Если принять инсулин перорально что будет

Публикации в СМИ

Таблетка инсулина

Группа учёных во главе с Надеждой Балабушевич занимается созданием инсулин-содержащих микрочастиц, которые устойчивы к перевариванию. Несколько вариантов таких частиц они проверили на животных.

Необходимость делать ежедневные инъекции гормона инсулина доставляет людям, страдающим гормонзависимым сахарным диабетом, определённые неудобства. Гораздо удобней было бы принимать инсулин в виде таблеток. Таковых пока не существует. Однако, возможно, они скоро могут появиться благодаря работе химиков из МГУ имени М. В. Ломоносова. Учёные создали особую форму инсулина, которая эффективно работает при пероральном применении. Это подтверждают опыты на животных.

Сахарный диабет — распространённое заболевание эндокринной системы, при котором поджелудочная железа выделяет недостаточное количество гормона инсулина, или клетки организма к нему малочувствительны. Если инсулина вырабатывается мало, то больной попадает в зависимость от ежедневных инъекций этого гормона. Постоянные уколы — это не очень удобно, не совсем просто и вряд ли приятно. Решением проблемы занимаются исследователи химического факультета МГУ им. М. В. Ломоносова. Они разрабатывают микрокапсулированную форму гормона, которая способна полноценно действовать при пероральном применении, — то есть, в виде таблетки.

Попытки создать неинъекционные формы инсулина предпринимаются в научном мире давно. Уже выпущены инсулиновые аэрозоли в ингаляторах, но они достаточно дороги, не могут полностью заменить инъекции и имеют немало противопоказаний. Сделать таблетку гормона до сих пор не удалось, поскольку желудочный сок и ферменты желудочно-кишечного тракта расщепляли бы её на совершенно бесполезные компоненты. Группа учёных во главе с Надеждой Балабушевич занимается созданием инсулин-содержащих микрочастиц, которые устойчивы к перевариванию. Несколько вариантов таких частиц они проверили на животных. Кроликам их вводили подкожно, а крысам — перорально, и в обоих случаях гормон исправно всасывался организмом. Учёные предполагают, что таблетки, которые можно создать на основе их разработки, могли бы стать хорошей альтернативой инъекционным формам инсулина.

Специалисты кафедры химической энзимологии химфака МГУ разработали полиэлектролитные комплексные микрочастицы для пероральной доставки инсулина в организм больного. Исследователи придумали метод, позволяющий получать частицы с высоким содержанием гормона, — не менее 50%. Микрочастицы размером 3—10 мкм стабильны в кислой среды желудка, и не перевариваются ферментами желудочно-кишечного тракта (пепсин, трипсин, химотрипсин) благодаря действию хитозана и апротинина. Белковые молекулы инсулина достаточно велики, однако мукоадгезивные свойства микрочастиц позволяют мембранам клеток эпителия с лёгкостью пропускать их в кровь.

Исследователи вводили микрокапсулированную форму гормона здоровым кроликам, и она полностью сохраняла свою биологическую активность. А когда микрочастицы перорально вводились крысам, страдающих диабетом, можно было наблюдать эффект, практически аналогичный действию инъекционного инсулина.

Надежда Балабушевич, руководитель исследования, комментирует: «В мире проведено уже более двух тысяч научных работ по изучению альтернативных систем доставки инсулина. Максимально удобным для применения диабетиками мог бы быть пероральный способ введения гормона. Для белков это трудно. В нашей лаборатории разрабатываются новые инсулин-содержащие микрочастицы, которые демонстрируют высокий выход биодоступного гормона при пероральном применении. Для того, чтобы доказать возможность такой формы инсулина стать заменой инъекциям, требуются многочисленные доклинические испытания».

Код вставки на сайт

Таблетка инсулина

Группа учёных во главе с Надеждой Балабушевич занимается созданием инсулин-содержащих микрочастиц, которые устойчивы к перевариванию. Несколько вариантов таких частиц они проверили на животных.

Необходимость делать ежедневные инъекции гормона инсулина доставляет людям, страдающим гормонзависимым сахарным диабетом, определённые неудобства. Гораздо удобней было бы принимать инсулин в виде таблеток. Таковых пока не существует. Однако, возможно, они скоро могут появиться благодаря работе химиков из МГУ имени М. В. Ломоносова. Учёные создали особую форму инсулина, которая эффективно работает при пероральном применении. Это подтверждают опыты на животных.

Сахарный диабет — распространённое заболевание эндокринной системы, при котором поджелудочная железа выделяет недостаточное количество гормона инсулина, или клетки организма к нему малочувствительны. Если инсулина вырабатывается мало, то больной попадает в зависимость от ежедневных инъекций этого гормона. Постоянные уколы — это не очень удобно, не совсем просто и вряд ли приятно. Решением проблемы занимаются исследователи химического факультета МГУ им. М. В. Ломоносова. Они разрабатывают микрокапсулированную форму гормона, которая способна полноценно действовать при пероральном применении, — то есть, в виде таблетки.

Попытки создать неинъекционные формы инсулина предпринимаются в научном мире давно. Уже выпущены инсулиновые аэрозоли в ингаляторах, но они достаточно дороги, не могут полностью заменить инъекции и имеют немало противопоказаний. Сделать таблетку гормона до сих пор не удалось, поскольку желудочный сок и ферменты желудочно-кишечного тракта расщепляли бы её на совершенно бесполезные компоненты. Группа учёных во главе с Надеждой Балабушевич занимается созданием инсулин-содержащих микрочастиц, которые устойчивы к перевариванию. Несколько вариантов таких частиц они проверили на животных. Кроликам их вводили подкожно, а крысам — перорально, и в обоих случаях гормон исправно всасывался организмом. Учёные предполагают, что таблетки, которые можно создать на основе их разработки, могли бы стать хорошей альтернативой инъекционным формам инсулина.

Специалисты кафедры химической энзимологии химфака МГУ разработали полиэлектролитные комплексные микрочастицы для пероральной доставки инсулина в организм больного. Исследователи придумали метод, позволяющий получать частицы с высоким содержанием гормона, — не менее 50%. Микрочастицы размером 3—10 мкм стабильны в кислой среды желудка, и не перевариваются ферментами желудочно-кишечного тракта (пепсин, трипсин, химотрипсин) благодаря действию хитозана и апротинина. Белковые молекулы инсулина достаточно велики, однако мукоадгезивные свойства микрочастиц позволяют мембранам клеток эпителия с лёгкостью пропускать их в кровь.

Исследователи вводили микрокапсулированную форму гормона здоровым кроликам, и она полностью сохраняла свою биологическую активность. А когда микрочастицы перорально вводились крысам, страдающих диабетом, можно было наблюдать эффект, практически аналогичный действию инъекционного инсулина.

Надежда Балабушевич, руководитель исследования, комментирует: «В мире проведено уже более двух тысяч научных работ по изучению альтернативных систем доставки инсулина. Максимально удобным для применения диабетиками мог бы быть пероральный способ введения гормона. Для белков это трудно. В нашей лаборатории разрабатываются новые инсулин-содержащие микрочастицы, которые демонстрируют высокий выход биодоступного гормона при пероральном применении. Для того, чтобы доказать возможность такой формы инсулина стать заменой инъекциям, требуются многочисленные доклинические испытания».

Источник

Гормон инсулин: действие, норма содержания в крови, инсулинотерапия при сахарном диабете

Инсулин – гормон, вырабатываемый в поджелудочной железе, названной так потому, что она расположена за желудком. Инсулин позволяет нашему организму использовать глюкозу для получения энергии. Глюкоза – это разновидность сахара, моносахарид (простой углевод), который содержится в многих продуктах.

После еды или перекуса в пищеварительном тракте ферменты расщепляют сложные углеводы и превращает их в глюкозу. Затем глюкоза всасывается в кровь через слизистую оболочку тонкой кишки.

Что делает инсулин с глюкозой?

Как только глюкоза попадает в кровоток, начинает работать инсулин. Гормон заставляет клетки нашего тела поглощать сахар и использовать его для производства энергии.

Также инсулин помогает сбалансировать уровень глюкозы в крови. Когда в крови слишком много глюкозы, инсулин сигнализирует организму о том, что нужно сохранить ее избыток в печени. Накопленная в клетках печени глюкоза не высвобождается до тех пор, пока ее уровень в крови не снизится, например, между приемами пищи или когда наше тело испытывает стресс, или нуждается в дополнительной энергии (во время тренировок, напряженной мыслительной работы).

Кроме печени, по «команде» инсулина избыток глюкозы накапливается в жировой (липидной) ткани, также создавая там своеобразные «депо» для быстрой компенсации потраченной энергии.

Второстепенное действие инсулина

Гормон «работает» не только с глюкозой, но и с белками, жирами и микроэлементами:

Немного истории

Выделенный из поджелудочной железы гормон инсулин был впервые успешно применен с лечебными целями канадским врачом, физиологом, Ф.Г. Бантингом. За это в 1923 году, в возрасте 32 лет, он был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине вместе со своим шотландским коллегой, профессором Маклеодом, в лаборатории которого молодой ученый проводил опыты на собаках. Открытие инсулинотерапии полностью перевернуло подходы к лечению диабета. В честь признания заслуг Бантинга, трагически погибшего в авиакатастрофе во время второй мировой войны, в день его рождения, 14 ноября, отмечают Всемирный день борьбы с диабетом.

Фредерик Грант Бантинг – ученый, впервые получивший экстракт инсулина и успешно использовавший его в лечении диабета. Один из самых молодых лауреатов Нобелевской премии за все время ее присуждения.

Инсулин: норма содержания гормона в крови, способы повышения и снижения

Очень важно, чтобы уровень инсулина в крови всегда находился в пределах нормы. Как пониженный, так и повышенный инсулин – свидетельство нарушения метаболизма (прежде всего, углеводного обмена).

Однако определение количества выделенного в кровь гормона само по себе редко бывает достаточно информативным. Дело в том, что уровень инсулина в крови в норме может колебаться в широких пределах – от 3 до 20 мкЕд/мл у детей и до 25 мкЕд/мл у взрослых. У беременных и женщин после 60-ти лет эти границы смещены, количество гормона в норме у них колеблется от 6 до 27/36 мкЕд/мл.

Поэтому определять уровень инсулина в крови нужно вместе с уровнем глюкозы (сахара) – натощак и через определенное время после приема пищи. На основании этих показателей рассчитываются определенные индексы, которые позволяют врачу обнаружить проблему и принять меры для ее коррекции либо устранения.

Повышенный инсулин натощак при нормальном сахаре может быть следствием онкологического заболевания (аденокарциномы инсулин-продуцирующих клеток поджелудочной железы).

Излишне большое количество инсулина и нормальное количество сахара через 2 часа после приема пищи выявляют у людей с так называемым предиабетом. Обменные процессы у них идут вяло, и организм пытается ускорить метаболизм глюкозы за счет выработки повышенного количества гормона. Такая интенсивная работа со временем приводит к «износу» поджелудочной железы, в результате чего она уже не может производить не только избыточное, но и достаточное количество гормона.

Как понизить инсулин в крови

Отрегулировать норму инсулина в крови при его повышении на фоне приема пищи позволяют:

Кстати, при диагностике предиабета восстановление нормального ночного сна, как правило, становится важнейшим условием для похудения, возможности переносить физические нагрузки, а, главное – для восстановления гормонального обмена и устранения инсулинрезистентности. Это позволяет затормозить переход предиабета в диабет, а в ряде случаев и полностью остановить этот процесс.

Пониженный инсулин при высоком сахаре определяется тогда, когда поджелудочная железа неспособна выработать нужное количество инсулина самостоятельно, т.е. у больного развивается сахарный диабет. Такая картина может наблюдаться как при диабете 1 типа (СД1), так и при инсулиннезависимой форме заболевания. И хотя диабет второго типа (СД2) называется инсулиннезависимым, при снижении функции поджелудочной железы ниже определенных значений таким больным, как и людям с сахарным диабетом 1 типа, показано лечение инсулином.

Инсулин как средство от диабета

Инъекции инсулина могут помочь в лечении обоих типов диабета. Инъекционный инсулин при сахарном диабете действует как замена или дополнение к инсулину вашего организма. При диабете 1-го типа необходимо вводить инсулин для контроля уровня глюкозы в крови.

Многие люди с диабетом 2-го типа могут контролировать уровень глюкозы в крови с помощью приема пероральных препаратов и/или изменения образа жизни. Однако если эти методы лечения не помогают, то, как уже говорилось выше, им тоже может понадобиться инсулин.

Терапия инсулином при диабете 1-го типа

Поскольку в организме больных с данной формой заболевания практически нет собственного инсулина, его запас необходимо пополнять каждый день для поддержания стабильного уровня сахара (глюкозы) в крови. Поэтому основное лечение больных с СД1 заключается в инсулинотерапии. Все виды инсулина дают одинаковый эффект. Они имитируют естественное повышение и понижение уровня инсулина в организме в течение дня. Состав различных типов инсулина влияет на то, как быстро и как долго они работают.

При базально-болюсном режиме терапии вводятся два вида инсулина:

Т.е., базальный инсулин поддерживает уровень сахара на желаемом уровне вне приёмов пищи и в ночные часы, чтобы обеспечить накопление фонового инсулина, а болюсный – перед приемом пищи, чтобы предотвратить скачки уровня сахара в крови после приема пищи.

Введение и дозировка

Инсулин не принимается перорально. Его необходимо водить с помощью шприца, шприц-ручки для инсулина или инсулиновой помпы. Тип инъекции и вид инсулина подбирается лечащим врачом с учетом ваших потребностей и личных предпочтений.

Источник

Если принять инсулин перорально что будет

Инсулин представляет собой полипептидный белок, который распадается под воздействием ферментов пищеварительной системы до одиночного пептида – получается, что достигнув тонкого кишечника, где инсулин должен всасываться, он уже не может полноценно функционировать и снижать уровень сахара крови.

Молекула инсулина может разрушиться в процессе пищеварения, поэтому инсулин должен назначаться в инъекционной форме.

Кроме химических причин, есть и другие, в большей степени связанные с качеством управления сахарным диабетом.

Почему инъекции лучше?

Уровень глюкозы крови подвержен значительным изменениям в течение дня.

Инсулин необходим для того, чтобы глюкоза, как источник энергии, попала в клетки, а ее уровень в крови остался стабильным, поэтому инсулин должен достигнуть кровотока в неизмененном виде.

Он вводится в подкожно-жировую клетчатку, затем в течение определенного времени всасывается в кровь без изменения своих свойств. Инсулин не следует вводить непосредственно в мышцу или в сосуды (вены или артерии), так как это может значительно увеличить скорость его действия и привести к развитию гипогликемии (низкого уровня глюкозы урови).

От того как быстро происходит всасывание инсулина, также зависит и его функция.

Препараты инсулина бывают: ультракороткого, короткого, промежуточного, длительного действия и смешанные. Каждый из них всасывается и действует в пределах разных временных рамок, компенсируя различные потребности организма в глюкозе.

Возможные альтернативы

Во всем мире активно проводятся исследования по разработке альтернативных способов доставки инсулина.

Одним из наиболее перспективных является ингаляционный способ.
В 2006 году был представлен ингаляционный препарат инсулина Exubera, просуществовавший на фармацевтическом рынке около года, однако, по некоторым причинам (несоответствие затрат на производство и регистрацию препарата, недостоверные сведения о заболеваемости раком легких) он был снят с продаж производителем. Продукт был чрезвычайно дорогим (в 4 раза дороже инъекционного) и не сопоставим с инъекционным инсулином по эффективности.

Еще один препарат, одобренный FDA (Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, США), называется Afrezza. В настоящее время продолжают проводиться различные клинические испытания по оценке безопасности и эффективности этого препарата. На данном этапе, в клинических испытаниях были зарегистрированы такие побочные эффекты как, гипогликемия, першение и боль в горле, а также ухудшение течения хронического бронхита и бронхиальной астмы.
Но, наука не стоит на месте и постоянно движется вперед, будем следить за самыми новыми и интересными разработками в сфере систем доставки инсулина.

Источник

Пероральный инсулин – уже реальность?

Несмотря на многолетнюю историю использования инсулина, форма его введения не претерпела существенных изменений и препарат по-прежнему доступен только в инъекционной форме. С одной стороны, инъекционный путь введения является преимуществом, так как обеспечивает быстрое поступление лекарства в системный кровоток и, следовательно, быстрое наступление эффекта. С другой же, пациенты, которым необходимы ежедневные систематические инъекции инсулина испытывают неудобства из-за неприятных болевых ощущений, необходимости поиска места инъекции, а также хотя и редких, но возможных осложнений в местах их выполнения.

В связи с вышесказанным давно обсуждается создание пероральной формы препарата. Так, недавно компания Oramed Pharmaceuticals, специализирующаяся на создании пероральных форм доставки препаратов для доступных только в виде инъекций лекарств, сообщила об успешном завершении IIb фазы клинических испытаний препарата ORMD-0801, который может стать первым коммерчески доступным пероральным препаратом инсулина.

В многоцентровое двойное слепое плацебоконтролируемое рандомизированное исследование, выполненное компанией, было включено 269 пациентов, имеющих сахарный диабет 2-го типа.

Пациенты были рандомизированы в 3 группы, для каждой из которых формировалась контрольная группа, получающая плацебо. В группах активного лечения пациентам назначалась инсулинотерапия в дозах 32 мг/сутки (1 прием), 64 мг/сутки (2 приема) и 96 мг/сутки (3 приема)

Первичной конечной точкой исследования было уменьшение уровня гликированного гемоглобина к 12 неделе терапии.

Исследование завершили и были включены в анализ 209 пациентов.

Установлено, что в подгруппах, принимавших инсулин один и два раза в день отмечалась значимое уменьшение уровня гликированного гемоглобина по сравнению с плацебо (на 0.54% и на 0.53% среди пациентов, принимавших инсулин один и два раза в день соответственно).

Увеличения частоты серьезных нежелательных явлений обнаружено не было. Частота гликемий оказывалась сопоставимой в группах активного лечения и плацебо. Кроме этого, пероральный инсулин не приводил к увеличению массы тела.

Таким образом, результаты представленного исследования продемонстрировали эффективность и безопасность пероральной формы инсулина. Компанией запланировано продолжение клинических испытаний – тестирование меньших доз, а в случае одобрения FDA – выполнение исследования III фазы.

Предполагается, что хороший профиль безопасности препарата обусловлен его кишечной формой. Так, всасываясь в кишечнике, инсулин попадал в печень, что похоже на естественный транспорт инсулина в организме. Поэтому пероральная форма инсулина может быть даже более физиологична, чем инъекционная, что будет способствовать большей эффективности и безопасности препарата. Однако для подтверждения такого предположения необходимо выполнение специально спланированных крупных проспективных исследований.

Источник

Выбор режима инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа

В последние годы показания к проведению инсулинотерапии у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа значительно расширились. По данным Британского проспективного исследования диабета (UKPDS), ежегодно 5–10% больных со впервые диагностированным

В последние годы показания к проведению инсулинотерапии у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа значительно расширились. По данным Британского проспективного исследования диабета (UKPDS), ежегодно 5–10% больных со впервые диагностированным СД 2 типа требуется терапия инсулином [12], а спустя 10–12 лет — уже около 80% пациентов нуждаются в постоянной инсулинотерапии. С течением времени у больных СД 2 типа ухудшается гликемический контроль, обусловленный нарастающим снижением остаточной секреции β-клеток. Периферическая чувствительность к инсулину остается относительно сохранной, что определяет необходимость выбора оптимальной терапии на каждом этапе развития заболевания [4, 6, 10]. Монотерапия пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) обычно эффективна в первые 5–6 лет заболевания, в дальнейшем возникает необходимость использования комбинации из двух и более препаратов с различным механизмом действия, корригирующих как дефицит инсулина, так и инсулинорезистентность. В то же время лечение с помощью диеты, физических нагрузок, приема препаратов сульфонилмочевины или метформина не оказывает существенного влияния на прогрессирующее снижение секреторной функции β-клеток. По данным UKPDS, у 40% больных к моменту постановки диагноза СД 2 типа уже имеется выраженное снижение секреторной функции β-клеток. Длительность периода от дебюта СД 2 типа до назначения постоянной инсулинотерапии зависит в первую очередь от снижения функциональной активности β-клеток и усугубления инсулинорезистентности. Состояние хронической гипергликемии значительно сокращает продолжительность этого периода. У больных СД 2 типа имеется целый ряд параметров, усиливающих инсулинорезистентность: сопутствующие заболевания, применение лекарственных препаратов с отрицательным метаболическим действием, низкая физическая активность, повышение массы тела, депрессия и частые стрессы. Наряду с глюкозо- и липотоксичностью они ускоряют снижение функциональной активности β-клеток у больных СД 2 типа.

При прогрессирующем снижении остаточной секреции β-клеток, неэффективности терапии ПССП назначается инсулин, препараты которого на российском рынке представлены и зарубежными, и отечественными производителями (актрапид, протофан, хумулин, биосулин и др.), как в виде монотерапии, так и в комбинации с таблетированными сахароснижающими препаратами. В инсулинотерапии, по скромным подсчетам, нуждаются около 40% больных сахарным диабетом 2 типа, однако реально получают инсулин менее 10% больных. Анализ клинической практики лечения СД 2 типа свидетельствует о позднем начале инсулинотерапии, а также о неудовлетворительной метаболической компенсации диабета, даже на фоне инсулинотерапии (низкие дозы инсулина). Это может случиться либо по вине врача — из-за опасения прибавки веса и развития гипогликемии, либо из-за негативного отношения пациента к данному виду терапии — при отсутствии регулярного самоконтроля гликемии. Обычно инсулинотерапию назначают больным, имеющим длительное, более 10–15 лет, течение сахарного диабета и выраженные сосудистые осложнения.

Основным преимуществом инсулинотерапии как метода лечения СД 2 типа является воздействие на основные патофизиологические дефекты, присущие этому заболеванию [6, 8, 10]. В первую очередь это касается компенсации недостатка эндогенной секреции инсулина на фоне прогрессирующего снижения функции β-клеток.

Показания к инсулинотерапии у больных СД 2 типа

В последнее время врачи осознали необходимость проведения инсулинотерапии для ликвидации глюкозотоксичности и восстановления секреторной функции β-клеток при умеренной гипергликемии. На первых этапах заболевания дисфункция β-клеток носит обратимый характер и эндогенная секреция инсулина восстанавливается при снижении гликемии. Ранняя инсулинотерапия у больных СД 2 типа хотя и не является традиционной, но представляется одним из возможных вариантов медикаментозного лечения при плохом метаболическом контроле на этапе диетотерапии и физических нагрузок, минуя этап ПССП. Данный вариант наиболее оправдан у пациентов, которые предпочитают терапию инсулином использованию других сахароснижающих препаратов, пациентам с дефицитом массы тела, а также при вероятности латентного аутоиммунного диабета взрослых (LADA).

Успешное снижение гепатической продукции глюкозы при СД 2 типа требует ингибирования двух процессов: глюконеогенеза и гликогенолиза. Поскольку введение инсулина способно снизить глюконеогенез и гликогенолиз в печени и улучшить периферическую чувствительность к инсулину, появляется возможность оптимальной коррекции основных патогенетических механизмов СД 2 типа. Положительными эффектами инсулинотерапии больных сахарным диабетом 2 типа являются:

Лечение больных СД 2 типа в первую очередь направлено на достижение и длительное поддержание целевых уровней HbA1c, гликемии как натощак, так и после приема пищи, что приводит к снижению риска развития и прогрессирования сосудистых осложнений.

До начала инсулинотерапии СД 2 типа необходимо обучить больных методам самоконтроля, пересмотреть принципы диетотерапии, проинформировать пациентов о возможности развития гипогликемии и методах ее купирования [1, 4, 15]. Терапия инсулином, в зависимости от показаний, может назначаться больным СД 2 типа как на короткий, так и на длительный период времени. Кратковременная инсулинотерапия обычно используется при острых макрососудистых заболеваниях (инфаркт миокарда, инсульт, АКШ), операциях, инфекциях, обострении хронических заболеваний в связи с резким повышением потребности в инсулине в эти периоды, как правило, возникающей при отмене таблетированных сахароснижающих препаратов [7, 9, 15]. В острых ситуациях применение инсулина быстро устраняет симптомы гипергликемии и неблагоприятные последствия глюкозотоксичности.

В настоящее время отсутствуют четкие рекомендации относительно выбора начальной дозы инсулина. В основном подбор производится на основании оценки клинического состояния, с учетом суточного профиля глюкозы, массы тела больного. Потребность в инсулине зависит от инсулинсекреторной способности β-клеток, сниженной на фоне глюкозотоксичности, степени инсулинорезистентности. Пациентам с СД 2 типа и ожирением, имеющим инсулинорезистентность различной степени выраженности, для достижения метаболического контроля может потребоваться 1 и более ЕД инсулина на 1 кг массы тела в сутки. Наиболее часто назначается болюсная инсулинотерапия, когда инсулин короткого действия (или аналог человеческого инсулина) применяется несколько раз в день, возможна комбинация инсулина короткого и промежуточного действия (перед сном или два раза в день) или аналога пролонгированного инсулина (перед сном). Количество инъекций и суточная доза инсулина зависят от уровня гликемии, пищевого режима и общего состояния больного.

Временная долгосрочная инсулинотерапия (2–3 мес) назначается в следующих ситуациях [9, 13]:

В таких случаях назначаются инсулин короткого действия (2–3 раза) и пролонгированный инсулин перед сном или два раза в день под контролем гликемии, а ПССП обычно отменяются.

После устранения глюкозотоксичности, при стойкой нормализации показателей гликемии, снижении уровня HbA1c, положительной динамике в общем, соматическом статусе больного и сохранной эндогенной секреции инсулина на фоне временной инсулинотерапии, под контролем гликемии постепенно назначаются ПССП, а суточная доза инсулина медленно уменьшается. Другим вариантом является комбинированная терапия инсулином и ПССП.

При сниженной эндогенной секреции инсулина назначается монотерапия инсулином.

В лечении СД 2 типа существуют несколько вариантов терапии, как комбинированной с таблетированными препаратами, так и монотерапии инсулином. Выбор, соответственно, делается на основании клинического опыта врача, с учетом особенностей соматического статуса пациента, сопутствующих заболеваний и их медикаментозной терапии. Чаще всего при СД 2 типа применяется комбинированная терапия инсулином и таблетированными сахароснижающими препаратами, когда пероральная монотерапия не позволяет добиться адекватного контроля гликемии. Вариантами комбинированной терапии являются следующие сочетания: производные сульфонилмочевины и инсулин, меглитиниды и инсулин, бигуаниды и инсулин, тиазолидиндионы и инсулин [2, 11, 14].

К преимуществам комбинированной терапии относится лучшая мотивация пациента, быстрое устранение глюкозотоксичности, улучшение чувствительности периферических тканей к инсулину и повышение эндогенной секреции инсулина.

Положительным эффектом комбинированной терапии СД является не только достижение контроля гликемии, но и снижение суточной дозы таблетированных препаратов, возможность использования небольших доз инсулина и, соответственно, меньшая прибавка в весе [7]. Режим инсулинотерапии при комбинированном лечении может включать, в дополнение к прежней, пероральной терапии, одну инъекцию инсулина промежуточного действия перед сном, эффективно подавляющую избыточную продукцию глюкозы печенью и нормализующую гликемию натощак. По нашим, а также литературным данным, средняя потребность в инсулине при комбинированной терапии составляет 0,2–0,5 ЕД/кг массы тела у больных с нормальным весом и достигает 1 ЕД/кг массы тела и более — при избыточном весе. Необходимо соблюдать определенные этапы в проведении инсулинотерапии у больных СД 2 типа [8]. На первом этапе назначается стартовая доза в виде однократной инъекции инсулина промежуточного действия 0,2–0,3 ЕД/кг массы тела (у пожилых 0,15 ЕД/кг массы тела), в среднем 8–12 МЕ перед сном, при необходимости возможно введение инсулина перед завтраком. Следующим этапом является титрация дозы инсулина, проводимая каждые 3–4 дня, для достижения индивидуальных параметров метаболического контроля. Рекомендуется при гликемии натощак более 10,0 ммоль/л увеличить дозу на 6–8 МЕ инсулина, при гликемии более 8,0 ммоль/л — на 4–6 МЕ, а при гликемии более 6,5 ммоль/л — на 2 МЕ. Продолжительность периода титрования обычно составляет 6–12 нед, в это время регулярно оценивается динамика веса, при отрицательной динамике уменьшается калорийность рациона и, по возможности, увеличиваются физические нагрузки. Если однократное введение инсулина не обеспечивает адекватного гликемического контроля, можно рекомендовать двукратное введение пролонгированного инсулина или готовые смеси инсулинов в режиме двух- или трехкратного введения [14]. На следующем этапе определяется тактика дальнейшего лечения, отмена инсулинотерапии и монотерапия ПССП или продолжение комбинированной терапии. При неудовлетворительном метаболическом контроле, увеличении суточной дозы инсулина более 30–40 ЕД показана монотерапия инсулином.

Монотерапия инсулином у больных СД 2 типа проводится как в режиме традиционной инсулинотерапии, так и интенсифицированной инсулинотерапии (базис-болюсной). Значительный прогресс диабетологии связан с широким арсеналом различных видов инсулина, и практикующие врачи имеют возможность выбирать лечение, идя навстречу потребностям и возможностям пациента. В лечении СД 2 типа применимы любые режимы инсулинотерапии, позволяющие успешно контролировать гипергликемию и избежать нежелательной гипогликемии.

Возможные варианты режимов инсулинотерапии

Наиболее важная составляющая инсулинотерапии — это применение адекватных доз инсулина, обеспечивающих достижение и длительное поддержание целевых уровней гликемии, а не выбор того или иного варианта режима терапии.

Преимуществом инсулина по сравнению с ПССП является то, что ранняя инсулинотерапия у больных СД 2 типа лучше сохраняет эндогенную секрецию инсулина и обеспечивает более полный метаболический контроль (таблица).

Самым эффективным прандиальным регулятором является инсулин короткого действия. Подкожное введение препаратов инсулина короткого действия перед приемом пищи позволяет предупредить резкий подъем уровня глюкозы после еды.

Значительное снижение эндогенной секреции инсулина на протяжении СД 2 типа при неэффективности других, раннее применяемых режимов инсулинотерапии, требует необходимости базис-болюсной инсулинотерапии. Режим интенсивной инсулинотерапии возможен только у пациентов с сохранным интеллектом, без выраженных когнитивных нарушений, после соответствующего обучения и при условии регулярного мониторирования гликемии в течение суток, в том числе обязательного мониторирования в 3 ч ночи [14]. Интенсифицированная инсулинотерапия не показана больным, перенесшим инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, а также лицам с нестабильной формой стенокардии [7, 9].

Выше мы уже упоминали о пересмотре показаний к инсулинотерапии при СД 2 типа, точнее говоря, о необходимости их расширения. Как правило, необходимость в инсулинотерапии прямо пропорциональна длительности диабета; по некоторым данным, через 10–12 лет после дебюта заболевания в подобном лечении нуждаются почти 80% больных. Многие пациенты, нуждающиеся в инсулинотерапии, но не являющиеся кандидатами на проведение интенсивной инсулинотерапии, могут достичь хорошей компенсации благодаря двухразовой базис-болюсной схеме.

В подобных случаях следует отдавать предпочтение готовой смеси инсулина в пропорции 30 : 70. Использование подобной готовой смеси инсулина обеспечивает рациональную и «физиологическую» пропорцию инсулина короткого действия (1 : 3) и средней продолжительности действия (2 : 3), которая покрывает потребность как в «болюсном», так и «базисном» инсулине у больных СД 2 типа.

Использование готовой смеси в пропорции 30 : 70, вводимой с помощью щприц-ручки, представляется рациональным, особенно для пожилых пациентов с СД 2 типа. Такой инсулин обладает преимуществом перед базисным инсулином, так как лечения только базальным инсулином, при отсутствии короткого, недостаточно для эффективного контроля гликемии после приема пищи. Терапия готовыми смесями в пропорции 30 : 70 начинается с суточной дозы 0,4–0,6 ЕД/кг массы тела, обычно разделенной поровну на 2 инъекции — перед завтраком и ужином, у части пациентов 2 : 3 суточной дозы назначается перед завтраком и 1 : 3 — перед ужином. Далее доза инсулина при необходимости постепенно увеличивается каждые 2–4 дня на 4–6 ЕД, до достижения целевых уровней контроля.

Побочные эффекты инсулинотерапии включают прибавку в весе, что также характерно для всех сахароснижающих препаратов, за исключением метформина, и гипогликемии. Повышение массы тела, наблюдаемое у больных СД 2 типа, находящихся на инсулинотерапии, обусловлено в первую очередь устранением последствий хронической гипергликемии: глюкозурии, дегидратации, энергозатрат. Среди других причин — восстановление положительного азотистого баланса, а также повышение аппетита. В начале терапии потребность в более высокой дозе инсулина у части больных обусловлена выраженной инсулинорезистентностью. Методы профилактики увеличения массы тела у больных СД 2 типа, находящихся на инсулинотерапии, включают обучение пациентов, ведение пищевого дневника, снижение калорийности рациона, ограничение употребления поваренной соли и повышение физической активности.

Значительным преимуществом в плане ограничения увеличения массы тела у больных СД типа 2 с избыточным весом обладает комбинированная терапия инсулином и метформином, для которой характерны не только дополнительное снижение гликемии натощак, но и уменьшение потребности в экзогенном инсулине (17–30%), а также низкий риск гипогликемий, липопротективный эффект.

Тяжелые гипогликемии отмечаются значительно реже у больных СД 2 типа, находящихся на инсулинотерапии, в сравнении с пациентами на интенсивной инсулинотерапии при СД 1 типа. Они гораздо чаще возникают и в ряде случаев имеют рецидивирующее течение при лечении СД 2 типа некоторыми производными сульфонилмочевины длительного действия, нежели при терапии инсулином.

Главным критерием адекватности дозы инсулина у больных СД 2 типа является уровень гликемии. В начале инсулинотерапии для достижения компенсации СД могут потребоваться бoльшие дозы инсулина, что в основном обусловлено снижением чувствительности к инсулину вследствие хронической гипергликемии и инсулинорезистентностью. При достижении нормогликемии потребность в инсулине уменьшается.

Основными параметрами метаболического контроля СД 2 типа являются показатели гликемии натощак и после приема пищи, уровень HbA1c. Согласно Федеральной целевой программе «Сахарный диабет», основной целью инсулинотерапии при СД 2 типа является достижение следующих параметров: гликемии натощак— ≤6,5 ммоль/л, гликемии через 2 ч после еды —

А. М. Мкртумян, доктор медицинских наук, профессор
Е. В. Бирюкова, кандидат медицинских наук, доцент
Н. В. Маркина
МГМСУ, Москва

Источник