Михаил Иосифович Коган Д.м.н., проф., директор НИИ урологии и нефрологии РостГМУ
Ко мне обратился пациент Леонид, 37 лет, имеющий среднетехническое образование и работающий на одном из заводов г. Ростов-на-Дону.
Визит первый
Жалобы: ослабление эректильной функции (ЭФ), сокращение длительности полового акта и снижение полового влечения.
Конечно, я приободрил пациента, сказав ему что не все потеряно, правда, ЭФ снижена существенно, но все-таки набухание есть, а раз оно есть, значит и сосуды полового члена реально работают, ослабленно, но кровоток все-таки может иметь резервы своего усиления.
С учетом существующего стандарта я предложил больному заполнить анкету МИЭФ (Международный индекс эректильной функции). После разговора со мной ему было нетрудно это сделать. Я понимал, что индекс будет на уровне тяжелого поражения ЭФ, и в данном конкретном случае мне необходимо было узнать показатель МИЭФ для оценки динамики лечения. За 15 мин анкета была заполнена: индекс оказался равен 9 баллам. Я объяснил больному тяжесть утраты ЭФ, но повторно твердо уверил его в возможности лечения и улучшения качества эрекции.
Никаких коморбидных состояний я у больного не выявил.
Затем провел обязательное физикальное обследование.
На этом первый визит, длившийся 45 мин, был завершен, я попросил больного прийти ко мне на прием через 3 дня с результатами исследований, а кроме того, дал совет поговорить с женой относительно визита к урологу, который он (больной) рассматривает как весьма оптимистичный, и непременно попросить ее сопровождать его.
Визит второй
Настроение больного несколько лучше, улыбки нет, но губы уже не сжаты. Глаза у жены напряжены, тревожны. Я попросил Леонида приготовить анализы и оставить меня наедине с женой. Одета просто, со вкусом, миловидная, работает учительницей в начальной школе, имеет в браке с Леонидом двоих детей. К сексуальной проблеме, возникшей в семье 6 месяцев назад, относится спокойно, уважительна к мужу, готова отреагировать с пониманием на любые мои врачебные идеи. Считает, что у нее с мужем хорошие человеческие отношения, и надеется на полное разрешение сексуальной проблемы.
Визит третий
Через 2 недели Леонид пришел с заключением, из которого следовало, что при коронарографии были выявлены 2 коротких стеноза в руслах левой коронарной артерии, суживающие просвет сосудов Средняя оценка:
Почему «Виагра» не помогает? Таблетки для мужчин «Виагра»
Препарат «Виагра» позволяет бороться с половой дисфункцией у большей части представителей сильного пола. Однако он будет работать лишь в том случае, если его правильно принимают. Необходимо придерживаться определенной последовательности применения, выдерживать перерывы, а также следовать другим рекомендациям. Далее в статье мы разберемся, почему «Виагра» не помогает.
Почему «Виагра» может оказаться бесполезной
Названное средство подходит не всем. И, размышляя, почему«Виагра» не помогает, нужно также помнить, что препарат может не подействовать при первом приеме. Именно поэтому в некоторых случаях следует дать ему шанс, и использовать несколько раз, чтобы определить, функционирует ли он.
Причина того, что в некоторых случаях «Виагра» не действует, заключается в генетических отличиях организмов людей. Именно наследственные особенности отвечают за реакцию тела, в том числе кровеносных сосудов, на средство.
Если мужчины страдают ожирением, то у них зачастую отмечается пониженное содержание эстрогена/тестостерона, что вызывает трудности в достижении эрекции. Для похудения желательно сочетать физические упражнения и диету. Однако при возникновении нарушений эрекции на фоне сниженной концентрации тестостерона понадобится лечение такого уровня гормона.
Если «Виагра» не помогает, что делать?
Правила приема
Неэффективность препарата «Виагра» часто объясняется ее неправильным применением. Лечение эректильной дисфункции осложняется стрессом. Помимо прочего, плотный прием пищи перед употреблением средства замедляет его всасывание, и кровь приливает к кишечнику, а не к половому члену.
Через сколько подействует «Виагра»? Препарат нужно принимать приблизительно за час до предполагаемой сексуальной связи, лучше на пустой желудок. Пациентам рекомендуется не пить и не есть один час до и один час после употребления средства.
Препарат может не подействовать при первом приеме. Именно поэтому лучше не спешить с выводами, а попытаться применить «Виагру» хотя бы 5-10 раз.
Нужно отметить, что силденафил (активный компонент препарата) на некоторых мужчин просто не влияет. Причиной такого явления становится суженый просвет артерий пениса. В таких ситуациях нужно рассмотреть другие способы лечения, обратившись к врачу, который поможет решить проблемы с эрекцией у пациента.
Принцип действия
Назначение
Препарат можно принимать мужчинам, которые уже достигли совершеннолетия и страдают от эректильной дисфункции, не могут по каким-то причинам заниматься сексом из-за неготовности пениса. Однако действующее вещество в принципе облегчает признаки легочной гипертензии, выпускается для этих случаев в другой форме.
Дозировка
Чаще всего требуется дозировка таблеток для мужчин «Виагра» 50 мг. Препарат нужно принимать за час до интимной связи. Не очень удобно, но зато остается много времени на эротические разговоры и предварительные ласки.
Однако каждый по-своему реагирует на «Виагру»: одному достаточно 25 мг, а другому дозу нужно увеличить до 100 мг.
Мужчинам в возрасте и имеющим патологии сердечно-сосудистой системы рекомендуется начинать с минимальной дозы. Лучше не принимать в день больше одной таблетки, нежелательно ее запивать грейпфрутовым соком. Зато, если побочные эффекты не беспокоят, препарат можно принимать на протяжении длительного периода.
Сколько времени действует?
Разработчики утверждают, что оптимальная длительность действия препарата – 4-5 часов. Также на время его работы влияют некоторые внутренние факторы, включая состояние половой системы мужчины. Сколько функционирует «Виагра», и можно ли повлиять на это? Однозначно ответить на вопрос о продолжительности эффекта не может ни один специалист. Каждый случай будет сугубо индивидуальным.
Многократные исследования того, почему «Виагра» не помогает в некоторых случаях, позволили выявить, что эффект зависит напрямую от чувствительности организма к веществам в составе. Время действия определяется еще и телосложением человека, особенностями работы желудочно-кишечного тракта, весовой категорией. Пациенты говорят, что длительность влияния препарата составляет около четырех часов. У некоторых мужчин зафиксирован более долгий эффект. О продолжительности действия таблетки можно судить, только отталкиваясь от особенностей организма конкретного мужчины.
Какое количество нужно для продолжительного эффекта?
«Виагра» производится в дозировках по 50 и 100 миллиграммов. Подходящее количество поможет определить опытный врач. Если назначенная дозировка препарата не помогла достичь нужного эффекта, этот вопрос следует обсудить со специалистом.
Использование таблетки для здорового организма уместно однократно в сутки (не больше) в дозе 50 мг. Если имеются выраженные дефекты эрекции, в особенности после 65 лет, желательно принимать лекарство в количестве 25 мг, больше человеку давать нельзя.
Действие «Виагры» остается в течение четырех часов, если дозировка была соблюдена правильно.
Противопоказания
У каждого препарата есть свои противопоказания к применению. Это обусловлено составными веществами и влиянием своего лекарственного средства. Запрещено пользоваться женской и мужской «Виагрой» при наличии таких нарушений:
Что делать, если Виагра не помогает, а эрекция так и не возникла при попытке заняться сексом? На данный момент Виагра является самым известным препаратом для лечения импотенции, разработанным по классической формуле, при этом эффективность лекарства доказана многочисленными исследованиями и практическим опытом пациента. Тем не менее, даже этот действенный препарат не всегда помогает восстановить эрекцию.
По какой причине Виагра может быть неэффективной?
Ниже приведены основные факторы, которые могут повлиять на действие стимулятора:
Что делать при неэффективности препарата?
Если вы не заметили наступления эрекции после приёма таблетки, попробуйте увеличить дозировку в следующий раз (в день рекомендуется принимать не более 100 мг силденафила). Увеличение концентрации рекомендуется только по рекомендации врача, поэтому предварительно следует проконсультироваться со специалистом.
Если у вас нет проблем с пищеварительной системой, можно попробовать принять дженерик на голодный желудок. В этом случае скорость поступления активных компонентов в кровеносную систему будет значительно выше.
Откажитесь от употребления алкогольных напитков во время интимной близости, вместо плотного ужина ограничьтесь лёгкими и полезными закусками, например, морепродуктами, которые положительно влияют на половое влечение.
Покупайте Виагру только в проверенных местах, в интернет-магазинах, имеющих необходимые сертификаты, которые подтверждают подлинность товаров.
Если даже при соблюдении вышеперечисленных советов Силденафил не оказал положительного эффекта, попробуйте сменить стимулятор на таблетки с другим действующим веществом. Это может быть Левитра или Сиалис – эффективный препарат с продолжительным действием.
Изредка бывает так, что все советы не помогают, и стимуляторы для потенции не приводят к стойкой эрекции, достаточной для полового акта. В этом случае имеет смысл обратиться к сексологу или психотерапевту, который выяснит особенности отклонения и восстановит нормальное половое влечение.
Всегда ли безопасна Виагра?
В таблетках находится оптимальное количество Силденафила, который не приносит никакого вреда здоровому мужчине. Тем не менее, существуют ограничения для использования дженерика.
К ним относится следующее:
Принимать Виагру для получения нужного эффекта просто: достаточно выпить 100 мг средства (чаще всего это одна таблетка) за 40 минут до полового сношения. Лекарство запивается обычной водой без спиртных напитков. Не следует превышать указанное количество, в противном случае может возникнуть передозировка.
Обратите внимание: Силденафил не вызывает лекарственной зависимости, поэтому вы можете принимать его ежедневно в рекомендованных лечащим специалистом дозировках. Это оптимальный вариант для пациентов, которые предпочитают вести активную половую жизнь.
Таким образом, Виагра с силденафилом – это популярные таблетки голубого цвета, которые восстанавливают эрекцию у подавляющего большинства мужчин, в том числе и у пациентов с сахарным диабетом, часто страдающих нарушениями эректильной функции. Если средство не привело к ожидаемой эрекции, следует обратить внимание на предрасполагающие факторы, исключить их воздействие, а при необходимости – сменить препарат. У нас вы всегда сможете купить не менее популярный препарат Денерик Левтру или обладающий более длительным действием препарат Дженерик Сиалис.
Эректильная дисфункция, которая также называется импотенцией, – это неспособность возникновения или поддержания эрекции, достаточной для полового акта.
Хотя рак предстательной железы не является причиной эректильной дисфункции, лечение этого заболевания может вызвать эту проблему. К таким видам лечения относятся:
• Хирургическая операция по удалению предстательной железы.
•Лучевая терапия, внешнее облучение или имплантация радиоактивных зерен
•Криохирургия (замораживание раковой ткани)
Все современные виды лечения рака предстательной железы могут вызвать эректильную дисфункцию, хотя некоторые из них ведут к импотенции быстрее, чем другие.
Когда может возникнуть эректильная дисфункция после лечения?
Хирургическая операция. Эректильная дисфункция в некоторой степени возникает сразу же после операции по удалению предстательной железы, независимо от того, применялась ли технология по сохранению нерва, который контролирует эрекции.
Тяжесть эректильной дисфункции зависит от вида операции, стадии рака и мастерства хирурга.
Если применяется метод сохранения нерва, излечение от эректильной дисфункции может наступить в течение первого года после процедуры. Излечение от эректильной дисфункции после операции без сохранения нерва маловероятно, но возможно.
Одно исследование показало, что показатель возникновения эректильной дисфункции равен 66% при простатэктомии с сохранением нерва против 75% при операции без сохранения нерва в первый год после операции. Использование вакуумных устройств или препаратов таких как Виагра после операции, когда участок, подвергнутый операции, заживет, может улучшить качество эрекций и ускорить восстановление нормальной половой функции (смотри ниже).
Лучевая терапия. Наступление эректильной дисфункции после лучевой терапии постепенное и обычно начинается приблизительно через шесть месяцев после лечения. Утрата эректильной функции – наиболее распространенное долгосрочное осложнение лучевой терапии. Но ее возникновение снижается, когда применяются более тонкие виды лечения, например, имплантация радиоактивных зерен (брахитерапия), моделированная по интенсивности лучевая терапия и трехмерная конформальная лучевая терапия.
Гормонотерапия. Когда применяется гормонотерапия, эректильная дисфункция может возникнуть приблизительно через две – четыре недели после начала лечения. Также возникает снижение полового влечения.
Как лечат эректильную дисфункцию?
Современные варианты лечения эректильной дисфункции у мужчин, которые проходили лечение от рака предстательной железы, включают:
•Пероральные медицинские препараты, такие как Виагра, Сиалис или Левитра •Инъекции лекарственных препаратов в половой член перед половым актом (интракавернозная инъекционная терапия) •Использование вакуумно-констрикторного устройства, чтобы вызвать прилив крови к половому члену и вызвать эрекцию •Медицинский препарат в виде свечей, который помещают в половом члене перед половым актом •Пенильные имплантаты
Насколько эффективны пероральные препараты при эректильной дисфункции?
•Хирургическая операция. У 60% – 70% мужчин, которым сохранили нервы с обеих сторон предстательной железы, эрекции восстановятся. Прогноз менее благоприятен для мужчин, которым сохранили один нерв, или ни одного. •Лучевая терапия. В целом, у 50% – 60% мужчин после лучевой терапии эрекция восстановится с помощью Виагры, применяемой в лечении рака предстательной железы. Тем не менее, текущие данные достаточно ограничены, особенно, что касается пациентов, которых лечат с помощью имплантации радиоактивных зерен. •Гормонотерапия. Мужчины, которых лечат с помощью гормонотерапии, не отвечают хорошо на любые виды лечения эректильной дисфункции, включая Виагру, но данные ограничены. Насколько эффективна инъекционная терапия при каждом виде лечения?
Если Виагра и другие оральные препараты не помогают, инъекции в половой член могут быть эффективной формой лечения мужчин, которые перенесли операцию или которые получали лучевую терапию (внешнее облучение или имплантация зерен) при раке предстательной железы.
В целом, у 60% – 80% мужчин восстановятся эрекции при применении инъекционного лечения. К побочным эффектам относятся периодическая боль, вызванная одним из медицинских препаратов, которые применяются в инъекционной терапии, и образование рубцовой ткани.
А как насчет других видов лечения?
Если Виагра или инъекции не помогают (или если вы не желаете или не можете применять эти виды лечения), могут подойти другие виды лечения.
Вакуум-констрикторное устройство. Цилиндр одевается на половой член. Из цилиндра выкачивается воздух, что вызывает прилив крови к половому члену и вызывает эрекцию. Эрекция поддерживается с помощью кольца, которое соскальзывает с основания цилиндра на основание полового члена. Кольцо может оставаться на месте до 30 минут. Хотя эти устройства могут быть эффективны, в целом их использование менее желательно, если пациент перенес операцию. Многим пациентам не нравится, что нужно использовать кольцо на основании полового члена, и находят, что это неудобно.
Пенильные свечи. При этом виде лечения пациент вводит свечу в мочевую трубку (уретру), используя пластиковый аппликатор. Свеча содержит препарат алпростадил, который попадает в пещеристые тела. Алпростадил расслабляет мышцу в пещеристом теле, позволяя крови течь в половой член. Это лечение действует только на приблизительно 30% мужчин.
Пенильные имплантаты. Этот вариант можно рассматривать, если у пациента эректильная дисфункция в течение около года после лечения рака и нехирургического лечения, которое не помогло или нежелательно. Имплантат, или протез, является эффективной формой лечения импотенции у многих мужчин, но она требует проведения операции по установке имплантата в половой член. Хирургическая операция может вызвать проблемы, такие как механическое повреждение или инфекция, что может требовать удаления протеза или проведения повторной операции. Тем не менее, большинство мужчин очень довольны этими устройствами. Доля успешных результатов достигает 95%.
Что такое нарушение эрекции (эректильная дисфункция)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Скатова Бориса Васильевича, уролога со стажем в 27 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Эректильная дисфункция — продолжительная (не менее 6 месяцев) неспособность мужчины достигать напряжения полового члена, достаточного для полноценного сексуального акта.
Человек — единственный биологический вид на нашей планете, который может поддерживать эрекцию достаточно длительное время. Нарушение этой способности является важной медицинской и социальной проблемой, ведёт к потере самоуважения, семейным конфликтам.
Внутренние причины эректильной дисфункции
Работа организма в норме:
Согласно этой схеме, существует 14 структур регуляции эрекции. Нарушение на любом уровне может повлечь за собой разнообразные нарушения в интимной сфере мужчины. Данные структуры могут нарушаться в результате инсультов, травм, грыж межпозвоночных дисков, опухолей различных локализаций, рассеянного склероза, других неврологических заболеваний. [4]
Кроме того, выделяют группу причин, связанных с нарушением работы органов внутренней секреции (эндокринные причины): сахарный диабет, приводящий к поражению периферических сосудов и нервов, нарушение работы щитовидной железы, ожирение. Имеет значение и снижение уровня тестостерона, в том числе возрастное, вследствие утомления, дисбаланс гормонального фона. [5]
Причиной эректильной дисфункции могут явиться воспалительные заболевания мочеполовых органов (простатит, везикулит, уретрит).
Внешние причины эректильной дисфункции
Повышенный радиационный фон, работа в условиях высокочастотного излучения и экологические факторы не могут быть причиной эректильной дисфункции. Однако нарушение эрекции может возникнуть из-за психотравмирующего воздействия в результате этих факторов.
Психогенная этиология
Наиболее частая причина эректильной дисфункции — боязнь неудачи, неуверенность в себе, особенно в молодом возрасте. Имеют большое значение и конфликты с партнёром, и, наоборот, ровные отношения, приводящие к так называемому «привычному» половому акту. Огромное значение имеет острый и хронический стресс, профессиональная усталость, приводящие к истощению всего организма. В некоторых случаях так проявляется скрытая психопатология — шизофрения, паранойя, депрессивные состояния. Большое негативное влияние оказывает злоупотребление алкоголем. [1]
Симптомы нарушения эрекции
Патогенез нарушения эрекции
В патогенезе эректильной дисфункции ведущую роль отводят патологии эндотелиальной ткани, что приводит, в конечном счёте, к нарушению кровоснабжения пещеристых тел фаллоса. Огромную роль играет атрофия сосудов, приводящая к склерозированию, замене здоровых клеток кавернозных тел на грубую соединительную ткань. Следовательно, выраженность эректильной дисфункции зависит от совокупности различных причин и степени их воздействия на кавернозные тела. [7]
II.Эректильная дисфункция, связанная с органическими поражениями:
III. Полиэтиологическая эректильная дисфункция.
Осложнения нарушения эрекции
Диагностика нарушения эрекции
Диагностика эректильной дисфункции у мужчин должна начинаться с общих анамнестических данных. На первом этапе стараются выявить возможные этиологические факторы, определяют индивидуальные особенности половой жизни. Следует выделять отдельно сексуальное поведение при так называемом «привычном» половом акте. С этой целью широко используются различные опросники и шкалы, такие как: Международный индекс эректильной дисфункции (МИЭФ-5), шкала Лорана–Сегала, профиль сексуального общения (ПСО) и другие. Тщательный осмотр позволяет выявить характер оволосения, дефекты полового члена, размер тестикул. Имеет большое значение ректальное исследование, позволяющее судить о размерах, консистенции и форме простаты. [8]
Пациентам с эректильной дисфункцией следует проводить определение гормонального фона (тестостерон свободный и связанный, пролактин, эстрадиол, гонадотропин), определять уровень сахара в крови, гликозированный гемоглобин, липидограмму крови. Результаты этих анализов помогут выявить определённый вид патогенеза дисфункции. [9]
Фармакологический тест: исследуется реакция тканей полового члена на введение в кавернозные тела папаверина, простагландинов и других медикаментозных средств.
Исследование неврологических рефлексов корешков спинного мозга также имеет определённое диагностическое значение.
Ультразвуковое исследование:
Оценка состояния пещеристых тел:
Лечение нарушения эрекции
К какому врачу обратиться
При нарушении эрекции нужно обращаться к врачу урологу-андрологу. Самостоятельное лечение недопустимо, так как это может значительно ухудшить состояние.
Оральные ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа для лечения эректильной дисфункции
Настоящую революцию в терапии нарушений потенции произвели ингибиторы фосфодиэстеразы-5, имеющие влияние на оксид азота. Это вещество препятствует снижению тонуса вен полового члена и, следовательно, улучшает эрекцию. Название чудодейственного препарата «Виагра» было заготовлено давно и несколько лет ждало своего часа. Это ёмкое и приятное название переводится как «сила огромного водопада Ниагары». Час настал в 1993 году, когда американская компания «Пфайзер» случайно открыла выдающийся побочный эффект у нового лекарства для снижения артериального давления — цитрата силденафила. Препарат очень быстро был внедрён в широкую клиническую практику и завоевал первое место среди множества фармакологических средств для терапии эректильной дисфункции. Далее последовали новые поколения ингибиторов ФДЭ-5. У этих препаратов нарастал клинический эффект и сводились к минимуму побочные эффекты. Прежде всего, это «Левитра» (варденафил) и «Сиалис» (тадалафил). Препараты позволяют улучшить эрекцию при многих формах эректильной дисфункции, даже при низких цифрах тестостерона в крови мужчин. [11]
Другие препараты для лечения эректильной дисфункции
Теперь немного о поднятии уровня тестостерона в организме. Изыскания в этой области ведутся уже много десятилетий, однако настоящего прорыва всё же не произошло. Никак не хочет тестостерон накапливаться в мужском организме, вдобавок препараты дорогостоящие, имеют много побочных эффектов. Из них можно выделить «Небидо» — лекарство для внутримышечного введения и «Андрогель», который нужно втирать ежедневно в кожу. Активное использование препаратов тестостерона и анаболических стероидов осложняется широким использованием препаратов этой группы в бодибилдинге, прочих силовых видах спорта, что делает невозможным полный контроль за их применением и распространением. [12]
Психотерапия
При большинстве форм эректильной дисфункции большое значение имеет психосексуальная терапия, а также коррекция образа жизни, устранение или уменьшение неблагоприятных факторов жизни. Для получения консультации следует обратиться к врачу-психотерапевту.
Механические устройства для лечения эректильной дисфункции
Определённую роль в терапии эректильной дисфункции игрaет вакуумно-констрикторная терапия (ЛОД-терапия). Oсновной механизм этого вида терапии заключается в создании с помощью специальных устройств отрицательного давления (вакуума) на кавернозные тела пениса. Вакуумные приборы обеспечивают адекватную эрекцию в 60% случаев. [14]
Хирургическое лечение эректильной дисфункции
Хирургическое лечение при эректильной дисфункции применяют, когда консервативные средства исчерпаны:
Ударно-волновая терапия (УВТ), магнитно-лазерная терапия (МЛТ), озонотерапия и массаж простаты не имеют доказанной клинической эффективности при лечении эректильной дисфункции и причины их использования исключительно коммерческие.
Диета и физическая активность
Сбалансированное питание и физическая активность играют важную роль в профилактике развития и при лечении эректильной дисфункции.
Физические упражнения направлены на улучшение кровообращения в органах малого таза у мужчины (особенно у лиц с сидячим образом жизни), улучшения кровотока к половому члену и яичкам, где происходит выработка тестостерона, необходимого для полноценной эрекции.
Упражнения самые простые: ходьба – не менее 6 тысяч шагов в сутки, приседания (не менее – 50 раз в сутки). Неплохой эффект показал урологический комплекс дыхательной гимнастики Стрельниковой. Также используются некоторые упражнения из практики йоги: джану ширшасана, пасчимотанасана, уттанасана, баддха конасана, дханурасана.
Массаж
Для лечения и профилактики достаточно эффективен массаж тазовой и лобковой областей. Массаж отлично активизирует сосудистый тонус мужских половых органов.
Лечение народными средствами
Интересны в плане мягкой стимуляции и накопления собственного тестостерона разнообразные растительные препараты. Это алтайский «Красный корень», африканские «Вука-Вука» и «Йохимбе», тайская «Бутеа суперба» и другие природные средства. Однако коэффициент эффективности этих средств неясен, а клинические испытания не проведены в должном объёме. [13]
Прогноз. Профилактика
Прогноз эффективности терапии эректильной дисфункции зависит от этиологического фактора, запущенности процесса (степени фиброза кавернозных тел), возраста больного. Современные методики лечения позволяют, в основном, восстановить потенцию. Если даже терапия оказывается неэффективной, эрекцию можно обеспечить хирургическим путём.
Профилактика:
Все эти превентивные меры помогут отодвинуть нарушения эрекции, вплоть до самого почтенного возраста.
