Если в моче обнаружены нитриты что это значит у женщин
Общий анализ мочи
Общий анализ мочи включает оценку физико-химических характеристик мочи и микроскопию осадка. Данное исследование позволяет оценить функцию почек и других внутренних органов, а также выявить воспалительный процесс в мочевых путях. Вместе с общим клиническим анализом крови результаты этого исследования способны довольно много рассказать о процессах, происходящих в организме человека и, главное — указать направление дальнейшего диагностического поиска.
Физико-химические характеристики мочи:
Микроскопия мочевого осадка (исследование делается при патологии в общем анализе мочи или по требованию заказчика):
Организованный осадок мочи:
Показания к назначению анализа:
Подготовка к исследованию:
Накануне исследования не рекомендуется употреблять в пищу овощи и фрукты, которые могут изменить цвет мочи (свекла, морковь т.п.), а также диуретики. Перед сбором мочи произвести тщательный гигиенический туалет мочеполовых органов. Не рекомендуется женщинам сдавать анализ во время менструации. Посуда для сбора мочи должна быть чистой и сухой. Для правильного проведения забора мочи нужно: при первом утреннем мочеиспускании небольшое количество мочи выпустить в унитаз, а затем не прерывая мочеиспускания подставит посуду для сбора мочи, в которую собрать около 100-150 мл мочи.
Срок исполнения: 1 рабочий день.
Физико-химические характеристики.
Цвет.
Нормальная моча имеет соломенно-желтый цвет разной интенсивности. Цвет мочи у здоровых людей определяется присутствием веществ, образующихся из пигментов крови (уробилин, урохромы, гематопорфирин и др). Цвет мочи меняется в зависимости от ее относительной плотности, суточного объема и присутствия различных красящих компонентов, поступающих в организм человека с пищей, лекарственными препаратами, витаминами.
В норме, чем интенсивней желтый цвет мочи, тем выше ее относительная плотность и наоборот. Концентрированная моча имеет более яркий цвет. Однако нормальный цвет мочи еще не свидетельствует, что это моча здорового человека.
Прозрачность.
Нормальная свежевыпущенная моча прозрачна. Небольшое облако мути может появляться и в нормальной моче за счет эпителиальных клеток и слизи. Выраженное помутнение мочи может быть вызвано присутствием в ней эритроцитов, лейкоцитов, жира, эпителия, бактерий, значительного количества различных солей (уратов, фосфатов, оксалатов). Причины помутнения мочи выясняются при микроскопии осадка и с помощью химического анализа.
Используя трехстаканную пробу можно ориентировочно ответить на вопрос — из какого отдела мочевыводящей системы выделяются лейкоциты и слизь (из уретры, мочевого пузыря или почечных лоханок). Слегка мутная моча нередко наблюдается у пожилых людей (преимущественно из уретры). Возникающее помутнение мочи при стоянии на холоде обычно зависит от выпадения уратов, в тепле — фосфатов. Однако прозрачная моча еще не свидетельствует об отсутствии заболеваний мочеполовой системы.
Белок.
Белок в норме в моче отсутствует или есть небольшие его следы, так как молекулы белка имеют большие размеры молекул, которые не в состоянии пройти через мембрану почечных клубочков.
Глюкоза.
В норме сахар в моче отсутствует, так как вся глюкоза у после фильтрации через мембрану клубочков почек полностью всасывается обратно в проксимальных канальцах.
Появление глюкозы в крови глюкозурия (glucosuria) может быть:
Билирубин.
Билирубин в норме в моче практически отсутствует. Образуется при разрушении гемоглобина в клетках ретикулоэндотелиальной системы, около 250-350 мг/сут. При повышении в крови концентрации конъюгированного билирубина он начинает выделяться почками и обнаруживается в моче. Билирубинурия (bilirubinuria) выявляется при паренхиматозных поражениях печени (вирусные гепатиты), механической (подпеченочной) желтухе, циррозах, холестазе. При гемолитической желтухе моча обычно билирубин не содержит. Необходимо отметить, что с мочой выделяется только прямой (связанный) билирубин.
Уробилиноген.
Уробилиногеновые тела (I-уробилиноген, d-уробилиноген, третий уробилиноген, стеркобилиноген) являются производными билирубина и являются нормальными продуктами катаболизма, которые в физиологических условиях образуются с определенной скоростью, постоянно экскретируются с калом и в небольших количествах с мочой. Нормальная моча содержит следы уробилиногена. Уровень его резко возрастает при гемолитической желтухе (внутрисосудистом разрушении эритроцитов), а также при токсических и воспалительных поражениях печени, кишечных заболеваниях (энтериты, запоры). При подпеченочной (механической) желтухе, когда наблюдается полная закупорка желчного протока, уробилиноген в моче отсутствует.
Кетоновые тела.
К кетоновым телам относятся ацетон, ацетоуксусная и бета-оксимаслянная кислоты. У здорового человека с мочой выделяется в сутки 20-30 мг кетонов. Увеличение выделения кетонов с мочой кетонурия (ketonuria) появляется при нарушении углеводного, жирового или белкового обменов.
Нитриты.
Нитриты в нормальной моче отсутствуют. В моче они образуются из нитратов пищевого происхождения (при употреблении растительной пищи) под влиянием бактерий, если моча не менее 4 ч находилась в мочевом пузыре. Обнаружение нитритов в моче (положительный результат теста) говорит об инфицировании мочевого тракта. Однако отрицательный результат не всегда исключает бактериурию. Инфицирование мочевого тракта варьирует в разных популяциях, зависит от возраста и пола. Повышенному риску асимптоматических инфекций мочевого тракта и хронического пиелонефрита при прочих равных условиях больше подвержены следующие категории людей:
Микроскопии мочевого осадка.
В мочевом осадке различают организованный осадок (клеточные элементы, цилиндры, слизь, бактерии, дрожжевые грибки) и неорганизованный (кристаллические элементы).
В мочевом осадке эритроциты могут быть неизменённые (содержащие гемоглобин) и изменённые (лишённые гемоглобина, выщелоченные). Появление в моче выщелоченных эритроцитов имеет большое диагностическое значение, т.к. они чаще всего имеют почечное происхождение и встречаются при гломерулонефритах, туберкулёзе и других заболеваниях почек.
Свежие неизменённые эритроциты более характеры для поражения мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, цистит, уретрит).
Для определения источника гематурии применяют пробу «трёх сосудов»: больной собирает мочу последовательно в три сосуда. При кровотечении из уретры гематурия бывает наибольшей в первой порции (неизменённые эритроциты), из мочевого пузыря — в последней порции (неизменённые эритроциты), при других источниках кровотечения эритроциты распределяются равномерно по всех трёх порциях.
Лейкоциты.
Лейкоциты в моче здорового человека содержатся в небольшом количестве (у мужчин 0–3, у женщин и детей 0–6 лейкоцитов в поле зрения). Увеличение числа лейкоцитов в моче (лейкоцитурия) свидетельствует о воспалительных процессах в почках (пиелонефрит) или мочевыводящих путях (цистит, уретрит). Для установления источника лейкоцитурии применяется трёхстаканная проба: преобладание лейкоцитов в первой порции указывает на уретрит или простатит, в третьей — на цистит, равномерное распределение лейкоцитов во всех порциях с большой вероятностью может свидетельствовать о поражении почек.
Возможна так называемая стерильная лейкоцитурия. Это наличие лейкоцитурии при отсутствии бактериурии и дизурии (при обострении хронического гломерулонефрита, загрязнения при сборе мочи, состояние после лечение антибиотиками, опухоли мочевого пузыря, туберкулёз почек, интерстициальный анальгетический нефрит).
Уретральный синдром. Это учащенное, болезненное мочеиспускание и лейкоцитурия в отсутствие бактериурии. Встречается преимущественно у женщин. В 30-40% случаев у женщин с симптомами инфекции мочевых путей не удаётся выявить бактериурию. Причины отрицательного результата в том, что истинным возбудителем данного состояния, как правило, являются анаэробные бактерии, уреаплазма, хламидии, гонококк, вирусы. А все они требуют посева на специальные среды.
Эпителиальные клетки.
В мочевом осадке практически всегда встречаются клетки эпителия. В норме их не больше 10 штук в поле зрения.
Эпителиальные клетки имеют различное происхождение:
Бактерии.
В норме моча в мочевом пузыре стерильна. При мочеиспускании в неё попадают микробы из нижнего отдела уретры, но их количество не > 10 000 в 1 мл. Под бактериурией понимается выявление более, чем одной бактерии в поле зрения (качественный метод), что предполагает рост колоний в культуре, превышающий 100 000 бактерий в 1 мл (количественный метод).
Дрожжевые грибки.
Обнаружение дрожжей рода Кандида свидетельствует о кандидамикозе, возникающего чаще всего в результате нерациональной антибиотикотерапии, приеме иммуносупрессоров, цитостатиков.
Определение вида грибка возможно только при бактериологическом исследовании.
Слизь.
Слизь выделяется эпителием слизистых оболочек. В норме отсутствует или присутствует в моче в незначительном количестве. При воспалительных процессах в нижних отделах мочевыводящих путей содержание слизи в моче повышается. Увеличенное количество слизи в моче может говорить о нарушении правил правильной подготовки к взятию пробы мочи.
Инфекции мочевыводящих путей у взрослых
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются причиной более чем 8 миллионов визитов к врачам ежегодно и около пяти процентов всех посещений врачей. 
У 40 процентов женщин и 12 процентов мужчин в течение жизни будет по крайней мере один эпизод симптоматической инфекции мочевых путей. Инфекция мочевого пузыря называется циститом, а почечная инфекция – пиелонефритом. Почечные инфекции встречаются гораздо реже, но являются более опасными.
Несколько слов о мочевой системе здорового человека
В органах мочевой системы образуется и накапливается моча, являющаяся одним из продуктов жизнедеятельности нашего тела. Моча образуется в почках и проходит вниз по мочеточникам в мочевой пузырь. Мочевой пузырь служит резервуаром для хранения мочи, которая затем опорожняется через уретру. Мочеиспускательный канал заканчивается на пенисе у мужчин и области выше влагалища у женщин.
Мочеточники представляют собой две мышечные трубки, которые транспортируют мочу в мочевой пузырь.
Нормальная моча стерильна и не содержит бактерий. Тем не менее, бактерии могут попасть в мочу из уретры и далее проследовать в мочевой пузырь.
Симптомы инфекции мочевых путей
Если у вас есть инфекция мочевыводящих путей (ИМП), слизистая оболочка мочевого пузыря и мочеиспускательного канала становится воспаленной и раздраженной также, как и горло во время простуды. Возможна боль внизу живота и тазовой области, учащенное мочеиспускание c жжением в уретре. Во время мочеиспускания возможно выделение всего нескольких капель мочи, несмотря на отчетливый позыв. Вы также можете обнаружить, что ваша моча приобрела неприятный запах и помутнела.
Почечные инфекции часто сопровождаются лихорадкой и болью в спине. Эти инфекции необходимо лечить своевременно, потому как почечная инфекция может быстро распространиться по кровотоку и привести к опасным для жизни состояниям.
ИМП часто классифицируются как простые (неосложненные) или осложненные. Об осложненных ИМП можно говорить в случае аномалий мочевых путей или в случае когда бактерии, вызывающие инфекцию, устойчивы к большинству антибиотиков.
Каковы причины инфекций мочевых путей?
Большое количество бактерий живут в ректальной области, а также на нашей коже. Бактерии могут попасть в мочу из уретры, оттуда попасть в мочевой пузырь и даже оказаться в почках.
Подобно тому, как некоторые люди более склонны к простудам, многие из нас склонны к ИМП. У женщин, которые прошли через менопаузу отмечаются изменения в слизистой оболочке влагалища и снижение эстрогена, что повышает вероятность ИМП. Женщины в постменопаузе с ИМП могут извлечь пользу от гормональной терапии. Некоторые женщины генетически предрасположены к инфекциям мочевых путей.
Половой акт увеличивает частоту инфекций мочевых путей.
Женщины, которые используют спирали, имеют повышенный риск по сравнению с теми кто использует другие формы контрацепции. Использование презервативов с спермицидным гелем также ведет к увеличению инфекций мочевых путей у женщин. В целом, женщины более склонны к инфекции мочевых путей, потому что имеют более короткую, чем у мужчин уретру, таким образом, бактерии преодолевают незначительное расстояние до мочевого пузыря.
Вероятнее всего получить инфекцию мочевых путей в случае аномалий мочевыводящих путей или в случае инструментальных манипуляций (к примеру, уретральный катетер).
Эндокринные заболевания, такие как диабет, повышают риск ИМП из-за ослабления иммунной системы и, следовательно, снижения сопротивляемости организма к инфекции.
Анатомические аномалии в мочевых путях также могут привести к ИМП. Эти нарушения часто встречаются у детей в раннем возрасте, но также возможны и у взрослых.
Так, как же определить инфекции мочевыводящих путей?
Если вы обеспокоены этим вопросом, то вам следует обратиться к врачу.
Основными видами диагностики ИМП являются лабораторные анализы крови и мочи. Образец мочи исследуют под микроскопом, определяя признаки инфекции – бактерии или лейкоциты в моче. Рекомендуется взять посев мочи для определения микрофлоры и чувствительности к антибиотикам.
Если вы обнаружили кровь в моче, вам следует незамедлительно обратиться к врачу. Кровь в моче может быть связана с инфекцией, но она также может быть проявлением других грозных заболеваний, таких как мочекаменная болезнь или опухоли мочевого пузыря, почек.
Как лечить инфекции мочевых путей?
Простые ИМП, как правило, лечат с помощью короткого курса пероральных антибиотиков. Трехдневный курса антибиотиков бывает вполне достаточно.Тем не менее, некоторые инфекции нуждаются в более длительной терапии вплоть до нескольких недель. В зависимости от типа используемых антибиотиков принимают одну дозу лекарства в день или до четырех ежедневных доз. Несколько доз лекарства могут избавить вас от боли или частых позывов к мочеиспусканию, но вы все равно должны завершить полный курс лечения назначенный вашим врачем, даже если все симптомы уже прошли. Если ИМП полностью не долечить, они могут вернуться и не раз. Вы также должны помнить, что необходимо выпивать много жидкости.
Если у Вас осложненная ИМП, то необходим более продолжительный прием антибиотиков и лекарств, улучшающих ваше состояние. Почечные инфекции, как правило, рассматриваются как осложненные ИМП.
Что можно ожидать после лечения инфекций мочевыводящих путей?
Неосложненная ИМП обычно проходит после нескольких дней антибиотикотерапии и вам не обязательно сдавать анализ мочи на посев, чтобы доказать, что она ушла. Если у вас осложненная ИМП, посев мочи обязателен как до, так и после лечения.
Часто задаваемые вопросы:
Что с моими почками, если у меня ИМП?
Если ИМП лечить на ранних стадиях, то проблем никаких не будет. Периодически повторяющиеся или не до конца пролеченные ИМП могут привести к изменениям в почках, если не устранены в кратчайшие сроки.
Почему у меня ИМП?
Большинство ИМП переносятся однократно и больше никогда не повторяются. Некоторые пациенты имеют анатомические и генетические предрасположенности, что, как правило, делают одного человека более восприимчивым, чем другого.
Как избежать инфекций мочевых путей?
Есть несколько простых шагов, которые женщины могут использовать, чтобы избежать инфекций мочевых путей:
Когда стоит беспокоиться?
Если у вас симптомы ИМП продолжают сохраняться после лечения, или у вас есть симптомы ИМП, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, то вам следует незамедлительно обратиться к врачу. Если вы когда-нибудь увидите кровь в моче, вам следует также обратиться к врачу.
Что делать, если я беременна?
Если вы беременны и у вас симптомы ИМП, то вам следует срочно обратиться к врачу. ИМП во время беременности может поставить здоровье матери и ребенка в опасность, если не решить эту проблему быстро и правильно.
Если ИМП постоянно повторяются, я смогу когда нибудь от них избавиться?
Если у вас возникли рецидивирующие инфекции мочевых путей (три и более в год), то вы должны обратиться к врачу для дальнейшей углубленной диагностики. Возможно могут понадобиться дополнительные методы лучевой диагностики, чтобы исключить любые аномалии мочевыводящих путей.
Также, может понадобиться более длительный курс антибиотиков в меньших дозах или прием антибиотиков после полового акта.
Особенности лечения и профилактики неосложненной инфекции нижних мочевыводящих путей у женщин
Зайцев А.В.
д.м.н, профессор кафедры урологии МГМСУ
Рецидивирующая инфекция нижних мочевыводящих путей (РИМП) определяется как 2 неосложненных случая ИМП в течение 6 месяцев или как 3 клинических эпизода в течение 12 месяцев [2]. Большинство рецидивов происходит в течение первых 3 месяцев после первичной инфекции. Среди женщин в возрасте от 17 до 82 лет, имевших в анамнезе ИМП, рецидив заболевания был отмечен в 44 % случаев в течение 1 года наблюдения (53% у женщин старше 55 лет и у 36% у женщин младшего возраста) [4]. По данным Italian National Health Service (NHS) при наличии ИМП в анамнезе у 309 пациенток РИМП была выявлена в 122 (39 %) случаях. В связи с наличием симптомов ИМП 243 (78 %) женщин отмечали нарушение половой жизни, а 51 (17 %) пациентка отказалась от нее совсем. Средний уровень дискомфорта и диспареунии (боль в области малого таза или наружных половых органов, испытываемая во время полового контакта) по визуальной аналоговой шкале (VAS, 0-10) равнялся 8 (7-10) баллам. Средняя стоимость лечения на одну пациентку составила €229 (€53-241) [ ].
Этиология НИМП достаточно хорошо изучена: спектр этиологических агентов одинаков при инфекции как нижних, так и верхних мочевыводящих путей и представлен в 70-95% Escherichia coli и 5%-10% Staphylococcus saprophyticus. Иногда могут быть выделены другие представители Enterobacteriaceae, например, Proteus mirabilis и Klebsiella или энтерококки. Такие грам-позитивные организмы как стрептококки группы B и D составляют около 1-2%. Примерно у 10-15% пациентов с клиническими проявлениями ИМП бактериурия не может быть выявлена с помощью рутинных методик [8].
Урокультура остается «золотым стандартом» для подтверждения ИМП, однако получение результата требует более 24 часов. В большинстве случаев диагноз основывается на клинико-анамнестических, физикальных данных и результате анализа мочи. Применение для этого тест-полосок является быстрым и экономически выгодным методом, позволяющим определить эстеразу лейкоцитов и наличие в моче нитритов. Этот метод имеет невысокую чувствительность, не все уропатогены могут превращать нитраты в нитриты. Даже при негативных показателях не всегда можно исключить ИМП. Вероятность ИМП возрастает при наличии гематурии и содержании в моче нитритов [24,25]. Определяющим остается наличие характерных для ИМП симптомов, хотя при расстройствах мочеиспускания у женщин бактериурия может отсутствовать в 30-50% случаев. Вместе с тем бактериурия с низким титром 102 КОЕ на фоне симптомов ИМП имеет определенную диагностическую ценность, позволяет поставить правильный диагноз и начать лечение [26]. Когда диагноз не вполне ясен, допускается отсроченное назначение антибиотиков. В этих случаях выполняется посев мочи, при положительном результате через 48 часов назначается антимикробная терапия.
Пациентам с рецидивирующей ИМП проводится тщательный сбор анамнеза, включая выявление возможных взаимоотношений эпизодов ИМП с половым контактом и методом контрацепции. Необходимо проведение гинекологического осмотра для исключения воспалительных заболеваний органов половой системы, заболеваний уретры, оценки топографо-анатомических взаимоотношений нижних мочевыводящих путей и половых органов, наличия атрофии влагалища либо выраженного пролапса тазовых органов (цистоцеле или выпадения матки). Возможное наличие остаточной мочи исключается с помощью УЗИ или катетеризации мочевого пузыря. УЗИ мочевыводящих путей и уретроцистоскопию выполняют для исключения анатомических аномалий и новообразований мочеполовой системы. Скрининг на предмет наличия сахарного диабета с последующей консультацией эндокринолога показан при наличии сопутствующих факторов риска. Лабораторные исследования при осложнённом или рецидивирующем цистите, помимо общего анализа мочи (с определением нитритов и лейкоцитов), включают:
Escherichia coli является основным возбудителем ИМП вследствие наличия факторов вирулентности, которые не только оказывают влияние на сродство возбудителя к уротелию (адгезия к клеткам эпителия вследствие наличия фимбрий и ворсин), но и препятствуют развитию иммунного ответа у пациента. Безусловно, помимо вирулентности и концентрации в моче возбудителя факторами риска развития ИМП являются:
Поскольку E. Coli остается наиболее распространенным уропатогеном, составляя 65-95% микроорганизмов, выделяемых из мочевыводящих путей, многие эпидемиологические исследования сфокусированы на изучении резистентности E. Coli (13,14). Большое внимание сегодня уделяется связи между назначением антибиотиков, их коллатеральным повреждающим действием и развитием резистентности уропатогенов.
Рост резистентности основных уропатогенов ко многим антимикробным препаратам постоянно вызывает дискуссию о выборе эффективного метода лечения неосложненного цистита. Согласно существующим сегодня рекомендациям по лечению инфекционных заболеваний возбудитель должен быть идентифицирован и профиль его чувствительности к антибиотикам определен до начала терапии, по крайней мере, эмпирическая терапия не должна начинаться до получения материала для бактериологического исследования. При лечении больных неосложненным циститом в большинстве случаев это правило игнорируется, в основном по экономическим соображениям. По этой причине получение своевременных данных о профиле чувствительности уропатогенов у больных неосложненным циститом не всегда возможно и первоочередной задачей специалистов в этой области является создание и постоянное обновление терапевтических рекомендаций.
В ходе международного эпидемиологического исследования при неосложненном цистите у женщин (ARESC) в 9 странах Европы (включая Россию) и Бразилии определялась чувствительность уропатогенов к девяти антибиотикам (назначаемым per os) на основании требований Института Клинических и Лабораторных Стандартов (CLSI). Согласно полученным данным основным уропатогеном являлась Escherichia coli (74,6%), далее Enterococcus faecalis (4,0%), Staphylococcus saprophyticus (3,6%), Klebsiella pneumoniae (3,5%) и Proteus mirabilis (3,5%). E. coli показала наибольшую чувствительность к фосфомицину (98,1%), несколько меньшую к мециллинаму (95,8%), нитрофурантоину (95,2%) и ципрофлоксацину (91,8%). Низкой оказалась чувствительность этого уропатогена к ампициллину (45,1%) и котримоксазолу (70,5%). К амоксиклаву (амоксициллин/клавулановая кислота) (82,1%), цефуроксиму (82,5%) и налидиксовой кислоте (82,5%) уровень чувствительности был средний. В общем спектре чувствительность уропатогенов была следующей: фосфомицин (96,4%), мециллинам (95,9%), ципрофлоксацин (90,3%) и нитрофурантоин (87,0%). Во всех странах уровень чувствительности E. coli оказался выше 90% только к фосфомицину, мециллинаму и нитрофурантоину. Уровень чувствительности к препаратам существенно варьировал в разных странах, за исключением фосфомицина, мециллинама и нитрофурантоина. (5)
Чувствительность штаммов E. Coli, выделенных от пациентов с неосложненной ИМП в России (ДАРМИС, 2010-11гг.) составила к фосфомицину 98,9%; нитрофурантоину 94,7%; фуразидину калия 96,8%; ципрофлоксацину 90,0%; левофлоксацину 90,5%; ко-тримоксазолу 77,4%.
Выбор антимикробных препаратов для лечения неосложненного цистита проводится с учетом имеющихся рекомендаций по лечению ИМП (EAU, AUA, IDSA, Российские национальные рекомендации, 2014) в основу которых положены принципы доказательной медицины и результаты проведенных исследований (Таб. 1, 2) (31-33). Исследования продемонстрировали, что короткие курсы антимикробной терапии являются методом выбора по многим причинам: лучшая комплаентность, меньшее количество нежелательных и коллатеральных эффектов, меньшая стоимость, в тоже время равная эффективность по сравнению со стандартной терапией. Вместе с тем не все антибиотики одинаково подходят для этого режима дозирования. В настоящее время доказанной эффективностью в лечении больных с инфекцией НМВП обладают несколько препаратов.
Таблица 1. Антибактериальная терапия острого неосложненного цистита у женщин пременопаузального возраста (Рекомендации Европейской ассоциации урологов, 2014)