Если офисное ад выше чем ад измеренное вне офиса это
Полное или частичное воспроизведение данных материалов допускается только с письменного разрешения Российского медицинского общества по артериальной гипертонии. Все права защищены. 2013 г
| Название | Полное или частичное воспроизведение данных материалов допускается только с письменного разрешения Российского медицинского общества по артериальной гипертонии. Все права защищены. 2013 г |
| страница | 5/34 |
| Тип | Документы |
rykovodstvo.ru > Руководство эксплуатация > Документы
| 3.1.3 Изолированная офисная гипертония (или «гипертония белого халата») и маскированная гипертония (или изолированная амбулаторная гипертония) |
В популяционных исследованиях распространенность маскированной АГ достигает в среднем 13% (диапазон 10–17%) [109]. К более высоким значениям внеофисного АД, по сравнению с офисным, может привести ряд факторов, таких как молодой возраст, мужской пол, курение, употребление алкоголя, физическая активность, гипертония, вызванная физическими нагрузками, тревога, стресс на работе, ожирение, диабет, ХБП и отягощенный по АГ семейный анамнез. Распространенность этого состояния выше, если офисное АД находится в высоком нормальном диапазоне [117]. Маскированная АГ часто ассоциирована с другими факторами риска, бессимптомным поражением органов-мишеней, повышенным риском развития диабета и стойкой АГ [114–119]. Мета-анализы проспективных исследований показывают, что сердечно-сосудистая заболеваемость при маскированной АГ примерно в два раза выше, чем при истинной нормотонии, уравниваясь с таковой при стойкой АГ [109,112,117]. Это может отчасти объясняться тем, что маскированная АГ зачастую остается не диагностированной и не лечится. У больных диабетом маскированная АГ сопровождается повышением риска нефропатии, особенно при повышении АД преимущественно в ночное время [120,121].
3.1.4 Клинические показания к амбулаторному измерению артериального давления
Для создания ситуации психического стресса в эксперименте и изучения реакции на него АД использовался ряд задач – математических, технических или логических [123]. Однако эти лабораторные стресс-тесты в целом не отражают стрессы повседневной жизни, они не проходили надлежащей стандартизации, недостаточно воспроизводимы, а корреляции реакции АД с различными стрессорами носят ограниченный характер. Кроме того, результаты изучения независимой связи между реакцией АД на психические стрессоры и будущим развитием АГ противоречивы. Если такая связь и обнаруживалось, то процент вариации, который она объясняла в дополнение к другим факторам, обычно был небольшим [123,135]. В недавно опубликованном мета-анализе было высказано предположение, что более выраженная реакция на острый психический стресс неблагоприятно влияет на будущий сердечно-сосудистый риск – комбинацию из повышенного АД, гипертонии, массы левого желудочка (МЛЖ), субклинического атеросклероза и клинических сердечно-сосудистых событий [136]. Все эти результаты, вместе взятые, говорят о том, что измерение АД в ходе экспериментального психического стресса в настоящее время клинически нецелесообразно.
3.1.6 Центральное артериальное давление
Измерение центрального АД у больных АГ вызывает все больший интерес в связи с тем, что оно может иметь иное значение для прогнозирования сердечно-сосудистых событий и по-другому реагирует на антигипертензивные препараты, чем АД, измеренное на руке. Форма волны артериального давления складывается из давления приходящей волны, создаваемой сокращением желудочков, и отраженной волны [137]. Ее следует анализировать на центральном уровне, т.е., в восходящей аорте, так как она отражает истинную нагрузку, приходящуюся на сердце, головной мозг, почки и крупные артерии. Феномен отраженной волны можно количественно оценить с помощью индекса усиления, который рассчитывается как разница между первым и вторым систолическими пиками, выраженная в процентах к пульсовому давлению, лучше с поправкой на частоту сердечных сокращений. Из-за различного наложения приходящей и отраженной волн давления в артериальном русле систолическое и пульсовое давление в аорте может отличаться от измеренного стандартным способом давления в плечевой артерии. В последние годы было разработано несколько методов измерения центрального систолического или пульсового давления по волне давления в плечевой артерии, включая метод аппланационной тонометрии и трансферной функции. Эти методы были критически проанализированы в согласительном экспертном документе [138].
Эпидемиологические исследования начала 2000-х гг. показали, что индекс центрального усиления и пульсовое давление, непосредственно измеренные путем тонометрии на сонной артерии, являются независимыми предикторами общей и сердечно-сосудистой смертности у больных с ТСБП [139]. Недавно опубликованный мета-анализ подтвердил эти результаты для нескольких популяций больных [140]. Однако в большинстве исследований добавленная прогностическая ценность центрального АД, по сравнению с АД в плечевой артерии, оказалась либо пограничной, либо статистически незначимой [140].
Артериальное давление, измеренное вне офиса
Главное преимущество внеофисного измерения АД заключается в том, что оно дает большое число измерений АД вне лечебного учреждения, что более надежно отражает реальное АД, чем офисные измерения. Внеофисное АД обычно оценивают с помощью СМАД или ДМАД, которое обычно выполняется пациентом самостоятельно.
В дополнение к рекомендациям по офисному измерению АД, к двум этим видам мониторирования АД можно применить несколько общих принципов и замечаний [64–67]:
1. Больному нужно подробно объяснить правила процедуры, дать письменные и устные указания. Кроме того, самостоятельно измерение АД требует необходимого обучения под наблюдением медицинского персонала.
2. При интерпретации результатов следует учитывать, что воспроизводимость внеофисного измерения АД достаточно хорошая для среднесуточных, дневных и ночных значений АД, но хуже для более коротких отрезков времени (менее суток) и для более сложных расчетных показателей [68]
3. СМАД и ДМАД дают несколько разную информацию о АД у конкретного больного, поэтому два этих метода следует рассматривать как взаимодополняющие, а не взаимоисключающие. Результаты измерений, полученные в ходе СМАД и ДМАД, находятся друг с другом в слабой или умеренной корреляции.
4. Значения офисного АД обычно выше, чем амбулаторного и домашнего АД, причем эта разница тем больше, чем выше офисные значения АД. Отрезные значения домашнего и амбулаторного АД для диагностики АГ, предложенные Рабочей группой ESH по мониторированию АД, даны в таблице 6 [64–67].
5. Приборы для измерения АД должны быть откалиброваны и валидированы в соответствии с международными стандартными протоколами, должны проходить регулярное техническое обслуживание и калибровку не реже чем каждые 6 месяцев. Данные о валидации можно получить на специализированных вебсайтах.
Таблица 6. Определение артериальной гипертонии по офисным и внеофисным значениям артериального давления
| Категория | Систолическое АД (мм рт.ст.) | Диастолическое АД (мм рт.ст.) | |
| Офисное АД | ≥140 | и/или | ≥90 |
| Амбулаторное АД | |||
| Дневное (бодрствование) | ≥135 | и/или | ≥85 |
| Ночное (сон) | ≥120 | и/или | ≥70 |
| Суточное | ≥130 | и/или | ≥80 |
| Домашнее АД | ≥135 | и/или | ≥85 |
АД – артериальное давление
Амбулаторное мониторирование артериального давления
Методологические аспекты
Рабочая группа ESH по мониторированию артериального давления проработала ряд методологических аспектов [64,65]. СМАД проводится с помощью портативного прибора для измерения АД, который пациент носит (обычно не на ведущей руке) в течение 24-25 часов, поэтому оно дает информацию об АД на фоне дневной активности и ночью во время сна. В тот момент, когда портативный монитор надевают на пациента, разница между начальными значениями АД и значениями АД, измеренными оператором, не должна превышать 5 мм рт. ст. Если эта разница больше, то манжетку СМАД следует снять и надеть заново. Пациенту рекомендуют заниматься своими обычными повседневными делами, воздерживаясь от больших нагрузок, а в моменты раздувания манжетки останавливаться, перестать разговаривать и держать руку с манжеткой на уровне сердца. Пациента просят записывать в дневник информацию о симптомах и о событиях, которые могут повлиять на АД, а также время приема препаратов, еды, отхода ко сну и пробуждения. В клинической практике измерения АД обычно осуществляются с интервалами 15 минут днем и с интервалами 30 минут ночью. Следует избегать слишком больших интервалов между измерениями, так как это уменьшает точность среднесуточных значений АД [69]. Рекомендуется проводить измерения в дневное и ночное время с одинаковой частотой, например, каждые 20 минут. Затем показатели загружаются в компьютер, после чего можно выполнить разные виды анализа. Должно быть правильно выполнено не менее 70% измерений АД и днем, и ночью, иначе мониторирование придется повторять. Что делать с измерениями-артефактами и крайними (выпадающими) значениями, остается предметом дискуссий. Однако если получено достаточное количество адекватных измерений, то их редактирование необязательно, и удалению подлежат только явно неверные показатели. Следует отметить, что неточные данные могут быть получены при выраженных нарушениях сердечного ритма [70].
Артериальное давление, измеренное вне офиса
Главное преимущество внеофисного измерения АД заключается в том, что оно дает большое число измерений АД вне лечебного учреждения, что более надежно отражает реальное АД, чем офисные измерения. Внеофисное АД обычно оценивают с помощью СМАД или ДМАД, которое обычно выполняется пациентом самостоятельно.
В дополнение к рекомендациям по офисному измерению АД, к двум этим видам мониторирования АД можно применить несколько общих принципов и замечаний [64–67]:
1. Больному нужно подробно объяснить правила процедуры, дать письменные и устные указания. Кроме того, самостоятельно измерение АД требует необходимого обучения под наблюдением медицинского персонала.
2. При интерпретации результатов следует учитывать, что воспроизводимость внеофисного измерения АД достаточно хорошая для среднесуточных, дневных и ночных значений АД, но хуже для более коротких отрезков времени (менее суток) и для более сложных расчетных показателей [68]
3. СМАД и ДМАД дают несколько разную информацию о АД у конкретного больного, поэтому два этих метода следует рассматривать как взаимодополняющие, а не взаимоисключающие. Результаты измерений, полученные в ходе СМАД и ДМАД, находятся друг с другом в слабой или умеренной корреляции.
4. Значения офисного АД обычно выше, чем амбулаторного и домашнего АД, причем эта разница тем больше, чем выше офисные значения АД. Отрезные значения домашнего и амбулаторного АД для диагностики АГ, предложенные Рабочей группой ESH по мониторированию АД, даны в таблице 6 [64–67].
5. Приборы для измерения АД должны быть откалиброваны и валидированы в соответствии с международными стандартными протоколами, должны проходить регулярное техническое обслуживание и калибровку не реже чем каждые 6 месяцев. Данные о валидации можно получить на специализированных вебсайтах.
Таблица 6. Определение артериальной гипертонии по офисным и внеофисным значениям артериального давления
Артериальное давление, измеренное вне офиса.
Главное преимущество внеофисного измерения АД заключается в том, что оно дает большое число измерений АД вне лечебного учреждения, что более надежно отражает реальное АД, чем офисные измерения. Внеофисное АД обычно оценивают с помощью СМАД или ДМАД, которое обычно выполняется пациентом самостоятельно.
В дополнение к рекомендациям по офисному измерению АД, к двум этим видам мониторирования АД можно применить несколько общих принципов и замечаний:
1. Больному нужно подробно объяснить правила процедуры, дать письменные и устные указания. Кроме того, самостоятельно измерение АД требует необходимого обучения под наблюдением медицинского персонала.
2. При интерпретации результатов следует учитывать, что воспроизводимость внеофисного измерения АД достаточно хорошая для среднесуточных, дневных и ночных значений АД, но хуже для более коротких отрезков времени (менее суток) и для более сложных расчетных показателей.
3. СМАД и ДМАД дают несколько разную информацию о АД у конкретного больного, поэтому два этих метода следует рассматривать как взаимодополняющие, а не взаимоисключающие. Результаты измерений, полученные в ходе СМАД и ДМАД, находятся друг с другом в слабой или умеренной корреляции.
4. Уровень офисного АД обычно выше, чем амбулаторного и домашнего АД, причем эта разница тем больше, чем выше офисные значения АД. Отрезные значения домашнего и амбулаторного АД для диагностики АГ, предложенные Рабочей группой ESC по мониторированию АД, представлены в таблице 4.
Определение артериальной гипертонии по офисным и внеофисным значениям артериального давления
| Категория | Систолическое АД (мм. рт.ст.) | Диастолическое АД (мм. рт. ст.) | |
| Офисное АД | ≥140 | и/или | ≥90 |
| Амбулаторное АД | |||
| Дневное (бодрствование) | ≥135 | и/или | ≥85 |
| Ночное (сон) | ≥120 | и/или | ≥70 |
| Суточное | ≥130 | и/или | ≥80 |
| Домашнее АД | ≥135 | и/или | ≥85 |
Лабораторные и инструментальные методы обследования
| Рутинные тесты |
| · Гемоглобин и/или гематокрит |
| · Глюкозы плазмы натощак |
| · Общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности, холестерин липопротеинов высокой плотности в сыворотке. |
| · Триглицериды сыворотки натощак |
| · Калий и натрий сыворотки |
| · Мочевая кислота сыворотки |
| · Креатинин сыворотки (с расчетом СКФ) |
| · Анализ мочи с микроскопией осадка, белок в моче по тест-полоске, анализ на микроальбуминурию |
| · ЭКГ в 12 отведениях |
| Дополнительные методы обследования, с учетом анамнеза, данных физикального обследования и результатов рутинных лабораторных анализов |
| · Гликированный гемоглобин, если глюкоза плазмы натощак >5,6 ммоль/л (102 мг/дл) или если ранее был поставлен диагноз диабет. |
| · Количественная оценка протеинурии (при положительном тесте на белок по тест-полоске); калий и натрий в моче и их соотношение. |
| · Домашнее и суточной амбулаторное мониторирование АД |
| · Эхокардиография |
| · Холтеровское ЭКГ-мониторирование (в случае артимий) |
| · Ультразвуковое исследование сонных артерий |
| · Ультразвуковое исследование периферических артерий/брюшной полости |
| · Измерение пульсовой волны |
| · Лодыжечно-плечевой индекс. |
| · Фундоскопия |
| Расширенное обследование (обычно проводится соответствующими специалистами) |
| · Углубленный поиск признаков поражения головного мозга, сердца, почек, сосудов, обязателен при резистентной и осложненной АГ |
| · Поиск причин вторичной АГ, если на то указывают данные анамнеза, физикального обследования или рутинные и дополнительные методы исследования. |
Инструментальные методы исследования.
Электрокардиография.
Различают 5 основных типов ЭКГ при ГБ.
К I типу «гипертонической кривой» мы относим ЭКГ с высокоамплитудными, симметричными зубцами Т в левых грудных отведениях.
II тип ЭКГ можно наблюдать у больных с устанавливающейся изометрической гиперфункцией левого желудочка. На ЭКГ увеличение амплитуды в левых грудных отведениях, уплощенный, двухфазный ± или неглубокий, неравносторонний зубец Т в отведении AVL, синдром Tv1>Tv6, иногда деформация и уширение зубца Р.
IV тип ЭКГ характерен для больных с развернутой клиникой и более тяжелым течением ГБ. Помимо высокоамплитудных комплексов QRS можно наблюдать увеличение их продолжительности более 0,10 сек, а также удлинение времени внутреннего отклонения в отведениях V5-6 более 0,05с. Переходная зона смещается к правым грудным отведением. В отведениях I, AVL, V5-6 сегменты ST смещены книзу от изоэлектрической линии с дугообразной выпуклостью. В отведениях III, avf, avr, y1-3 эти сегменты смещаются кверху от изоэлектрической линии с вогнутостью, обращенной вниз.
V тип ЭКГ отражает наличие кардиосклероза и др. осложнений ГБ. Уменьшение амплитуды комплекса QRS, следы перенесенных инфарктов, внутрижелудочковых блокад.
ЭКГ- критерии гипертонического сердца:
Индекс Соколова- Лайона (SV1+ RV5/RV6 >35 мм)
>45 мм у лиц моложе 45 лет
Корнельский вольтажный индекс:
RAVL+ SV3> 28 мм у мужчин
Эхокардиография.Критерии гипертрофии левого желудочка:
ТЗСЛЖ> 1,2 см; ТМЖП > 1,2 см
Каким должен быть интервал между измерениями офисного АД?
Базовые характеристики были одинаковыми в группах сравнения.
Среднее АД в бодрствовании составляло 132,5 / 77,7 мм рт. ст. среди тех, кто прошел 60-секундный протокол, и 128,6 / 76,5 мм рт. ст. для 30-секундного протокола.
Среднее систолическое / диастолическое АД было ниже при втором и третьем измерении AOBP на 0,5 / 1,7 мм рт. ст. и 1,0 / 2,3 мм рт. ст. для 60-секундного протокола по сравнению с 0,8 / 2,0 мм рт. ст. и 0,7 / 2,7 мм рт.
Различия между измерениями AOBP (первое, второе или третье) и СМАД в бодрствующем состоянии были практически идентичными для всех протоколов.
Прежде всего, это исследование напоминает о том, что офисные показания артериального давления могут варьироваться в зависимости от последовательных измерений.
После первого измерения последующие результаты часто ниже и имеют тенденцию лучше соответствовать среднему артериальному давлению человека дома.
Именно по этой причине в руководствах рекомендуется измерять артериальное давление более 1 раза при посещении врача.
В то время как в руководствах предлагается выдерживать паузу от 1 до 2х минут между измерениями, в этом исследовании, проведенном в едином центре, «эволюция» показателей артериального давления по нескольким измерениям была одинаковой независимо от того, имела место быть пауза в 30 или 60 секунд.
Заключение
Новое исследование показывает, что ожидание всего 30 секунд между повторными автоматизированными измерениями артериального давления в офисе (AOBP) так же точно и надежно, как ожидание 60 секунд — и это экономия на 1-2 минуты по сравнению с текущими рекомендациями.
Даже небольшая экономия времени имеет важные положительные последствия для загруженной врачебной практики.
Авторы отмечают, что «основываясь на полученных выводах, клиники могут внести изменение в практику незамедлительно, чтобы максимизировать эффективность процедуры без ущерба для точности».
Проведенное исследование также должно побудить всех практикующих специалистов уделить немного дополнительного времени, необходимого для повторного измерения артериального давления.