Enterococcus faecalis в посеве у женщин что это и как лечить

Соскоб урогенитальный, сперма, моча, соскоб буккального эпителия

Источник

Симбиотические энтерококки и проблемы энтерококковой оппортунистической инфекции

В.М. Бондаренко, А.Н. Суворов

Рецензенты:
А.Ф. Мороз, доктор биологических наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ
В.Г. Лиходед, академик Российской академии медико-технических наук, доктор медицинских наук, профессор

Введение

Энтерококки, входящие в состав нормальной микрофлоры пищеварительного тракта человека, играют важную роль в обеспечении колонизационной резистентности слизистых. В то же время они являются представителями группы условно-патогенных бактерий, способных вызывать аутоинфекцию, а при накоплении в окружающей среде – приводить к экзогенному инфицированию. В последние годы изучение энтерококков как биологических объектов и оценка их роли в физиологии и патологии человека чаще всего рассматриваются сквозь призму участия энтерококков в возникновении инфекционных заболеваний, количество которых постоянно нарастает. Однако односторонняя оценка микроорганизмов зачастую не позволяет объективно оценить их значение, так как многие из них являются составной частью нормальной микрофлоры и обязательными компонентами привычных пищевых продуктов. Обнаружение у больного энтерококков часто ставит неразрешимые вопросы перед клиницистами в плане определения врачебной тактики. Возник вопрос о безопасности применения в медицинской практике препаратов-пробиотиков, содержащих жизнеспособные симбиотические энтерококки. В данной книге мы постарались рассмотреть проблему энтерококков с разных точек зрения и объяснить причины, определяющие их способность вызывать развитие инфекционного процесса, т.е. возможность проявления патогенных свойств энтерококками различных штаммов одного и того же вида.

Общая характеристика бактерий рода Enterococcus

Энтерококки, ранее относимые к стрептококкам группы D, — многочисленная группа бактерий рода Enterococcus, включающая виды Е. faecalis, Е. faecium, Е. avium, Е. casseliflavus, Е. durans, Е. gallinarum, Е. raffinosus, Е. irae, Е. malodoratus и Е. mundtii. В клиническом материале от человека встречаются Е. faecalis, Е. faecium, Е. gilvus и E. pallens. Энтерококки содержат групповой антиген, который реагирует с антисывороткой стрептококков серогруппы D по Лэнсфилду. Энтерококки других видов, как правило, не обнаруживаются в клиническом материале от людей.

У новорожденных энтерококки выявляются уже с первых дней жизни, и в последующем на первом году, у детей, находящихся на грудном вскармливании, их уровень колеблется от 10 6 до 10 7 КОЕ/г. У детей с искусственным вскармливанием их уровень может достигать 10 8 –10 9 КОЕ/г. Популяционный уровень энтерококков в кишечнике здорового человека остается стабильным, достигая 10 7 –10 8 КОЕ/г фекалий. Энтерококкам отводится существенная роль в стимуляции местного гуморального и клеточного иммунитета, что способствует поддержанию колонизационной резистентности [4]. Количество в кишечнике энтерококков в норме не должно превышать общее количество кишечных палочек. Различные виды энтерококков, обнаруженные у теплокровных, указанные в атласе Koneman E.W. и др. [50], представлены в таблице 1.

Таблица 1. Основные представители рода Enterococcus, выделяемые от человека, животных и птиц [50]

Морфологические и физиологические свойства. В мазках, приготовленных из бульонной культуры, энтерококки — грамположительные кокки, единичные, парные, в виде небольших скоплений или цепочек. При выращивании на плотной питательной среде в большей степени выражен полиморфизм, проявляющийся как в форме клеток (круглые или вытянутые, иногда в виде коккобактерий), так и в размерах (карликовые и гигантские формы, различные размеры клеток в одной паре или цепочке). Спор и капсул не образуют. Встречаются подвижные варианты, несущие от одного до четырех жгутиков. Энтерококки являются факультативными анаэробами, оптимальная температура культивирования которых составляет 35–37°С. Энтерококки осуществляют метаболизм бродильного типа, ферментируют разнообразные углеводы с образованием в основном молочной кислоты, но не газа, снижая рН до 4,2–4,6. В некоторых случаях восстанавливают нитрат, обычно лактозопозитивные.

Бактерии большинства штаммов энтерококков растут в бульоне, содержащем 6,5% раствор NaCl, при температурах от 10 до 45°С. Каталазоотрицательные, гидролизуют эскулин в присутствии 40% раствора желчи. Некоторые виды энтерококков гидролизуют пирролидонил-β-нафтиламид, за исключением Е. сесоrит, Е. columbae и Е. saccharolyticus. Все штаммы продуцируют фермент лейцинаминопептидазу. Энтерококки хорошо растут на триптиказо-соевом агаре или на агаре, приготовленном на сердечно-мозговом настое, с добавлением к ним 5% крови барана. Некоторые штаммы Е. faecalis проявляют β-гемолитические свойства на агаре, содержащем кровь кролика, лошади или человека, но оказываются негемолитическими на агаровой среде с кровью барана. Часть культур Е. durans являются β-гемолитическими независимо от типа используемой крови.

Для выделения и выращивания энтерококков существует ряд селективных сред: основа кровяного агара с азидом, азидодекстрозный бульон, KF-стрептококковый агар, М-агар для энтерококков, стрептококковый селективный агар и др. На кровяном агаре колонии энтерококков мелкие, кремовые или белые, гладкие с ровным краем, различающиеся по типу гемолиза. Почти все штаммы – гомоферментативные, газа не образуют, конечный продукт ферментации глюкозы и некоторых других углеводов — молочная кислота. Отдельные виды энтерококков разжижают желатин. У энтерококков резко выражены редуцирующие свойства: они обесцвечивают лакмус и метиленовый синий в молоке, редуцируют нитраты в нитриты.

Устойчивость к факторам внешней среды. Энтерококки высокорезистентны к различным факторам внешней среды и дезинфицирующим средствам, могут длительное время сохранять жизнеспособность на предметах домашнего обихода, в течение нескольких месяцев — на обычных агаровых косяках, выдерживают нагревание до 60°С в течение 30 минут.

Энтерококки как причина оппортунистической инфекции

Хорошо известно, что увеличение числа лиц с иммунодефицитными состояниями ведет к нарастанию случаев инфекционных процессов, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, в том числе и энтерококками [5]. В последние десятилетия возросла роль двух видов энтерококков – E. faecalis и E. faeсium – как нозокомиальных патогенов в различных клиниках [26, 33, 62, 73]. Принимая во внимание увеличение числа лиц с иммунодефицитными состояниями, нельзя исключить возможное увеличение спектра видов энтерококков, причастных к патологии у человека.

Недавно была проведена оценка значения энтерококков как возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений после операций аортокоронарного шунтирования, реконструктивных операций на сердце и трансплантации почек. Энтерококки изолировали из крови, операционного материала (клапанов сердца), мочи, отделяемого трахеи, ран, плевральной жидкости, внутрисосудистых катетеров. Было изолировано 465 штаммов энтерококков, которые встречались при воспалительных процессах у пациентов отделений трансплантации почек – в 39,8% случаев, затем по показателю высеваемости следовали пациенты реанимационного отделения – 34,6%, сердечно-сосудистой хирургии – 20,4% и материал из операционного блока – 4,2%. Наибольший пул этих микробов изолирован из мочи – в 47,7% и из трахеи – в 24,3%. Энтерококковые бактериемии регистрировались в 9,7%, имея значительный удельный вес среди грампозитивной микрофлоры – 38,5% всех изолятов. Из крови пациентов различных отделений выделено 45 штаммов (E. faecalis – 0,7%, E. faecium – 14,6%).Отмечена высокая степень резистентности энтерококков к антибиотикам [6].

По данным Murray B.E., в 1990 году 80–90% выделенных у человека энтерококков приходилось на долю E. faecalis и 5–10% – на E. faecium [59]. Энтерококки, изолированные при бактериемиях, составили 38,5% от грампозитивной микрофлоры и 9,7% – от всех изолятов энтерококков. По этиологической значимости энтерококки заняли второе место после коагулазоотрицательных стафилококков. Свыше 60% тяжелых энтерококковых инфекций зарегистрированы в отделениях интенсивной терапии [73]. Энтерококки изолированы из крови преимущественно пациентов реанимационного отделения. Другие авторы также указывают на значительную частоту энтерококковых бактериемий: 7–10%, 15,3% [8, 9]. Наряду с другими микробами энтерококки являются возбудителями инфекционных поражений клапанов сердца [28].

Значительное число штаммов энтерококков (n = 113) выделено из отделяемого трахеи пациентов с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), что составило 24,3% от всего пула энтерококков. Эти микроорганизмы выделены только в 1,7% случаев инфекций дыхательных путей [9]. Раневая инфекция, вызванная энтерококками, составила 3%. Наибольший пул энтерококков изолирован из мочи – 222 штамма, что составило 47,7%. Одним из основных возбудителей инфекций мочевыводящих путей является E. faecalis, занимающий второе место после кишечной палочки [1]. Особенно опасны инфекции мочевыводящих путей, вызванные энтерококками, для больных с пересаженной почкой. У E. faecalis описан цитотоксин, вызывающий лизис эритроцитов, нейтрофилов. Штаммы, продуцирующие цитотоксин, проявляют высокую резистентность к химиотерапевтическим препаратам [27]. Обнаружено также, что E. faecalis обладает высокой протеолитической активностью в отношении ряда белков – гидролизирует желатин, казеин, коллаген, гемоглобин и другие белки. Бактерии способны длительно персистировать в мочеполовой системе [1]. Наиболее распространенные заболевания, вызванные энтерококками, представлены в таблице 2.

Таблица 2. Заболевания человека, вызываемые энтерококками

Энтерококки были названы внутрибольничным патогеном 90-х годов минувшего века [59]. Усиление их роли как нозокомиального патогена в значительной степени обуславливается множественной резистентностью к антибиотикам. Описана устойчивость энтерококков к беталактамным антибиотикам, низким дозам аминогликозидов. В последние годы стала расти их устойчивость к ванкомицину [8, 9, 22, 33, 44]. Факторами риска для распространения ванкомицинустойчивых штаммов являются использование ванкомицина для профилактики, частое применение его для терапии инфекционных осложнений, использование цефалоспоринов III поколения, длительные сроки госпитализации и тяжелое течение заболевания [33].

Роль энтерококков как экзогенного источника инфекции определяется тем, что они длительно сохраняют жизнеспособность на объектах внешней среды, даже в присутствии антисептических растворов. Одной из основных причин распространения энтерококков в стационарах является присущая им природная резистентность к некоторым часто применяемым антибиотикам, в частности к аминогликозидам и цефалоспоринам III поколения, вследствие их селективного давления при назначении больным [8, 9, 22, 33, 73]. Широко распространена резистентность к хлорамфениколу, эритромицину, тетрациклину и клиндамицину. Чувствительные к ванкомицину до 80-х годов прошлого столетия энтерококки к настоящему времени все чаще замещаются ванкомицинрезистентными штаммами. За последние 20 лет заболеваемость, вызванная данными штаммами энтерококков в детских стационарах, возросла более чем в 20 раз [8]. Энтерококки были высокоустойчивы к цефалоспоринам I и II поколений, фторхинолонам, амногликозидам, а также к оксолиновой кислоте. Среди клинических изолятов 70% и более штаммов E. faecalis были чувствительны к ванкомицину, амоксициллину/клавулановой кислоте, имипенему, нитрофурантоину; 51–70% штаммов E. faecium были чувствительны к ванкомицину, нитрофурантоину и нитроксолину [8].

Интенсивные исследования последних лет позволили установить, что данные бактерии синтезируют существенное количество веществ, так называемых факторов вирулентности, способствующих развитию инфекционного процесса. К таким факторам можно отнести поверхностные белки, участвующие в процессе адгезии и инвазии, экскретируемые белки и токсины, обеспечивающие повреждение тканей хозяина, белки, обуславливающие устойчивость к антибиотикам, а также факторы, индуцирующие воспаление (табл. 3).

При этом нельзя не отметить, что многие из так называемых факторов патогенности энтерококков являются необходимыми компонентами их функционирования, обеспечивающими их существование в свойственной им экосистеме, и не связаны напрямую с повреждением тканей хозяина или подавлением системы иммунитета. Так, адгезины жизненно необходимы для нормальной колонизации в желудочно-кишечном тракте, а гидролаза желчных кислот повышает их шансы выжить в двенадцатиперстной кишке. Детальный молекулярно-генетический анализ вирулентных штаммов энтерококков показал, что большинство генов вирулентности локализовано достаточно компактно на геноме данных штаммов. В настоящее время достаточно хорошо установлено, что участки генома с генами вирулентности являются мобильными элементами и могут передаваться от одного штамма другому. Данные генетические элементы, называемые «островами» патогенности, могут содержать различный набор генов вирулентности, включая гены устойчивости к антибиотикам [3, 58]. Большинство исследователей полагает, что именно данные гены наиболее важны для развития энтерококкового инфекционного процесса [70]. На «островах» патогенности обнаруживают комплекс генов цитолизинов cyl, ген адгезина esp, ген поверхностно экспрессируемой сериновой протеиназы spr, гидролазы желчных bhs, гены устойчивости к ванкомицину и ряд других. Однако достоверной связи между каким-либо из факторов в геноме и развитием инфекции показать до сих пор не удалось.

Таблица 3. Факторы патогенности энтерококков

Есть ли польза от энтерококков?

Все сказанное выше указывает на существенную роль энтерококков в развитии инфекционных процессов и может определять отношение клиницистов к данным бактериям. Самым простым решением было бы элиминировать энтерококки из нашей экосистемы. Однако простые решения не всегда возможны. Дело в том, что энтерококки различных видов являются естественными обитателями нашего организма, они одними из первых колонизируют организм новорожденных, а система врожденного иммунитета не распознает их как врагов. Более того, практически все птицы и млекопитающие в норме колонизированы энтерококками (табл. 4). В соответствии с существующими стандартами в норме в толстом кишечнике должно обитать от 10 7 до 10 8 жизнеспособных клеток энтерококков на грамм [10]. Наиболее частыми представителями энтерококков, колонизирующих человеческий организм, являются энтерококки двух видов – E. faecium и E. faecalis. Благодаря уникальной даже для бактерий жизнеспособности (устойчивость к низким значениям рН, к желчным кислотам, к широкому диапазону температур) энтерококки обитают практически во всех отделах кишечника, часто обнаруживаются во влагалище и желудке [50]. Энтерококки как естественные обитатели кишечника принимают самое активное участие в происходящих там метаболических процессах, синтезе витаминов, гидролизе сахаров, в частности лактозы, деконъюгировании желчных кислот, элиминации патогенных бактерий. Количественное содержание энтерококков в кишечнике находится в строгом соответствии с уровнем содержания других индигенных бактерий, в частности кишечных палочек, лактобацилл и бифидобактерий [4]. Энтерококки являются эффективными иммуностимуляторами, способными поддерживать адекватный для нормальной работы системы врожденного иммунитета уровень цитокинов широкого спектра.

Таблица 4. Частота обнаружения энтерококков у млекопитающих и птиц [49]

Будучи столь широко распространенными в природе и обладая важной способностью гидролизовать ряд сахаров, включая лактозу (энтерококки, как лактококки, лактобациллы и целый ряд других бактерий, относятся к молочнокислым микроорганизмам), энтерококки широко и с давних пор используются в производстве пищевых продуктов. Так, энтерококки необходимы в сыроварении (табл. 5), применяются для приготовления целого ряда мясных продуктов, ферментированных продуктов на основе сои и зерновых. Основной причиной, объясняющей столь широкое применение энтерококков в пищевой промышленности, помимо их высокой устойчивости к воздействию кислот, солей и высокой температуры является их способность эффективно подавлять болезнетворные бактерии в самих пищевых продуктах. Незначительное содержание энтерококков в колбасах, сырах и мясном фарше не позволяет размножаться в пищевых продуктах таким микроорганизмам, как стафилококки, листерии и кишечные палочки. Основная причина антагонистической активности энтерококков – их способность продуцировать короткие пептиды – энтероцины. Данные пептиды, которые чаще всего относятся к педиоциноподобным бактериоцинам второго класса [48], способны при контакте с бактерией вызывать повреждение клеточной стенки с последующей гибелью клетки. По-видимому, механизм повреждающего действия энтероцинов сходен с таковым, детально изученным у таких лантибиотиков, как низин и мерзацидин [74]. В настоящее время подробно изучены структура и механизм действия лактицина, синтезируемого, как и лантибиотик низин, бактериальными клетками Lactococcus lactis. Недавно обнаруженный у лактококков новый лактицин 3147 состоит из двух пептидов – LtnA1 и LtnA2, синергическое действие которых обуславливает антибиотическую активность в наномолярной концентрации. Полагают трехступенчатую модель механизма повреждающего действия лактоцина 3147:

Следует отметить, что энтероцины широко распространены среди штаммов энтерококков, список которых приведен в таблице 6.

Таблица 5. Штаммы энтерококков, применяемые в пищевой промышленности [36]

Таблица 6. Некоторые энтероцины, выделенные из энтерококков

Энтерококки в составе препаратов и продуктов – пробиотиков

Полезные для человека свойства энтерококков (высокая антагонистическая активность в отношении патогенной микрофлоры, участие в формировании и поддержании иммунитета, участие в нормальном пищеварении, противовоспалительные свойства, витаминообразование) определили их частое использование в медицине в качестве пробиотиков. Под пробиотиками в настоящее время понимают препараты или пищевые продукты, содержащие живые бактерии, которые после попадания в человеческий организм оказывают благотворное воздействие, в первую очередь за счет восстановления нормального микробиоценоза кишечника [4, 7, 29, 37].

Таким образом, пробиотики, содержащие жизнеспособные энтерококки, могут входить в состав пищевых продуктов или фармакологических препаратов. Бактерии, входящие в состав пробиотиков, должны быть способными сохранять жизнеспособность при прохождении желудочно-кишечного тракта, должны подавлять развитие патогенных бактерий, положительно влиять на собственную микрофлору человеческого организма и быть безопасными для человека [68]. Наиболее часто в качестве пробиотиков используют молочнокислые бактерии Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Streptococcus thermophilus, Lactococcus lactis, Leuconostoc mesenteroides, Propionibacterium freudenreichii, Pediococcus acidilactici, Sporolactobacillus inulinus, Escherichia coli, Saccharomyces cerevisiae или Saccharomyces boulardii 37, 42]. Благодаря широкому распространению в природе энтерококки на основе штаммов E. faecium и E. faecalis применяют не только для человека, но и для животных. Так, в 2004 году девять различных штаммов E. faecium были утверждены European Commission (EC) для применения на животных.

Одним из наиболее хорошо исследованных штаммов является E. faecium SF68, который входит в состав ряда фармакологических препаратов. Данный штамм проявил эффективность в клинических исследованиях при лечении диареи, вызванной приемом антибиотиков [74], а также диареи у детей [19]. E. faecium SF68 в клинических исследованиях, проведенных в Бельгии, продемонстрировал эффективность при острой диарее у взрослых [24]. Прием данного пробиотика позволял сокращать продолжительность острой диареи на один – три дня. E. faecium SF68 эффективен и при лечении животных. Так, включение данного штамма в состав корма для собак существенно улучшало как гуморальный, так и клеточный иммунитет [21]. Кисломолочный продукт, содержащий E. faecium SF68 (GAIO, MD Foods, Aarhus, Denmark), в течение длительного времени продается в Дании, причем его исследования показали гипохолестеринемический эффект [13]. В аналогичных исследованиях, проведенных в России с пробиотиком, содержащим штамм E. faecium L3, на больных с хроническими гепатитами, было также показано существенное улучшение целого ряда биохимических параметров, включая уровень холестерина крови и билирубина [12]. Пробиотический продукт, приготовленный на основе соевого молока, содержащий штамм E. faecium CRL 183 в сочетании с Lactobacillus jugurti, также существенно снижал уровень холестерина. Использование другого штамма – E. faecium PR88 (E. faecium Fargo 688® from Quest International, Naarden, Netherlands) продемонстрировало положительное влияние энтерококков у больных с синдромом раздраженной толстой кишки [14]. Данный штамм был добавлен в состав закваски для приготовления пробиотического сыра «чэддер».

Длительный прием (56 недель) пробиотика на основе штамма E. faecium М-74 добровольцами пожилого возраста с патологиями сердца существенно улучшал показатели функционирования сердечно-сосудистой системы, а также иммунологические параметры, характеризующие степень развития атеросклероза [43]. Накоплен существенный опыт длительного клинического применения пробиотика Линекс® (фирма Lek, Словения). Одна капсула Линекс содержит живые лиофилизированные бактерии: не менее 1,2×10 7 Bifidobacterium infantis var. liberorum, Lactobacillus acidophilus и Enterococcus faecium. Входящие в состав пробиотика энтерококки, бифидобактерии и лактобациллы поддерживают и регулируют физиологическое равновесие кишечной микрофлоры и обеспечивают ее физиологические функции (антимикробную, витаминообразующую, пищеварительную) во всех отделах кишечника. Показания: лечение дисбактериозов различной этиологии. Линекс может быть назначен одновременно с антибиотиками и химиотерапевтическими препаратами. Дозы и применение: грудные дети и дети до 2-х лет – по 1 капсуле три раза в день; дети от 2-х до 12 лет – по 1 или 2 капсулы три раза в день; взрослые – по 2 капсулы три раза в день. Длительность лечения зависит от причины развития дисбактериоза и индивидуальных особенностей [2]. Обычный курс применения Линекса – 2–4 недели.

Позитивный эффект пробиотика Симбиофлор (Германия), содержащего энтерококки, подтвержден на огромном клиническом материале (более 2000 пациентов). Препарат был эффективным при таких заболеваниях, как хронический тонзиллит, хронический синусит, хронический бронхит, синдром раздраженного кишечника, острый энтерит (Руш К., Руш Ф. Микробиологическая терапия. – М.: Арнебия, 2003).

Штамм E. faecium Walthers ECOFLOR (Walthers Health Care, Den Haag, Netherlands) проявлял эффективность при диарее, активно подавлял листерии за счет продукции энтероцинов и снижал уровень холестерина крови у пациентов. Исследования данного штамма показали также его противоопухолевый эффект. Интересно, что российский штамм E. faecium L3 также оказался мощным продуцентом энтероцинов А и В, подавляющих как грамположительные, так и грамотрицательные патогенные бактерии [76]. Высокая антагонистическая активность данных энтероцинов позволила существенно ускорить эрадикацию патогенных штаммов H. pylori из желудка и двенадцатиперстной кишки [72]. Благотворный эффект приема данного штамма в составе пробиотиков был также продемонстрирован при лечении онкологических больных [11].

Естественным вопросом, беспокоящим клиницистов, которые назначают пробиотики на основе энтерококков, является опасение, что пробиотический энтерококк после приема будет колонизировать желудочно-кишечный тракт интенсивнее, чем естественные обитатели, и в какой-то момент приобретет устойчивость к антибиотикам (в первую очередь – к ванкомицину) либо набор генов вирулентности. Данное опасение, имеющее под собой логическое основание, при ближайшем рассмотрении представляется фантастическим по целому ряду причин.

Во-первых, молочнокислые энтерококки, входящие в состав пробиотиков, не адаптированы к длительной персистенции в человеческом организме, являясь в своей основе производственными штаммами, исходно селекционированными для создания пищевых продуктов. Так, пробиотический штамм L3 в условиях эксперимента уже через две недели после окончания приема полностью элиминируется из организма [75]. Данное наблюдение указывает на низкую вероятность колонизации пробиотиками такого рода даже в случае передачи им генов лекарственной устойчивости.

Во-вторых, учитывая естественную концентрацию энтерококков в кишечнике человека – 107–108 на грамм кишечного содержимого, нетрудно подсчитать, что для введения сколько-нибудь значимого количества пробиотиков, сравнимого с количеством собственных энтерококков, нужно в сотни раз увеличивать дозы приема. Так, предлагаемая дозировка пробиотика Линекс составляет 0,1–0,2% от естественного количества энтерококков.

В-третьих, исследования штаммов энтерококков, используемых в качестве пробиотиков, выявили их низкий уровень генетической компетентности по сравнению с индигенными штаммами, что также снижает риск приобретения новых генетических маркеров [49]. И что особенно важно, штаммы энтерококков, используемые в клинике, наиболее тщательно отбираются в плане их безопасности, начиная с экспериментов на лабораторных животных и заканчивая наблюдениями за больными. Исследования молочнокислого продукта, содержащего E. faecium SF68, в плане возможной передачи данному штамму устойчивости к ванкомицину, проведенное на добровольцах, не выявили ни одного случая приобретения данного признака штаммом пробиотика [54]. В настоящее время наиболее достоверным критерием, позволяющим охарактеризовать энтерококки в плане их потенциальной патогенности, является наличие у энтерококкового штамма набора генов патогенности (см. табл. 3). Большинство генов патогенности (например, комплекс генов цитолизинов) обнаруживается только у бактериальных клеток Enterococcus faecalis, причем последние располагаются на геноме в пределах «островов» патогенности [3]. У штаммов E. faecium частота обнаружения генов патогенности существенно ниже – наиболее часто удается обнаружить либо гены, кодирующие синтез факторов адгезии, либо гены устойчивости к антибиотикам [58]. Обнаружена закономерная связь между наличием в штаммах энтерококков тех или иных генов патогенности и характером течения патологического процесса [30]. При этом штаммы энтерококков – представители нормальной микрофлоры практически никогда не содержали генов цитолизинов при достаточно высоком содержании факторов адгезии [30]. Энтерококки же, выделенные из пищевых продуктов или штаммов пробиотиков, оказались практически свободными от генов факторов патогенности, за исключением наличия гена gelЕ [32]. В аналогичном исследовании коллекции патогенных штаммов энтерококков по сравнению с пробиотическим штаммом L3 было показано, что данный штамм также не содержит генов патогенности, выбранных для исследования [51]. В недавно проведенном исследовании клинических штаммов энтерококков (собственные данные авторов), выделенных от больных, принимавших пробиотик Линекс, было установлено, что ни один из этих штаммов не имел генетических характеристик, свойственных штамму E. faecium, входящему в состав препарата Линекс, а бактерии пробиотического штамма не содержали известных генов патогенности, детектируемых с помощью ПЦР (табл. 7).

Таблица 7. Анализ клинических штаммов энтерококков на предмет наличия генов патогенности

* Размер ампликона отличен от ожидаемого, штамм № 5 соответствует штамму E. faecium, входящему в состав препарата Линекс, штамм № 6 соответствует другому штамму SF68, использованному в качестве контроля.

Как уже отмечалось, энтерококки с давних времен применяются для производства и сохранения пищевых продуктов – за счет их способности ферментировать лактозу и угнетать развитие патогенных бактерий. В настоящее время российские исследователи пытаются выделить пробиотические и пищевые энтерококки в новый вид микроорганизмов – Enterococcus lactis [23].

Послесловие

Приведенные нами данные литературы указывают на неоднозначную роль энтерококков в жизни человека. Энтерококки широко распространены в природе. Они являются представителями резидентной нормальной микрофлоры человека и животных, встречаются в пищевых продуктах, воде, растениях, у животных, птиц и насекомых. У людей, как и у животных, они обитают в кишечнике, женском генитальном тракте, реже в уретре мужчин, могут колонизировать слизистые оболочки полости рта и кожу, особенно в условиях стационаров.

Некоторые штаммы данных микроорганизмов, приобретя ряд признаков патогенности, могут вызывать серьезные инфекционные заболевания, а другие штаммы служат необходимым компонентом нормального микробиоценоза. Ключевым критерием для отдифференцировки энтерококков, полезных для человека, от энтерококков патогенных является наличие или отсутствие у штамма энтерококков набора генов патогенности.

Важное значение имеет определение у клинических изолятов Е. faecalis и Е. faecium генов, контролирующих синтез известных факторов патогенности: Esp, Asa1 и EfaA – поверхностные белки, участвующие в процессе адгезии и инвазии; CylA и CylM – цитолизины; GelE – желатиназа; SprE – сериновая протеиназа и FsrB – феромон. Некоторые штаммы Е. faecalis обладают гиалуронидазной активностью. Энтерококковый цитолизин поражает эритроциты и некоторые эукариотические типы клеток, в то время как бактериальный феромон является низкомолекулярным пептидом, способствующим конъюгативной передаче плазмидной ДНК от штамма к штамму. Существует предположение, что этот феромон может действовать как хемоаттрактант для нейтрофилов, способствуя усилению воспалительного ответа на инфекцию. Более того, у клинических штаммов E. faеcalis обнаружена плазмида, кодирующая синтез поверхностного белка, сообщающего способность энтерококкам к интернализации клетками кишечного эпителия, культивируемыми in vitro [63].

Следует указать, что энтерококки редко являются причиной инфицирования у здоровых лиц. Только при значительном снижении резистентности макроорганизма, и особенно при травмах кишечника или мочеполового тракта в результате инструментальных исследований, они могут проникать в стерильные в нормальных условиях органы и ткани организма хозяина, вызывая оппортунистические инфекции мочевыводящих путей, бактериемию, сепсис, подострый септический эндокардит, инфекции желчных путей или абсцессы в брюшной полости.

Лабораторная диагностика. Для выделения энтерококков применяют стандартные методы получения проб крови, мочи, отделяемого ран и других видов клинического материала, используя при необходимости стерильные ватные тампоны. Для доставки материала в лабораторию возможно использование любой транспортной среды или сухого тампона. Посев проб должен быть осуществлен как можно скорее после их получения, предпочтительнее в течение одного часа. Лабораторную диагностику энтерококковых инфекций осуществляют с использованием бактериологического метода исследования, предусматривающего посев патологического материала на питательные среды с последующим выделением чистых культур, подозрительных на энтерококки. Используют энтерококк-агар производства ГНЦ ПМ (Оболенск) или производства ФГУП «Аллерген» (Ставрополь), Enterococcus Agar или HiCrome UTI Agar (М1353) фирмы HiMedia (Индия). Следует отметить, что на чашках с хромогенным агаром HiCrome UTI возможно дифференцировать одновременно колонии Enterococcus faecalis (голубовато-зеленого цвета), Escherichia coli (пурпурного цвета), Staphylococcus aureus (бесцветные колонии) и Klebsiella pneumoniae (мукоидные колонии голубого цвета). Для последующей видовой идентификации колонии, типичные для энтерококков, отвивают на азидовый агар. Выделенные штаммы дифференцируют с гемолитическими и зеленящими стрептококками. Идентификацию проводят с помощью физиолого-биохимических тестов.

Первый день: посев поступившего на исследование клинического материала производят принятыми при диагностике стрептококковых инфекций методами с использованием питательных сред.

Идентификация видовой принадлежности энтерококков

Первый день: суточную бульонную культуру энтерококка

Второй и третий дни:

Молекулярно-генетическая идентификация ДНК

Используются праймеры к трем группам генов:

Праймеры, рекомендуемые для выявления генов, ассоциированных с патогенностью изолятов Еnterococcus faecalis и Еnterococcus faecium, приведены в таблице 8.

Выбор данных праймеров обусловлен принятыми в современной научной литературе стандартными подходами, позволяющими отличить патогенные штаммы энтерококков от апатогенных.

Таблица 8. Праймеры, используемые для выявления генов, ассоциированных с патогенностью энтерококков

Лечение и профилактика. Многочисленные исследования свидетельствуют о свойственной энтерококкам резистентности к широкому спектру антибактериальных препаратов. Чувствительность к действию антибиотиков двух наиболее часто выделяемых при инфекциях человека видов — Е. faecalis и Е. faecium — различна. Известно, что около 90% штаммов Е. faecalis и около 50% штаммов Е. faecium чувствительны к ампициллину. При резистентности энтерококков к ампициллину необходимо использовать ванкомицин. Неосложненные инфекции мочевыводящих путей лечат ампициллином, тетрациклином или хинолонами. При системных инфекциях энтерококковой природы, опасных для жизни, целесообразно использовать антибиотики, действующие на клеточную стенку, такие как пенициллин, ампициллин или ванкомицин, в сочетании с аминогликозидами (гентамицином или стрептомицином) или хлорамфениколом. Однако выбор наиболее эффективной комбинации антибиотиков для лечения системных энтерококковых инфекций возможен только после предварительного определения in vitro антибиотикорезистентности выделяемых в каждом конкретном случае культур энтерококков. Интенсивная терапия антибиотиками, не эффективными в отношении энтерококков, может способствовать возникновению генерализованных энтерококковых инфекций, уничтожая нормальную микрофлору, конкурирующую с энтерококками, с одной стороны, и оказывая иммуносупрессивное действие — с другой. Учитывая рост в последние годы внутригоспитальных инфекций, вызываемых полирезистентными энтерококками, появляющимися в результате селекции в связи с широким использованием антибиотиков в стационарах, важнейшим фактором предупреждения нозокомиальных энтерококковых инфекций следует признать четко обоснованное применение антибиотиков.

Пробиотические препараты. Энтерококки и кишечные палочки явились основой первых препаратов-пробиотиков, производство которых было налажено в Европе в середине 20-х годов прошлого столетия. Следует отметить, что при заселении кишечника колиподобной микрофлорой и энтерококком наблюдается образование колоний только на поверхности слизистой оболочки, выявляемых гистологически (Savage et al., 1968). В настоящее время существует довольно большая группа пробиотических препаратов, включающих симбиотические штаммы энтерококков и оказывающих благотворное воздействие на человеческий организм.

Особенно ценными свойствами этерококков являются:

Ярким представителем энтерококксодержащих средств, представленных на российском рынке, является препарат Линекс, высокая пробиотическая эффективность которого подтверждена длительным опытом клинического применения как в нашей стране, так и за рубежом.

Источник

• Популярная книга Круть доступна для чтения прямо сейчас на нашем сайте boochi.ru. Скачать книгу в формате FB2, TXT, PDF, EPUB бесплатно без регистрации. →