Единичные клетки апокринного эпителия что это

Обследование при мастопатии, болях в молочной железе и др.

МАСТОПАТИЯ

– разнородная группа заболеваний молочной железы, возникающая, чаще всего, на фоне гормональных нарушений.

Проявляется в двух формах:

диффузная мастопатия – болезненное уплотнение ткани всей молочной железы, иногда сопровождающееся выделениями из соска (белыми, желтыми либо зеленоватыми);

узловая мастопатия – единичные или множественные узлы в молочной железе неправильной формы, с четкими границами. Диагностируются при маммографическом, ультразвуковом исследованиях и пункции узлов.

При планировании эффективного лечения мастопатии важно проведение полноценного обследования органов внутренней секреции, в том числе щитовидной железы. Такое лечение может и должен проводить только опытный гинеколог-эндокринолог.

КИСТА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

– тонкостенная полость, содержащая жидкость. Диагностируется при маммографическом и ультразвуковом исследованиях, лечится посредством проведения пункции кистозной полости – удаления жидкости.

ГАЛАКТОЦЕЛЕ

– разновидность кисты, возникающая при кормлении грудью в связи с закупоркой млечного протока.

ГАЛАКТОРЕЯ

– выделение молока или молозива из сосков, не связанное с грудным вскармливанием. Галакторея чаще всего вызвана гиперпролактинемией (повышением в крови гормона пролактина). Причиной также может стать повышение уровня эстрогенов (женских половых гормонов).

У многих больных с незлокачественными заболеваниями наблюдаются выделения из сосков. Как правило, выделения небольшие, могут быть самого разнообразного цвета.

Особую тревогу вызывают кровянистые выделения, связанные с внутрипротоковой папилломой или раком молочной железы. С точки зрения онкологической настороженности, необходимо проводить обязательное цитологическое исследование этих выделений.

Патоморфолог может указать на наличие молозивных телец при галакторее, воспалительных изменений либо опухолевых клеток при раке.

ФИБРОАДЕНОМА

– доброкачественная опухоль, возникающая из клеток ткани молочной железы. Диагностируется при маммографическом и ультразвуковом исследованиях, для подтверждения диагноза необходима пункция опухоли.

Показанием к хирургическому удалению опухоли является ее прогрессирующее увеличение в объеме.

Разновидность фиброаденом – листовидная фиброаденома подлежит обязательному удалению, так как она может превратиться в саркому.

ЛИПОМА

– единичное, либо множественное, мягко-эластичное доброкачественное новообразование, которое формируется из жировой ткани. Чаще всего опухоли данного вида появляются в подкожно-жировой клетчатке.

Диагноз не вызывает затруднений.

Лечение, как правило, проводится при больших размерах опухоли, вызывающих косметический дефект.

ВНУТРИПРОТОКОВАЯ ПАПИЛЛОМА

– доброкачественная опухоль из клеток стенки протока, растущая внутри протока. Симптомом внутрипротоковой папилломы является выделение из соска прозрачной, «янтарной» или кровянистой жидкости. Диагностируется при специальном рентгенологическом исследовании – дуктографии и исследовании выделений под микроскопом.

Внутрипротоковая папиллома подлежит обязательному хирургическому удалению, так как из нее может развиться злокачественная опухоль.

МАСТИТ

– инфекционное либо асептическое воспаление ткани молочной железы, дифференцируется с диффузными и воспалительными формами рака.

ЖИРОВОЙ НЕКРОЗ (ОЛЕОГРАНУЛЕМА)

– вариант завершения воспалительного процесса или травмы молочной железы (иногда возникает после хирургического лечения или проведения лучевой терапии). Плотное узловое образование неправильной формы, дающее симптомы, сходные с узловыми формами рака молочной железы.

ГИНЕКОМАСТИЯ

– увеличение грудных желез у мужчин из-за гипертрофии железистой ткани.

Развитие гинекомастии связано с избытком (превышением) эстрогенов по отношению к тестостерону.

От гинекомастии необходимо отличать избыточное развитие жировой ткани в области ареолы (ложная гинекомастия).

Для подтверждения диагноза гинекомастии используются маммография и ультразвуковое исследование.

Лечение необходимо проводить с учетом патогенетического механизма развития заболевания (лечение заболеваний печени, щитовидной железы, отмена медикаментов …). Больным с прогрессивно увеличивающейся гинекомастией, неподдающейся терапии эндокринных нарушений, показано хирургическое лечение – трансареолярная мастэктомия.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

– злокачественная опухоль. Выделяют диффузные и узловые формы рака молочной железы.

Узловые формы рака при небольших размерах опухоли клинически похожи на любое узловое образование, чаще всего на узловую мастопатию.

Диффузные формы труднее при клинической диагностике.

К особым формам относятся маститоподобные, рожистые и отечно-инфильтративные формы.

РАК ПЕДЖЕТА

– локализуется в области ареолы и соска, по виду напоминает экзему.

При прогрессировании заболевания сосок разрушается и на его месте возникает язвенная поверхность.

Чем опасен рак молочной железы?

Если не лечить, опухоль увеличивается, прорастает в кожу и грудную стенку, поражает ближайшие лимфоузлы. В других органах (легких, печени, костях, головном мозге) могут появиться отдаленные метастазы.

Придя в кабинет врача-онколога, Вам нужно будет пройти клинический осмотр.

Сначала врач опросит Вас и уточнит необходимые данные из Вашего анамнеза – то есть из истории заболевания, в основном акцентируя внимание на факторах риска.

Затем врач проведет пальпацию, то есть ощупывание молочных желез. Во время клинического обследования врач попросит вас принять различные положения – поднять руки, положить их на плечи врачу. Это делает более доступными для пальпации грудь и подмышечную впадину. В ряде ситуаций необходимо проведение пальпации не только в положении стоя, но и лежа на кушетке.

Врач проверит состояние сосков и ареол, а также наличие выделений из сосков. При появлении выделений из сосков врач-онколог возьмет мазок этих выделений для цитологического исследования.

Врач-онколог выберет оптимальную для Вас комбинацию основных методов лучевой диагностики заболеваний молочной железы, то есть маммографии и УЗИ, оценив показания и противопоказания к каждому из них.

На повторном приеме врач-онколог сопоставит результаты лучевых методов исследования с клинической картиной и определит тактику дальнейшего наблюдения и лечения. При необходимости врач-онколог совместно с врачом-рентгенологом или врачом ультразвуковой диагностики проводит биопсию.

Тревожные симптомы

Заметили хотя бы один из вышеперечисленных признаков? Обратитесь к онкологу-маммологу. Если в Вашей поликлинике нет онколога-маммолога, обратитесь к терапевту, гинекологу или хирургу. Они проведут предварительный осмотр и дадут направление в онкологический диспансер или специализированную клинику.

Записаться на консультацию:

+7 (916) 757 80 54
Филиал №1 Клиники женского здоровья МКНЦ (г. Москва, ул. Гончарная, д. 23)

+7 (916) 757 80 05
Филиал №2 Клиники женского здоровья МКНЦ (г. Москва, Верхний Предтеченский пер., д. 8)

Источник

Предопухолевая патология молочной железы

Международные названия

Содержание

Дольковая (лобулярная) неоплазия молочной железы

Наиболее сложным в патологической анатомии является вопрос дифференциальной диагностики гиперпластических процессов, которые возникают на фоне гормональной стимуляции, прежде всего гиперэстрогении, и начальных форм РМЖ.

Дольковая неоплазия наиболее часто развивается у женщин в предменопаузальный период (в возрасте 45–47 лет) и составляет 1–3,8% всех эпителиальных патологических процессов молочной железы. В 0,5–4% материала биопсий, взятых по поводу доброкачественных заболеваний молочной железы, выявляют дольковую неоплазию разной степени дифференцировки. В 85% случаев дольковая неоплазия возникает мультицентрично и в 30–67% — билатерально.

Для лобулярной неоплазии характерна пролиферация мелкого эпителия, расположенного в просвете долек, со слабым межклеточным соединением, с педжетоидной реакцией или без нее. Происходит дольковая неоплазия из эпителия концевой (терминальной) протоково-дольковой единицы молочной железы. Выраженность атипии, степень пролиферации, количество атипических митозов зависят от степени дифференцировки неоплазии. Выделяют два типа клеток дольковой неоплазии: тип А и тип В. Тип А состоит из мономорфных эпителиальных клеток, тип В — из крупных полиморфных клеток с выраженными признаками атипии. Хотя клетки крупные, они гораздо мельче эпителия протоков.

Может быть смешанный тип, представленный сочетанием в разной пропорции клеток типа А и В.

Согласно Классификации РМЖ ВОЗ (2003) рекомендуется пользоваться термином «дольковая неоплазия», подразделяя ее на три степени и термин «дольковый рак in situ ».

Деление на степени дифференцировки дольковой неоплазии происходит в зависимости от выраженности клеточного полиморфизма, наличия некрозов, признаков атипии и количества митозов.

Легкая степень дольковой неоплазии (первая степень нео­плазии) характеризуется сохранением альвеолярной архитектоники, пролиферацией в одной или нескольких дольках мелких мономорфных эпителиальных клеток, слабо сцепленных между собой (клетки типа А). Как правило, клетки в очаге пролиферации имеют округлое, нечетко отграниченное ядро и скудную цитоплазму. Некрозы, митозы и кальцинаты редки. Иногда отмечают очаги пролиферации и полиморфизма клеток, появляются скопления крупных клеток, но эти признаки представлены незначительно. В единичных дольках могут быть признаки апо­криновой неоплазии (фото 3).

Фото 3. Легкая степень дольковой неоплазии. Общее строение дольки сохранено, однако количество долек значительно увеличено, отмечается выработка секрета, эпителий мелкий мономорфный. Гематоксилин-эозин, х 100

Умеренная дольковая неоплазия (вторая степень неоплазии) характеризуется нарастанием полиморфизма эпителия долек, появлением большего количества крупных клеток с неправильной формой ядра и обильной цитоплазмой, отмечают единичные митозы и отдельные перстневидные клетки. Миоэпителиальные клетки чаще располагаются вдоль базальной мембраны, но могут вытесняться из обычного места расположения и примешиваться к эпителиальному пролиферату. Базальная мембрана сохранна на всем протяжении (фото 4, 5).

Фото 4. Умеренная степень дольковой неоплазии. Отмечается пролиферация и формирование многорядного эпителия, очаги секреции. Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 5. Умеренная степень дольковой неоплазии. Эпителий полиморф­ный, формирует сосочки, миоэпителиальные клетки местами вытесняют эпителиальные. Гематоксилин-эозин, х 400

Фото 6. Тяжелая степень дольковой неоплазии. Дольки расширены, просвет полностью заполнен эпителиальными клетками. Гематоксилин-­эозин, х 100

Фото 9. Простая протоковая гиперплазия. Некоторые протоки расширены в виде кист, в отдельных протоках видны признаки апокриновой секреции, однако общее строение протоков сохранено. Гематоксилин-эозин, х 100

Для описания атипической дольковой неоплазии часто используют термин «дольковый рак in situ ». Все эти процессы имеют один морфологический код в Международном классификаторе онкологических заболеваний — 8520/2.

Рак in situ часто ассоциирован с микроинвазивным раком в окружающих участках, поэтому его исследование требует особой ответственности и внимания при установлении диагноза. Необходимо изучить большое количество срезов и края резекции. В сложных случаях для исключения инвазивного рака необходимо исследовать базальную мембрану для выявления ее целостности и доказать отсутствие нарушения миоэпителиального слоя и базальной мембраны.

Важным условием диагностики дольковой неоплазии является отсутствие инвазии опухолевыми клетками базальной мембраны. Для исключения инвазии применяют антитела, выявляющие коллаген IV типа и гладкомышечный актин.

Через довольно длительный промежуток времени у некоторых женщин на фоне рака in situ возникают инвазивные формы рака, но следует отметить, что дольковый рак in situ не обязательно является предраком инфильтративных форм.

Внутрипротоковые пролиферативные поражения

К ним относят простую протоковую гиперплазию, гипер­плазию со слабо выраженной пролиферацией эпителия, атипическую протоковую гиперплазию и протоковый рак in situ (трех степеней дифференцировки).

Существуют два классификационных подхода к оценке эпителиальных пролиферативных поражений протоков. Касательно молочной железы одновременно используют две классификационные схемы.

Простая протоковая гиперплазия

Простая протоковая гиперплазия

Слабо выраженная протоковая атипия

Протоковая интраэпителиальная нео­плазия Grade1А

Атипическая протоковая гипер­плазия

Протоковая интраэпителиальная нео­плазия Grade1В

Протоковый рак in situ Grade1

Протоковая интраэпителиальная нео­плазия Grade1С

Протоковый рак in situ Grade2

Протоковая интраэпителиальная нео­плазия Grade2

Протоковый рак in situ Grade3

Протоковая интраэпителиальная нео­плазия Grade3

Левый столбик отражает взгляды большинства экспертов ВОЗ, терминологию, представленную справа, используют преимущественно в Северной Америке.

Нам кажется, что классификация ВОЗ более отражает сущность опухолевой трансформации, кроме того эта схема более воспроизводима и более наглядна для восприятия в реаль­ных практических условиях.

Популяционный маммологический скрининг требует выделения патологических состояний, имеющих чрезвычайно высокий риск развития инвазивного рака молочной железы. Результаты дальнейших клинических исследований показали, что различные внутрипротоковые пролиферации с различной частотой переходят в рак in situ и инвазивный рак. Так, риск развития инвазивного РМЖ из простой протоковой гиперплазия составляет 1,5%, из атипической протоковой гиперплазии 4–5% и рака in situ 8–10% [1].

Термин «интраэпителиальная неоплазия» широко используют для описания патологии не только молочной железы, но и предстательной железы, шейки матки.

Простая (обычная) протоковая гиперплазия часто возникает на фоне мастопатии и выглядит как пролиферация эпителия с признаками некоторого полиморфизма внутри протоков. Протоки располагаются неравномерно, их размеры разные. Характерно изменение нормальной структуры протоков, формирование расширенных, неправильной формы протоков вокруг долек нормального строения. Протоки ветвятся в виде ручейков от центра участка гиперплазии к периферии. Клеточные пролифераты могут формировать солидные участки, криброзные структуры, мостики.

Фото 10. Простая протоковая гиперплазия. Участок апокриновой метаплазии. Гематоксилин-эозин, х 100

Фото 11. Протоковая неоплазия со слабо выраженной атипией. Гематоксилин-эозин, х 100

Критерии простой протоковой гиперплазии

Цитологические. Вариабельность форм ядер с гиперхромными округлыми и овальными ядрышками, ассиметричными нуклеолами.

Интерцеллюлярные расстояния отличаются по размеру и форме, часто отмечают щелеподобные структуры.

Риск развития инвазивного рака из простой протоковой гиперплазии составляет 2,6% за период наблюдения около 14 лет. Следует отметить, что такой процент инвазивного рака на фоне атипической протоковой гиперплазии формируется за 8,3 года [61]. В другом исследовании указывается, что в 4% случаев простая протоковая гиперплазия транформировалась в инвазивный РМЖ за 15 лет наблюдения [62]. Однако риск развития рака на фоне этой гиперплазии значительно ниже, чем при других вариантах гиперплазий.

Обычная протоковая гиперплазия является одним из морфологических проявлений гормональных изменений в орга­низме женщины.

Морфофункциональные изменения, возникающие в различные периоды менструального цикла и беременности, могут симулировать обычную протоковую гиперплазию, поэтому патологоанатом должен иметь информацию о состоянии женщины, ее возрасте, наличии эндокринных и гинекологических заболеваний. Обязательно следует выдерживать сроки взятия биопсии или проведения операции в соответствии с менструальным циклом.

Протоковая неоплазия со слабо выраженной атипией

В данном варианте протоковой неоплазии по сравнению с предыдущим более выражена пролиферация эпителия, клетки формируют в протоке от 1 до 3–5 рядов, более существенно проявление атипии клеток. Папиллярные, криброзные, солидные пролифераты отсутствуют. Часто отмечают секрецию эпителия (цитоплазма клеток становится обильной светлой пенистой, ядро расположено ассиметрично, ближе к базальному краю) и секрет в просвете протоков (фото 12–14). Возможны микрокальцинаты. Морфологическая картина при этой патологии соответствует протоковой интраэпителиальной неоплазии Grade 1А.

Фото 12. Протоковая неоплазия со слабо выраженной атипией. ­Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 13. Протоковая неоплазия со слабо выраженной атипией. Эпителий протоков формируют микропапиллярные структуры и сосочки. Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 14. Атипическая протоковая гиперплазия. Эпителий протоков полиморфный с гиперхромными ядрами. Гематоксилин-эозин, х 200

Риск развития инвазивного рака на фоне простой протоковой атипии выше, чем на фоне простой протоковой гиперплазии.

Атипическая протоковая гиперплазия

Это заболевание характеризуется более выраженной пролиферацией эпителия, усилением признаков клеточного полиморфизма и появлением атипии разной степени выраженности. Заболевание характеризуется умеренным риском развития инвазивного рака молочной железы.

В протоках отмечают равномерное распределение мономорфных клеток с округлым ядром. Эпителиальные клетки формируют папиллярные структуры, солидные группы, пучки, аркады, криброзные структуры внутри протоков. Морфологическая картина соответствует протоковой интраэпителиальной неоплазии Grade 1В, местами протоки похожи на рак in situ G- 1. Для атипической протоковой гиперплазии обязательны участки простой протоковой гиперплазии. Для исключения рака in situ общим требованием является взятие на исследование ткани через каждый 1 мм и исследование серийных срезов гистологического блока.

Микрокальцинаты могут отсутствовать, быть представленными фокально или на большом протяжении. Это не является ведущим фактором для установления диагноза (фото 15–19).

Фото 15. Атипическая протоковая гиперплазия. Некроз и кальцинаты в протоках. Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 16. Атипическая протоковая гиперплазия. Эпителий протоков полиморфный с гиперхромными ядрами, формирует криброзные структуры, слева отмечается очаг некроза, во многих протоках явления секреции. Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 17. Атипическая протоковая гиперплазия. Атипичный эпителий в протоках формирует солидные пласты, однако нет инвазии стромы. Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 19. Экспрессия гладкомышечного актина (клон HHF35, производство DAKO). Иммуногистохимическое окрашивание, система визуализации EnVision, хромоген DAB. Миоэпителиальные клетки в виде непрерывной линии вдоль базальной мембраны. х 200

Атипическая протоковая гиперплазия имеет довольно высокий риск развития инвазивного РМЖ. По данным различных авторов инвазивный рак развивается в 3,7–22% случаев атипической протоковой гиперплазии [66, 67].

Важнейшим отличительным признаком любой формы протоковой интраэпителиальной неоплазии является наличие непрерывной базальной мембраны и слоя миоэпителиальных клеток. В зависимости от степени протоковой интраэпителиальной неоплазии количество эпителиальных клеток отличается.

Наиболее важная и сложная задача патологоанатома — не пропустить инвазию опухолевыми клетками базальной мембраны. Эта задача может быть выполнена только в результате кропотливого исследования большого количества срезов, отбора наиболее подозрительных на малигнизацию участков и проведения дополнительных методов окраски базальной мембраны и миоэпителиальных клеток. Неоценимую помощь в этом оказывает иммуногистохимический метод исследования. Для маркировки миоэпителиальных клеток мы часто применяем антитела к гладкомышечному актину, которые дают четкое окрашивание, и реакция легко воспроизводима.

Внутрипротоковая папиллома

Эти образования возможны в любом месте в пределах системы протоков от соска до терминальной дольково-протоковой единицы. Бывают доброкачественные варианты (внутрипротоковая папиллома), атипические (атипическая папиллома) и злокачественные (внутрипротоковый папиллярный рак).

Среди внутрипротоковых папиллом в зависимости от локализации выделяют центральные и периферические варианты. Центральная внутрипротоковая папиллома — это одиночное образование, располагающееся, как правило, в субареолярной зоне, часто в кистозно-расширенном протоке. Периферические внутрипротоковые папилломы чаще множественные. Большинство исследователей считают, что одиночные внутрипротоковые папилломы не имеют тенденции к малигнизации. Множественные папилломы, особенно в периферических отделах дольково-протоковой системы, склонны к озлокачествлению. Большие затруднения возникают при диагностике центральных внутрипротоковых папиллом, так как они могут клинически сопровождаться кровянистыми выделениями из соска [5].

Диагностика папиллом включает обязательно маммо­графию, ультразвуковое исследование (УЗИ), а также цитологическое исследование выделений из соска.

Внутрипротоковая папиллома — округлое образование с четкой границей размером 3–4 см, но возможны процессы, занимающие несколько сантиметров в диаметре. Внутрипротоковая папиллома представлена сосочковыми разрастаниями, состоящими из фиброваскулярной ножки, по­крытой эпителием и миоэпителием (фото 20). Часто отмечают апокринизацию эпителия [5].

Фото 20. Внутрипротоковая папиллома. Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 21. Внутрипротоковая папиллома. Видны отдельные сосочки с фиброзной стромой и однорядной эпителиальной выстилкой. Гематоксилин-эозин, х 200

Фото 22. Периферическая внутрипротоковая папиллома. Гемато­ксилин-эозин, х 200

Фото 23. Атипическая внутрипротоковая папиллома. Сосочки имеют грубоволокнистую соединительнотканную основу, миоэпителиальный компонент и один или несколько слоев эпителиальных клеток с гиперхромными ядрами. Гематоксилин-эозин, х 200

Термин «папилломатоз» молочной железы эксперты ВОЗ рекомендуют избегать и использовать термин «множественные внутрипротоковые папилломы».

Все внутрипротоковые папилломы имеют общий морфологический код в Международном классификаторе онкологических заболеваний — 8503/0.

Центральная внутрипротоковая папиллома

Гистологическое строение центральной и периферической внутрипротоковой папилломы одинаковое. Однако, учитывая большие размеры центральной папилломы, в ней можно отметить участки двух видов: протоковый и папиллярный. Папиллярные образования представлены фиброваскулярной ножкой, покрытой двумя слоями эпителия. Протоковый компонент имеет строение описанных выше протоковых гиперплазий. Опухоли, в которых преобладает протоковый компонент и склероз стромы, обычно называют «склерозирующая папиллома».

В центральных внутрипротоковых папилломах могут быть представлены участки пролиферации миоэпителия, апокри­низация эпителия, плоскоклеточная, хрящевая и костная метаплазия, внутрипротоковая пролиферация эпителия, воспалительная инфильтрация. Отсутствие клеточной атипии, инвазии стромы позволит диагностировать центральную внутрипротоковую папиллому. Особенно кропотливой работы требуют папилломы с участками, имитирующими микроинвазию. Большую помощь в таких случаях оказывает иммуногистохимическое исследование компонентов базальной мембраны и миоэпителия. Чаще для этих целей применяют антитела, выявляющие коллаген IV типа и гладкомышечный актин.

Периферическая внутрипротоковая папиллома

В отличие от центральной внутрипротоковой папилломы, эта опухоль развивается у женщин более молодого возраста. Клиническое течение чаще протекает скрыто. Большие размеры папиллом могут пальпироваться. Маммография выявляет чаще множественные узловые образования с четкими контурами, возможны микрокальцинаты.

Характерный мультицентричный рост периферической внутрипротоковой папилломы может быть на фоне внутрипротоковой гиперплазии, карциномы in situ или инвазивного рака.

Термин «микропапиллома» применяют к малым формам периферической внутрипротоковой папилломы. Часто микропапилломы выявляют в больших фокусах аденоза молочной железы.

Атипическая внутрипротоковая папиллома

Эта форма внутрипротоковой папилломы выделена из-за ее важного прогностического значения, поскольку именно на фоне атипической внутрипротоковой папилломы чаще возникают инвазивные карциномы.

Внутрипротоковый папиллярный рак лишен (почти на всем протяжении) миоэпителиального клеточного слоя и характеризуется пролиферацией атипичного эпителия (фото 24). Часто бывает мультицентричный рост.

Фото 24. Внутрипротоковый папиллярный рак. Часть сосочков не имеет соединительной ткани в своей основе и состоит из атипичных эпителиальных клеток. Гематоксилин-эозин, х 400

Эта опухоль имеет свой морфологический код в Международном классификаторе онкологических заболеваний — 8503/2.

Источник