разделена на короткую двенадцатиперстную кишку, тощую и подвздошную, а толстая на слепую кишку, ободочную (восходящую, поперечную, нисходящую, сигмовидную) и прямую.
Двенадцатиперстная кишка является продолжением желудка и переходит в тонкую кишку. Ее слизистая покрыта ворсинками, которые ответственны за всасывание продуктов пищеварения. В стенке тонкой кишки имеется множество желез, которые выделяют кишечный сок. На ней не будем долго останавливаться, по нашей теме, больше необходима информация по толстой кишке и ее деятельности.
Толстая кишка длиной примерно 150 см., диаметром в начале 7-14 см., в конце 4-6 см. Стенка толстой кишки представлена тремя оболочками: серозной, мышечной, слизистой. В мышечной оболочке продольный слой не полый и образует три ленты, между ними образуются выпячивания. Слизистая оболочка и оставшиеся слои стенки толстой кишки образует полулунные складки, ворсинки отсутствуют.
Прямая кишка- это конечная часть пищеварительной системы. В верхнем отделе имеется расширение –ампула, в стенке нижнего суженного отдела имеются геморроидальное венозное сплетение (в этой области может возникать геморрой).
Основные функции кишечника:
-пищеварительная (осуществляют двенадцатиперстная и тонкая кишка);
-двигательная (осуществляется толстой кишкой)
Движения, которые возникают в тонкой кишке, способствуют перемещению содержимого из тонкой кишки по направлению к толстой. В свою очередь толстая кишка, благодаря активным движениям, перемещает содержимое к прямой кишке. В толстой кишке происходит завершающий этап всасывания переваренной пищи, особенно воды, под действием ферментов и бактерий. Состав микробов при разных заболеваниях не одинаков. Например, антибиотики могут уничтожать и уменьшать количественное и качественное содержание микробов, что приводит к дисбактериозу. В толстой кишке формируются каловые массы, в составе которых непереваренные волокна пищи, слизи, отмершие клетки слизистой оболочки и микробы.
Запор – это значимая проблема, актуальная как для взрослых, так и для детей. Порядка 5-10% населения страдают этим недугом. Это заболевание не обходит даже грудничков. При нарушении эвакуаторной функции кишечника справиться с этим состоянием поможет нормализация питания. В некоторых случаях врачи назначают лекарственные слабительные средства от запора.
Запором считается отсутствие стула более 48 часов, или ежедневное, но затрудненное и недостаточное опорожнение кишечника.
Иногда, запор может возникать у здорового человека, например, при длительных поездках, при смене привычной обстановки, тогда он проходит самостоятельно и длиться недолго.
В большинстве случаях запор- это самостоятельное заболевание, характеризующиеся отсутствием ежедневного стула.
Общие причины запоров
— подавление позывов к дефекации (может быть связано с особенностями работы, наличием геморроя или трещин заднего прохода и т.д.);
-погрешности питания (однообразное, в основном белкового содержания, малым употреблением фруктов и овощей, увеличенное потребление углеводов, сладкого);
-недостаточным количеством поступающей в организм воды;
— малоподвижный образ жизни (как предрасполагающий фактор);
-заболевания желудка, желчных путей, женских половых органов;
-эндокринные и психические расстройства (неврозы).
Еще запор может быть симптомом некоторых заболеваний. Так, при врожденном удлинении толстой кишки (а, именно, сигмовидной кишки), хронических колитах, спайках брюшной полости и других заболеваний происходит сужение кишечника, что отражается на продвижении каловых масс.
Различен и механизм возникновения запоров:
-замедлено продвижение содержимого по толстой кишке по причине спазма, или снижению тонуса ее мышечного слоя;
-нарушения акта дефекации.
Общие симптомы запоров
-слабость, недомогание;
-головные боли;
-раздражительность;
-бессонница;
-снижение аппетита;
-учащенное сердцебиение;
-потливость;
-неопределенные боли в животе.
Профилактика запоров
Важно помнить, что одним из главных компонентов лечения запоров является восстановление привычки ежедневного опорожнения кишечника. С этой целью нужно ежедневно, в одни и те же часы, посещение туалета, даже при отсутствии дефекации. Необходимо делать специальные дыхательные упражнения, создавая перепады внутрибрюшного давления, стимулирующие перистальтику: вдох животом- максимальная задержка дыхания-полный выдох-максимальная задержка дыхания (повторяем 3 раза). Затем на глубоком вдохе во время задержки дыхания сильно потужиться, до ощущения давления на задний проход. После нескольких спокойных дыханий вновь повторить дыхательные упражнение до 10 циклов.
Профилактика запоров заключается в формировании образа жизни детей и взрослых. Маленьким детям необходимо прививать привычку ежедневного опорожнения кишечника: для этого нужно сажать на горшок в одни и те же часы. Взрослым же, необходимо организовать трудовой процесс таким образом, чтобы не создавались препятствия для своевременного опорожнения кишечника: не подавлять позывы к дефекации.
Важнейшую роль в предотвращении запоров играет питание. Какие существуют требования?
— прием пищи в одно и то же время;
— завтрак должен составлять 1/3 дневного рациона;
-для нормализации стула применять массаж живота;
-обязательное включение в рацион овощей (морковь, свекла, квашенная или сырая капуста, помидоры, огурцы, баклажаны, кабачки, тыква, цветная капуста), фруктов, ягод, молочных продуктов, растительные масла, мед;
-наоборот, исключение из рациона: творог, рис, хурма, гранат, черника, острые приправы и специи, алкогольные напитки;
-обязательна должна быть физическая умеренная активность (упражнения для брюшного пресса, прогулки пешком или на велосипеде- все это способствует нормальной деятельности кишечника).
-перед сном полезно выпивать стакан кефира.
Обзор лекарственных средств при запорах у взрослых
В аптечном ассортименте лекарственных средств от запора огромное множество и все они отличаются между собой по механизму действия, противопоказаниям и т.д. Однако, все они зачастую только симптоматически могут помочь при запоре. А если мы не устраняем причину, то проблема возвращается вновь и вновь.
Использовать средствам от запоров нужно с особой осторожностью. Сперва, необходимо выяснить причину задержки стула. Чаще всего хронические запоры являются следствием болезней органов пищеварительной системы. Проводить лечение в таких случаях нужно у гастроэнтеролога. Только врач сможет грамотно установить причину и назначит препараты.
Группы препаратов для лечения запора:
-средства осмотического действия;
-препараты, оказывающие раздражающий эффект;
-пребиотики;
-кишечные наполнители;
-растительные средства при запорах
Средства осмотического действия (Форлакс, Микролакс, Магния сульфат, Карловарская соль и др.),
В состав слабительных средств осмотического действия входят солевые соединения. Данные лекарственные средства применяются для однократного очищения организма, лишь в симптоматическом лечении.
Механизм действия
Благодаря солевым соединениям, происходит задержка и накапливание жидкости в просвете кишечника, а также размягчение каловых масс. Это способствует увеличению внутрикишечного давления и дальнейшей дефекации.
Показания:
-запоры, в качестве симптоматического лечения;
-пищевые (или медикаментозное) отравления;
-для проведения диагностических процедур при заболеваниях ЖКТ;
Препараты раздражающего действия (Натрия пикосульфат, Бисакодил, Сенаде, Регулакс, Слабилен, Гутталакс, касторовое масло, свечи Глицерин и т. д.)
Показания:
-запоры у взрослых (иногда и у детей), вызванные дисфункцией кишечника,
-острые запоры, обусловленные «ленивым кишечником».
Главным преимуществом является скорость наступление эффекта.
Препараты этой группы считаются наиболее безопасными, поэтому используются и грудным детям, и женщинам во время беременности, в период лактации, так же пожилым людям. В своем составе углеводы, которые не всасываются, а попадают в толстую кишку в неизменном виде.
Механизм действия
Пребиотики способствуют росту микрофлоры кишечника, их ферментация приводит к выработке органических кислот, которые способны усиливать перистальтику кишечника.
Пребиотики на основе лактулозы достаточно часто используются. При разовой дозировке в 45 мл возможно срочное наступление эффекта, уже через 2 часа. При дозировках, которые указаны в инструкции эффект наблюдается на 3-й день приема (лактулозе необходимо время для прохождения по всей системе пищеварения).
Еще важным свойством данных препаратов является то, что они могут выводить токсины из организма. Пребиотики представлены инулином, лактулозой и фруктоолигосахаридами.
Достоинства пребиотиков:
— мягкое действие, каловые массы выходят легко;
— отсутствие диареи;
-нет привыкания;
-после окончания приема не развивается атония кишечника, не нарушается перистальтика;
-возможен прием беременным и кормящим женщинам.
К недостаткам пребиотиков можно отнести:
-вздутие живота, сопровождающееся болевыми ощущениями;
-своеобразный привкус Лактулозы, возможны трудности с приемом у детей.
Кишечные наполнители наполнителям (Метилцеллюлоза, Семя льна, Пшеничные отруби, Агар-агар и т. д.)
Это препараты природного и синтетического происхождения, механизм действия которых, заключается в искусственном увеличении каловых масс (разбуханию), что ведет к быстрой дефекации.
Механизм действия
Лекарственные средства данной группы содержат в своем составе полисахариды. Они поглощают влагу, тем самым увеличиваются в объеме. При этом стенки кишечника растягиваются, вызывая сокращение мышц, происходит опорожнение кишечника.
Слабительные средства растительного происхождения
— плоды крушины. В качестве сырья используется кора. Заводской препарат Рамнил.
— Кафиол- препарат содержит в своем составе листья сенны и плоды инжира.
— фитолакс. Это биологически активная добавка, в составе плоды абрикоса.
— морская капуста (ламинарии слоевища). выпускается в гранулах, таблетках или в форме экстракта под торговыми марками ФитоТранзит или Ламинарии слоевища.
— оболочка семян овального подорожника входит в состав таких препаратов, как: Мукофальк, Натуролакс, Файберлекс.
— проктофитол. В этот растительный сбор входят листья сенны, плоды кориандра, корни солодки, кора крушины ольховидной, трава обычного тысячелистника.
— корни дланевидного ревеня выпускаются в форме сиропа, таблеток и экстракта.
— порошок солодкового корня. содержит корень солодки, листья сенны, плоды фенхеля (экстракт) и сера.
— настойка стальника обусловлена слабительным эффектом, противовоспалительным и кровоостанавливающим.
— слабительный сбор №1: трава тысячелистника, кора ольховидной крушины, листья двудомной крапивы.
— слабительный сбор №2: кора и плоды крушины, лист сенны, плоды аниса, корень солодки.
Препараты от запора в период беременности
Во время беременности, женщины зачастую жалуются на нерегулярный стул или вовсе его отсутствие (особенно в последнем триместре).
Главными причинами возникновения запора у беременных являются:
-на ранних этапах: прогестерон снижает тонус матки для имплантации эмбриона к слизистой стенке матки; снижается сократительная функция кишечника, так называемый «ленивый кишечник»; снижение аппетита и тошнота приводит к потреблению недостаточного количества.
-на более поздних сроках (второй триместр): снижение двигательной активности, учащении мочеиспускания, что приводит к недостатку жидкости в организме; побочный эффект от приема витаминов для беременных.
-в третьем триместре: усиление давления матки на кишечник, тем самым нарушается его перистальтика; матка пожимает прямую кишку, затрудняя прохождения по ней каловых масс; возникновение геморроя, затрудняет опорожнение кишечника., в следствие возникает запор. злоупотребление слабительными препаратами
Поставить диагноз – запор у беременных можно, если есть затрудненное опорожнение кишечника с плотной консистенцией кала, отсутствует стул в течении 2-3 суток, еще при таких симптомах как: вздутие, резь, боль в животе или пояснице, тошнота и слабость. Обязательно необходимо обратиться ко врачу, для назначения соответствующего лечения.
Лечение запора во время беременности
Как уже говорилось выше, беременной необходимо обратиться к доктору и не заниматься самолечением.
Уже при появлении первых признаков затруднения дефекации или как профилактика запоров, необходимо:
-заняться легкой физической активностью (специальная физкультура для беременных, бассейн)
-употребление не менее 2 л. воды в день, для поддержания водного баланса;
-исключить стрессовые ситуации.
-включить в рацион продукты со слабительным эффектом, содержащие грубую клетчатку и пищевые волокна
Врачи зачастую назначают глицериновые свечи, которые способствуют размягчению каловых масс, облегчая их прохождение по прямой кишке (относится к раздражающей группе). В 1 триместре применение глицериновых свечей может спровоцировать выкидыш, из-за расслабляющего действия на матку. Во 2,3 триместре применение безопасно в терапевтических дозировках, однако систематическое использование грозит преждевременными родами.
Также широко используют папавериновые свечи, которые снижают тонус гладких мышц внутренних органов ЖКТ и сосудов, за счет этого происходит расширение артерий и увеличение кровотока. При запоре их действие основано на снятии спазма с нижних отделов толстого кишечника. Свечи не противопоказаны на любом триместре беременности, в качестве препарата от продолжительного запора.
Пребиотики на основе лактулозы являются наиболее безопасными средствами от запора у беременных. Препараты не влияют на плод. Благодаря лактобацилам, нормализуют флору в толстой кишке и стимулированию перистальтики. Слабительный эффект развивается без непосредственного влияния на слизистую оболочку и гладкую мускулатуру толстой кишки.
Беременным назначают применять заводские микроклизмы, для достижения быстрого эффекта. Например, Микроклизма Микролакс.
Для беременных очень важно нормализовать питание. Включать в рацион овощи, фрукты, сухофрукты, злаки, цельнозерновой ржаной хлеб с отрубями, кисломолочные продукты кефир, ряженка, простокваша, зелень. Нерастворимая клетчатка удерживает воду, увеличивая объем и смягчая стул. Между тем, растворимая клетчатка усиливает рост бактерий, добавляя массу калу. Овощи в свежем или отварном виде благотворно влияют на перистальтику и смягчают консистенцию каловых масс, облегчают их отделение и предотвращают развитие геморроя. Зелень стимулирует отделение желудочного сока, усиливает вялую моторику кишечника, снижает газообразование при метеоризме, обладает мочегонным действием.
Лечение запоров у детей
В детской практике применяют все те же группы, что и у взрослых. Разница лишь в формах выпуска и дозировках. Могут выпускаться в форме сиропа, капель, жевательных таблеток, ректальных суппозиториев или микроклизм. Детям старше 12 лет разрешено принимать капсулы.
При возникновении запоров у детей следует получить консультацию врача и после проведенных анализов, назначит лечение. Даже если в средстве минимальное количество противопоказаний, его нельзя назначать ребенку без консультации педиатра.
Как вы помните, в основном все препараты от запора, отпускаются без рецепта врача. Однако, консультация врача необходима для постановки диагноза и выборе лечения.
У детей гораздо быстрее, чем у взрослых проявляются аллергические реакции, поэтому при первом приеме новых препаратов, необходимо следить за состоянием и наличием побочных действий. При появлении аллергических симптомов малышу нужно сразу же поставить клизму, дать антигистаминный препарат и вызвать врача.
Дюфалак (Лактулоза)– мягкое слабительное, разрешен даже грудному малышу (новорожденному, месячному — трехмесячному).
Глицерин –используется детям старше 3 месяцев. Глицерин в свечах размягчает каловые массы, но при длительном использовании ухудшается нормальная работа кишечника.
Микролакс –микроклизмы. Действуют быстро и эффективно, за 15 – 20 минут. Используется детям с первых дней жизни и беременным. Препарат размягчает каловые массы и стимулирует рецепторы прямой кишки, приводя мышцы к сократительным движениям.
Нормазе – пробиотик, на основе лактулозы, возможно применение длительным курсом. Используется при запорах у детей, в т. ч. у новорожденных. Противопоказан при непроходимости кишечника или воспалительных процессах, и одновременном приеме с антибиотиками.
Форлакс – за счет увеличения в объеме в несколько раз приводит к разбуханию каловых масс и их дефекации. Выпускается в виде порошка, который разводится водой. Разрешен детям старше 8 лет.
Гутталакс – используется как симптоматическое средство, при острых запорах, эффект наступает через 5 – 6 часов. Действие основано на раздражении рецепторов кишечника, приводящее к его опорожнению. Разрешен детям старше 4 лет, необходимо строго соблюдать дозировку. Противопоказан при геморрое, трещинах прямой кишки.
Регулакс – жевательные таблетки или сироп, относится к средствам раздражающего действия. Возможно применение у детей с 4 –х лет и старше. Эффект наступает через 10 – 12 часов после применения.
При развитии запоров у детей очень важна консультация врача-педиатра или гастроэнтеролога, для постановки правильного диагноза, устранению самой причины запора и назначении адекватного и эффективного лечения. Необходимо помнить, что даже у безопасных на первый взгляд препаратов есть побочные эффекты (особенно способность к привыканию) и противопоказания.
Все, о чем мы говорили про профилактику запоров у взрослых актуально и для детей, а именно обязательная физическая активность и правильное рациональное питание с применением таких продуктов (инжир, курага, изюм), которые сами в небольших количествах считаются эффективными и безопасными слабительными.
В заключении, еще раз хочу отметить, что наша современная жизнь, стрессы, сидячая работа и привычка перекусывать на бегу, сама предрасполагает к развитию и формированию запоров. И в аптечном ассортименте средств от запора становится с каждым годом все больше и больше. Но мы ведь помним, что многие из них работают только на устранение причины. Поэтому для борьбы с запорами необходимо менять образ жизни, питание и прививать привычку ежедневного опорожнения кишечника уже в глубоком детстве.
Запор или нерегулярный стул: в чем отличие?
Важную роль в самочувствии каждого человека играет кишечник. Если походы в туалет нерегулярны, сопровождаются трудностями и не приносят облегчения, привычный ритм жизни может быть нарушен. Настроение портится, внутренний дискомфорт и чувство тяжести вызывают неприятные ощущения.
Многие люди начинают самостоятельно предпринимать действия для избавления от проблемы, прибегая к таким средствам, как фиточай, клизма и т. д. Кому-то эти средства позволяют полностью справиться с проблемой, некоторым приносят лишь временное избавление, а кому-то и вовсе не помогают. И тогда необходимо искать иное решение. Однако, прежде чем искать решение проблемы, необходимо разграничить два достаточно близких понятия – нерегулярный стул и запор.
Нерегулярный стул
На частоту стула влияют количество потребляемой жидкости и тип пищи. Использование рафинированных, очищенных, готовых фабричных продуктов дает пищеварительной системе только простые для переваривания вещества и мало клетчатки. Как следствие, стул может стать реже, чем обычно.
Запор
Чуткое отношение к своему здоровью зачастую помогает избегать превращения нерегулярного стула в запор. Между запором и нерегулярным стулом очень тонкая грань. Многие ориентируются только на частоту стула, упуская из виду другие важные симптомы. Если ничего не предпринять, может развиться запор.
Для запора характерны следующие симптомы 2 :
Лечение и профилактика
Важно не допустить перехода нерегулярного стула в состояние запора, а вовремя взять ситуацию под контроль и помочь кишечнику восстановить нормальную работу. Не стоит ждать, когда проблема усилится. Нужно действовать.
Главной целью является избавление от беспокоящего дискомфорта, восстановление нормальной скорости опорожнения кишечника и возвращение стула без затруднений.
Препараты для нормализации стула и лечения запора
Преимущества Дюфалак ®
Материал разработан при поддержке компании Эбботт в целях повышения осведомленности пациентов о состоянии здоровья. Информация в материале не заменяет консультации специалиста здравоохранения. Обратитесь к врачу.
Современные проблемы комплексной терапии запоров
Запор — это уменьшение частоты стула и затруднения при дефекации, как правило, на двое суток и более, что может привести к болям, чувству дискомфорта в животе, последующей обструкции просвета кишки и, изредка, перфорации.
Запор — это уменьшение частоты стула и затруднения при дефекации, как правило, на двое суток и более, что может привести к болям, чувству дискомфорта в животе, последующей обструкции просвета кишки и, изредка, перфорации. Под термином «запор» понимают стойкое или интермиттирующее нарушение функции толстой кишки с урежением стула менее трех раз в неделю и с вынужденным натуживанием, занимающим более 25% времени дефекации. Запор — частая и обычно субъективная жалоба. Предрасполагающие факторы включают гиподинамию, рафинированную, легко усвояемую пищу, неадекватное определение времени для дефекации. Согласно статистическим данным, запорами страдает 30–50% взрослого населения. Они лидируют в числе причин обращения к терапевтам и гастроэнтерологам.
Рабочая классификация запоров
А. Функциональный запор («привычный»):
Запоры подразделяют на острые, возникшие менее трех месяцев назад, и хронические, продолжающиеся более длительно.
Клиника и диагностика
Частота дефекаций может быть различной: от одного раза в 2–3 дня до одного раза в неделю и реже. Кал обычно уплотнен, сухой, имеет вид шариков или комков, напоминает овечий; может быть бобовидным, лентовидным, шнурообразным. Больных могут беспокоить боли и чувство распирания в животе; облегчение наступает после дефекации или отхождения газов. Может снижаться аппетит, появляются отрыжка воздухом, дурной вкус во рту. Нередко снижается трудоспособность, возникают головные боли, миалгии, нервозность, подавленное настроение, нарушается сон. Упорные запоры могут сопровождаться изменениями кожи. Она становится бледной, желтоватой, дряблой, теряет эластичность.
Следует уточнить давность запоров. Острые запоры часто бывают «ситуационными». Например, запоры у туристов, при употреблении рафинированных продуктов, лекарств, обусловленные эмоциональными факторами. Они могут быть связаны с обострением хронических заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта (язвенная болезнь) или аноректальной области (тромбоз геморроидальных узлов, анальная трещина).
Сбор анамнеза оказывает помощь в дифференциации запоров с нарушениями транзита и эвакуации. В пользу первого будут свидетельствовать урежение дефекаций и метеоризм. Расстройства акта дефекаций можно предположить при появлении ощущения препятствия или неполного опорожнения прямой кишки, необходимости ручного пособия.
Проводится клинический осмотр больного, желательны пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, ирригоскопия. При хронических запорах нужно сделать акцент на поиске сопутствующих нейроэндокринных расстройств, психических нарушений, коллагенозов, патологии обмена веществ. Нужно уточнить, принимает ли больной лекарственные препараты и какие.
Например, при диабетической автономной нейропатии запоры имеют место у 60% больных, при феохромоцитоме они встречаются не чаще чем у 15%. Сульфат бария может привести к запору у лиц, предрасположенных к ним, после однократного приема, а антидепрессанты — только при длительном применении.
Если у больного отмечается ухудшение состояния с нарастанием запоров, потеря веса, анемия, необходимо исключить опухоль толстой кишки или внутренних органов. Диагностическая программа дополняется колоноскопией с прицельной биопсией и УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
Необходимо в ходе первого этапа диагностического поиска исключить опухолевое и воспалительное заболевание, выявить эндокринную и психическую патологию, определить мегаколон и мегаректум. Эти заболевания требуют принципиально иного лечения и могут быть диагностированы при осмотре, проведении колоно- или ирригоскопии.
После их исключения больным может быть предложена пробная терапия, включающая пищевые волокна, корректоры моторики, регуляцию позывов на дефекацию. Положительный ответ на лечение позволяет прекратить диагностику и осуществлять поддерживающую терапию. Углубленному обследованию подлежат больные с рефрактерными запорами. Критерием неэффективности лечения является отсутствие положительной динамики при использовании пищевых волокон. В этих случаях потребуются исследование кишечного транзита, сфинктерометрия, электромиография.
Лечение
Лечение запоров является довольно трудной задачей. Непрекращающиеся попытки разработать эффективную пролонгированную схему терапии пока не дали результата. Очевидно, механизмом, частично объясняющим этот факт, и фактором, на который сложнее всего повлиять, является психосоциальная среда.
Больным рекомендуется увеличить потребление изделий из муки грубого помола, свежих и сушеных фруктов, овощей, принимать больше жидкости. Пациенты должны отказаться от приема растительных слабительных и высоких очистительных клизм. Допустимы микроклизмы объемом до 200 мл ежедневно по утрам с целью выработки позыва на дефекацию.
Лекарственная терапия назначается с учетом преобладания тех или иных симптомов. Препараты разных групп могут использоваться постоянно или по необходимости, в последнем случае это рекомендуется больным с периодически возникающими симптомами. У рефрактерных к лечению больных сочетают препараты с различным механизмом действия.
Специальное лечение включает устранение обструкции кишки (каловые камни, опухоль), отказ от применения препаратов, тормозящих перистальтику (антациды, содержащие алюминий и кальций, опиаты).
Клетчатка (пищевые волокна) (20–30 г/сут) хорошо помогает при хроническом запоре, однако действует только через несколько недель и может вызывать метеоризм. Пищевые волокна (ПВ) — это продукты растительного происхождения, содержащие неферментируемые вещества полисахаридной природы — целлюлозу, гемицеллюлозу, лигнин. Они регулируют консистенцию стула, увеличивают его массу и ускоряют продвижение содержимого. ПВ связывают жирные кислоты (естественные слабительные), доставляя их в толстую кишку.
Лица, страдающие запорами, имеют недостаточное потребление клетчатки либо повышенную потребность в ПВ. Чтобы восполнить суточную потребность в ПВ, нужно съесть до 1,5 кг хлеба из муки грубого помола, капусты и яблок, что для современного человека является малореальным.
К ПВ относят пшеничные отруби, микрокристаллическую целлюлозу (МКЦ), агар-агар, ламинарид, льняное семя. Пшеничные отруби добавляют в пищу, а семя подорожника размешивают с водой и принимают 2–4 раза в сутки. Обычно рекомендуется начать прием отрубей от 3 до 6 столовых ложек в сутки с едой, обдав их кипятком. Количество жидкости увеличивают до 2–3 л в день.
Пшеничные отруби не сразу оказывают свое действие, латентный период может составлять 5–7 дней. Это время, необходимое для поступления принятых внутрь отрубей в ампулу прямой кишки и готовности к дефекации.
Если эффект не достигнут, возможно применение МКЦ в дозе 4–9 г в сутки или препарата из семян подорожника Мукофальк (10–30 г в сутки). Последний сильнее удерживает жидкость, не дает интенсивного газообразования, лучше переносится больными. Пищевые волокна можно комбинировать. Однако их применение лимитируется, если больной не способен к увеличению потребления жидкости, что чревато развитием обструкции.
Слабительные назначают при неэффективности клетчатки. Длительное использование их нежелательно. При болях в животе неясного происхождения, кишечной непроходимости слабительные противопоказаны.
Растительное происхождение слабительных этой группы нередко определяет их выбор больными для самолечения. Входят они и в состав многих фиточаев. Однако применение их должно быть вынужденной мерой, когда иные способы нормализации функции кишечника исчерпаны. По мере увеличения длительности их использования эффективность лечения снижается, а шансы нормализовать работу кишки уменьшаются.
Большинство больных, принимающих стимулирующие слабительные, отмечают усиление болей в животе. Так, антрахиноны сенны осуществляют свое действие через повреждение эпителиальных клеток, что ведет к нарушению абсорбции, секреции и моторики. Наблюдается меланоз слизистой, а у трети больных формируется «инертная» толстая кишка. Больные с меланозом имеют повышенный риск развития карциномы. Тем не менее кратковременный прием может быть признан безопасным. По «силе» растительные препараты можно расположить так: алоэ ® сенна ® крушина ® ревень. В определенной мере сказанное относится и к бисакодилу, и к пикосульфату натрия. Однако действие пикосульфата натрия мягче. Данные препараты нужно использовать 1 раз в 3–4 дня в минимально эффективной дозе, что позволит более длительно сохранить чувствительность к ним и избежать негативных последствий.
Раствор полиэтиленгликоля с сульфатами и другими солями применяют для быстрого очищения толстой кишки при подготовке к эндоскопии или операции. Раствор принимают внутрь, 4–6 л в течение 3–4 ч.
Когда в клинике преобладают жалобы на вздутие и метеоризм, показано назначение препаратов, механизм действия которых основан на снижении поверхностного натяжения пузырьков газа, что обеспечивает резорбцию и свободное выделение газов. Одним из таких препаратов является Эспумизан (действующее вещество — симетикон). В пищеварительном тракте он не абсорбируется и выводится из организма в неизмененном виде. Снижая поверхностное натяжение на границе раздела фаз, симетикон затрудняет образование и способствует разрушению газовых пузырьков в питательной взвеси и слизи желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Высвобождаемые при этом газы могут поглощаться стенками кишечника или выводиться благодаря перистальтике. При метеоризме назначают по 2 капсулы симетикона 3–5 раз в сутки.
Выделяют 4 поколения ПБ. К I поколению относят монокомпонентные препараты (Колибактерин, Бифидумбактерин, Лактобактерин), содержащие один штамм бактерий. Препараты II поколения (Бактисубтил, Биоспорин и Споробактерин) основаны на неспецифических для человека микроорганизмах и являются самоэлиминирующимися антагонистами. Они могут применяться для лечения тяжелых форм дисбиозов, но обязательно в сочетании с бифидо- и лактосодержащими ПБ, необходимыми для нормализации микробиоценоза кишечника. Препараты III поколения включают поликомпонентные ПБ, содержащие несколько симбиотических штаммов бактерий одного вида (Ацилакт, Аципол) или разных (Линекс, Бифиформ) видов, усиливающих действие друг друга. Особенно преимущества препаратов III поколения проявляются у больных с декомпенсированным дисбиозом кишечника. К IV поколению относятся препараты иммобилизованных на сорбенте бифидосодержащих ПБ (Бифидумбактерин форте, Пробифор). Сорбированные бифидобактерии эффективно колонизируют слизистую оболочку кишечника, оказывая более выраженное протективное действие, чем несорбированные аналоги.
Одним из наиболее часто назначаемых пробиотиков в России является Линекс. Это комбинированный препарат, содержащий компоненты естественной микрофлоры из разных отделов кишечника. Применяется для профилактики и лечения дисбиоза кишечника, в т. ч. при дисбиозе в результате лечения антибиотиками, диарее, запорах, метеоризме, тошноте, рвоте, срыгивании, болях в животе.
Линекс Био — биологически активная добавка, источник пробиотических микроорганизмов, инулина и олигофруктозы. Соединяет в себе свойства про- и пребиотических средств. Применяется для профилактики развития дисбиоза кишечника у здоровых людей.
Сбалансированность состава Линекса прежде всего подтверждается тем, что его компоненты позволяют обеспечить нормализацию функций всех отделов кишечника — от тонкой кишки до прямой (энтерококки преимущественно заселяют тонкую кишку, лактобактерии — нижние ее отделы и толстую кишку, бифидобактерии — толстую кишку).
Входящие в состав Линекса бифидобактерии, лактобациллы и нетоксигенный молочнокислый энтерококк поддерживают и регулируют физиологическое равновесие кишечной микрофлоры и обеспечивают функции кишечника, включая двигательную, преимущественно посредством продукции органических кислот и снижения рН кишечного содержимого. Энтерококки, в частности, осуществляют метаболизм бродильного типа, ферментируют углеводы с образованием молочной кислоты и также снижают рН в кишечнике до 4,2–4,6. Компоненты Линекса участвуют также в метаболизме желчных киcлот (в образовании стеркобилина, копростерина, дезоксихолевой и литохолевой киcлот, реабсорбции желчных киcлот). Как давно известно, нормальное количество и свойства желчи обладают явным антиобстипационным действием.
Эффективность пробиотиков, содержащих лакто- и бифидобактерии, таких как Линекс, продемонстрирована при синдроме раздраженной толстой кишки (СРК) с запорами. Лечение приводило к уменьшению болевого синдрома и метеоризма, улучшению качества жизни пациентов [Бельмер С. В., 2004]. В клиническом исследовании 4-недельная терапия комбинацией пробиотиков, сходной по составу с Линексом (Bifidobacterium, Lactobacillus и Enterococcus), обусловливала достоверное улучшение симптомов, особенно абдоминальной боли и характера стула, у 74,3% пациентов [Fan Y., Chen S., Yu Y. et al., 2006]; после прекращения лечения стабильный эффект сохранялся в течение 2 недель наблюдения. В другом рандомизированном исследовании применение аналогичной комбинации позволяло продлить ремиссию у больных с СРК на фоне запоров: обострение наблюдалось лишь у 15% получавших пробиотики, в то время как в группе плацебо — в 100% случаев [Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л., 2003].
Механизм действия Линекса при запорах на фоне СРК остается до конца неясным. Предполагают, что он также может быть связан с его благоприятным влиянием на газообразование в кишечнике вследствие угнетения роста газопродуцирующей микрофлоры.
Длительность терапии Линексом зависит от причины запора. При применении препарата в рекомендуемых дозах побочное действие не отмечено. Противопоказания — повышенная чувствительность к компонентам препарата или молочным продуктам. Применение Линекса не противопоказано при беременности и в период лактации.
Для сохранения жизнеспособности компонентов препарата не рекомендуется запивать Линекс горячими напитками. В период применения Линекса следует воздерживаться от употребления алкоголя.
Корректоры моторики толстой кишки
К этой группе лекарственных препаратов относят избирательные спазмолитики и прокинетики. У больных с синдромом спастических запоров есть основания ожидать успеха от лечения спазмолитическими препаратами (Метеоспазмил, Дицетел, Спазмомен, Дюспаталин, Бускопан), тогда как прокинетики (цизаприд, домперидон) должны применяться у больных с атоническим запором.
Устраняют болевой синдром в животе спазмолитики, регулирующие, а не парализующие моторику кишечника. Одним из них является мебеверин (Дюспаталин). Препарат оказывает действие за счет уменьшения проницаемости гладкомышечных клеток кишечника для Na+. Назначается по 2 таблетки или 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день или по 1 таблетке (135 мг) 3 раза в день за 20 мин до еды.
Пинаверия бромид (Дицетел) оказывает спазмолитическое действие за счет блокады поступления Са2+ через кальциевые каналы в гладкомышечные клетки кишечника. Назначается по 1 таблетке (50 мг) 3–4 раза в день во время еды.
Отилония бромид (Спазмомен) оказывает спазмолитический эффект в результате нарушения процесса мобилизации Са2+ из интрацеллюлярного и экстрацеллюлярного пространства гладкомышечных клеток кишечника без влияния на рецепторы клеточной мембраны. Назначается по 1–2 таблетки (20–40 мг) 2–3 раза в день перед едой.
Цизаприд (Координакс) — агонист 5-НТ4-серотониновых рецепторов — способствует выделению ацетилхолина в кишечных нервных ганглиях. Препарат ускоряет транзит по толстой кишке, стимулирует толстокишечную моторику, уменьшает порог чувствительности прямой кишки к дефекации. Однако дозы менее 30 мг в сутки не оказывают заметного воздействия. Из-за риска нарушений сердечного ритма его не следует применять у пожилых пациентов.
В последние годы появились новые препараты, селективно воздействующие на 5-НТ4-рецепторы, в частности, прукалоприд.
В целом, перспективной группой лекарственных препаратов для купирования симптомов запора признаются серотонинергические. Серотонин оказывает выраженное влияние на моторику кишечника посредством активации рецепторов, находящихся на эффекторных клетках и в нервных окончаниях. 5-НТ3- и 5-НТ4-рецепторы играют ведущую роль в ноцицепции посредством модулирования афферентной стороны висцеральных рефлексов. Стимуляция этих рецепторов приводит к выбросу ацетилхолина и субстанции Р, которые являются трансмиттерами гастроинтестинальной чувствительности. К антагонистам 5-НТ3-рецепторов относятся ингибиторы моторики (применяющиеся при синдроме раздраженного кишечника), тогда как препараты, активирующие 5-HТ4-рецепторы, оказывают стимулирующее действие на перистальтику. В настоящее время из препаратов этой группы доступен частичный агонист 5-НТ4-рецепторов тегасерод.
Методика биологической обратной связи (biofeedback)
Дифференцированная терапия
При алиментарном запоре необходимо увеличить физическую нагрузку и добиться рационального питания, в более сложных случаях использовать пищевые волокна и бактериальные препараты (Линекс). У больных с нарушениями функции желчного пузыря назначение фитосбора из мяты перечной, ромашки, бессмертника, пижмы повысит эффективность лечения.
При выраженном запоре на фоне приема опиатов эффективны осмотически активные средства (лактулоза, растворы полиэтиленгликоля) и смягчающие слабительные, вводимые внутрь или ректально (докузат натрия), или минеральное масло.
Труднее поддается терапии запор после холецистэктомии. Эти больные, а в равной мере и пациенты с сахарным диабетом лучше реагируют на прием Форлакса. При атоническом или медленнотранзитном запорах применяют наряду с пищевыми волокнами или осмотическими слабительными цизаприд (Координакс). При «обструкции выхода» больной нуждается в дообследовании в условиях стационара, а также в пробном лечении БОС.
При длительном и многолетнем применении слабительных препаратов, содержащих антрахиноны, их отмена и перевод больных на пищевые волокна, осмотические слабительные часто бывает невозможными. В таких случаях применяют пикосульфат натрия 1 раз в 2–3 дня с увеличением промежутков между приемами и отменой. Перестройка деятельности кишечника может занять 3–6 месяцев. Если отмена стимулирующих слабительных невозможна, идут по пути уменьшения дозы и их чередования. При этом прием пищевых волокон целесообразно продолжать.
Пациенты с аномально удлиненным транзитом и нормальными параметрами тазового дна, рефрактерные к медикаментозной терапии, рассматриваются в качестве кандидатов для хирургического лечения.
Прогноз
Прогноз для жизни благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, медленно прогрессирующее. Запоры редко осложняются кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью. Это определяет тактику наблюдения пациентов и отсутствие необходимости в частых колоноскопиях. Врач должен знакомить пациентов с особенностями прогноза болезни, что будет улучшать их психосоциальную адаптацию.
Вместе с тем нарушается трудоспособность больных. Как причина временной нетрудоспособности, в мире диагноз синдрома запоров выходит на второе-третье место после ОРЗ/ОРВИ. Качество жизни пациентов с синдромом запоров в отношении питания, сна, отдыха, сексуальной активности, семейного и социального положения снижается.