Entamoeba dispar цисты что это
Амебиаз
Амебиаз — протозойная инфекционная болезнь, характеризующаяся язвенным поражением толстой кишки, склонностью к образованию абсцессов в различных органах и хроническому течению.
Амебиаз — протозойная инфекционная болезнь, характеризующаяся язвенным поражением толстой кишки, склонностью к образованию абсцессов в различных органах и хроническому течению.
Амебиаз распространен преимущественно в странах тропического и субтропического климата. По данным ВОЗ, около 10% мировой популяции людей инфицировано амебами. Ежегодная заболеваемость амебиазом составляет 50 млн случаев, летальность — 0,2%. Наиболее распространена инфекция в Индии, в Южной и Западной Африке (Нигерия, Гана и др.), в Корее и Китае, в Южной и Центральной Америке. Широкому распространению амебиаза в этих странах способствуют низкий уровень санитарных условий и невысокий социально-экономический статус. Заболеваемость амебиазом в виде спорадических случаев регистрируется в Средней Азии. В связи со значительным увеличением зарубежного туризма, притоком мигрантов из стран дальнего и ближнего зарубежья в последние годы возросло число случаев амебиаза среди граждан России. Риск заболевания амебиазом выше в Закавказье и Нижнем Поволжье.
Исторические сведения
Клиника амебной дизентерии была описана еще в трудах древнегреческого целителя Гиппократа. В последующем, в средние века, Авиценна в своем «Каноне» приводит клиническую характеристику заболевания, сопровождающегося кровавым поносом и язвенным поражением толстого кишечника.
Возбудителя болезни (дизентерийную амебу) впервые обнаружил Ф. А. Леш в 1875 г. в Петербурге в кале больного, длительное время страдавшего кровавым поносом, назвав ее Amoeba coli. Ф. А. Леш описал морфологию вегетативной стадии амебы с фагоцитированными эритроцитами и изменения в кишечнике при амебиазе. Кроме того, Ф. А. Лешем были предложены методы лабораторной диагностики амебной дизентерии, актуальные и в настоящее время.
В 1883 г. Р. Кох в Египте, проводя патологоанатомическое исследование больных, впервые обнаружил амеб в гистологических срезах тканей кишечных язв и стенках абсцесса печени. В 1891 г. Каунсильмен и Леффлер выделили заболевание в самостоятельную нозологическую форму под названием амебной дизентерии. В настоящее время оно сохраняется для обозначения амебного поражения кишечника, а под названием «амебиаз» подразумевается поражение любого органа Entamoeba histolytica. Ф. Шаудин в 1903 г., изучив морфологию и биологию амеб, обитающих в кишечнике, дифференцировал их и назвал патогенную амебу Entamoeba histolytica, а непатогенную — Entamoeba coli.
В 1912 г. в практику лечения амебиаза был введен солянокислый эметин, отличающийся высокой амебоцидной активностью.
Учитывая отcутствие патологических изменений в кишечнике во многих случаях паразитирования E. histolytica, Э. Брумпт в 1925 г. разделил E. histolytica на два самостоятельных вида: патогенный (E. dysenteria) и непатогенный (E. dispar).
Этиология
Большинство видов амеб, обитающих в кишечнике человека, не являются патогенными (Entamoeba dispar, Entamoeba hartmanni, Entamoeba coli, Endolimax nana, Iodamoeba butschlii и Blastocystis hominis), только Е. histolytica может вызывать инвазивные инфекции у человека.
Возбудитель амебиаза — E. histolytica относится к царству Protista, типу Amoebozoa, классу Archamoebae, семейству Entamoebidae, роду Entamoeba.
Жизненый цикл Е. histolytica включает две стадии: вегетативную (трофозоит) и стадию покоя (циста).
Цисты обеспечивают сохранение вида во внешней среде. Они обнаруживаются в испражнениях реконвалесцентов и цистоносителей.
Попав в нижние отделы тонкой кишки, цисты эксцистируются, давая поколение трофозоитов, размножающихся активных паразитов, которые мигрируют в другие отделы кишки.
Выделяют четыре формы вегетативной стадии возбудителя (трофозоитов): тканевую, Е. histolytica forma magna (эритрофаг), просветную — Е. histolytica forma minuta, предцистную. В просвете толстой кишки обитает просветная форма, питается детритом и бактериями, не причиняя вреда хозяину. Просветная форма Е. histolytica имеет округлую или овальную форму, размер 20 мкм, подвижная, в ее вакуолях содержатся бактерии. Она никогда не фагоцитирует эритроциты. Ее выявляют у лиц, перенесших острую форму кишечного амебиаза, у больных хроническим амебиазом в период ремиссии, а также у носителей.
Заболевание развивается лишь при переходе просветной формы в тканевую. Тканевые формы амеб обнаруживаются только при остром амебиазе непосредственно в пораженной ткани, в испражнениях редко. Их размеры достигают 30–40 мкм и более. Трофозоиты, внедряясь в слизистую и подслизистую оболочки толстого кишечника, приобретают при этом способность фагоцитировать эритроциты, превращаясь в эритрофаг, вызывают некроз и появление язв.
Предциста является переходной формой Е. histolytica от просветной к цисте. Ее размер 10–18 мкм. Заглоченных бактерий, эритроцитов и других клеточных элементов не содержит.
Все формы вегетативной стадии Е. histolytica быстро погибают во внешней среде.
Эпидемиология
Источником возбудителя инфекции является человек, выделяющий с фекалиями цисты амеб. Механизм передачи фекально-оральный. Пути передачи — водный, алиментарный, контактно-бытовой. Факторами передачи амебиаза могут быть пищевые продукты, почва, вода, предметы обихода. Возможна передача амеб половым путем среди гомосексуалистов. Степень пораженности населения зависит от условий быта, водоснабжения, санитарного состояния населенных пунктов. Болезнь распространена в зонах с жарким и сухим климатом и носит преимущественно спорадический характер.
Патогенез и патоморфология
Цисты Е. histolytica, попавшие в желудок с водой или пищей, поступают в кишечник без существенных изменений. В тонком кишечнике оболочка цисты растворяется, из освободившейся амебы после ее деления образуется 8 одноядерных амеб — трофозоитов, которые опускаются к месту своего паразитирования — в верхние отделы толстой кишки, где продолжают размножаться и где формируется просветная форма амеб, которые живут в просвете толстой кишки, питаясь бактериями, грибами, детритом. В этом случае развитие инвазии может протекать по типу бессимптомного носительства. Под воздействием ряда факторов (иммунодефицитное состояние, дисбиоз толстой кишки, голодание, стресс и др.), просветные формы дизентерийной амебы могут превращаться в тканевые формы паразитов. Под воздействием цитолизинов и протеолитических ферментов амеб происходит повреждение слизистой оболочки, где возбудитель интенсивно размножается, образуется первичный очаг в виде микроабсцесса, который вскрывается в полость кишки с образованием язвы. Язвы имеют неровные подрытые края, дно покрыто некротическими массами темно-серой окраски, располагаются группами или поодиночке, часто в поперечном направлении. Они могут сливаться между собой, образуя обширные, до нескольких сантиметров, поражения. На слизистой кишечника отсутствует синхронность в степени развития язв, т. е. можно одновременно обнаружить мелкие эрозии, «цветущие язвы», заживающие язвы и рубцы после заживших язв. Чаще язвенный процесс развивается в слепой и восходящей частях толстой кишки, реже в сигмовидной и прямой кишках. Возможно поражение всей толстой кишки. При хроническом амебиазе в стенке кишки скапливается большая масса грануляционной ткани в форме опухолевидного образования — амебомы.
В результате проникновения амебы в брыжеечные сосуды происходит занос паразита в другие органы, где развиваются абсцессы. Наиболее часто абсцессы формируются в печени, реже в легких, головном мозге, почках, поджелудочной железе.
Приобретенный иммунитет при амебиазе является нестойким и нестерильным, не защищает от рецидивов и реинфекции.
Клиническая картина
В зависимости от клинических проявлений выделяют следующие формы амебиаза:
а) кишечный амебиаз — острый и хронический;
б) внекишечный:
• амебный абсцесс печени;
• амебный абсцесс легких;
• амебный абсцесс мозга;
• мочеполовой амебиаз;
• кожный амебиаз.
Кишечный амебиаз, или амебная дизентерия, — основная и наиболее часто встречающаяся форма инфекции. Инкубационный период длится от 1–2 недель до нескольких месяцев. Начало болезни может быть острым или с продромальными явлениями, в виде недомогания, головной боли, понижения аппетита. Основным симптомом заболевания является расстройство стула. Вначале стул каловый, обильный, со слизью, 5–6 раз в сутки, через 4–7 дней он теряет каловый характер, представляет собой стекловидную слизь с примесью крови, приобретая вид «малинового желе». В острой фазе болезни возможны постоянные схваткообразные боли в животе. Возможны варианты преимущественного поражения разных отделов толстой кишки. Нередко наблюдается биполярный цекосигмоидный вариант. В случаях поражения прямой кишки появляются мучительные тенезмы. При амебном тифлите возможно поражение червеобразного отростка, что проявляется симптомами аппендицита.
Температура тела нормальная или незначительно повышена. Интоксикация не выражена. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника.
При колоноскопии обнаруживают отечность, очаги гиперемии 5–15 мм в диаметре, на складках слизистой оболочки появляются мелкие приподнятые узелки, на месте которых через 1–2 недели формируются язвы с отечными, подрытыми краями и дном с некротическими массами. Язвы окружены пояском гиперемии, слизистая оболочка вне зон поражения мало изменена.
Острые проявления кишечного амебиаза сохраняются обычно 4–6 недель. Затем состояние больных улучшается, наступает ремиссия (от нескольких недель до нескольких месяцев). При отсутствии лечения болезнь приобретает хронический характер с рецидивирующим или непрерывным течением. Длительность хронического амебиаза без специфического лечения возможна десятилетиями. Развиваются астения, анемия, похудание, вплоть до кахексии. В периферической крови наблюдаются признаки анемии, эозинофилия, моноцитоз, лимфоцитоз, увеличение СОЭ.
У ослабленных лиц, на фоне лечения глюкокортикостероидами, у беременных, у детей до двух лет наблюдается молниеносная кишечная форма амебиаза, для которой характерны обширные изъявления толстой кишки, кровотечения, перфорация, перитонит, токсический синдром.
В редких случаях у больных обнаруживают амебому — специфическую воспалительную гранулему, локализующуюся чаще в слепой и восходящей кишках. При пальпации живота ощущается как опухолевидное образование. При эндоскопии может ошибочно расцениваться как рак или саркома. Исчезает после специфической терапии.
При кишечном амебиазе могут развиться осложнения: перфорация кишечной язвы, перитонит, кишечное кровотечение, отслойка слизистой оболочки и ее гангрена, специфический аппендицит, стриктура кишки, выпадение прямой кишки, присоединение вторичной инфекции.
Из внекишечных форм амебиаза наиболее часто встречается амебный абсцесс печени. Он может развиться при остром кишечном амебиазе или спустя несколько месяцев. Однако указания на кишечный амебиаз в анамнезе имеются лишь у 30–40% больных, а амебы в фекалиях обнаруживаются в 20% случаев. Одиночные абсцессы локализуются в задней правой доле печени и в верхних отделах. Начало заболевания острое с повышения температуры тела до 39 °С и выше, интоксикации. Лихорадка ремиттирующего, гектического, постоянного или неправильного характера, сопровождается ознобами и обильным потоотделением, болями в правом подреберье. Кожные покровы приобретают землистый оттенок, черты лица заострены. Печень увеличена, болезненна в зоне повреждения. Боли усиливаются при кашле, сотрясении и перемене положения тела. Однако при глубоком расположении абсцесса боли могут отсутствовать. Иногда развивается желтуха. Продолжительность симптомов не более 10 дней. В таких случаях быстро развиваются осложнения амебного абсцесса печени: прорыв в брюшную полость с развитием перитонита или в сердечную сумку с развитием перикардита. Летальность при таком течении болезни без специфического лечения достигает 25% и выше.
Амебиаз легких развивается при гематогенном заносе амеб в легкие или при прорыве абсцесса печени в плевральную полость. Характерным для них является — лихорадка, озноб, боль в грудной клетке, кашель, кровохарканье. Рентгенологически определяется полость в пораженном легком. Абсцессы легких нередко приводят к гнойному плевриту, эмпиеме, пневмотораксу, печеночно-легочным свищам.
При возникновении амебных абсцессов в головном мозге у больных отмечают развитие очаговых и общемозговых симптомов. Неврологическая симптоматика зависит от локализации абсцессов и степени поражения мозговых центров. Прижизненная диагностика затруднена.
Описаны амебные абсцессы селезенки, почек, женских половых органов.
У истощенных и ослабленных больных встречается кожный амебиаз, который проявляется эрозиями и язвами, малоболезненными на коже перианальной области, промежности, ягодиц, живота.
Диагностика
Наиболее надежным методом диагностики кишечного амебиаза является ректороманоскопия с немедленной микроскопией ректального мазка. Промежуток времени от момента выделения фекалий до исследования не должен превышать 15–20 мин. В первую очередь исследованию подлежат неоформленные фекалии со слизью и кровью, так как именно в них находятся вегетативные формы амеб. Исследуемый материал помещают в чистую сухую посуду, стерилизованную только кипячением, так как вегетативные формы амеб весьма чувствительны к химическим веществам (дезсредствам).
Более точным методом диагностики является колоноскопия с биопсией язвенных поражений, где обнаруживаются гематофаги амеб.
Учитывая, что не всегда удается обнаружить амеб в кале, используются серологические методы диагностики: реакция непрямой гемагглютинации, реакция иммунофлуоресценции, иммуноферментный анализ и др.
В случаях внекишечного амебиаза необходимо комплексное инструментальное обследование (рентгенологические, ультразвуковые методы исследования, сканирование, томография) с учетом специфической локализации абсцесса, обусловленного гистолитической амебой.
Лечение
Препараты, используемые для лечения амебиаза, можно разделить на две группы:
1. Просветные амебоциды: Этофамид, Клефамид, Дилоксанида фуроат, Паромомицин (упомянутые препараты в России не зарегистрированы).
Препараты этой группы используют для лечения бессимптомных носителей, а также после завершения лечения тканевыми амебоцидами с целью профилактики рецидивов.
2. Системные тканевые амебоциды (5-нитромидазолы): метронидазол, тинидазол, орнидазол, секнидазол.
Тканевые амебоциды применяют для лечения кишечного амебиаза и абсцессов любой локализации.
Хорошую переносимость продемонстрировали дилоксанида фуроат и паромомицин, которые практически не всасываются в кровь.
Применение антибиотиков показано в случае непереносимости метронидазола и при развитии перфорации кишечника с перитонитом.
Сочетания препаратов, дозы, курсы терапии зависят от формы и тяжести амебиаза.
Препаратом выбора для этиотропной терапии является метронидазол (Флагил), назначаемый по 750 мг × 3 раза в сутки внутрь, курс 10 дней.
При непереносимости метронидазола:
При нетяжелой форме кишечного амебиаза и амебоносительстве рекомендуется:
При амебном абсцессе печени: метронидазол по 750 мг 3 раза в день, 10 дней, или по 500 мг в/в 4 раза в день, курс 10 дней, или по 2,4 г в день внутрь, 1–2 дня. Одновременно антибиотики широкого спектра действия в течение 10 дней.
Хирургическое лечение проводится при угрозе прорыва абсцесса или при неэффективности консервативной терапии.
В комплекс лечения колитического синдрома включают Энтероседив по 2 таблетки 3 раза в день, 10 дней.
Профилактика
Основным подходом к профилактике амебиаза является улучшение жилищных условий и водоснабжения, повышение безопасности пищевых продуктов, раннее выявление и лечение больных и цистоносителей, санитарное просвещение.
Так как цисты E. histolytica чрезвычайно устойчивы к химическим дезинфицирующим средствам, в том числе к препаратам хлора, и могут выживать при разных уровнях pH и осмотического давления, следует употреблять кипяченную воду. В эндемичных регионах, в связи с возможной контаминацией цистами дизентерийной амебы пищевых продуктов, в частности, фруктов и овощей, лучше употреблять в пищу только термически обработанные продукты и фрукты с сохранившей целостность оболочкой.
Литература
Н. Х. Сафиуллина, кандидат медицинских наук
Н. Д. Ющук, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
Г. К. Аликеева, кандидат медицинских наук
Е. В. Кухтевич, кандидат медицинских наук
Амебиаз – это одно из самых опасных паразитарных заболеваний пищеварительного тракта.
Амебиаз – это одно из самых опасных паразитарных заболеваний пищеварительного тракта. В 90% случаев инфицирование возбудителем амебиаза протекает бессимптомно. При развитии клинической картины амебиаз может проявляться симптомами колита или дизентерии, а у некоторых пациентов могут поражаться и другие органы, чаще всего печень (амебные абсцессы).
Что такое амебиаз?
Амебиаз – это инфекционное заболевание, вызванное одноклеточным паразитом Entamoeba histolytica, с преимущественным поражением толстого кишечника (амебный колит, амебная дизентерия), реже – с поражением других органов (амебные абсцессы в печени, легких, головном мозге).
Амебиаз возникает во всем мире. Распространенность этого паразитарного заболевания намного выше в развивающихся странах, что связано с низкими социально-экономическим и санитарным уровнями. Амебиаз часто встречается в Индии, Африке, Мексике, Центральной и Южной Америке. В некоторых регионах мира до 50% населения могут быть инфицированы E. histolytica.
Амебиазом может заболеть любой человек, но это заболевание в развитых странах чаще всего развивается у:
Как распространяется и развивается амебиаз?
Человек заражается, проглатывая цисты E. histolytica с водой или продуктами питания, которые были загрязнены фекалиями. Иногда амебиаз распространяется напрямую, в частности – при контакте рта с анальной областью инфицированного человека.
В тонком кишечнике из цист выходят трофозоиты, которые мигрируют в толстый кишечник, где размножаются и образуют цисты. В большинстве случаев E. histolytica живут в просвете кишечника, не повреждая его. Иногда паразиты проникают в кишечную стенку, вызывая колит, дизентерию или хроническую диарею. E. histolytica также может распространиться с кровью в печень (чаще всего), легкие, головной мозг и другие органы, вызывая образование амебных абсцессов.
Если человек проглатывает трофозоиты E. histolytica, инфицирования в большинстве случаев не происходит, так как эта форма паразита гибнет в желудке под действием кислоты.
Симптомы амебиаза
У почти 90% человек, инфицированных E. histolytica, болезнь не развивается. Инкубационный период составляет от 7 до 28 дней. Амебиаз может протекать в двух формах – кишечной и внекишечной.
При кишечной форме развивается колит, который в нетяжелых случаях проявляется:
В тяжелых случаях – амебной дизентерии – у пациентов наблюдается:
У некоторых пациентов E. histolytica проникает в кровоток и распространяется в другие органы, образуя в них абсцессы (гнойники). Чаще всего поражается печень.
Амебные абсцессы печени развиваются у 5% пациентов с кишечным амебиазом, они в 10 раз чаще встречаются у мужчин, по сравнению с женщинами. Наиболее типичными проявлениями амебных абсцессов печени являются повышение температуры тела (85-90% случаев) и боль в правом подреберье, потоотделение, снижение веса, анемия. При вовлечении в патологический процесс диафрагмальной поверхности печени у пациентов могут наблюдаться боль в правой половине грудной клетки и в правом плече. У 10-35% больных с амебными абсцессами печени возникают также симптомы поражения желудочно-кишечного тракта, включая тошноту, рвоту, диарею и запоры.
В очень редких случаях E. histolytica может проникать в легкие (развивается кашель, одышка, боль в грудной клетки), головной мозг (проявляется внезапным началом тошноты, рвоты, головной боли, нарушениями сознания и поведения) и другие органы.
У кого амебиаз протекает в тяжелой форме?
Факторы риска развития тяжелого амебиаза включают:
Диагностика амебиаза
Для установления диагноза кишечного амебиаза выполняется анализ кала. Так как E. histolytica не всегда можно обнаружить в каждом образце стула, пациенту иногда приходится сдавать этот анализ несколько раз.
Диагностика амебиаза может быть очень сложной. Проблема скрывается в том, что многие другие паразиты и клетки внешне очень подобны на E. histolytica при изучении под микроскопом. Поэтому иногда пациентам выставляют неверный диагноз. Например, другая амеба Entamoeba dispar, которая встречается примерно в 10 раз чаще, чем E. histolytica, под микроскопом выглядит так же, но при этом она не вызывает амебиаз, поэтому лечить ее не нужно. К сожалению, большинство лабораторий не имеют тестов, с помощью которых можно было бы определить по образцу кала, каким видом амеб – E. histolytica или E. dispar – инфицирован человек. К таким тестам принадлежит, например, полимеразно-цепная реакция.
В некоторых случаях больным с амебным колитом выполняют колоноскопию с биопсией пораженного участка кишечника. Полученные образцы тканей направляют на лабораторное обследование.
Пациентам с подозрением на распространение паразита за пределы кишечника для установления диагноза проводят анализ крови, с помощью которого обнаруживают антитела к E. histolytica. Для обнаружения абсцессов в печени проводят ультразвуковое исследование, компьютерную или магнитно-резонансную томографию. С целью подтверждения амебной этиологии этих гнойников некоторым пациентам проводят чрескожную аспирацию содержимого абсцесса под контролем УЗИ или КТ. Полученную жидкость отправляют для лабораторного исследования.
Лечение амебиаза
Если у человека нет никаких симптомов амебиаза, но у него обнаружили в анализе стула E. histolytica, ему обычно назначают лечение для устранения этого паразита. С этой целью чаще всего используют фуроат дилоксанида. Необходимость проведения терапии обусловлена тем, что такой человек может заразить амебиазом других людей, даже не имея никаких проявлений болезни. Кроме этого, симптомы заболевания у него могут появиться позже.
Лечение у пациентов, имеющих симптомы амебиаза, зависят от формы заболевания.
Амебный колит
Для лечения амебного колита необходимы антибиотики. Обычно применяется метронидазол или тинидазол. После курса антибактериальной терапии, как правило, назначается лечение фуроатом дилоксанида, с целью полного устранения E. histolytica из кишечника. Это связано с тем, что антибиотики не действуют на паразитов, находящихся в просвете кишечника. После завершения лечения пациенту нужно повторно сдать анализы, чтобы удостовериться в выздоровлении.
При нализии амебного колита существует риск обезвоживания. Поэтому пациентам рекомендуют употреблять достаточное количество воды или специальных растворов для пероральной регидратации, которые можно купить в аптеке. При тяжелом обезвоживании необходимо проведение внутривенной инфузионной терапии.
У некоторых больных амебный колит может осложниться перфорацией кишечника, в таких случаях необходимо проведение хирургического вмешательства.
Амебные абсцессы печени
Для лечения амебных абсцессов печени также необходимы антибиотики. С достаточно высокой эффективностью применяются метронидазол или тинидазол. После окончания антибактериальной терапии назначают лечение фуроатом дилоксанида, с целью полного устранения E. histolytica из кишечника.
При неэффективности консервативного лечения и очень больших размерах абсцесса может понадобиться хирургическое дренирование гнойника. Операции также проводят при разрывах абсцессов.
Профилактика
Для предотвращения заражения E. histolytica огромное значение имеет соблюдение правил личной гигиены. Важнейшей мерой профилактики амебиаза является мытье рук после посещения туалета или смены подгузников, перед приготовлением и употреблением пищи, перед курением.
Во время поездок в регионы с плохими санитарными условиями необходимо избегать употребления:
Безопасными считаются бутылированная вода, кофе, чай и спиртные напитки.
Как не заразить амебиазом других людей?
Чтобы не заразить других людей, пациенту с амебиазом рекомендуют:
Если амебиазом болен ребенок, его родителям следует очень тщательно мыть руки после каждой смены подгузника, перед приготовлением и приемом пищи. Использованный детский горшок нужно слить в унитаз, промыть горячей водой и моющим средством, затем оставить высохнуть.
Если у человека, работающего в сфере приготовления продуктов питания, появляется диарея или рвота, ему нужно немедленно сообщить свое начальство, покинуть рабочее место и обратиться к врачу для проведения обследования и установления диагноза.
Прогноз при амебиазе
Большинство пациентов с амебным колитом или амебными абсцессами печени удается успешно вылечить с помощью антибиотиков. Иногда лечение не полностью устраняет E. histolytica, из-за чего возможен рецидив симптомов.
В редких случаях ухудшить прогноз могут развитие осложнений амебиаза, к которым принадлежит фульминантный (злокачественный) колит, разрыв амебного абсцесса, распространение паразита в головной мозг.
Синдром раздраженного кишечника
Лямблиоз – это инфекционное заболевание пищеварительной системы
Дорогие друзья. Статья не является медицинским советом и не может служить заменой консультации с врачом.