Желтушка не проходит 2 месяца что делать

Желтушка не проходит 2 месяца что делать

Затянувшиеся желтухи у детей старше 1 месяца жизни

Данный термин определяет сохранение желтухи у ребенка старше 1 месяца и не относится к новорожденным детям (до 28 дня жизни).

В норме примерно к 2-3 неделям желтуха первых дней жизни «уходит» и кожа и слизистые ребенка приобретают нормальный цвет. У части здоровых детей этого не происходит и желтуха кожи и/или слизистых может затягиваться до 1-3 месяцев жизни. В большинстве случаев такое течение не является патологией. Способствовать этой ситуации могут лекарственные средства, которые получает женщина во время беременности и родов, ряд веществ, находящихся в грудном молоке, недоношенность, незрелость ребенка, недостаточные прибавки массы тела и ряд заболеваний. Доказательств влияния вакцины от гепатита В на удлинение периода желтухи нет. Если коротко, то причиной затяжной желтухи у здорового ребенка является функциональная незрелость ферментов печени, «перерабатывающих» билирубин, который в свою очередь в дальнейшем выводится с желчью через кишечник. Также некоторое значение имеет повторное всасывание из кишечника части билирубина. Подробнее о механизме возникновения данных изменений можно прочитать вот здесь и вот здесь.

Младенцы с затянувшейся желтухой могут обследоваться амбулаторно и стационарно. Поскольку чаще всего это здоровые дети, то предпочтительнее амбулаторное обследование. Госпитализировать таких детей следует в педиатрические отделение, причем оптимальным будет нахождение ребенка на дневном стационаре. Они не требуют изоляции и, тем более, госпитализации в инфекционное отделение. Обязательное стационарное обследование (круглосуточное) требуют только дети со значительным дефицитом массы тела, с выраженной желтухой (по данным анализа крови высокий уровень билирубина) и выявленными заболеваниями. В современных клиниках всё обследование занимает 1-2 дня. Забор крови делается из вены. При этом один раз забираются все необходимые показатели – общий анализ крови, гормоны, биохимические показатели, внутриутробные инфекции.

Красные флажки:

Повышенный уровень билирубина до 200-250 мкмоль/л за счет непрямой фракции у детей после 1 месяца опасности не представляет. Он не обладает той токсичностью, которая опасна для новорожденного ребенка. Особенно, если отмечается быстрое нарастание билирубина в первые дни жизни.
Если у ребенка отсутствуют «красные флажки», он хорошо прибавляет, уровень общего билирубина не превышает 200 мкмоль/л, причем в его составе преобладает непрямая фракция, нет гипотиреоза, то ему не требуется ни лечения, ни прекращения грудного вскармливания. Абсолютно бессмысленно в такой ситуации давать ребенку воду, глюкозу, активированный уголь, смекту и т.п. – от этого активность ферментов печени, функция которых снижена, не повысится. Введение в рацион жидкости заместит часть грудного молока, что приведет к снижению прибавок. А низкие прибавки в свою очередь будут способствовать продолжению желтухи. Смекта и активированный уголь вообще никакой роли не сыграют, но могут спровоцировать запор у ребенка. Также не имеет никакого смыла назначение каких-либо внутривенных инфузий.

Иногда у здоровых детей уровень билирубина может превышать 200 мкмоль/л. Тогда возможно проведение фототерапии специальными лампами. Прекращения кормления грудью в такой ситуации также не требуется. В некоторых ситуациях приходится для более активного вывода желчи назначать детям препараты урсодезоксихолевой кислоты, которые способствуют разжижению желчи и улучшению её оттока.

Если у ребенка имеет место недостаточная прибавка массы тела, то первое, что нужно сделать, улучшить питание. Чаще всего после достижения оптимальных прибавок желтуха самостоятельно «проходит», если она не связана с каким-либо заболеванием. Положительные прибавки массы тела могут быть достигнуты за счет коррекции организации грудного вскармливания (более частые кормления, правильное прикладывание и т.д.). Если этого не удается сделать, то необходим докорм ребенка сцеженным грудным молоком или адаптированными смесями. Если недостаточные прибавки связаны с каким-то заболеванием, то на фоне коррекции питания следует проводить лечение последнего.

Наличие снижения функции щитовидной железы также способствует сохранению желтухи длительное время. Причем не всегда у ребенка могут присутствовать другие симптомы гипотиреоза – сухость кожи, грыжи, большой язык и т.д. Для определения этих нарушений требуется забор крови на гормоны щитовидной железы и консультация эндокринолога.

Яков Яковлев, педиатр,
кандидат медицинских наук,

кафедра педиатрии и неонатологии
Новокузнецкого Государственного института
усовершенствования врачей,

Источник

Желтуха новорожденных

Содержание

Почему возникает желтуха у новорожденных?

Желтоватый цвет после рождения приобретают примерно 65 процентов малышей. Обычно симптом возникает на третьи сутки после рождения. В золотистый цвет окрашиваются кожа, склеры глаз и видимые слизистые. Это происходит из-за повышения уровня билирубина в крови.

Что такое билирубин?

Билирубин – это один из основных желчных пигментов, составляющая часть желчи. Это продукт распада гемоглобина, образующийся в печени и выводящийся вместе с желчью. В норме он присутствует в крови в небольшом количестве. 96% его объема – это нерастворимый непрямой пигмент, а 4% – прямой билирубин, который связан с разными полярными молекулами. Билирубин повышается при ускоренном распаде гемоглобина, разрушении клеток печени, нарушении оттока желчи. Экскреторная функция печени у младенцев первых дней жизни снижена, потому что организм еще анатомически незрелый. Выделяющая функция взрослого человека у ребенка формируется к концу первого месяца жизни.

Физиологическая форма болезни – окрашивание кожи ребенка в желтый цвет, потому что организм новорожденного слишком слаб, чтобы справиться с билирубином. Источник:
А.Н. Горяйнова, к.м.н., М.А. Анцупова, И.Н. Захарова, д.м.н., профессор
Желтухи здорового новорожденного: причины, течение, прогноз // Медицинский совет. – 2017.-№19.

Что касается патологической желтухи, ее причинами могут быть:

Виды желтухи

Физиологическая желтуха не является болезнью. Кожа может сохранять желтоватый оттенок около трёх недель, со временем интенсивность будет падать. При этом на состояние ребёнка это никак не влияет. В редких случаях физиологическая желтуха может развиться на второй неделе жизни ребёнка. Это связывают с материнским молоком, которое содержит много гормонов. Они препятствуют естественному выведению билирубина. Как правило, никаких дополнительных мер по выведению билирубина предпринимать не стоит. Как только печень ребёнка достаточно окрепнет, желтуха пройдёт сама. Источник:
С. И. Ергиева
Желтухи новорожденных // Вестник ВолГМУ.-2007-№3.

Патологическая желтуха – явный признак каких-либо других заболеваний.

Эта форма требует обязательного лечения. Патологическая желтуха новорожденных может проявляться по следующим причинам:

Факторы риска для новорожденных

Основные факторы риска развития желтухи, особенно острой формы:

Симптомы болезни

Основной симптом заметен визуально и связан с накоплением в организме ребенка пигмента билирубина. Это окрашивание кожи и слизистых оболочек в желтый цвет. Пик симптоматики приходится на 4-5 сутки. Печень при этом не увеличивается, моча и кал не меняют цвет. Последние факторы отличают физиологическую желтуху от других ее видов. Состояние ребенка обычно не меняется. Если же билирубин повышен сильно, то могут быть признаки общей интоксикации: Источник:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25077393
Muchowski KE.
Evaluation and treatment of neonatal hyperbilirubinemia. Am Fam Physician. 2014;89(11):873-878. PMID: 25077393.

У недоношенных младенцев болезнь начинается раньше и длится дольше. Это связано с тем, что у них медленней «созревают» печеночные ферментные системы. У таких детей выше риск развития интоксикации билирубином.

Пожелтение кожных покровов зависит от степени заболевания и определяется по шкале Крамера:

Патологическая желтуха характеризуется более ярким оттенком желтого цвета.

Методы диагностики

Так как болезнь проявляется рано, ее часто диагностируют еще в роддоме. Если родители заметили пожелтение уже дома, нужно обратиться с ребенком к педиатру. Он соберет анамнез беременности и назначит анализы:

Лечение патологической желтухи в «СМ-Клиника»

Если желтуха не проходит самостоятельно, возможно ее придется лечить в условиях стационара, где врачи проведут диагностику и выработают основные пути терапии.

Например, в случае разного резус-фактора у матери и ребенка специалисты делают переливание крови. За одну процедуру малышу замещают до 70 процентов об общего количества крови. Эта процедура помогает избавиться от лишнего билирубина, но в то же время она может ослабить маленького пациента. Поэтому в большинстве случаев назначается дополнительное лечение – это капельницы, физиотерапия.

Помните, что билирубин – это «яд» для организма. При большой концентрации он может вызвать неврологические расстройства у грудничка, умственную отсталость и детский церебральный паралич (ДЦП). Поэтому не затягивайте с лечением патологической желтухи. Только специалисты смогут провести быструю диагностику и выработать верные пути терапии.

Профилактика

К сожалению, профилактика распространяется только на физиологическую желтуху. Одна из главных мер, которая поможет предотвратить желтуху или уменьшить ее длительность – это частое кормление малыша. Молозиво, вырабатывающееся в первые дни кормления младенца, действует как лёгкое слабительное и поэтому стимулирует быстрый вывод мекония (первородного кала) и падение уровня билирубина.

Источник

Затянувшаяся желтушка у новорожденных детей!

Рассказывает Шеворыкина Ольга Юрьевна

Врач-педиатр, физиотерапевт, заведующий отделением детского медицинского центра «ОННИ»

Неонатальная желтуха — это изменение цвета кожи, конъюнктивы и склеры (белков глаз) у новорожденных на желтоватый оттенок из-за повышенного уровня билирубина (пигмент, который образуется при распаде гемоглобина) в плазме крови в период новорожденности. Неонатальная желтуха обычно является легким и преходящим явлением. Однако обязательно отслеживать новорожденных с желтухой тяжелой степени, или желтуха которых не проходит естественным образом, поскольку это может привести к долгосрочным негативным последствиям. Тяжелая неонатальная гипербилирубинемия связана с неврологической дисфункцией, известной как неврологическая дисфункция, вызванная билирубином (BIND). При тяжелой гипербилирубинемии неконъюгированный билирубин проникает через гематоэнцефалический барьер, связывается с базальными ганглиями и ядрами ствола мозга, приводя к острой билирубиновой энцефалопатии, либо прогрессирует до постоянной неврологической дисфункции, которая проявляется в виде церебрального паралича, судорог, выгибания и нейросенсорной тугоухости.

Какова природа желтушки у новорожденных?

Желтуха или, говоря научным языком, неконъюгированная гипербилирубинемия у новорожденных возникает из-за физиологических или патологических причин. Более 75% случаев неонатальной желтушки обусловлено физиологическими причинами. Физиологическая желтуха также называется непатологической желтухой, так как она протекает легко и самопроизвольно исчезает. Это происходит из-за особенностей в метаболизме билирубина в неонатальном периоде. Повышенная нагрузка билирубином у новорожденных возникает из-за его повышенной выработки, которая обусловлена более высокой массой красных кровяных телец (эритроцитов) с уменьшением продолжительности срока их существования у новорожденных. При этом у новорожденного еще очень малоактивна печень, которая в 100 раз медленнее, чем у взрослого перерабатывает водорастворимый билирубин в конъюгированный — водонерастворимый.

Физиологическая желтуха обычно возникает на 2–4 дни жизни, достигает пика между 4–5 днями, и проходит через 2–3 недели. Физиологическая желтуха никогда не возникает в первые 24 часа жизни новорожденного.

Что такое патологическая желтуха новорожденных?

Причины патологической неконъюгированной гипербилирубинемии также связаны с увеличением продукции билирубина, снижением его вывода из организма и усилением циркуляции крови в печени и кишечнике. Патологическая желтуха может возникнуть у новорожденного в первые 24 часа жизни и характеризуется быстрым повышением уровня билирубина более чем на 5 мг/дл в день.

Причины повышенного производства билирубина при патологической желтухе — это иммуноопосредованный гемолиз (разрушение эритроцитов), возникающий из-за резус-конфликта с матерью, несовместимость групп крови или неиммуно-опосредованные причины, такие как кефалгематома, дефекты мембран эритроцитов (наследственный сфероцитоз и эллиптоцитоз), дефекты ферментной системы (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа и пируваткиназы), от которых чаще страдают мальчики.

Несовместимость групп крови по системе ABO возникает у матерей с группой крови O, у которых есть антитела IgG к факторам A и B, которые проникают через плаценту в организм ребенка и вызывают гемолиз у новорожденных с группой крови A или B. При резус-несовместимости резус-отрицательная мать подвергшаяся воздействию резус-положительной крови от предыдущей беременности, становится сенсибилизированной к такой крови. Это приводит к гемолизу у плода с резус-положительной кровью. Для профилактики резус конфликтов в настоящее время используется анти-D гамма-глобулин, что позволяет снизить частоту гемолиза.

Снижение клиренса билирубина также наблюдается при наследственных заболеваниях, таких как синдром Криглера-Наджара и Гилберта, а также при диабете у матери или врожденном гипотиреозе у малыша. При синдроме Криглера-Наджара новорожденным может быть необходима трансплантация печени или длительное использование фототерапии. При синдроме Гилберта наблюдается мутация гена UGT1A1, вызывающая неконъюгированную гипербилирубинемию. Синдром Гилберта обычно диагностируют в подростковом периоде, хотя первые проявления могут возникать уже в неонатальном периоде. Его можно диагностировать с помощью генетического тестирования.

Желтуха при нарушениях грудного вскармливания

Снижение активности кишечника у новорожденного приводит к усилению энтерогепатического кровообращения. Желтуха при отсутствии или недостаточном грудном вскармливании и кишечная непроходимость являются частыми состояниями, связанными с усилением энтерогепатической циркуляции, что приводит к неконъюгированной гипербилирубинемии. Желтуха отсутствия грудного вскармливания возникает в первую неделю жизни и вызывается из-за недостаточного потребления грудного молока, что приводит к обезвоживанию, а иногда и к повышению уровня натрия в организме малыша. Отсутствие грудного вскармливания приводит к снижению перистальтики кишечника и снижению выведения билирубина с калом или меконием. Такая желтуха возникает в конце первой недели, достигает пика на второй и обычно проходит к 12-недельному возрасту.

Желтуха, возникающая из-за нарушения транспорта желчи

Конъюгированная гипербилирубинемия всегда является патологией и возникает из-за дефектов образования или транспорта желчи, вызванных механическими препятствиями для ее оттока или системными заболеваниями, которые могут повлиять на печень. Такие состояния включают атрезию желчных путей, кисты холедоха, идиопатический неонатальный гепатит и синдром Аладжиля. Врожденные нарушения обмена веществ, такие как галактоземия, тирозинемия, дефицит антитрипсина-1 также проявляются в виде конъюгированной гипербилирубинемии. Атрезия желчных путей — наиболее частая причина конъюгированной неонатальной гипербилирубинемии. Он затрагивает как внутрипеченочные, так и внепеченочные желчные протоки и обычно проявляется в течение первых 2–4 недель жизни вместе с бледным стулом. Первоначальная диагностика проводится с помощью ультразвукового исследования, которое может показать отсутствие желчного пузыря. Ультрасонография также может обнаружить кисты с нормальными или расширенными внутрипеченочными желчными протоками, либо склерозированные протоки при атрезии желчных путей.

Желтуха из-за инфекционных заболеваний

Системные инфекции, такие как токсоплазмоз, сифилис, ветряная оспа, краснуха, цитомегаловирус и простой герпес, и системные состояния, такие как сепсис, шок и асфиксия при рождении, также могут проявляться в виде желтухи, вызванной конъюгированной гипербилирубинемией. Инфекции мочевыводящих путей в неонатальном периоде и длительное использование парентерального питания у недоношенных новорожденных также являются известными причинами конъюгированной гипербилирубинемии.

Как часто встречается желтуха у новорожденных?

Почти у всех новорожденных общий уровень билирубина будет выше верхнего предела нормы для взрослых и детей старшего возраста билирубина 1,5 мг/дл с менее чем 5% общего конъюгированного билирубина. До 60% доношенных детей и 80% новорожденных со сроком гестации 35 недель и более будут иметь желтуху, которая возникает, когда уровень билирубина в плазме крови превышает 5 мг/дл. Неонатальная желтуха чаще встречается у людей, живущих на большой высоте, и у людей, живущих в районе Средиземного моря, особенно в Греции.

Как диагностируется желтуха?

Диагностика новорожденного с желтухой начинается с подробного анамнеза, включая анамнез рождения, семейный анамнез, начало желтухи. Полное обследование новорожденного должно включать общий вид, осмотр глаз, оценку органов брюшной полости с учетом гепатомегалии, спленомегалии или асцита, неврологический осмотр и оценку кожных высыпаний. Уровни билирубина можно оценить с помощью устройства для чрескожного измерения или взятия крови для определения общего уровня билирубина в сыворотке или плазме. Чрескожное измерение снижает частоту анализов крови на билирубин, но невозможно после фототерапии. Кроме того, если уровень чрескожного билирубина превышает 95-й процентиль на чрескожной номограмме или 75% номограммы общего билирубина сыворотки для фототерапии, следует измерить общий уровень билирубина в сыворотке.

Ультразвуковое исследование и дополнительные тесты, такие как титры антител на инфекции, посев мочи, выделение вирусных культур, серологические титры, аминокислоты и фенотип α-антитрипсина, могут быть добавлены к списку исследований в случае предполагаемого диагноза конъюгированной гипербилирубинемии.

Также потребуются лабораторные исследования крови матери, чтобы различить неконъюгированные и конъюгированные желтухи. Американская педиатрическая академия рекомендует проводить всеобщий скрининг всех новорожденных на желтуху и определять факторы риска развития тяжелой гипербилирубинемии. Основные факторы риска у новорожденных старше 35 недель включают высокий уровень билирубина, желтуху, наблюдаемую в первые 24 часа жизни, несовместимость групп крови, гестационный возраст от 35 до 36 недель, наличие предыдущих братьев или сестер, получавшие фототерапию, кефалгематома или значительные синяки, отсутствие грудного вскармливания и восточноазиатская раса. Недоношенность также является известным фактором риска развития тяжелой гипербилирубинемии.

Незначительными факторами риска являются диабет у матери, полицитемия, мужской пол и возраст матери старше 25 лет.

Как лечат желтуху?

Для предотвращения острой билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи тяжелую гипербилирубинемию лечат с помощью фототерапии, внутривенного введения иммуноглобулина или обменного переливания крови. Существуют номограммы для определения уровней билирубина, при которых показана фототерапия и заместительное переливание крови.

Фототерапию начинают с учетом факторов риска и уровня билирубина в сыворотке крови на номограмме. Билирубин оптимально поглощает свет в сине-зеленом диапазоне (от 460 до 490 нм) и, либо фотоизомеризуется и выводится с желчью, либо превращается в люмирубин и выводится с мочой. Во время фототерапии глаза новорожденного должны быть защищены, а максимальная площадь поверхности тела освещена светом. Важно поддерживать уровень гидратации и диуреза, поскольку большая часть билирубина выводится с мочой в виде люмирубина. Использование фототерапии не показано при конъюгированной гипербилирубинемии, и может привести к «синдрому бронзового ребенка» с серовато-коричневым обесцвечиванием кожи.

После прекращения фототерапии наблюдается повышение общего уровня билирубина в сыворотке, известного как «обратный билирубин». Уровень «обратного билирубина» обычно ниже, чем уровень в начале фототерапии, и не требует повторного начала фототерапии.

Внутривенное введение иммуноглобулина рекомендуется в случае повышения уровня билирубина в результате изоиммунного гемолиза, несмотря на проводимую фототерапию. Внутривенное введение иммуноглобина начинается, когда уровень билирубина находится в пределах 2–3 мг/дл.

Заместительное переливание крови показано, если есть риск неврологической дисфункции, как на фоне фототерапии, так и без нее. Оно используется для удаления билирубина из кровотока, а при изоиммунном гемолизе также удаляет циркулирующие антитела и сенсибилизированные эритроциты. Переливания крови проводятся в отделениях интенсивной терапии новорожденных или детей. Выполняется двукратное обменное переливание крови (от 160 до 180 мл/кг) с заменой крови новорожденного. Фототерапию следует возобновить и продолжать после переливания крови до тех пор, пока билирубин не достигнет безопасного уровня.

Прогноз при желтухе

При своевременной диагностике и начатом лечении прогноз является положительным. У пациентов с отложенным лечением серьезным осложнением является повреждение головного мозга. До сих пор многие врачи (и родители) не полностью осознают, что желтуха (или как ее иногда пренебрежительно называют «желтушка») у новорожденных не является доброкачественным заболеванием, и требует пристального внимания. Дело в том, что желтуха у новорожденного — серьезное заболевание, которое может вызвать необратимое повреждение головного мозга. Все врачи, занимающиеся новорожденными, должны знать об этом факте. Хотя многие состояния, вызывающие желтуху, нельзя сразу диагностировать, главное в профилактике осложнений — просвещать родителей. Родители должны быть проинформированы медсестрами, педиатрами, акушерами и лечащим врачом о том, что в случае изменения цвета кожи, стула или мочи ребенка его необходимо немедленно осмотреть в клинике. Сегодня существуют приложения для смартфона, которые помогают родителям определить желтуху. Главное — убедиться, что младенца осмотрят в клинике, чтобы исключить любую злокачественную причину желтухи. Только с помощью сотрудничества родителей и медиков можно снизить заболеваемость желтухой у новорожденных.

Источник