Ebv инфекция что это
Вирус Эпштейна-Барра
Что такое вирус Эпштейна-Барра?
Вирус Эпштейна-Барра — это человеческий герпес-вирус 4-го типа, который считается главным виновником развития инфекционного мононуклеоза и опухолей, в частности лимфомы Беркитта. Это самый распространенный на планете вирус, носительство достигает 95% среди населения Земного шара.
Описание заболевания
При любом ослаблении иммунитета или воздействии вредных факторов вирус становится причиной таких заболеваний:
Симптомы вируса Эпштейна-Барра
Классическое проявление поражения вирусом Эпштейна-Барра — инфекционный мононуклеоз. У маленьких детей заболевание никак не проявляется, а вот у детей старшего возраста и взрослых развивается характерная клиническая картина.
Период от заражения до клинических проявлений или инкубация длится месяц-полтора. Далее появляется триада симптомов: лихорадка, воспаление горла и увеличение лимфатических узлов. Температура тела высоко поднимается вечером, а днем нормальная, и такая ситуация продолжается около 3-х недель. Воспаление горла (фарингит) протекает тяжело, с сильной болью. Поражаются шейные лимфатические узлы, как правило, симметрично, но может быть увеличение лимфоузлов по всему телу.
С течением времени присоединяется увеличение печени и селезенки, изменяется состав крови.
В течение месяца или немногим более клиническая картина угасает, заболевание заканчивается полным клиническим выздоровлением, однако вирус остается в организме навсегда.
Редко бывают осложнения: неврологические симптомы в виде энцефалита или менингита, разрыв селезенки, сужение дыхательных путей.
Другие проявления инфицирования в виде опухолей, рассеянного склероза или синдрома хронической усталости протекают по своим законам. Связь заболевания с вирусом обнаруживается только при углубленном целенаправленном обследовании.
Причины вируса Эпштейна-Барра
Любой вирус — это внутриклеточный паразит, который не может существовать вне человеческого тела. Проникает вирус через слизистые оболочки ротоглотки и верхних дыхательных путей. Момент заражения установить невозможно, поскольку никаких клинических проявлений нет. Недомогание бывает только у крайне ослабленных больных. Вирус попадает в кровь и лимфу, постоянно находится в нервной ткани.
Паразитирование вируса провоцирует ускоренное деление клеток, которые становятся источником опухолей различной локализации. Азиаты, зараженные вирусом, болеют раком носоглотки, жители Африки — опухолями яичников и почек, европейцы переносят вторжение вируса преимущественно как тяжелую ОРВИ.
При других заболеваниях, перечисленных выше, вирус обнаруживается почти всегда, но продолжаются дискуссии о его роли в формировании данных болезней.
В развивающихся странах большинство детей инфицируются в течение первых трех лет жизни, и серопозитивность по EBV достигает 100% в течение первого десятилетия. Эти ранние первичные инфекции почти всегда протекают бессимптомно. Напротив, в развитых странах до половины детей все еще остаются серонегативными по EBV в конце своего первого десятилетия жизни и впоследствии заражаются при интимном оральном контакте в подростковом или юношеском возрасте. До 50% этих отсроченных первичных инфекций носят симптоматический характер и проявляются как острый инфекционный мононуклеоз. Когда первичная инфекция EBV возникает в раннем детстве, как это обычно бывает в развивающихся странах, она протекает бессимптомно, но когда она откладывается до подросткового возраста или позже, как в развитом мире, она обычно проявляется. как инфекционный мононуклеоз, при котором количество латентно инфицированных В-клеток памяти может возрасти до половины, а возможно, даже выше, от компартмента периферических В-клеток памяти. Неясно, почему следует инфицировать более высокую долю В-клеток, если первичная инфекция откладывается от детства до подросткового возраста или позже. Возможные объяснения включают более высокую дозу вирусного инокулята, полученного при интимном оральном контакте, и пониженную способность вызывать быстрый эффективный CD8 + Т-клеточный ответ у подростков / взрослых по сравнению с маленькими детьми.
EBV выводит инфицированную В-клетку из состояния покоя и превращает ее в активированный В-бласт, а затем использует нормальные пути дифференцировки В-клеток, так что В-бласт дифференцируется в зародышевом центре и становится латентно инфицированной В-клеткой памяти покоя, которая выходит из зародышевого центра и циркулирует в крови. Латентно инфицированные В-клетки памяти, возвращающиеся в миндалины, могут окончательно дифференцироваться в плазматические клетки, которые инициируют литический (репликативный) цикл с образованием инфекционного вируса. Полученные в результате свободные вирионы инфицируют эпителиальные клетки миндалин, где вирус реплицируется с высокой скоростью и постоянно выделяется в слюну для передачи новым хозяевам. Новообразованный вирус также может инфицировать дополнительные нативные В-клетки у того же хозяина.
Латентно инфицированные В-клетки памяти обнаруживают молекулярные признаки классических антиген-отобранных В-клеток памяти, а именно соматическую гипермутацию и рекомбинацию их иммуноглобулиновых (Ig) генов с переключением классов. При нормальной дифференцировке B-клеток нативные B-клетки активируются антигеном через B-клеточный рецептор (BCR) и с помощью T-клеток через рецептор CD40, так что они пролиферируют и прогрессируют через реакцию зародышевого центра. Примечательно, что EBV экспрессирует два белка, латентный мембранный белок 2A (LMP2A) и LMP1, которые имитируют активированный антигеном BCR и активированный рецептор CD40 соответственно. В миндалинах LMP2A и LMP1, по-видимому, работают синергетически с передачей сигналов BCR и CD40, соответственно
Таким образом, дефицит CD8 + T-клеток, по-видимому, является общей характеристикой хронических аутоиммунных заболеваний человека. Первоначально это было интерпретировано как уменьшение количества супрессорных CD8 + Т-клеток, приводящее к растормаживанию аутоиммунных ответов, но позже это было связано с секвестрацией CD8 + Т-клеток в органе-мишени, поскольку CD8 + Т-клетки избирательно обогащены по сравнению с CD4 + Т-клетками в целевом органе при некоторых аутоиммунных заболеваниях. Однако, если CD8 + Т-клетки накапливаются в органе-мишени из-за присутствия EBV, количество CD8 + T-клеток в крови должно увеличиваться, а не уменьшаться, потому что обычно ответ CD8 + T-клеток увеличивается с нагрузкой EBV. Альтернативное объяснение, состоит в том, что генетический дефицит CD8 + Т-клеток приводит к снижению ответа CD8 + Т-клеток на EBV, что позволяет В-клеткам, инфицированным EBV, накапливаться в органе-мишени.
Профилактика аутоиммунных заболеваний
Лечение аутоиммунных заболеваний
Генетические аспекты иммунорегуляторного индекса
Гормональные аспекты иммунорегуляторного индекса
Интересно, что у женщин обычно более низкие пропорции и количество CD8 + Т-клеток, более высокие пропорции и количество CD4 + Т-клеток и более высокое соотношение CD4 / CD8, чем у мужчин. Эти гендерные различия, по-видимому, опосредованы гормонами, потому что дефицит эстрогенов существенно увеличивает долю и количество CD8 + Т-клеток и снижает соотношение CD4 / CD8, причем это соотношение напрямую коррелирует с уровнем эстрадиола в сыворотке. Более низкое количество CD8 + Т-клеток у женщин может способствовать более высокой частоте аутоиммунных заболеваний у женщин, чем у мужчин.
Возрастные аспекты иммунорегуляторного индекса
Паниковать не стоит, но лечиться надо. Что мы знаем о вирусе Эпштейна-Барр?
От него не скроешься. Рано или поздно с ним встречается каждый человек. Надо ли его бояться? А может, инфекция совсем безобидна? Паниковать не стоит, но и легкомысленное отношение – ошибка.
О вирусе Эпштейна-Барр рассказала врач-инфекционист «Клиники Эксперт» Тула Елена Геннадьевна Королёва.
— Елена Геннадьевна, что такое вирус Эпштейна-Барр?
— Среди герпес-вирусов насчитывают 8 типов, вызывающих патологии у вида Homo sapiens, то есть у людей. Вирус Эпштейна-Барр – герпес-вирус IV типа. После заражения вирусом Эпштейна-Барр инфекция остаётся в организме навсегда и никогда его не покидает.
Вирус Эпштейна-Барр – один из самых распространённых герпес-вирусов у людей. Восприимчивость к нему человека высока. Многие дети инфицируются до достижения годовалого возраста, а к 40-50 годам инфекция есть в организме практически у каждого.
— Как происходит заражение вирусом Эпштейна-Барр?
— Источник инфекции – вирусоносители, а также больные с типичными (манифестными) и стёртыми формами заболевания. Наиболее распространённый путь передачи – воздушно-капельный: с частицами слюны при разговоре, чихании, кашле. Возможна передача вируса при поцелуе (именно поэтому в некоторых источниках вызванный им инфекционный мононуклеоз называют «болезнью поцелуев»). Возможен и контактный путь заражения (например, через предметы домашнего обихода).
Вирус Эпштейна-Барр проникает в организм через верхние дыхательные пути, и уже оттуда распространяется в лимфоидную ткань, вызывая поражения лимфоузлов, миндалин, селезёнки и печени.
При размножении в организме вирус Эпштейна-Барр воздействует на иммунную систему. Механизм воздействия сложен, но в конечном результате за счёт поражения В-лимфоцитов и угнетения Т-клеточного иммунитета происходит подавление выработки интерферона – белка, отвечающего за противовирусную защиту организма.
В современном мире у детей отмечается всплеск заболеваемости, особенно в городах. Наиболее высока вероятность заразиться в местах скопления людей.
— А бессимптомный носитель может быть опасен?
— Чаще всего источником инфекции становится человек в острой стадии болезни. Но передача от бессимптомного носителя не исключена.
— Какую болезнь вызывает вирус Эпштейна-Барр?
— Классическое проявление – инфекционный мононуклеоз. Для него характерны общие интоксикационные симптомы: высокая температура тела, сонливость, вялость, головные боли, боль в горле, увеличение лимфоузлов (или лимфопролиферативный синдром).
Лимфопролиферативный синдром сочетает:
В общем анализе крови определяется наличие атипичных мононуклеаров. Что это такое? Атипичные мононуклеары (другое их название – «вироциты») – это изменённые одноядерные клетки крови. При течении инфекционного мононуклеоза количество атипичных мононуклеаров в крови повышается значительно (больше 10 %). Может снижаться общее количество тромбоцитов и лейкоцитов, что говорит о тяжести переносимой инфекции.
Есть особенности проявления вируса Эпштейна-Барр у детей. Инфицированные попадают в такую категорию, как «часто болеющие дети». Из-за ослабления иммунитета регулярно возникают заболевания ЛОР-органов, трудности при выздоровлении (подкашливание, постоянно красное горло), бывает храп (из-за разрастания миндалин). При таком течении к взрослому возрасту иммунитет учится противостоять инфекции, взрослые болеют уже не так часто. Показания к оперативному удалению аденоидов у детей практически всегда связаны с непролеченным вирусом Эпштейна-Барр. И это очень печально: ничего лишнего в организме нет, а при своевременном лечении удаления можно было бы избежать.
Читайте материалы по теме:
Знать, что ребёнок инфицирован, важно и по другой причине. Вирус Эпштейна-Барр может изменить реакцию на некоторые антибиотики, спровоцировать токсикоаллергическую реакцию. Поэтому следует обязательно своевременно выявлять вирус и сообщать о нём лечащим врачам, они будут подбирать антибиотики с учётом этого факта.
Тяжёлые последствия возникают, если первичное заражение происходит у женщины в период беременности. Вирус Эпштейна-Барр преодолевает плацентарный барьер, это грозит гибелью плода или значительными дефектами развития.
«После первичного инфицирования некоторые из этих инфекций организм не покидают. Они «спят» в определенных клетках, если с иммунной системой все в порядке и она хорошо контролирует их «сон». Цитата из материала «Чем опасны ТОРЧ-инфекции»
— Есть мнение, что вирус Эпштейна-Барр вызывает гепатит и даже лимфому. Это правда?
— Герпетические вирусы кровотоком разносятся по всему организму, поражают все группы лимфатических узлов. И печень, и селезёнка при остром течении мононуклеоза увеличены. При этом течение болезни обычно благоприятное, здоровье печени полностью восстанавливается.
Утверждать, что вирус Эпштейна-Барр непременно приводит к лимфоме, нельзя. Обнаружить вирус недостаточно: если инфицировано практически всё население планеты, естественно, анализы обнаружат наличие вируса в организме, но ведь лимфомой заболевает далеко не каждый. Конечно, хроническое подавление иммунной системы может приводить к разным нарушениям, в том числе к онкологическим заболеваниям. Но достоверной связи нет. А скомпенсировать иммунные нарушения современная медицина в силах.
Паниковать точно не стоит. Но и надеяться на самостоятельное излечение не надо. Когда ребёнок постоянно болеет, родители зачастую впадают в отчаяние. И хотя избавиться от герпес-вирусов навсегда невозможно, вполне можно облегчить состояние и в разы уменьшить частоту заболеваний. Лечиться можно и нужно.
Подробнее о гепатитах читайте в наших статьях:
— Какими методами можно проверить, присутствует ли в организме вирус Эпштейна-Барр? Какие анализы его выявляют?
— В нашем арсенале два метода: иммуноферментный анализ (ИФА) и полимеразная цепная реакция (ПЦР). Преимущество метода ПЦР – возможность определить ДНК вируса в слюне, соскобе из носоглотки. Благодаря этому можно не брать кровь и не нервировать ребёнка. Но если нет обострения, такой анализ может дать ложноотрицательный результат. Это значит, что вирус в организме есть, но он «спит», и, соответственно, в мазке из носоглотки может отсутствовать. А поскольку с помощью ПЦР ищут сам вирус, точнее, его нуклеиновые кислоты (ДНК), то и анализ будет отрицательным. Нередки также искажения из-за того, что мазок взят неправильно.
Метод ИФА точнее, он в любом случае покажет и наличие инфекции, и выраженность инфекционного процесса. Выводы в данном случае делают по присутствию в крови специфических иммуноглобулинов (антител) к вирусу. Например, если обнаружены иммуноглобулины класса М (IgM), можно говорить об острой фазе инфекции (первичном заражении либо реактивации вируса, когда-то попавшего в организм). Если найдена определённая фракция иммуноглобулина класса G (IgG), это свидетельствует, что организм в прошлом уже сталкивался с инфекцией. Поэтому для определения диагностического метода нужна консультация врача.
— Какими методами лечения вируса Эпштейна-Барр располагает современная медицина?
— Это сложная задача. Если для герпес-вирусов I и II типа (вирусов простого герпеса) есть специфические противовирусные средства, то для вируса Эпштейна-Барр и цитомегаловируса специфической терапии пока не разработали. При лёгком течении болезнь может пройти сама, но при тяжёлом течении с поражением костного мозга медицинская помощь необходима. Лечение направлено на стимуляцию иммунитета, применяются интерфероны. Схему лечения выбирают, исходя из множества факторов, определять её должен только врач.
После излечения вирус продолжает жить в организме. Периодически могут возникать обострения: из-за переохлаждения, длительного пребывания под солнцем, стресса и т. д. Проявления инфекции – всегда повод идти к врачу.
Беседовала Дарья Ушкова
Редакция рекомендует:
Для справки:
Королёва Елена Геннадьевна
Эпштейна–Барр-вирусная инфекция у взрослых: вопросы патогенеза, клиники и диагностики
Эпштейна–Барр-вирусная инфекция (ЭБВИ) — одна из самых распространенных вирусных инфекций. Около 90% взрослого населения мира заражены вирусом Эпштейна–Барр (ЭБВ) и после первичной инфекции остаются пожизненными носителями вируса.
Эпштейна–Барр-вирусная инфекция (ЭБВИ) — одна из самых распространенных вирусных инфекций. Около 90% взрослого населения мира заражены вирусом Эпштейна–Барр (ЭБВ) и после первичной инфекции остаются пожизненными носителями вируса. В развитых странах около 50% детей в возрасте до пяти лет инфицированы ЭБВ, однако инфекция у них протекает бессимптомно или в виде умеренного повышения активности печеночных ферментов. Заражение в подростковом возрасте кроме бессимптомного течения может манифестировать в виде синдрома острого мононуклеоза (в 30% случаев).
Подчас приходится сталкиваться с легкомысленным отношением к ЭБВ-инфекции как к заболеванию, клинически проявляющемуся только в виде инфекционного мононуклеоза, не требующего этиотропного лечения и завершающегося в большинстве случаев выздоровлением. Однако с момента описания Epstein M. A. вируса, выделенного из линии клеток лимфомы Беркитта [1], и сообщения Henle G. et al. (1968) и Sawyer R. N. et al. (1971) об этиологии инфекционного мононуклеоза [2, 3] доказана ведущая роль ЭБВ не только в инфекционной, но и в онкологической и иммунологической патологии человека [4, 5]. Так, было описано множество клинических форм ЭБВИ (опухолевых и неопухолевых), при которых вирус играет роль этиологического фактора: инфекционный мононуклеоз; хроническая активная ЭБВИ; X-сцепленная лимфопролиферативная болезнь (летальный инфекционный мононуклеоз, приобретенная гипогаммаглобулинемия, злокачественные лимфомы); назофарингеальная карцинома; лимфома Беркитта; болезнь Ходжкина; лимфопролиферативная болезнь (плазматическая гиперплазия, В-клеточная гиперплазия, В-клеточная лимфома, иммунобластная лимфома) [6–10].
Выяснена патогенетическая роль ЭБВИ при Т-клеточной/ЕК-клеточной назальной лимфоме, лимфоматоидном гранулематозе, ангиоиммунобластной лимфоаденопатии, лимфоме центральной нервной системы у иммунонекомпроментированных пациентов, опухолях гладких мышц после трансплантации, раке желудка и периферической Т-клеточной лимфоме, сопровождаемой вирусассоциированным гемофагоцитарным синдромом [11, 12].
Современное внимание клиницистов к ЭБВИ связано не только с ЭБВ-ассоциированными злокачественными новообразованиями, но и с ВИЧ-инфекцией, при которой манифестация ЭБВ наступает в любом возрасте и запускает развитие таких патологических процессов, как оральная волосовидная лейкоплакия, лимфоцитарная интерстициальная пневмония и неходжкинские лимфомы (иммунобластные; типа Беркитта; большеклеточные; ассоциированные с HHV-8 (Human Herpes Virus type 8, саркома Капоши и лейомиосаркомы) [13].
Такое многообразие клинических форм ЭБВИ становится понятным, если учесть, что ЭБВИ является инфекционной болезнью с хронической персистенцией вируса [14].
Патогенез ЭБВИ. Проникая в организм человека воздушно-капельным путем, чаще со слюной, вирус внедряется в эпителиальные клетки носо- и ротоглотки, разрушение которых приводит к распространению вируса на смежные структуры, в том числе слюнные железы и лимфоидную ткань. Репликативная форма ЭБВ содержит в линейном геноме 100 генов. Белок ЭБВ gp350/220 взаимодействует со специфическим рецептором CD21 на поверхности В-лимфоцитов, который одновременно служит рецептором для С3 бета-компонента комплемента. Роль корецептора выполняют молекулы HLA II класса. В острой стадии ЭБВ поражает один из каждой тысячи В-лимфоцитов.
Во время репликации вируса, лизиса и последующей виремии поражается лимфоретикулярный аппарат (печень, селезенка, В-лимфоциты периферической крови), что клинически проявляется в гиперплазии лимфоидной ткани, характерной для острой стадии. В результате гибели инфицированных клеток вирус попадает в слюну и выявляется в ней первые 12–18 месяцев после заражения. В дальнейшем в инфицированных эпителиальных клетках и лимфоцитах возможна реактивация латентной инфекции, в результате чего вирус периодически можно обнаружить в слюне у 20–30% лиц с латентной ЭБВИ.
В латентной стадии геном ЭБВ становится циркулярным, состоит из 10 генов и крайне редко интегрируется в геном клетки и экспрессирует шесть ядерных белков и два мембранных белка [15]. Всего в крови содержится от 1 до 50 таких клеток на 106 CD21+ лимфоцитов. В зараженных эпителиальных клетках продолжается репродукция ЭБВ. Клеточное деление инфицированных клеток обязательно сопровождается репликацией вируса с последующей передачей его дочерним клеткам.
Патологические процессы у инфицированных ЭБВ формируются редко, так как иммунная система организма, несмотря на все противодействия вируса, способна контролировать персистирующую ЭБВИ. Решающую роль в этом играет лизис инфицированных клеток цитотоксическими CD8+ Т-лимфоцитами и естественными киллерами (ЕК) [18, 19]. У части В-лимфоцитов экспрессия одного из генов, контролирующих мембранный белок, подавляется ядерным белком (EBNA1), и такие клетки становятся недоступными для лизиса CD8+ лимфоцитами и ЕК. В случае снятия подавляющегося влияния EBNA1 происходит реактивация В-лимфоцитов с последующей экспрессией обоих мембранных белков, что снова делает их доступными для лизиса цитотоксическими лимфоцитами.
Бытующее мнение, что ЭБВИ развивается только при иммунодефицитах, не выдерживает никакой критики — при столь высокой пораженности населения (до 90%) частота общей вариабельной иммунной недостаточности в популяции в среднем составляет 1:50 000–1:70 000 [20].
По последним данным в процессе хронической персистенции в эпителии и В-лимфоцитах ЭБВ самостоятельно может реализовывать механизмы иммуносупрессии, не позволяющие иммунной системе взять под контроль инфекционный процесс, им же индуцированный или вызываемый присутствующей посторонней микрофлорой. К таким механизмам иммуносупрессии следует отнести:
Клиническая картина острой ЭБВИ у взрослых хорошо известна под названием «инфекционный мононуклеоз» (ЭБВ-ИМ) [14]. После непродолжительного инкубационного периода 4–15 дней (в среднем около недели) болезнь начинается, как правило, остро, и к 2–4 дню лихорадка и симптомы общей интоксикации достигают максимальной выраженности. Больные жалуются на недомогание, ломоту в теле, слабость, головную боль, реже — тошноту и боли при глотании. Классическая температурная кривая неправильного типа, волнообразная. Длительность лихорадки — 1–3 недели. Периферические лимфатические узлы увеличиваются ко 2–3 дню от начала болезни. Реже регистрируется стертое начало, когда первым симптомом болезни является увеличение шейных групп лимфатических узлов.
К концу первой недели болезни формируется основной симптомокомплекс болезни: синдром интоксикации, тонзиллит, фарингит, лимфаденопатия и гепатоспленомегалия. Тонзиллит появляется с первых дней болезни, реже — позднее, на фоне лихорадки и других симптомов болезни (5–7 день). Может быть катаральным, лакунарным и язвенно-некротическим с образованием наложений, напоминающих дифтерийные налеты. У 1/3 больных наблюдается фарингит, который с незначительно выраженными симптомами интоксикации может быть единственным клиническим проявлением легкого течения ЭБВИ.
Лимфоаденопатия выявляется практически у всех больных. Чаще поражаются углочелюстные и заднешейные лимфоузлы, реже — подмышечные, паховые и кубитальные, как правило, симметрично. Описаны случаи острого мезаденита у больных ЭБВ-ИМ. У 25% больных выявляется экзантема, как правило, на 3–5 день болезни (макулопапулезная, мелкопятнистая, розеолезная, папулезная и петехиальная), которая исчезает бесследно через 1–3 дня. Повторных высыпаний обычно не бывает. Гепатоспленомегалия наблюдается у всех больных, появляется на 3–5 день болезни и сохраняется до 3–4 недель и более. При желтушных формах ЭБВ-ИМ выявляется иктеричность кожи, склер и потемнение мочи. Период разгара болезни при легком течении длится в среднем 10 суток, при среднетяжелом — 17 суток.
Осложнения ЭБВ-ИМ развиваются достаточно редко, но могут быть очень тяжелыми [14]. Гепатит регистрируют более чем у 90% больных, клинически максимально выражен на 2–3 неделе болезни.
К гематологическим осложнениям ЭБВ-ИМ относят гемофагоцитарный синдром, иммунную тромбоцитопеническую пурпуру, апластическую анемию, нейтропению, ДВС-синдром и усугубление течения гемолитической анемии у пациентов с наследственным сферо- и овалоцитозом.
У каждого второго больного ЭБВ-ИМ наблюдается умеренная тромбоцитопения (100 000–140 000/мл), наблюдающаяся с конца первой недели от начала болезни и постепенно нивелирующаяся в последующие 3–4 недели. Причиной тромбоцитопении является выработка антитромбоцитарных антител и массивное разрушение тромбоцитов в увеличенной селезенке. Гемолитическая анемия встречается у 0,5–3% пациентов с ЭБВ-ИМ и развивается вследствие выработки холодовых антител, антиаутоантител и аутоантител к трифосфат-изомеразе. Гемолиз обычно умеренный с максимальной выраженностью на 2–3 неделе болезни. Обструкция верхних дыхательных путей за счет гипертрофии небных миндалин и лимфоузлов кольца Вальдейера–Пирогова развивается у 0,1–1% больных, у 2/3 из них высевают альфа-гемолитический стрептококк, как правило, группы С.
Разрыв селезенки (спонтанный или травматический) происходит у 0,1–0,2% больных ЭБВ-ИМ, как правило, на 2–3 неделе болезни. Больные предъявляют жалобы на умеренную или резкую боль в животе с иррадиацией в левое плечо и надключичную область. Массивное кровотечение сопровождается перитонеальными симптомами и симптомами шока. Настораживающими по поводу разрыва селезенки симптомами следует считать тахикардию (свыше 100 уд./мин), сменившую характерную для неосложненного ЭБВ-ИМ брадикардию, и нейтрофилез (вместо лимфоцитоза). Показано срочное оперативное вмешательство.
Неврологические осложнения при первичной ЭБВИ развиваются редко (менее 1% случаев), обычно в первые две недели болезни: энцефалит, менингоэнцефалит, асептический менингит, мозговая кома, параличи черепных нервов, в том числе подъязычного, слухового и лицевого, невропатия плечевого сплетения, синдром Гийена–Барре, автономная нейропатия, острая мозжечковая атаксия, поперечный миелит, синдром «Алиса в стране чудес».
Крайне редко встречаются осложнения ЭБВ-ИМ со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы (интерстициальная пневмония, плеврит, миокардит и перикардит) и синдром Рейе.
Исход острой ЭБВИ зависит от выраженности иммунной дисфункции и иммуногенетической предрасположенности к ЭБВ-ассоциированным заболеваниям. Согласно литературным источникам [14, 21–28] возможно несколько вариантов исхода острой ЭБВИ:
Под выздоровлением понимают отсутствие клинических симптомов болезни, сдвигов в базовых лабораторных исследованиях и обнаружение ДНК вируса в единичных В-лимфоцитах или эпителиальных клетках. При латентной ЭБВИ отсутствуют клинико-лабораторные признаки болезни, а вирус определяется в слюне или лимфоцитах (при чувствительности метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) 10 копий в пробе). Для стертых и атипичных форм ЭБВИ характерны длительный субфебрилитет неясного генеза и клинические проявления иммунодефицитного состояния (рецидивирующие бактериальные, грибковые, часто микст-инфекции респираторного и желудочно-кишечного тракта, фурункулез и др.).
По мнению многих авторов, клинические проявления хронической ЭБВИ чрезвычайно полиморфны, что крайне затрудняет постановку диагноза [21, 22]. Straus S. E. (1988), Tobi M. et al. (1988) предприняли попытку сформулировать критерии, позволяющие дифференцировать хроническую ЭБВИ: 1) перенесенное не более чем за 6 месяцев тяжелое заболевание, диагностированное как первичное заболевание инфекционным мононуклеозом или ассоциированное с необычно высокими титрами антител к ЭБВ (антитела класса IgM), к капсидному антигену (VCA) вируса в титре 1:5120 и выше или к раннему вирусному антигену в титре 1:650 и выше; 2) гистологические подтвержденное вовлечение в патологический процесс ряда органов; 3) нарастание количества ЭБВ в пораженных тканях, доказанное методом антикомплементарной иммунофлуоресценции с ядерным антигеном вируса.
Лабораторная диагностика позволяет дифференцировать различные варианты течения острой, латентной и хронической ЭБВИ между собой и с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину (ВИЧ, ангинозной формой листериоза, корью, вирусными гепатитами, цитомегаловирусной инфекцией (ЦМВИ), локализованной дифтерией зева, ангинами, аденовирусной инфекцией, заболеваниями крови и др.). Основополагающими критериями являются изменения в клиническом анализе крови и серологическая диагностика.
У большинства больных в крови регистрируют умеренный лейкоцитоз, нейтропению со сдвигом влево, лимфоцитоз и атипичные мононуклеары. Лейкоцитоз (10–20 × 10 9 /л) встречается у 40–70% больных ЭБВ-ИМ. Ко второй неделе болезни в крови примерно 10% пациентов выявляют значительное повышение уровня лейкоцитов (до 25 × 10 9 /л). У 80–90% больных регистрируют лимфоцитоз свыше 50%, наиболее выраженный при тяжелом течении на 2–3 неделе болезни и сохраняющийся 2–6 недель. Как правило, 20–40% лимфоцитов являются атипичными, хотя не у всех больных с ЭБВ-ИМ в крови выявляется более 10% атипичных мононуклеаров. Большинство атипичных лимфоцитов представляют собой поликлонально активированные CD8+ T-лимфоциты, часть из них представлена CD4- и CD11-клетками. Мононуклеарная реакция может сохраняться длительно (от 3–6 месяцев до нескольких лет).
Более чем у 80% больных в биохимическом анализе крови выявляется повышение показателей активности печеночных ферментов. Пик повышения ЩФ, АСТ и уровня билирубина приходится на 5–14 день, ГГТП — на 1–3 неделю болезни. Иногда уровень ГГТП остается повышенным до 12 месяцев, хотя большинство печеночных тестов нормализуется в течение трех месяцев. Уровень билирубина крови, как правило, повышается в 2–3 раза, регистрируется у 45% больных, клинически желтуха выявляется лишь у 5% пациентов.
Стимуляция В-лимфоцитов ЭБВ приводит к образованию большого количества поликлональных антител, в том числе гетерофильных, выявляемых в реакциях Пауля–Буннеля и Хоффа–Бауэра [35]. На первой неделе болезни антитела обнаруживают в крови 50% больных, к второй-третьей неделе — у 60–90% больных. Титр начинает снижаться с четвертой-пятой недели и у большинства больных сохраняется 2–3 месяца на уровне ниже 1:40; у 20% пациентов — до одного-двух лет. При первичной ЭБВИ лишь у 10–30% детей в возрасте до двух лет и 50–75% двух-четырех лет в крови выявляются гетерофильные антитела. Величина титра гетерофильных антител не коррелирует с тяжестью течения ЭБВ-ИМ. Результаты исследования гетерофильных антител в крови не являются строго специфичными, и перекрестные реакции возможны у больных с ЦМВИ, краснухой, вирусными гепатитами, лейкемией, лимфомами и СКВ.
Признаком активности вирусной инфекции является наличие MA и VCA. VCA стимулирует выработку специфических антител класса IgM с первой недели болезни, класса IgG — с третьей недели болезни, которые сохраняются пожизненно, поэтому выявление анти-VCA IgM свидетельствует об острой инфекции, а обнаружение только анти-VCA IgG — о перенесенном заболевании.
В целом об активности ЭБВИ можно объективно судить, только опираясь на данные иммунного статуса (выборочную или общую гипериммуноглобулинемию с повышенным уровнем циркулирующих иммунных комлексов (ЦИК), повышение Т-лимфоцитов в острый период и их снижение при длительно текущем и глубоком поражении, увеличение количества ЕК и В-лимфоцитов [22].
Литература