Esbl что это в медицине

Esbl что это в медицине

В настоящее время четко определены основные серьезные проблемы, связанные с антибиотикорезистентностью бактерий, ответственных за развитие НКИ: MRS A, MRS-КНС, VRE, штаммы грамотрицатсльных палочек, продуцирующих БЛРС (Klebsiella pneumoniae и Е. Coli), мультирезистентные и папрезистентные штаммы энтеробактерий, неферментирующих грамотрицательных палочек А. baumannii и P. aeruginosa, появление штаммов стафилококков и энтерококков, резистентных к ванкомицину и линезолиду (Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices).

Термины «мультрезистентность» (МDR, резистентность бактерии к трем классам антибиотиков и более), «экстенсивная или чрезвычайно высокая резистентность» (XDR, резистентность бактерии ко всем классам антибиотиков кроме одного или двух классов) и «панрезистентность» (PDR, резистентность бактерии ко всем классам антибиотиков) все чаще используются в литературе для описания различного уровня антим и кробной резистентности бактерий.

Ключевая роль лаборатории клинической микробиологии состоит в своевременном и точном выявлении MDR у микроорганизмов, представляющих возбудителей НКИ. Существуют различные доступные в настоящее время методы диагностики резистентности (стенотипический, молекулярный, микробиологические анализаторы MDR, составляет 19 и 33% соответственно. Назначение хиполонов и антипсевдомонадных пенициллинов служит независимым фактором риска резистентности к карбапенемам у зитеробактерий.

Инфекции, вызванные штаммами PDR-Enterobacteriaceае, связаны с высокой летальностью. Общая летальность при PDR-К. pneumoniae составляет 100% с атрибутивной летальностью 25 %. К. pneumoniae в последние годы считают наиболее «проблемным» микроорганизмом из семейства Enterobacteriaceae, у которого часто выявляется XDR или даже PDR.

По нашим данным, Е. coli, К. pneumoniae и Е. cloacae — это основные виды грамотрицательных палочек из семейства зитеробактерий, которые вызывают послеоперационные РИ у онкологических больных. Все три вида имеют свои особенности, которые необходимо учитывать при назначении антибактериальных препаратов.

При определении чувствительности грамотрицательных палочек семейства Enterobacteriaceae весьма важен поиск штаммов, способных вырабатывать ферменты, объединенные в группу бета-лактамаз расширенного действия (БЛРС). Инфекции, обусловленные микроорганизмами, продуцирующими такие ферменты, поддаются терапии ограниченным количеством антимикробных препаратов. Обоснованные рекомендации по выявлению БЛРС фенотипическими методами распространяются только на штаммы Klebsiella spp. и Е. coli. Выработка БЛРС может быть выявлена практически у всех видов этого семейства и даже у целого ряда других грамотрицательных палочек.

Продуценты бета-лактамаз расширенного действия (БЛРС) устойчивы ко всем пенициллинам, цефалоспоринам и монобактамам, даже когда in vitro эти препараты эффективны, Существуют различные методы выявления микроорганизмов, вырабатывающих бета-лактамаз расширенного действия (БЛРС), доступные практическим лабораториям. Ориентировочно можно предположить способность грамотрицательных палочек к продукции бета-лактамаз расширенного действия (БЛРС), если in vitro отмечается снижение чувствительности к таким препаратам, как цефподоксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефотаксим или азтреонам.

Далее, при выявлении подавления действия b-лактамаз ингибиторами (например, сульбактамом, клавулановой кислотой, тазобактамом) можно утверждать, что данный штамм вырабатывает БЛРС (CLSI, M100-S18, 2003).

Следует отметить высокую чувствительность всех штаммов энтеробактерий отечественных клиниках к карбаненемам. При этом к имипенему отмечается более низкая по сравнению с меропенемом чувствительность, особенно в группе Proteus spp., где чувствительность к меропенему достоверно выше по сравнению с имипенемом (97,7% против 54,2% соответственно).

In vitro чувствительность энтеробактерий к препаратам группы аминогликозидов от 30 до 100% и весьма зависит не только от рода, по и от вида энтеробактерий, что подтверждает необходимость организации микробиологических исследований на высоком уровне, который может быть обеспечен в современных условиях.

Такие же выводы можно сделать и в отношении фторх и полонов (ципрофлоксацин, левофлоксацин). В крупных международных исследованиях отмечается высокий процент устойчивых к ципрофлоксацину штаммов E. coli, что наблюдается и в отечественных клиниках: около половины штаммов кишечной палочки устойчивы к ципрофлоксаципу. Многофакторный анализ показал, что профилактика фторхиполопами достоверно связана с увеличением устойчивости микроорганизмов к фторхинолонам и с продукцией БЛРС Е. coli.

Кроме того, монотерапия фторхинолонами в сравнении со всеми другими антимикробными препаратами статистически значимо чаще связана с развитием бактериемии на фоне антибиотикотерапии (так называемая «бактериемия прорыва» — breakthrough bacteriemia), обусловленной P. aeruginosa, Е. coli, а также MRSA.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Esbl что это в медицине

ESBL с расширенным спектром бета-лактамаз

Бета-лактамазы расширенного спектра (ESBL) представляют собой химические вещества (ферменты), которые могут продуцироваться некоторыми микробами (бактериями). ESBL могут сделать некоторые антибиотики неэффективными. Это делает инфекцию, вызванную бактериями, гораздо труднее лечить.

ESBL-продуцирующие бактерии являются лишь одним из примеров быстро растущей проблемы антибиотиков, неэффективных при лечении определенных инфекций.

Есть еще несколько антибиотиков, которые можно использовать для лечения инфекций, вызванных бактериями, вырабатывающими ESBL. Тем не менее, существующие антибиотики будут продолжать становиться менее эффективными, если не будут использоваться только тогда, когда это действительно необходимо. Также очень важно использовать антибиотики в правильной дозе для полного рекомендуемого курса лечения.

Хотя ESBL могут быть сделаны различными бактериями, они чаще всего сделаны Кишечная палочка (правильнее называть кишечная палочка). Поэтому остальная часть этой брошюры относится к Кишечная палочка Другие бактерии, которые также могут образовывать ESBL, включают виды, называемые Klebsiella.

Бета-лактамазы расширенного спектра

ESBLs

Что такое кишечная палочка?

Кишечная палочка (правильнее называть кишечная палочка) является зародышем (бактерией). Есть много штаммов (подтипов) Кишечная палочка, Многие из штаммов Кишечная палочка обычно безвредны и живут в кишечнике здоровых людей. Тем не менее, некоторые штаммы являются причиной распространенных инфекций, таких как инфекции мочи и кишечника (гастроэнтерит).

Какие инфекции и заболевания могут быть вызваны кишечной палочкой?

Следующие условия могут быть вызваны Кишечная палочка инфекции:

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП)

Инфекция кишечника (гастроэнтерит)

Обычно это происходит из-за различных штаммов, которые обычно не живут в кишечнике. Гастроэнтерит может вызывать симптомы жидкого стула (диарея), тошноты (рвота), высокой температуры (лихорадка) и боли в животе (живот). Источником заражающих штаммов часто является зараженная пища («пищевое отравление») или другие люди, зараженные инфекцией. Диарея путешественников часто вызывается напряжением Кишечная палочка, Кишечная палочка Штаммы, вызывающие пищевое отравление и другие инфекции живота, как правило, не являются штаммами, продуцирующими ESBL, а чаще те, которые вызывают инфекции мочевыводящих путей.

Внутрибрюшные инфекции

Это инфекции, которые возникают внутри живота, часто, когда часть кишки повреждена или проколота (перфорирована). Это позволяет нормально безвредным Кишечная палочка микробы (бактерии), которые живут в кишечнике, попадают в брюшную полость и вызывают инфекцию. Например, после разрыва аппендикса или после колотой раны в живот может произойти следующее:

Другие инфекции

Другие инфекции, которые иногда вызваны штаммами Кишечная палочка включают:

Таким образом, фактически любой участок тела может быть заражен Кишечная палочка, хотя некоторые районы заражаются редко.

Другие болезни

Другие заболевания, связанные с Кишечная палочка включают гемолитический уремический синдром (ГУС) и тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП). Это редкие, но серьезные заболевания, возникающие в результате яда (токсина), который некоторые штаммы Кишечная палочка делать. Самый важный штамм, высвобождающий токсин, называется «продуцирующий веро цитотоксин». кишечная палочка O157. Это иногда называют VTEC O157 или Кишечная палочка O157. См. Отдельную брошюру под названием E. Coli и VTEC O157 для получения более подробной информации.

Что такое ESBL-продуцирующая кишечная палочка?

Некоторые штаммы Кишечная палочка начали производить небольшие белки (ферменты), называемые бета-лактамазы расширенного спектра (ESBL). Эти ферменты важны, потому что, когда они производятся микробами (бактериями), они могут сделать бактерии устойчивыми к определенным обычно используемым антибиотикам. Это означает, что бактерии могут продолжать размножаться, вызывая более тяжелую инфекцию и становясь все труднее лечить.

См. Отдельную брошюру под названием «Антибиотики» для получения дополнительной информации об антибиотиках в целом.

Кто больше подвержен риску заражения кишечной палочкой, продуцирующей ESBL?

Большинство инфекций вызвано продукцией ESBL Кишечная палочка имели место у людей с другими заболеваниями, которые уже очень больны, а также у пожилых людей. Люди, которые принимали антибиотики по другим причинам или недавно были в больнице, также подвергаются более высокому риску.

Можно ли лечить кишечную палочку, продуцирующую ESBL?

Как можно предотвратить заражение кишечной палочкой кишечной палочкой?

Устойчивость микробов (бактерий) к антибиотикам становится очень большой проблемой. БЛРС-продуцирующих Кишечная палочка это всего лишь один пример того, как бактерии становятся устойчивыми к антибиотикам. Важно, чтобы антибиотики использовались только тогда, когда это необходимо, и, когда они необходимы, необходимо принимать полную дозу и полный курс антибиотика. Это поможет уменьшить количество бактерий, которые становятся устойчивыми к антибиотикам.

Предотвращение распространения инфекции

Многие инфекции, вызванные продукцией ESBL Кишечная палочка не распространяются от человека к человеку, такие как ИМП. Однако, если бактерии вызывают инфекцию в вашем кишечнике (гастроэнтерит), необходимо предпринять следующие шаги, чтобы предотвратить распространение инфекции другим людям:

Что это значит для меня?

Таким образом, если у вас развивается инфекция с продукцией ESBL Кишечная палочка:

Мы все можем помочь уменьшить развитие резистентных к антибиотикам микроорганизмов при правильном использовании антибиотиков. Принимайте их только тогда, когда ваш врач посоветует, что они необходимы, и в соответствии с инструкциями, которые вам даны.

Источник

Бактериемия, вызванная кишечной палочкой, продуцирующей бета-лактамазы расширенного спектра

В настоящее время отмечается распространение штаммов Escherichia coli, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), в частности, БЛРС типа CTX-M. Данный полирезистентный микроорганизм все чаще становится причиной тяжёлых внебольничных инфекций. Бактериемия, вызванная БЛРС-продуцирующей E.coli, представляет терапевтическую проблему, поскольку возбудитель часто оказывается резистентным к антимикробным препаратам, используемым для лечения пациентов с предполагаемым сепсисом, вызванным E.coli.

В клинической больнице на 900 коек, обслуживающей население в 550 тыс. человек, проведен анализ предрасполагающих факторов, клинических особенностей и исходов инфекций кровотока, вызванных БЛРС-продуцирующими штаммами E.coli. БЛРС изучались с помощью изоэлектрофокусировки, полимеразной цепной реакции и секвенирования.

Зарегистрировано 43 случая инфекций кровотока, вызванных БЛРС-продуцирующей E.coli, что составляет 8,8% от всех случаев бактериемии, вызванной E.coli; 70% штаммов продуцировали БЛРС типа CTX-M. Количество случаев возросло с 6 в 2001 г. до 16 в 2004 г. Очаг инфекции в большинстве случаев локализовался в мочевых (46%) или желчевыводящих путях (21%). Двадцать один случай инфекции (49%) имел нозокомиальное происхождение, 14 (32%) были связаны с оказанием медицинской помощи и 8 (19%) были внебольничными. Обструкция мочевыводящих или желчевыводящих путей отмечалась у 38% и 25% пациентов, соответственно. Анамнез недавней предшествующей антимикробной терапии имелся у 38% пациентов. Летальность составила 21%. Летальные исходы были отмечены только среди пациентов с нозокомиальными и связанными с оказанием медицинской помощи случаями инфекций.

Эмпирическая антимикробная терапия была соответствующей только у 51% пациентов. Эмпирическая терапия цефалоспоринами или фторхинолонами по сравнению с терапией комбинацией бета-лактамный антибиотик/ингибитор бета-лактамаз или карбапенемом сопровождалась более высокой летальностью (35% vs 9%; р=0,05) и чаще требовала модификации (78% vs 24%; р=0,001).

Таким образом, кишечная палочка, продуцирующая бета-лактамазы расширенного спектра, является частой причиной инфекций кровотока среди стационарных и амбулаторных пациентов в условиях распространения бета-лактамаз CTX-M. В регионах, где распространены штаммы, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра, требуется пересмотреть эмпирическую терапию сепсиса, предположительно вызванного E.coli.

Rodriguez-Bano J, Navarro MD, Romero L, Muniain MA, de Cueto M, Rios MJ, Hernandez JR, Pascual A.

Bacteremia due to extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli in the CTX-M era: a new clinical challenge.

Clin Infect Dis 2006; 43(11):1407-14.

Источник

Газета «Новости медицины и фармации» 7 (409) 2012

Вернуться к номеру

Беседы с микробиологом

Авторы: Е.В. Демиховская, Росток, Германия

Версия для печати

Впервые статья опубликована в журнале «Болезни и антибиотики» № 2 (5), 2011

Antibiotic-stewardship — одно из актуальных направлений сотрудничества клиницистов и микробиологов с целью внедрения в повседневную клиническую практику принципов рационального использования антибиотиков. То, что постоянно обсуждается на различных научных конгрессах, где собираются вместе клиницисты, озабоченные эффективным лечением различных клинических инфекций, и микробиологи, предупреждающие клиницистов о возрастающей множественной резистентности возбудителей инфекций к антибиотикам, должно найти свое применение в каждом лечебном заведении. Для этого в Германии под патронатом самых высоких федеральных ведомств и научных обществ организованы 5-недельные курсы для врачей, микробиологов, аптекарей и других специалистов (www.antibiotic-stewardship.de).

В дословном переводе stewardship означает «сопровождение», «управление». Но если задуматься о том, что «стюардесса» происходит от того же слова, и продолжить сравнение, то лечащих врачей можно представить пилотами, принимающими решение и отвечающими за жизнь пассажиров-пациентов. Микробиологи, эпидемиологи, фирмы-производители антибиотиков и аптекари — те самые «стюарды», которые организуют порядок в самолете. Конечно, любое сравнение — несовершенно, и в данном случае лечащий врач в отличие от пилота имеет более непосредственный контакт с больным, чем специалисты «сопровождающих» профессий. И все же пилоту в одиночку, без штурманов и стюардов, было бы непросто проложить правильный путь в безграничном многообразии возбудителей-микроорганизмов и антимикробных средств. Так давайте пристегнемся — и в путь, к здоровью и благополучию наших пациентов.

ESKAPE

Американское общество инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America — IDSA [1]) опубликовало отчет, в котором констатировалась стагнация в поисках новых антимикробных средств и назывались микроорганизмы (Bad Bugs), доставляющие клиницистам больше всего проблем, связанных с резистентностью к антибиотикам (No Drugs). Эти микроорганизмы в процессе селекции приобрели свойство ускользать — escape — от действия современных антибиотиков. Аббревиатура из первых букв названия проблемных микробов — ESKAPE — вполне соответствует их поведению в отношении антибиотиков. Наиболее активно ведется поиск эффективных антимикробных средств именно против этих микроорганизмов [2]. Огласим же весь список:

Enterococcus faecium (VRE) — энтерококки, резистентные к ванкомицину;

Staphylococcus aureus (MRSA) — золотистые стафилококки, резистентные к метициллину;

Klebsiella spp. и Escherichia coli — продуценты b-лактамаз расширенного спектра действия (ESBL, extended spectrum beta-lactamases);

Acinetobacter baumanii;

Pseudomonas aeruginosa;

Enterobacter spp.

Две группы возбудителей из этого списка относятся к грамположительным микроорганизмам (энтеро- и стафилококки) и пять — к грамотрицательным, из которых две (ацинетобактер и синегнойная палочка) классифицируются как неферментирующие бактерии, а остальные (клебсиеллы, кишечная палочка и энтеробактер) принадлежат к семейству Enterobacteriaceae. Кроме общего семейства, три последних упомянутых микроорганизма объединяет механизм резистентности, а именно способность синтезировать b-лактамазы расширенного спектра (ESBL). Читателям предлагаются краткий обзор литературы и практические рекомендации в отношении клинически значимых микроорганиз- мов — продуцентов ESBL.

ESBL-продуценты — актуальная проблема клинической инфектологии

Бета-лактамазы — b(beta)-lactamase — это ферменты, способные расщеплять b-лактамное кольцо антибиотиков, содержащих эту химическую структуру, а именно пенициллины, аминопенициллины, монобактамы, цефалоспорины, карбапенемы и др.

Первая b-лактамаза — пенициллиназа — была описана в 1948 г., т.е. уже через 8 лет после открытия первого антибиоти- ка — пенициллина. b-лактамазы широко ­распространены как среди грамотрицательных, так и грамположительных бактерий и обусловливают их природную резистентность в отношении b-лактамных антибиотиков. В настоящее время насчитывается свыше 500 вариантов этого фермента. Первая, но все еще актуальная классификация b-лактамаз по функциональным критериям представлена на рис. 1.

Первоначально были подробно описаны хромосомные b-лактамазы (АmpC, согласно схеме, сериновые b-лактамазы первой группы или класса С), которые обу­словливали резистентность к цефалоспоринам третьего поколения. Мутантный ген, кодирующий гиперпродукцию AmpC-b-лактамаз, находится в бактериальной хромосоме и передается вертикально, то есть каждой дочерней генерации. Стабильность этого свойства, закодированного в хромосоме, привела к тому, что для борьбы с Entetrobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens, Рseudomonas aeruginosa пришлось практически отказаться от цефалоспоринов третьего поколения, а также антибиотиков группы цефокситина и монобактамов.

В начале 80-х годов XX века появились сообщения об участившейся резистентности к цефалоспоринам III и IV поколений у клебсиелл (K.pneumoniae, K.oxytoca) [4], кишечной палочки (E.coli) и протея (Proteus mirabilis). Эта резистентность была обусловлена не хромосомным геном, а плазмидами. Плазмиды представляют собой внехромосомные кольцевые ДНК, которые реплицируются и передаются автономно, независимо от репродукции бактериальной клетки. Бактерия может иметь до нескольких десятков плазмид, которые придают ей дополнительные свойства. Передача плазмид происходит чаще всего горизонтально, то есть не дочерним клеткам, а уже существующим взрослым особям в процессе конъюгации (аналог полового акта у одноклеточных организмов). Конъюгация может осуществляться не только в пределах одного вида, но и в пределах рода и семейства. Это значит, что, например, кишечная палочка может передать свои плазмиды клебсиеллам и наоборот. Именно этот тип b-лактамаз был обозначен как ESBL.

ESBL, или b-лактамазы расширенного спектра, относятся к сериновым b-лактамазам. В настоящее время различные по структуре варианты ESBL под­разделяются на 9 семейств, наиболее частыми из которых у грамотрицательных бактерий являются TEM, SHV, CTX-M и OXA.

В отличие от хромосомной AmpC плазмидные b-лактамазы (ESBL) были не способны инактивировать цефокситин и нейтрализовывались ингибиторами (клавулановой кислотой и сульбактамом). Позднее ингибитор-устойчивая плазмид-ассоциированная AmpC-b-лактамаза была найдена у клебсиеллы [5] и кишечной палочки [6].

Следующим этапом развития ESBL стала карбапенемаза — фермент, гидролизующий карбапенемы. В отличие от «классических» (класс В, группа 3), вновь описанные металло-b-лактамазы могут передаваться плазмидами, следовательно, способны к быстрому распространению [7]. Особенно громкий резонанс был вызван New-Delhi-металло-b-лактамазой (NDM), найденной у Klebsiella pneumoniae и E.coli [8]. Таким образом, пал последний оплот b-лактамных антибиотиков — карбапенемы — и исследователи заговорили о закате эры антибиотиков [9].

ESBL-продуценты — название группы грам­отрицательных бактерий из разных видов и семейств, которые объединены свойством продуцировать эти ферменты. Чаще всего ESBL-продуценты встречаются среди E.coli, Klebsiella pneumoniae и Klebsiella oxytoca, но могут встречаться и у других представителей семейства Enterobacteriaceae, в частности среди Enterobacter spp., Proteus spp., Citrobacter spp., Salmonella enterica и Morganella spp.

Фенотипическое проявление действия b-лактамаз очень разнообразно, поэтому клиническая интерпретация тестирования антибиотикорезистентности ESBL-продуцентов in vitro затруднена и зачастую неоднозначна. При инвазивных инфекциях, вызванных E.coli или Klebsiella spp., вырабатывающи- ми ESBL, описаны случаи неэффективности цефалоспоринов, к которым при лабораторном тестировании возбудитель был чувствителен или умеренно чувствителен [10].

В настоящее время под аббревиатурой ESBL под­разумевается скорее не какой-либо конкретный вид b-лактамаз, а свойство множественной резистентности к антибиотикам у грамотрицательных микроорганизмов. В процессе публикации находится новая, клинически функциональная классификация различных типов резистентности энтеробактерий, которая учитывает не столько механизм и генетическую подоплеку, сколько фенотипическое проявление резистентности с указанием групп антибиотиков, потерявших свое действие в отношении соответствующих изолятов.

Лабораторная диагностика ESBL-продуцентов

По признанию специалистов, в настоящее время не существует лабораторной методики, которая бы обеспечила 100-процентную чувствительность определения ESBL-продуцентов. Любой метод определения антибиотикорезистентности требует подтверждающего теста, если на первом этапе возникло подозрение на наличие ESBL. Таким образом, речь идет о ступенчатой диагностике ESBL-продуцентов.

Первый этап представляет собой стандартный метод определения чувствительности к антибиотикам, принятый на во­оружение в данной клинической микробиологической лаборатории. Чаще всего это агар-диффузионный метод (с помощью дисков или Е-тест) либо определение минимальных подавляющих концентраций (МПК) в жидкой среде.

Подозрение возникает, если тестируемый микроорганизм оказывается устойчивым или умеренно чувствительным к цефалоспоринам третьего поколения и к монобактаму (азтреонам).

В табл. 1 представлены особенности антибиотикограммы, позволяющие предположить продукцию ESBL и требующие подтверждающего теста.

Из табл. 1 видно, что, несмотря на формальные признаки чувствительности in vitro, штамм должен рассматриваться как подозрительный на наличие b-лактамаз, если зона подавления роста или МПК хотя бы одного из соответствующих антибиотиков не превышает указанных значений.

Подтверждающий тест использует способность ингибиторов b-лактамаз восстанавливать чувствительность штамма к антибиотику. Наиболее простой и доступный метод определения ESBL-продуцентов — это параллельное определение резистентности к цефотаксиму и цефтазидиму по сравнению с теми же антибиотиками, но с добавлением клавулановой кислоты (ингибитора b-лактамаз). Если обнаружена существенная разница в выраженности чувствительности хотя бы к одному из антибиотиков без добавок и с добавлением ингибитора b-лактамаз, наличие последних у бактерии можно считать доказанным. Существенной считается разница в диаметре зон подавления роста на чашках (в плотной среде) не менее 5 мм или не менее трех разведений при определении минимальной подавляющей концентрации в жидкой среде. Подтверждающий тест на чашках, называемый методом двойных дисков (Doppeldisk-Synergy-Test) благодаря наличию коммерческих дисков цефотаксима и цефтазидима с клавулановой кислотой (30/10 мкг), доступен любой бактериологической лаборатории. В основе определения чувствительности к антибиотикам с помощью современных автоматизированных систем, таких как VITEK-2 (BioMerieux) или PHOENIX (BD), лежит метод определения МПК. При этом определение b-лактамаз проводится для E.coli и Klebsiella spp. уже на первом этапе путем сравнения МПК. Проблема определения b-лактамаз у других родов микроорганизмов, а именно Enterоbacter spp., Serratia spp. и Citrobacter freundii, заключается в том, что их AmpCb-лактамазы не чувствительны к клавулановой кислоте. Доказательством продукции AmpC-b-лактамаз является резистентность к цефокситину, к которому E.coli и Klebsiella spp. обычно чувствительны.

Резистентность к карбапенемам все еще достаточно редкое явление и сама по себе является доказательством наличия металло-b-лактамаз.

Инфекции, вызываемые ESBL-продуцентами из семейства Enterobacteriaceae

Escherichia coli

Escherichia coli — типичный представитель семейства Enterobacteriaceae, грамотрицательная палочка средних размеров, факультативный анаэроб, спор и капсул не образует. Кишечная палочка — представитель нормальной кишечной микрофлоры человека и в здоровом организме выполняет функции комменсала, то есть постоянного спутника с определенными полезными свойствами (например, синтез витамина К, колонизационная резистентность против возбудителей кишечных инфекций). Попадая в другие полости и среды организма в результате травм, а чаще всего в процессе каких-либо инвазивных медицинских процедур (операция, катетеризация и т.д.), кишечная палочка вызывает воспаление (цистит, перитонит, раневая инфекция, сепсис, менингит). При этом кишечная палочка не обязательно изначально имеет какие-либо особые факторы вирулентности. В условиях активного обмена плазмидами очень быстро происходит селекция полезных свойств, позволяющих кишечной палочке выжить в необычных условиях, включая присутствие антибиотиков.

Кишечная палочка — самый изученный и все же самый непредсказуемый и убиквитарный микроорганизм в инфекционной и неинфекционной патологии. Именно кишечная палочка является наиболее частым клиническим изолятом у пациентов амбулаторных и стационарных отделений согласно интегральным данным 9 крупных клинических лабораторий Германии (Нижняя Саксония, АРМИН) (www.nlga.niedersachsen.de). Второе и третье места делят коагулазонегативный и золотистый стафилококки.

Кроме безобидной кишечной палочки-комменсала, которая становится возбудителем «поневоле», существуют патогенные типы кишечной палочки, которые, подобно возбудителям классических кишечных инфекций (сальмонеллы, шигеллы и т.д.) изначально обладают факторами вирулентности, передаются фекально-оральным путем и вызывают чаще всего гастроэнтероколиты. Самая печально известная патогенная кишечная палочка — это энтерогеморрагическая E.coli (EHEC), вызвавшая крупнейшую за всю историю Германии эпидемию гемолитико-уремического синдрома (ГУС) как ­осложнения ЕНЕС-инфекции. В течение двух месяцев (май — июнь 2011 г.) в Германии заболели около 4 тысяч человек, у 720 из них гастроэнтерит осложнился гемолитико- уремическим синдромом, 30 человек скон­чались. Особенностью энтерогеморрагической E.coli в Германии был экзотический серотип (О104: Н4), не входивший в наборы диагностических сывороток для рутинной диагностики, и большое количество плазмид, придававших E.coli дополнительные факторы патогенности. Одна из таких плазмид кодировала b-лактамазу расширенного спектра (ESBL), что обусловливало резистентность к цефалоспоринам III поколения. Несмотря на титанические усилия специалистов общественного здравоохранения Германии и Европы, удалось установить лишь фактор передачи инфекции, но не ее источник.

Но об этом на страницах других жур­налов…

Klebsiella spp. (K.pneumoniae, K.oxytoca)

Патогенные свойства клебсиелл (в отличие от комменсала кишечной палочки) с момента их открытия в XIX веке не вызывали сомнения, так как они были выделены из тканей больных, погибших от деструктивной пневмонии. Клебсиеллезные пневмонии (по старой терминологии — пневмонии, вызванные палочкой Фридлендера) чаще возникают у пожилых ослабленных больных. Широко известна клебсиеллезная инфекция новорожденных (чаще всего тяжелый гастроэнтерит). Клебсиеллы могут встречаться при любых заболеваниях ЛОР-органов, включая отиты и синуситы. Они бывают причиной тяжелейших септических состояний у реанимационных больных [12], выделяются у больных с пиелонефритами. Поскольку клебсиеллы часто входят в состав кишечной микрофлоры, их обнаруживают в брюшной полости при перитонитах. Подобно кишечной палочке Klebsiella pneumoniae, как типичный представитель рода клебсиелл, не всегда априори обладает антибиотикорезистентностью, но легко приобретает это свойство посредством плазмид. Большой резонанс в исследовательских кругах вызвало обнаружение плазмидо-ассоциированной карбапенемазы у Klebsiella pneumoniae [5, 8]. Особого внимания заслуживает еще один представитель рода клебсиелл — К.oxytoca — который, хотя и уступает K.pneumonie по патогенному действию, но, выступая в роли оппортуниста, может вызывать госпитальные пневмонии, инфекции мочевыводящих путей и даже смертельные септические состояния. Главной причиной является почти постоянная множественная антибиотикорезистентность К.oxytoca, включающая карбапенемы, амикацин и фторхинолоны.

Enterobacter spp. (E.cloacae, E.aerogenes)

Возбудители из рода энтеробактер встречаются гораздо реже, чем патогены из рода кишечной палочки, но сопоставимы по частоте с клебсиеллами. Они широко распространены в природе и входят в состав кишечной микрофлоры человека и животных. Вопрос их патогенности для человека долго оставался открытым. В настоящее время признано, что энтеробактеры выступают как оппортунисты на фоне длительной антибиотикотерапии и встречаются при тяжелых госпитальных инфекциях (сепсис, пневмония, в реанимации, перитониты, тяжелая уроинфекция). Кроме природных хромосомных b-лактамаз, они нередко имеют плазмидные ESBL и карбапенемазы [13].

Распространенность продуцентов b-лактамаз

Достоверные данные о географическом распространении клинически значимых микроорганизмов с определенным типом антибиотикорезистентности можно получить на сайте Европейского центра по контролю за инфекциями (ECDC). Организованная на базе ECDC система слежения за антибиотикорезистентностью (EARS-Net) собирает и анализирует статистически релевантное количество данных из клинических лабораторий большинства европейских стран. Некоторые из карт с этой страницы представлены на рис. 1 (А и Б), по ним можно оценить частоту выделения E.coli (А) и K.pneumoniae (Б), которые устойчивы или умеренно чувствительны к цефалоспоринам III поколения, то есть являются подозрительными на продукцию b-лактамаз (подлежат подтверждающему тесту). Можно убедиться в том, что частота встречаемости ESBL-продуцентов среди клинических изолятов в различных странах очень неоднородна. Так, в Южной и Западной Европе частота ESBL-продуцентов среди изолятов K.pneumoniae составляет от 20 до 50 %, в то время как в странах Северной Европы, таких как Финляндия, Швеция и Германия, а также в Испании ESBL-продуценты составляют всего от 1 до 10 %. Удельный вес изолятов E.coli, резистентных к цефало- споринам III поколения в 9 из 28 стран, пре- доставляющих сведения об антибиотико- резистентности, составляет более 10 %.

В Германии в 2010 г. удельный вес ESBL-продуцентов среди более 10 тысяч клинических изолятов E.coli составил 8,8 % (ARMIN 2010). При этом очевидна тенденция к росту. Так, в 2006 г. этот показатель составлял всего около 3 %.

Факторы риска приобретения пациентами ESBL-продуцентов

Ни Украина, ни Россия не посылают данные об антибиотикорезистентности клинических изолятов в ECDC. Данные отдельных исследователей, к сожалению, не могут быть использованы для сравнения с международными показателями. Поэтому будет целесообразно назвать факторы риска инфицирования пациентов мультирезистентными возбудителями (в том числе продуцентов b-лактамаз). Факторы риска можно разделить на объективные (пациент-ассоциированные) и те, которые связаны с пребыванием в стационаре, назначаемым лечением (ноз­окомиальные), то есть зависят от врача и, следовательно, могут рассматриваться как пункт приложения профилактических мероприятий (табл. 2).

Пожилой возраст и тяжелые основные или сопутствующие соматические заболевания, требующие стационарного лечения, включая интенсивную терапию, являются объективными факторами риска приобретения мультирезистентных возбудителей. При этом наиболее часто поражаются больные, нуждающиеся в длительном уходе, а также амбулаторные пациенты с хроническими заболеваниями, например с длительно незаживающими ранами. Именно у таких больных чаще всего в схему лечения включены антибиотики. В литературе описаны крупные вспышки нозокомиальных инфекций, вызванных резистентной к цефалоспоринам III поколения Klebsiella pneumoniae, в отделениях по оказанию неотложной помощи [12, 14]. Но и в стационарах общего профиля проблема ESBL-продуцентов приобретает все большее значение [15, 16].

Методы и длительность лечения таких пациентов относятся к тем факторам риска, которые можно и нужно регулировать. Речь идет о необходимости, правильности постановки и длительности применения катетеров (венозных, мочевых путей, для искусственной вентиляции легких). То же самое относится к антибиотикотерапии.

Хотелось бы особо остановиться на правилах больничной гигиены в отношении мультирезистентных энтеробактерий.

ESBL-продуценты в аспекте больничной гигиены

Приобретая множественную резистентность к антибиотикам, энтеробактерии не становятся более устойчивыми во внешней среде, чем другие их «собратья», чувствительные к антибиотикам. Все грам- отрицательные микроорганизмы, не образующие спор, погибают при температуре выше 60 °С, неустойчивы к высыханию и ­обычным дезинфекционным средствам. Поэтому по сравнению с другими мультирезистентными микроорганизмами, такими как грамположительные стафилококки (в том числе MRSA), энтерококки (в том числе VRE) или спорообразующая C.difficile, ESBL-продуценты из семейства Enterobacteriaceae не требуют каких-либо специальных дезинфекционных средств или дополнительных мероприятий для профилактики внутрибольничной инфекции. В кругах специалистов по больничной гигиене в Германии периодически возникает дискуссия о необходимости скрининга на наличие ESBL-про- дуцентов при поступлении в стационар или изоляции пациента с обнаруженным ESBL-продуцентом в отдельной палате [17]. Но кроме исключительных случаев, таких как выделение ESBL-продуцента из дыхательных путей больного, целесообразность изоляции сомнительна. Наиболее действенное и универсальное профилактическое и противоэпидемическое мероприятие при нозокомиальных инфекциях любого генеза — это строгое соблюдение стандартов гигиены, включая дезинфекцию рук персонала, методов асептики и антисептики.

1. IDSA Report. Bad Bugs, No Drugs: No ESKAPE! An Update from the Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis. — 2009. — 48. — 1-12.

2. Rice L.B. Federal funding for the study of antimicrobial resistance in nosocomial pathogens: no ESKAPE // J. Infect. Dis. — 2009. — 197. — 1079-81.

3. Bush K., Jacoby G.A., Medeiros A.A. A functional classification scheme for b-lactamases and its correlation with molecular structure // Antimicrob. Agents Chemother. — 1995. — 39. — 1211-33.

4. Knothe H., Shah P., Krcmery V. et al. Transferable resistance to cefotaxime, cefoxitin, cefamandole und cefuroxime in clinical isolates of Klebsiella pneumoniae and Serratia marcescens // Infection. — 1983. — 11. — P. 315-317.

5. Bradford P.A., Bratu S., Urban C. et al. Emergence of carbapenemresistant Klebsiella species possessing the class A carbapenem-hydrolyzing KPC-2 and inhibitor-resistant TEM-30 b-lactamases in New York City // Clin. Infect. Dis. — 2004. — 39. — 55-60.

6. Urban C., Bradford P.A., Tuckman M. et al. Carbapenem-resistant Escherichia coli harboring Klebsiella pneumoniae carbapenemase b-lactamases associated with long-term care facilities // Clin. Infect. Dis. — 2008. — 46. — e127-30.

7. Bratu S., Landman D., Haag R. et al. Rapid spread of carbapenemresistant Klebsiella pneumoniae in New York City: a new threat to our antibiotic armamentarium // Arch. Intern. Med. — 2005. — 165. — 1430-35.

8. Struelens M.J., Monnet D.L., Magiorakos A.P., Santos O., Connor F., Giesecke J.European NDM-1 Survey Participants: New Delhi metallo-beta-lactamase 1-producing Enterobacteriaceae: emergence and respon- se in Europe // Euro Surveill. — 2010. — 15 (46). pii: 19716.

9. Falagas M.E., Bliziotis I.A. Pandrug-resistant gram-negative bacteria: the dawn of the post-antibiotic era? // Int. J. Antimicrob. Agents. — 2007. — 29. — 630-36.

10. Stuerenburg E., Mack D. Expenden-spectrum beta-lactamases: Implification for the clinical microbiology laboratory, therapy and infection control // J. Infect. — 2003. — 47. — 273-95.

11. National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Performance standards for antimicrobial susceptibility testing // Wayne, PA. — 2003. — M100-S13.

12. Burak S., Engelhart S., Exner M. et al. Nosokomiale Ausbrьche multiresistenter Klebsiella pneumoniae-Stдmme auf Intensivstationen // Chemotherapie Journal. — 2006. — 15. — 112-18.

13. Deshpande L.M., Jones R.N., Fritsche T.R., Sader H.S. Occurrence and characterization of carbapenemase-producing Entero- bacteriaceae: report from the SENTRY Antimicrobial Surveillance Program (2000–2004) // Microb. Drug. Resist. — 2006. — 12. — 223-30.

14. Pena C., Pujol M., Ardanuy C.. et al. An outbreak of hospital-acquired Klebsiella pneumoniae bacteraemia, including strains producing extended spectrum beta-lactamase // J. Hosp. Infect. — 2001. — 47. — 53-59.

15. Paterson D.L., Bonorno R.A., Extended-spectrum beta-lactamases: a clinical up- date // Clin. Microb. Rev. — 2005. — 18. — 657-686.

16. Pitout J.D., Laupland K.B. Extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae: an emerging public-health concern // Lancet Infec. Dis. — 2008. — 8. — 159-166.

17. Baum H., Dettenkofer M., Heeg P. Schrцp- pel K., Wendt C. Konsensusempfehlung Baden-Wьrttemberg: Umgang mit Patienten mit hochresistenten Enterobakterien inklusive ESBL-Bildnern // Hyg. Med. — 2010. — 35 (1/2).

Источник