Если аллергия на лидокаин чем заменить при уколах
Если аллергия на лидокаин чем заменить при уколах
Автор: Лазаренко Л.Л. к.м.н., врач аллерголог-иммунолог высшей категории, ведущий научный сотрудник НМЦ по молекулярной диагностике ГМУ им. И.П. Павлова, член европейской академии аллергологии и клинической иммунологии
В зависимости от химического строения местные анестетики делятся на 2 группы:
Перекрестные реакции между препаратами I и II групп отсутствуют. Препараты II группы реже вызывают побочные эффекты.Особого внимания заслуживают данные о наличии так называемой скрытой сенсибилизации в составе комплексных препаратов.
Препараты, содержащие новокаин: бензициллин 5 (бензатинабензилпенициллин + бензилпенициллинпрокаина), бензициллин 3 (бензатинабензилпенициллин + бензилпенициллинпрокаина+ бензилпенициллин), инокаин (капли глазные), офтакаин (oxybuprocaine), меновазин (бензокаин + прокаин + рацементол), сульфокаин, сульфокампокаин, сульфокамфокаин для инъекций 10%, сульфлпрокаин (прокаин + сульфокамфорная кислота), отославин (борная кислота + прокаин), новоциндол (борная кислота + прокаин + цинка оксид).
Препараты, содержащие артикаин: артифин-здоровье–форте, септанест, убистезин, цитокартион, эрпикаин, ультракаин, альфакаин СП, брилокаин, септанест.
В последнее время значительно увеличилось число людей, у которых возникают реакции на местные анестетики. Очевидно то, что при использовании местных анестетиков, при которых ранее не отмечали аллергических реакций, наблюдается рост случаев аллергонепереносимости. Повышается процент лиц с полиаллергическими реакциями на местные анестетики, т.е. повышенная чувствительность организма пациента к 3 и более местных анестетиков разных групп. Эти данные полностью согласуются с многочисленными исследованиями, указывающими на то, что в современном мире в высокоразвитых странах развивается «эпидемия» аллергии.
Приведем клинический пример
Таким образом, аллергонепереносимость местных анестетиков стала важной проблемой, к решению которой должен быть готов врач-клиницист в повседневной практике. В связи с этим необходимо иметь эффективные диагностические средства в лабораториях, задачей которых является выявление смешанных механизмов аллергических реакций на местные анестетики с целью подбора инертных препаратов для конкретного пациента на основе наиболее эффективных методов исследования in vitro.
В процессе диагностики аллергии необходимо определить, является ли заболевание аллергическим, установить природу действующего аллергена и механизм развившейся реакции. Поэтому на первом этапе приходится решать дифференциально-диагностические задачи между аллергией и другими видами побочных реакций, в основе которых лежат часто проявления, схожие с аллергией (гипертезия, обморок, коллапс, истерические реакции). Во–первых, истинные аллергические реакции не зависят от дозы препарата и являются непредсказуемыми. Симптомы аллергических реакций на местные анестетики могут проявляться в виде отека и воспаления на месте инъекции, гиперемии кожи, зуда, конъюнктивита, ринита, крапивницы, отека Квинке, отека голосовых связок с чувством кома в горле и осиплости голоса, затрудненного дыхания, кашля, затруднения дыхания вплоть до асфиксии, а также анафилактического шока.
На втором этапе (а иногда одновременно), когда установлен аллергический характер заболевания, выясняют его связь с определенным аллергеном, вид и механизм аллергии, так как методы диагностики аллергии и их результаты зависят от типа аллергических реакций и ими же определяются. Параллельно проводится разграничение между аллергическими и псевдоаллергическими реакциями.
Аллергические реакции обычно вызываются взаимодействием аллергена со специфическими иммуноглобулин Е (IgE) антителами. Эти антитела у сенсибилизированных индивидуумов связывают высокоаффинные FceRI рецепторы, локализованные на плазматической мембране тучных клеток и базофилов крови, и низкоаффинные FceRII рецепторы на лимфоцитах, эозинофилах и тромбоцитах. Это взаимодействие стимулирует клетки к высвобождению и преформированных и вновь синтезируемых медиаторов, таких как гистамин, триптаза, фофолипидные медиаторы – простагаландин D, лейкотриены, тромбоксан А2 и тромбоцит активирующий фактор, а также различные хемокины и цитокины, которые и определяют клиническую картину. Шоковые органы обычно представлены кожей, слизистыми оболочками, сердечно-сосудистой и дыхательной системой и желудочно-кишечным трактом. Некоторые субстанции, входящие в местные анестетики, например, декстраны, могут вызывать образование IgG антител, которые вызывают образование иммунных комплексов с антигенами поэтому активируют систему комплемента.
Точные механизмы неиммунных реакций до сих пор остаются сложными для понимания. Обычно считается, что они являются результатом непрямой фармакологической стимуляции тучных клеток и базофилов, вызывая освобождение воспалительных медиаторов. Однако, могут быть вовлечены и другие механизмы. Неаллергическая анафилаксия не обязательно включает иммунный механизм, поэтому предварительный контакт с причинно-значимым местным анестетиком не обязателен. Однако, при аллергических реакциях вовлечение лекарственно-специфических IgE, предшествующий контакт не обязателен и сенсибилизация может происходить через перекрестно-реагирующие субстанции.
Любая подозреваемая реакция лекарственной гиперчувствительности на местные анестетики должна быть диагносцирована, используя комбинацию различных тестов, как в раннем, так и отдаленном периоде. Должны быть предприняты серьезные попытки, чтобы стандартизировать и валидизировать как in vivo, так и in vitro тесты для диагностики аллергических реакций на местные анестетики. Однако, ни одна из существующих в настоящее время методик не является абсолютно достоверной. Ложно-положительные результаты вызывают неоправданное избегание безопасного лекарства, в то время как ложно-отрицательные результаты могут быть чрезвычайно опасны и серьезно затрудняют правильную вторичную профилактику. Насколько возможно, подтверждение не инкриминированного аллергена должно базироваться на иммунологических исследованиях, используя более чем 1 тест.
Диагностические стратегии базируются на тщательно собранном аллергологическом анамнезе, лабораторных обследованиях, выполненных непосредственно после развившейся реакции и днями, и неделями спустя. Лабораторные обследования включают исследования высвобождения медиаторов во время развития реакции, определение специфических IgE вскоре или предпочтительнее в течение 6 месяцев после развившейся аллергической реакции и других лабораторных обследованиях, таких как тест высвобождения гистамина и тест активации базофилов. Ранние тесты обычно выполняются чтобы определить, вовлечен ли иммунологический механизм или нет, или, в конечном случае, были ли активированы тучные клетки (определение триптазы). Кожные тесты выполняются позже, но лучше в течение первого года после развившейся аллергической реакции, при этом попытка определить причинно значимое лекарство будет выполнима.
Важно помнить:
2) нельзя выставлять диагноз лекарственной аллергии только по данным лабораторного обследования.
ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ ИСПОЛЬЗУЙТЕ «АЛЛЕРГО ИФА-СПЕЦИФИЧЕСКИЕ IGE» И АЛЛЕРГЕНЫ АЛКОР БИО
Ассортимент Алкор Био включает 73 лекарственных аллергена: антибиотики, противомикробные, гормональные препараты, витамины и наиболее популярные группы аллергенов: анальгетики, НПВС и местные анестетики.
Анафилактический шок: причины, симптомы и профилактика реакции на лидокаин
Жертвенность касается низкого болевого порога у представительниц женского пола. Ведь большинство бьюти процедур связаны, преимущественно, с инъекциями.
Но, к счастью, уже разработана отдельная группа препаратов, которая призвана уменьшить, или же избавить пациента от боли во время процедуры, и это – анестетики. Одни из древнейших препаратов, которые пользуются спросом среди большинства людей, и без которых невозможно представить оперативные вмешательства.
Сегодня наша статья будет посвящена ситуациям которые, к сожалению, могут случиться в кабинете каждого врача-косметолога – аллергические реакции на анестетики, а именно на лидокаин.
Если возникла критическая ситуация, связанная с аллергической реакцией на анестетики – рекомендуем сразу перейти к действиям.
Анестетики в косметологии и «менеджмент боли» врачей косметологов
В большинстве случаев, у любого рядового и потенциального клиента косметологического кабинета, есть три базовых пожелания и ожидания от будущего визита врача:
Всем квалифицированным специалистам известно, что болевой синдром может стать причиной обморока, гипертонического криза и даже инфаркта миокарда.
Кроме того, стоит отметить, что когда мы чувствуем болевые ощущения, наш организм выделяет определенное количество медиаторов воспаления, которые непосредственно влияют на скорость восстановления кожи и поврежденных тканей. Поэтому, неудивительно, что анестезия стала законной, и важной частью косметологии.
Но не все так гладко, даже с помощью анестетиков. Потому что всегда существует риск наличия аллергии на обезболивающие препараты.
Виды анестезии, которые могут использоваться в косметологии:
Также рассмотрим основные разновидности анестетиков, которые широко используются в косметологии:
Амидные МА, в отличие от эфирных, стабильны в растворах и медленно гидролизуются микросомальными ферментами печени. Поэтому амиды могут иметь токсическое воздействие на организм тех пациентов, которые имеют определенные расстройства работы печени, из-за удлиненного периода полураспада препарата.
Аллергические реакции на анестетики – это неприятная сторона процедур обезболивания, но она присутствует в косметологической практике. Каждый специалист должен знать правильный порядок действий при возникновении критических ситуаций таких, как анафилактический шок.
Анафилактический шок – неотложная помощь
Одним из самых опасных видов осложнений является анафилактический шок – острая и немедленная аллергическая реакция на антигены, которая в 10-20% случаев имеет фатальные последствия (без своевременного введения адреналина). Поэтому реакция и действия врача-косметолога должны быть мгновенными и точными.
Первая помощь при анафилактическом шоке
Истинные аллергические реакции на лекарственные препараты, при участии иммунологических механизмов, развиваются достаточно редко, и составляют 1% всех входящих в данную группу лекарственных препаратов.
Аллергические реакции немедленного типа (при участии lgE) могут проявляться в виде крапивницы, ангионевротического отека, симптоматики аллергического ринита, конъюнктивита и реакциями анафилаксии, самым опасным из которых является анафилактический шок.
Что касается лидокаина, то его используют как средство местной анестезии при проведении различных косметологических манипуляций, таких как: пилинг чувствительной и гиперчувствительной кожи; удаление папиллом; при введении филлеров; наложения / снятия косметических швов или процедуры тредлифтинга (мезонити).
Механизм действия лидокаина и сферы его применения
Существуют различные формы лидокаина, которые используются для местной анестезии: спреи, гели, кремы, мази и растворы для инъекций.
Самые популярные косметологические процедуры – биорепарация, биоревитализация, контурная пластика, мезотерапия, тредлифтинг связаны с болевыми ощущениями.
Аллергические реакции на лидокаин
Существует три степени развития аллергических реакций организма человека на действие аллергена:
I – легкая степень реакции
Дерматологические симптомы (зуд, покраснение, шелушение кожи, крапивница, аллергический риноконъюнктивит).
Врач обязательно должен иметь в аптечке не фторированные ГКС кремы и антигистаминные лекарственные препараты II и III поколения + калийсберегающие диуретики.
II – средняя степень реакции
• Ангионевротический отек (отек Квинке)
Порядок действий при проявлении данных симптомов:
Анафилактический шок как один из самых опасных видов осложнений
В повседневной жизни, системные аллергические реакции могут возникать после контакта со многими веществами. Международное исследование (ISAAC) показало, что 20-25% населения планеты имеет тот или иной вид аллергического заболевания. Более того, этот показатель вырос втрое за последние 25 лет.
К сожалению, в Украине, мы не имеем достоверных данных о частоте возникновения этого сложного патологического состояния среди взрослых и детей. Однако частота смертельных случаев от анафилаксии в США и Великобритании, которые составляют 0,4 на 1 млн населения (1-3 человека ежегодно), подчеркивает важность подготовки и осведомленности специалистов.
Наиболее угрожающим видом аллергической реакции организма человека является анафилактический шок (АШ). Данная реакция может развиваться вследствие взаимодействия антигена с иммуноглобулином (lgE), что приводит к высвобождению медиаторов и различными системными проявлениями (кожными, респираторными, сердечно-сосудистая недостаточность, желудочно-кишечными).
Анафилактический шок — это острая системная реакция гиперчувствительности организма на аллерген, которая угрожает жизни человека и сопровождается выраженными нарушениями гемодинамики (недостаточности со стороны системы кровообращения, и гипоксии во всех жизненно важных органах). Обычно, скорость реакции на антиген может колебаться от нескольких секунд (минут) до 5 часов с момента контакта.
Анафилактический шок: патогенез и этиология
Впервые данный термин прозвучал в 1902 году, для обозначения тяжелых состояний, и смертельных реакций собак после повторного введения экстракта щупальцев актинии.
Развитие анафилактического шока (или анафилаксии) связан с рядом этиологических факторов, обусловленных lgE механизмами:
Пищевые добавки (сульфиты, глутамат натрия), физические нагрузки, гормональные изменения, трансфузии крови, топические лекарственные средства относятся к наименее распространенным этиологическим факторам возникновения АШ.
Также можно упомянуть причины анафилаксии и АШ, обусловленные lgE-независимыми механизмами:
Сюда же можно отнести факторы (в т.ч. индивидуальные), которые связаны с клиентом и внешними обстоятельствами:
Патогенез анафилактического шока
Патогенез анафилактического шока обусловлен аллергической реакцией I типа, которая развивается в высокосенсибилизированном организме.
Механизм развития иммунного ответа происходит следующим образом: распознавание аллергена, его обработка и презентация, объединение Т- и В-лимфоцитов, формирование дубликата плазматических клеток, образующих антитела и клетки иммунной памяти.
Очень большое количество lgE при анафилактическом шоке приводит к возникновению гиперергической реакции немедленного типа.
Фазы, которые формируют аллергическую реакцию немедленного типа:
Иммунологическая фаза
Патохимическая фаза характеризуется высвобождением мастоцитов + базофилов, после образования иммунных комплексов на поверхности клеток. Медиаторы С3, С5а-анафилотоксинов становятся частью образующихся в процессе дегрануляции базофилов и тучных клеток.
Патофизиологическая фаза – это непосредственная деятельность данных медиаторов на конкретные рецепторы тканей и органов. Такая гиперчувствительная реакция характеризуется расширением периферических сосудов, спазмом гладкой мускулатуры органов, выходом жидкости из сосудов (сердечно-сосудистая дисфункция), образованием отека дыхательных путей и избыточным выделением слизи.
Клиническая фаза является конечной. Она проявляется в виде анафилактического шока и похожих аллергических реакций lgE-зависимого типа.
Симптомы анафилактического шока
Состояние при анафилактическом шоке имеет ряд нарушений большинство из которых не являются специфичными:
Стадии анафилактического шока
Есть несколько стадий / фаз, которыми можно охарактеризовать состояние при анафилактическом шоке и его течение.
Можно также наблюдать такие симптомы как затрудненность дыхания, одышка, тошнота, боль в животе, депрессия, заторможенность и тахикардия.
Бывают случаи, когда течение анафилактического шока можно спутать с психопатологическими состояниями и анафилактоидными реакциями, такими как потеря сознания и обморок.
Но, стоит помнить и следить, за причинами появления иммунного ответа. Также, реже, анафилактический шок подобный состояниям комы, аспирации, инфаркта миокарда, тромбоэмболии, внезапного пневмоторакса, гипервентиляционного синдрома и холодовой крапивницы.
Характер течения анафилактического шока
б) Острый доброкачественный (типичный) течение АШ описывается как подавленное состояние, которое сопровождается умеренным и функциональным изменением сосудистого тонуса + признаками дыхательной недостаточности. “Доброкачественный” в плане реальных шансов на быстрое выздоровление, при своевременной и адекватной терапии со стороны специалиста.
в) Затяжной характер АШ наблюдается после проведения активной противошоковой терапии, которая предоставляет временный / частичный эффект. Симптоматика имеет легкий ход в отличие от 2 предыдущих состояний, но довольно часто приводит к появлению осложнений (пневмонии, гепатита, энцефалита). Затяжное течение анафилактического шока имеет прямую связь с введением препаратов пролонгированного действия.
г) Рецидивирующее течение (повторное шоковое состояние) возникает вследствии локализации первых симптомов анафилактического шока. После повторного проникновения в организм, аллергены становятся более резистентными к терапии, и имеют более серьезные последствия.
д) Абортивный характер считается благоприятным с точки зрения скорости локализации. Он выражается в виде типичной формы анафилактического шока + гемодинамические нарушения (в т.ч. артериальное давление) выражены минимально.
Каждая из стадий анафилактического шока требует немедленной реакции и действий со стороны специалиста.
Диагностика анафилактического шока
Данный процесс не очень отличается от традиционного для аллергологии обследования, и включает следующие этапы:
Профилактика анафилактического шока
Несмотря на то, что смертность от анестетиков (или укуса насекомого), составляют меньшую часть статистики, следует придерживаться профилактических мер для снижения риска развития анафилактического шока.
Даже после активной ликвидации острых проявлений анафилактического шока, нет благоприятных и окончательных прогнозов по завершению патологического процесса. Мы можем говорить о положительном прогнозе пациента только после 5-7 дней реабилитации.
Компания TOTIS заботится о своих клиентах, и предлагает препараты для проведения безопасной процедуры контурной пластики и биоревитализации, от австрийского фармацевтического гиганта CROMA и линейки SAYPHA:
Очень мягкие филлеры, которые легко и безболезненно распределяются под кожей, и гарантируют максимально естественный результат. Данные продукты можно сочетать между собой, и не беспокоиться за комфортное введение, благодаря уникальному CROMA шприцу + ультратонкой игле terumo.
Варианты непереносимости местных анестетиков: алгоритм действий врача аллерголога-иммунолога
Эффективность и безопасность лекарственных средств – основные критерии их успешного применения. Местные анестетики, широко используемые в разных областях медицины (стоматология, офтальмология, хирургия, травматология, косметология, гинекология, урология и др.), у ряда пациентов вызывают нежелательные побочные реакции. В данной статье представлены классификация, перекрестная реактивность, компоненты современных местных анестетиков и виды побочных реакций на них. Особый акцент сделан на аллергических реакциях и неаллергической гиперчувствительности. Проанализированы показания и правила проведения диагностических тестов с местными анестетиками, даны рекомендации при различных клинических ситуациях, связанных с риском развития нежелательных побочных реакций на фоне их применения.
Эффективность и безопасность лекарственных средств – основные критерии их успешного применения. Местные анестетики, широко используемые в разных областях медицины (стоматология, офтальмология, хирургия, травматология, косметология, гинекология, урология и др.), у ряда пациентов вызывают нежелательные побочные реакции. В данной статье представлены классификация, перекрестная реактивность, компоненты современных местных анестетиков и виды побочных реакций на них. Особый акцент сделан на аллергических реакциях и неаллергической гиперчувствительности. Проанализированы показания и правила проведения диагностических тестов с местными анестетиками, даны рекомендации при различных клинических ситуациях, связанных с риском развития нежелательных побочных реакций на фоне их применения.
В практике врачей разных специальностей встречаются пациенты с отягощенным фармакологическим анамнезом. Считается, что более чем у 1/10 части населения планеты развиваются нежелательные побочные реакции на фоне применения лекарственных или диагностических средств, причем 10% из них обусловлены лекарственной гиперчувствительностью [1].
Врачам не всегда понятен механизм реакций, обусловленных приемом лекарственных препаратов, и возможные риски при их дальнейшем использовании.
Основными критериями успешного использования лекарственных средств являются их эффективность и безопасность. Местные анестетики (МА), широко применяемые в разных областях медицины, в частности стоматологии, офтальмологии, хирургии, травматологии, косметологии, гинекологии, урологии, у ряда пациентов вызывают побочные реакции.
Побочные эффекты лекарственных средств
Побочное действие лекарственного средства непреднамеренно, обусловлено его фармакологическими свойствами и наблюдается при использовании в терапевтических дозах.
Побочное действие препарата может быть прогнозируемым и зависит от его дозы, связано с его фармакологическими свойствами, но не зависит от реактивности организма и составляет до 75% всех побочных реакций на препарат.
В фармакологических справочниках содержатся указания на возможность развития подобных реакций.
К прогнозируемым побочным реакциям относят:
Ряд реакций обусловлен фармакологическими свойствами лекарственных средств. Например, антигистаминные препараты (АГП) первого поколения вызывают не только антигистаминный, но также седативный и антихолинергический эффекты. Одно из побочных действий адреналина – тахикардия.
При использовании нескольких препаратов может наблюдаться лекарственное взаимодействие. В результате эффект одного препарата меняется под влиянием другого, применяемого одновременно с первым или ранее. Такая реакция является следствием взаимного влияния препаратов на процессы всасывания, распределения, биотрансформациии, выведения из организма [2].
Непрогнозируемыми побочными реакциями являются:
Местные анестетики – это лекарственные средства, которые обратимо угнетают возникновение и проведение импульсов в периферических нервах и нервных окончаниях, что приводит к потере чувствительности в ограниченных участках тела [3, 4]. МА используют для аппликационной, инфильтрационной, проводниковой и спинномозговой анестезии.
Все МА схожи по химическому строению. Они состоят из гидрофобной (липофильной) ароматической группы, промежуточной эфирной или амидной цепи и гидрофильной вторичной или третичной аминогруппы. В зависимости от типа промежуточной цепи МА подразделяют на эфирные и амиды (рисунок).
Первую группу составляют:
Во вторую группу входят:
Амидные МА относительно стабильны в растворе, активно расщепляются ферментами печени (в основном амидазами цитоплазмы и эндоплазматического ретикулума). Они могут вызывать токсические эффекты у пациентов с нарушением функции печени (удлиняется период полувыведения препарата). У пациентов с уменьшенным печеночным кровотоком следует ожидать замедления инактивации МА.
В печени и плазме МА приобретают большую гидрофильность, выводятся с мочой. Небольшое количество препаратов выводится в неизмененном виде [4]. Классификация МА представлена в таблице.
Перекрестные реакции МА
Среди МА эфирной группы перекрестные аллергические реакции встречаются достаточно часто. Пациенту с аллергией к новокаину противопоказаны Анестезин и Дикаин. Перекрестные аллергические реакции между препаратами группы амидов и анилидов возникают редко [5].
Результаты исследований, в которых применялись аппликационные тесты, свидетельствуют о возможности развития перекрестных аллергических реакций между лидокаином, прилокаином, мепивакаином [5]. Перекрестные аллергические реакции между препаратами первой (эфирной) и второй (амидной) групп отсутствуют [2, 5]. МА группы амидов и анилидов значительно реже вызывают побочные реакции, как аллергические, так и неаллергические.
Поскольку МА эфирной группы относятся к производным бензойной, аминобензойной и парааминобензойной кислот, они имеют общие антигенные свойства с препаратами, содержащими парааминогруппу и бензолсульфонамидную группу. Речь идет о сульфаниламидах, производных сульфонилмочевины, ПАСК, производных парааминосалициловой и парааминобензойной кислот, тиазидных диуретиках (Гипотиазид, Альдактон, Метопресс, Адельфан-Эзидрекс и др.), диуретиках, содержащих сульфонамидную группу, связанную с бензойным кольцом (фуросемид, Кристепин, Бринердин), ингибиторах карбоангидразы (Диакарб), соталоле (Соталекс) – бета-блокаторе длительного действия, сульфокарбамиде (Уросульфан).
Важный момент: при аллергии к препаратам указанных групп использовать местные анестетики эфирной группы недопустимо.
Побочные эффекты МА
Токсический эффект МА проявляется воздействием на центральную нервную (ЦНС), периферическую нервную и сердечно-сосудистую системы, кровь. Подобная реакция обычно возникает при абсолютной передозировке, когда доза препарата превышена, или относительной передозировке, когда нарушен его метаболизм [3, 4, 6].
Местные анестетики характеризуются узким терапевтическим диапазоном: интервал между максимальной терапевтической и минимальной токсической дозой незначителен. Токсический эффект может развиваться при патологии печени, почек, влияющей на метаболизм и выведение местных анестетиков.
Интенсивность токсических реакций подразделяют по степени тяжести:
Местные анестетики подавляют корковые тормозящие пути, в результате чего возникает бесконтрольная активность возбуждающего компонента. Стадия несбалансированного возбуждения при дальнейшем повышении концентрации препарата может перейти в генерализованное торможение ЦНС.
Влияние МА на сердечно-сосудистую систему связано с прямым действием на миокард и непрямым – на вегетативные нервные окончания.
Недостаток ферментов, участвующих в метаболизме препаратов, или их неполная активация может привести к развитию побочных реакций. Недостаточная активность псевдохолинэстеразы способна нарушить метаболизм эфирных МА.
Медиаторы реакций неаллергической гиперчувствительности такие же, как и при истинной аллергии. Клинические проявления имитируют аллергию, но иммунологические механизмы не участвуют в их формировании [7]. Механизм таких реакций может быть связан с прямым неспецифическим высвобождением гистамина из базофилов и тучных клеток или активацией системы комплемента по альтернативному пути. Клинически подобные реакции проявляются высыпаниями, неаллергической анафилаксией, покраснением кожи, генерализованным зудом, острым ринитом, бронхоспазмом, нарушением функции желудочно-кишечного тракта. Тяжесть реакций неаллергической гиперчувствительности (в отличие от аллергических) зависит от скорости и способа введения препарата, его концентрации, а также содержания тучных клеток в месте введения: чем выше доза препарата и скорость его введения, тем выше риск и тяжесть реакции.
Истинные аллергические реакции на МА встречаются редко. Реакции немедленного типа, IgE-опосредованные реакции, наблюдаются нечасто (менее 1%) и проявляются крапивницей, ангиоотеком, симптомами ринита, бронхоспазма, конъюнктивита, анафилактическим шоком [7–9]. Реакции замедленного типа развиваются в виде контактных реакций в месте введения МА (отек, гиперемия) [7, 8]. Известны случаи развития отсроченных реакций, возникающих через несколько часов после введения препарата и проявляющихся в виде различных экзантем, эритродермии, узловатой эритемы, аллергического васкулита.
К таким реакциям относятся вазовагальный обморок и приступ гипервентиляции.
Под психогенными реакциями понимают, в частности, реакции страха, панические атаки.
Группы риска по развитию побочных реакций на МА
В группу риска по развитию побочных реакций на МА входят пациенты:
Группу риска составляют также беременные и кормящие женщины. Кроме того, побочные реакции часто возникают у пожилых пациентов. У них уменьшается объем распределения лекарственных средств. С возрастом замедляется кровоток в жизненно важных органах, снижаются связывающая способность плазмы крови, метаболизирующая функция печени, скорость клубочковой фильтрации, функция почечных канальцев, появляются сопутствующие заболевания, а следовательно, нарушаются метаболизм и экскреция препаратов. Гипоальбуминемия приводит к снижению связывающей способности лекарственных средств с белком и повышению свободной активной фракции [10, 11].
Компоненты современных МА
К местным анестетикам, применяемым в стоматологии, относятся четыре группы веществ. Для блокады проведения импульсов по нервным волокнам достаточно одного МА, но для пролонгирования его действия и усиления эффекта используют вазоконстрикторы: адреналин (эпинефрин), норадреналин (норэпинефрин), Мезатон, Фелипрессин (октапрессин). Практически все современные МА оказывают сосудорасширяющее действие, правда в разной степени. Добавление вазоконстриктора необходимо для сокращения сосудов, замедления всасывания МА, создания высокой концентрации последнего в месте введения и, как следствие, усиления эффекта анестезии и уменьшения токсического влияния [3, 4, 6].
Адреналин – самый сильный вазоконстриктор. Он способен оказывать нежелательное воздействие на адренорецепторы сердца (тахикардия), сосудов (выраженная вазоконстрикция), печени, вызывать повышение уровня сахара в крови, сокращение мышц матки. Опасны повышение внутриглазного давления при узкоугольной форме глаукомы, декомпенсация сердечной деятельности у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Некоторые формы МА не содержат вазоконстрикторов (лидокаин, мепивакаин, этидокаин, прилокаин, бупивакаин). Это важно учитывать при выборе анестетика для пациентов группы риска по применению вазоконстрикторов.
Группу риска по развитию побочных реакций на вазоконстриктор составляют:
Консерванты (парагидроксибензоаты) и стабилизаторы (дисульфиты натрия и калия), входящие в состав МА, увеличивают срок их хранения. Наличие этих компонентов в препарате также требует анализа их переносимости. Родственное химическое соединение – парааминобензойная кислота является метаболитом эфирных анестетиков. У лиц с аллергией к эфирным МА может наблюдаться аллергия к консервантам – эфирам парагидроксибензойной кислоты. Риск развития аллергических реакций на консерванты имеется и у лиц с аллергией к препаратам, содержащим парааминогруппу и бензолсульфонамидную группу.
Стабилизаторы (дисульфит натрия или калия) могут быть причиной реакций при повышенной чувствительности к сульфитам (крапивница, ангиоотек) и бронхоспазма у больных бронхиальной астмой (БА). Наличие или отсутствие консервантов в препарате указывается производителем. В современных карпулированных препаратах консерванты отсутствуют.
Таким образом, при решении вопроса об использовании МА необходимо учитывать сведения о препарате, соматическом статусе больного и всех применяемых им лекарственных средствах, в том числе топических.
Если в прошлом наблюдалась аллергическая реакция на МА, следует использовать препарат другой группы. Так, если аллергическая реакция возникла на лекарственное средство, относящееся к производным эфиров, можно применять препараты амидной группы. При реакции на МА, содержащие амидную группу, используется другое амидное соединение (не исключены перекрестные реакции между лидокаином, прилокаином и мепивакаином).
Если предшествующие реакции были тяжелыми (как аллергические, так и неаллергические), от использования МА следует отказаться.
Необходимо определить степень риска не только собственно оперативного вмешательства, но и применения местной анестезии.
Не следует использовать препараты, переносимость которых вызывает сомнение.
Премедикация проводится по показаниям.
Перед оперативным вмешательством у больных аллергическими заболеваниями в фазе обострения парентерально вводят АГП и ГКС.
Лицам с выраженной реакцией страха перед манипуляцией рекомендуют прием седативных средств.
Диагностические тесты с МА
Когда требуется выполнение диагностических тестов? В ряде случаев точно идентифицировать подозрительный МА и характер прошлой реакции не удается. Например, МА, неоднократно применявшиеся ранее, вызывали побочную реакцию. Однако медицинских документов с ее описанием нет, какие проводились мероприятия для ее купирования, неизвестно, пациент не помнит, какие препараты для местной анестезии использовались и получал ли он в тот период сопутствующую терапию.
Принципы прецизионной медицины должны применяться и при РЛГ. Важно выявлять пациентов с высоким риском развития РЛГ [12]. В настоящее время стандартизованных препаратов для диагностики лекарственной аллергии не существует, арсенал диагностических методов с высокой диагностической ценностью узок.
До сих пор не разработаны лабораторные тесты, результатам которых можно было бы доверять безоговорочно. В ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА России на первом этапе диагностики in vivo успешно применяют тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов in vivo по А.Д. Адо.
Обратите внимание: кожные и провокационные тесты с МА проводят только по показаниям [13].
Правила проведения кожных тестов с МА сводятся к следующему:
Таким образом, перед применением МА врач должен не только оценить объем операции, ее риск для пациента, но и ответить на ряд вопросов.
Какой препарат использовать в конкретном случае? При выборе препарата необходимо принимать во внимание его токсичность, длительность действия, химическую группу, к которой он относится.
Можно ли использовать местный анестетик, содержащий вазоконстриктор, с каким именно вазоконстриктором и в какой дозе? Содержит ли данный местный анестетик консерванты и стабилизаторы? Можно ли использовать их у данного пациента с учетом фармакологического анамнеза? Требуется ли данному больному консультация аллерголога? Нуждается ли пациент в премедикации? Тщательный анализ ответов на эти и другие вопросы помогает избежать осложнений.
Клинические ситуации и алгоритм действий врача аллерголога-иммунолога
Клиническая ситуация 1
Пациент обратился к аллергологу-иммунологу с вопросом: можно ли ему использовать МА (на всякий случай)?
В анамнезе нет указаний на аллергическое заболевание, фармакологический анамнез не отягощен, серьезные сопутствующие заболевания и лекарственная терапия отсутствуют.
Такой пациент не нуждается в обследовании. Риск развития побочной реакции у него не отличается от риска в общей популяции.
Клиническая ситуация 2
Пациент с поллинозом и клиническими проявлениями в виде аллергического риноконъюнктивита посетил врача аллерголога-иммунолога вне сезона пыления. Фармакологический анамнез не отягощен. Медикаментов не получает. Планируется использование МА.
Каковы действия врача?
Пациент страдает аллергическим заболеванием, вероятность гистаминолиберации при использовании МА выше, чем у здоровых лиц. Следовательно, необходима премедикация с применением АГП парентерально перед оперативным вмешательством. Важно не превышать дозу МА.
Клиническая ситуация 3
Пациент с атопической БА средней тяжести, частично контролируемой, и аллергическим персистирующим ринитом. Получает терапию ингаляционным ГКС и пролонгированным бета-2-агонистом, эпизодически использует бета-2-агонист короткого действия. Фармакологический анамнез не отягощен.
Каков алгоритм действий?
Клиническая ситуация 4
Пациент страдает хронической спонтанной крапивницей. Получает АГП в терапевтической дозе. В анамнезе – фиксированный дерматит на применение сульфаниламидов.
Действия врача аллерголога-иммунолога следующие.
Клиническая ситуация 5
Пациент страдает персистирующим аллергическим ринитом средней тяжести. Получает интраназальные ГКС. Фармакологической анамнез отягощен. При использовании МА (пациент не знает какого) при экстракции зуба потерял сознание. Госпитализации не было. Зуб удалили. Через десять лет при лечении зуба с применением МА возникли головокружение, тошнота, боль в области сердца. После приема корвалола состояние улучшилось. Лечение было продолжено. Через четыре часа отмечалось повышение температуры до субфебрильных цифр, появились боли, отек в области стоматологической манипуляции. Пациент принимал АГП и жаропонижающие средства. Планируется применение МА при проведении стоматологической манипуляции.
Каков порядок действий врача аллерголога-иммунолога?
При выборе препарата для местной анестезии следует учитывать не только риск и объем операции, но и химическую группу МА, возможность их использования с вазоконстриктором, консервантом, стабилизатором, наличие аллергических заболеваний, сопутствующей патологии, применяемую базисную терапию, фармакологический анамнез. Необходимо принимать во внимание клиническую ситуацию и особенности пациента. Такой подход позволит предотвратить потенциальные нежелательные реакции на МА.