Дебридмент что это артроскопический
Дебридмент что это артроскопический
Выражение «тугоподвижный плечевой сустав — это болезненный плечевой сустав» верно как для омартроза, так и для адгезивного капсулита. При остеоартрозе помимо укорочения и сокращения капсулы сустава формируются краевые остеофиты суставных концов, приводящие к костному импинджменту с болезненным механическим блоком при движениях.
Мы установили, что релиз капсулы вкупе с удалением остеофитов позволяет восстановить объем движений и уменьшить выраженность болевого синдрома. Мы считаем, что рассечение капсулы приводит к уменьшению жалоб благодаря снижению сдавления суставных поверхностей, особенно при максимальной амплитуде движений.
Техника капсулярного релиза и дебридмента сустава. Пациент располагается на здоровом боку, выполняется диагностическая артроскопия, осмотр через задний обзорный порт. Устанавливаются передний и передний верхнелатеральный порты. Стабильность области прикрепления сухожилия длинной головки бицепса оценивается при помощи щупа, введенного через передний инструментальный порт.
Правый плечевой сустав, передний верхнелатеральный артроскопический порт: показан дебридмент при остеоартрозе плечевого сустава.
А. Передненижний остеофит головки плеча (черная стрелка) резецируется при помощи шейвера. Применение костной фрезы, как правило, не требуется, так как остеофиты обычно довольно мягкой консистенции.
Б. Шейвером, проведенным через задний порт, выполняется обработка очагов хондромаляции. G — гленоид, Н — плечо.
В большинстве случаев остеоартроза плечевого сустава сухожилие подвержено дегенеративным изменениям в виде разрывов или нестабильности отдельных зон области его прикрепления. У пожилых пациентов, которым не важен косметический эффект, бывает достаточно выполнения теното-мии длинной головки бицепса. Впрочем, в большинстве случаев мы предпочитаем тенодез в проксимальном отделе межмыщелковой борозды. Если принято решение о выполнении тенодеза, этот этап проводится после завершения релиза капсулы и дебридмента.
Далее, перемещаем артроскоп в передний верхнелатеральный порт, осматриваем головку плеча, оценивая распространенность остеофитов. Наиболее часто они локализуются в передненижнем сегменте головки, так что может потребоваться использование 70° оптики. Шейвер проводится через передний или низкий передний порт (порт на «пяти часах») и используется для резекции передненижних остеофитов головки плеча.
Следует избегать слишком агрессивной резекции, чтобы не нарушить стабильность плечевого сустава и не повредить зону крепления капсулы к плечевой кости. Также выполняется дебридмент полнослойных дефектов хряща головки плечевой кости и гленоида до достижения стабильных границ хряща.
После завершения дебридмента выполняется релиз капсулы, как описано выше. Вкратце: артроскоп переводится в задний порт и коагулятором, введенным через передний порт, проводится релиз ротаторного интервала. Затем артроскоп переводится в передний верхнелатеральный порт и выполняется релиз заднего, нижнего и переднего отделов капсулы с отступом на 5 мм латеральнее суставной губы, для чего используется остроконечный коагулятор.
После завершения капсулотомии освобождаем руку пациента от тракции и проводим мануальную редрессацию, не забывая обездвижить лопатку. Артроскопически оценивается объем выполненного релиза.
На следующем этапе выполняется тенодез длинной головки бицепса в проксимальном отделе межмыщелковой борозды, как указано ранее.
Левый плечевой сустав: показан капсулярный релиз при остеоартрозе плечевого сустава.
А. Визуализация через задний порт. Релиз ротаторного интервала коагулятором.
Б. Визуализация через передний верхнелатеральный порт. Остроконечным коагулятором, введенным через задний порт, выполняется последовательный релиз заднего, нижнего и переднего отделов капсулы.
G — гленоид, Н — плечо; Ssc — сухожилие подлопаточной мышцы. 
Левый плечевой сустав пациента с омартрозом, задний порт: показана (А) дегенеративно измененная область прикрепления сухожилия длинной головки бицепса, (Б) выполненный тенодез длинной головки бицепса при помощи BioComposite Tenodesis Screw (Arthrex, Inc., Naples, FL) в проксимальном отделе межбугорковой борозды.
G — гленоид, ВТ — сухожилие длинной головки бицепса.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.11.2018
Дебридмент что это артроскопический
а) Показания для хондропластики и микрофрактуринга:
1. Артроскопический дебридмент и лаваж сустава применяются в лечении механической симптоматики при дегенеративных изменениях коленного сустава:
— Хондропластика является паллиативной процедурой, целью которой является устранение механических источников болевого синдрома и нарушения функции (нестабильные фрагменты хряща, свободные внутрисуставные тела, дислоцированные фрагменты менисков). Дополнительным положительным фактором является лаважирование сустава, в ходе которого удаляются накапливающиеся в суставе медиаторы воспаления
— Пациенты должны понимать, что в случаях, когда первичным источником их проблем является дегенеративное поражение сустава, результаты хирургического вмешательства прогнозировать невозможно
3. Нюансы при выборе показаний:
• Со всеми пациентами, у кого мы подозреваем повреждение суставного хряща и у которых возможно проведение тех или иных вмешательств по этому поводу, необходимо обсудить особенности послеоперационной реабилитации, которые при выполнении этих вмешательств могут быть связаны с ограничением нагрузки на ногу и ограничением движений в коленном суставе.
4. Ошибки при выборе показаний:
• Говоря о хондропластике, необходимо отметить, что чем дольше у пациента продолжается симптоматика (> 6 месяцев), тем меньше вероятность того, что хондропластика у него окажется эффективной
• При выраженных дегенеративных изменениях коленного сустава, не сопровождающихся механической симптоматикой, реконструктивные вмешательства на хряще скорее всего будут неэффективны. Такие состояния являются относительным противопоказанием к хондропластике в изолированном виде
• Микрофрактуринг противопоказан пациентам, не способным или нежелающим соблюдать требования послеоперационной реабилитации, связанные с ограничением нагрузки на ногу или ограничением движений в суставе
• Относительными противопоказаниями к хондропластике в изолированном виде также являются боль в состоянии покоя, связочная нестабильность или уже проводившийся в течение ближайших пяти лет артроскопический дебридмент.
5. Варианты консервативного лечения:
• Коррекция веса
• Пероральные противовоспалительные средства
• Нутрицевтики
• Внутрисуставное введение глюкокортикостероидов
• Протезы синовиальной жидкости
• Модификация физической активности
• Разгрузочные брейсы
• Вспомогательные средства опоры (трости, ходунки)
б) Биохрящ:
1. Биохрящ (Biocartilage, Arthrex, Inc., Naples, FL, USA) представляет собой усовершенствованную методику микрофрактуринга, которая может применяться у этой же категории пациентов и по тем же показаниям, что и традиционный микрофрактуринг
2. Это метод аугментации, используемый в дополнение к традиционной процедуре микрофрактуринга и заключающийся в применении специальных матриц, представляющих собой каркас, стабилизирующий мезенхимальный сверток, образующийся из клеток костного мозга, и способствующий дифференцировке мезенхимальных стволовых клеток в клетки гиалинового хряща. В отличие от двухэтапных вмешательств, например, имплантации аутологичных хондроцитов, Biocartilage и другие подобные ей методики выполняются, как и традиционный микрофрактуринг, за один этап и с использованием одного и того же минимально инвазивного хирургического доступа
в) Обследование перед хондропластикой и микрофрактурингом коленного сустава:
1. Симптомы:
— Симптоматика у пациентов с фокальными хондральными дефектами обычно ограничена локализацией таких дефектов
— Если у пациента на МРТ обнаруживается полнослойный дефект хряща, однако при физикальном исследовании в области, соответствующей локализации этого дефекта, не выявляется болевых ощущений, следует в первую очередь искать альтернативные методы лечения, поскольку некоторые хондральные поражения становятся случайными находками при обследовании и не требуют микрофрактуринга (он при такой картине не улучшит ситуацию):
— Источниками симптомов, усиливающихся при физической активности, скорее всего являются поражения мыщелков бедренной кости
— Если болевой синдром в большей степени выражен в положении сидя, когда коленный сустав долго находится в согнутом положении, либо при ходьбе по лестнице, источником такого болевого синдрома скорее всего является надколеннико-бедренный сустав
— Пациенты могут предъявлять жалобы на отек коленного сустава, возникающий при движениях
2. Физикальное исследование:
— В истории болезни должны быть отражены зона максимальной болезненности, объем движений, наличие выпота в суставе и истинной механической симптоматики (блокирование, препятствие движению)
— Наличие выпота в суставе является типичным, но не патогномоничным признаком хондральных дефектов
3. Рентгенография:
— Рентгенологическое обследование коленного сустава включает рентгенограммы в прямой (переднезадней), боковой, проекции по Merchant в положении стоя и заднепередней проекции в положении стоя при сгибании коленного сустава до 45° (рис. 1). Последняя проекция позволяет обнаружить минимальное сужение суставной щели, которое может быть не видно на стандартной рентгенограмме в прямой проекции
— На рентгенограммах следует обращать внимание на возможное наличие в полости сустава свободных тел, остеофитов по краям суставных поверхностей, поражений хряща в области нагружаемых поверхностей сустава (рис. 2)
— Рентгенограммы в положении стоя на длинных кассетах используются для оценки оси нижних конечностей
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ):
— МРТ является наиболее информативным методом обследования относительно сохранных коленных суставов, позволяющая при условии отсутствия дегенеративных изменений диагностировать фокальные хондральные дефекты, оценить их размер, глубину и возможную необходимость в проведении микрофрактуринга (рис. 3):
Наиболее информативными режимами исследования в этом отношении являются промежуточный режим быстрого спин-эхо с либо без подавления сигнала от жира и трехмерный режим градиентного эхо с подавлением сигнала от жира.
г) Положение пациента:
1. Пациент укладывается на операционном столе с использованием бокового упора либо ногодержателя, обеспечивающих сгибание коленного сустава до 90°
2. На бедро накладывается турникет, однако во время операции он чаще всего не используется. Для профилактики внутрисуставного кровотечения достаточно не травмировать жировое тело, поддерживать по ходу операции низкий уровень систолического артериального давления и добавить эпинефрин в раствор, используемый для ирригации сустава
3. Нюансы укладки пациента:
• При использовании бокового упора он должна располагаться напротив наружной поверхности бедра на уровне его середины. Слишком проксимальное расположение упора не обеспечит достаточного рычага для вапьгусного отклонения коленного сустава, а слишком дистальное расположение может ограничить возможности работы артроскопом или инструментами в некоторых отделах коленного сустава
• При использовании ногодержателя турникет накладывается на этом же уровне, а пациент укладывается на край стола так, чтобы ногодержатель располагался на уровне проксимальной трети бедра. Такая укладка позволит согнуть колено до 110°. Противоположная нога укладывается на подставку. Операционный стол сгибается, чтобы уменьшить натяжение бедренного нерва и несколько сгладить избыточный поясничный лордоз.
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.3.2020
Артроскопия плечевого сустава: показания, операция, реабилитация и инструкция по реабилитации
Артроскопия представляет собой малоинвазивную методику, прекрасно заменившую традиционную открытую операцию на плечевом суставе (ПС). Она позволяет проводить одновременно диагностику заболевания и устранять имеющиеся проблемы при минимальном ущербе. При процедуре не требуется разрезов, всего несколько небольших проколов, что дает возможность избегать повреждения соединительной ткани.
Обычно используется два/три прокола. В один вводится артроскоп, оснащенный источников света и микроскопической видеокамерой, которая передает изображение на монитор. Это позволяет подробно разглядеть все структуры. Одна или два других пункции используются для введения микрохирургических инструментов, необходимых для проведения операции.
Вид изнутри на сустав.
Такая методика обеспечивает высокую точность оперирования, минимальность вмешательства, отсутствия послеоперационных осложнений и быстрый период реабилитации. Особой актуальностью процедура пользуется среди спортсменов, которым необходимо быстро восстановиться и продолжить тренировки.
Особенности операции
Путь пациента перед операцией начинается с консультации анестезиолога, который предложит возможные варианты анестезии. Чаще всего производится регионарная анестезия руки или только области плеча. Вещество (наркоз) вводится в основание шеи или по ходу чувствительных нервов, относящихся к плечу. В некоторых случаях врачи применяют комбинированную анестезию с седативными препаратами или легкими анестетиками общего действия, так как пациент может испытывать неприятные ощущения во время операции. Также необходимо будет сдать анализы крови, ЭКГ и флюорографию.
Важно сообщить лечащему врачу о лекарственных препаратах и/или пищевых добавках, которые принимаются. Вероятно, некоторые из них придется прекратить принимать на время до и после операции.
Вмешательство проводится в двух позициях: полулежащее положение и положение, лежа на боку. Каждое положение позволяет проводить разные операции, поэтому хирург выбирает более подходящий доступ для каждого пациента.
Во время хирургического процесса сначала вводится жидкость, увеличивающая размер сустава. Это позволяет получить более качественное и четкое изображение. Затем делаются проколы (от 1 до 3), в один из которых вводится артроскоп. После постановки диагноза в другие доступы вводятся микроинструменты для проведения операции. В конце операции хирург накладывает швы или пластырные полоски для бесшовного сведения краев ран, закрепляя их мягкой повязкой.
Операция обычно не занимает больше часа.
Видео операции
Показания к артроскопии
Использовать данное вмешательство предлагается хирургами в следующих ситуациях:
А) При переднем вывихе ПС вмешательство направлено на восстановление суставной губы (операция Банкарта). Метод нацелен на восстановление целостности суставной губы при помощи фиксации оторванной части на край суставного отростка лопатки.
Б) При привычном заднем вывихе суставная губа восстанавливается вместе с ушиванием капсулы сустава сзади. В исследовании G.W. Misamore et W.A. Facibene показано, что после артроскопии 13 из 14 спортсменов, прооперированных таким методом, смогли достичь своих прежних физических кондиций и результатов.
В) В случае сочетания заднего повреждения Банкарта, сопровождающегося задним разрывом связки суставной впадины лопатки, артроскопия позволяет зафиксировать оторванную суставную губу к краю суставной впадины лопатки, заднюю часть капсулы плеча к задней части головки плеча. В качестве фиксатора используются биорассасывающие фиксаторы-якоря.
Когда операция не поможет
Любая процедура имеет свои ситуации, когда она бессильна. Не рекомендуется прибегать к этому методу лечения и диагностики при:
В некоторых случаях, на усмотрение специалиста, операция может быть проведена:
В случаях анкилоза и артроза плечевого сустава рекомендовано проводить эндопротезирование (замену пораженных суставных поверхностей на протез).
Какой наркоз
Существует несколько видов и тактик анестезии исходя из особенностей повреждения плечевого сустава.
Боли и осложнения артроскопии плечевого сустава
Если хирург соблюдал все нормы безопасности, а в период реабилитации выполнялись рекомендации – осложнений обычно не наблюдается. Однако всегда существуют риски. К ним относятся:
Чаще остальных из осложнений встречается послеоперационное инфекционное осложнение. Возбудителями являются Propionibacterium acnae и Staphylococcus aureus. Такая инфекция дает более острое начало, быстрое развитие яркое картины инфекционного поражения: отечность и припухлость сустава, местная гиперемия (которая без должного лечения может перейти в генерализованную форму), болезненность и ограничение подвижности сустава.
Болевой синдром практически всегда сопровождает прооперированного в первые дни после операции. В этом периоде важно максимально зафиксировать прооперированную конечность и пользоваться любыми доступными препаратами для снятия болевых ощущений – НПВП, глюкокортикоиды и их внутрисуставные инъекции, внутрисуставные инъекции гиалуроната натрия (в зависимости от выраженности болей). Продолжительность этого периода у каждого пациента разная, однако, чаще всего состояние улучшается к концу первой недели после артроскопии.
Общие принципы реабилитации
4-6 месяцев). Наибольшую опасность в период восстановления может сыграть прогрессирующая атрофия мышечного каркаса и застойные явления. Для предотвращения развития таких состояний необходимо заниматься лечебной гимнастикой, цель которой — укрепление плечевого сустава и его мышечных слоев.
Первые нагрузки
Самые первые движения плечевым суставом должны проходить под присмотром лечащего врача. Основная цель – донести до пациента правила и технику выполнения упражнений лечебной физкультуры. На 2 день упражнения выполняются в трех положениях: лежа на здоровом боку, лежа на спине и стоя. С 3-4 дня занятия продолжаются в зале ЛФК.
С конца первой недели необходимо начинать задействовать и активизировать травмированную конечность. Упражнения нацелены на улучшение локального кровоснабжения и предупреждение гипотрофии мышц плеча.
Первыми движениями пациента становятся последовательные активные и пассивные движения здоровым плечом. Такая методика сформирует двигательный стереотип, который поможет прооперированной стороне выполнять упражнения правильно. Важно прислушиваться к собственным ощущениям. Если во время занятий и после них появляются/усиливаются болевые ощущения – необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. По итогам беседы может быть изменен комплекс упражнений на другой.
Правила выполнения гимнастики
Для достижения максимального укрепляющего эффекта необходимо соблюдать определенные правила.
Всем хочется восстановиться скорее, чтобы вернуться в повседневную жизнь. Но следует набраться терпения – дать плечу и мышцам набрать свои необходимые кондиции.
Как проводятся упражнения
Активные физические нагрузки допускаются через 3-6 недель после проведения операции. К этому моменту пациент уже может работать с отягощениями, резиновыми амортизаторами и блоковыми тренажерами.
ЛФК условно разделено на три направления:
Упражнения для восстановления плеча после артроскопии
Самым первыми выполняются пассивные движения с отведением в плечевом сустава до 90 градусов, сгибанием до 90 градусов и внешний ротацией до 45 градусов. Если операция была обширной, то на первых этапах ротацию следует исключить. Упражнения выполняются из исходного положения (ИП): лежа и сидя, не менее 3-х раз в день. Занятие начинается с упражнения»маятник» (упражнения Кодмана).
Пациент опирается здоровой рукой о стол, в то время как больная свободно свисает вниз. Упражнение заключается в покачивании туловищем, а рука при этом полностью расслаблена. Со временем движение туловищем прекращаются, а свисающая рука продолжает раскачиваться по типу маятника. Движения выполняют в разных направлениях: влево-вправо, вперед-назад, по кругу.
Далее проводится пассивная наружная ротация плеча с помощью здоровой руки. В качестве вспомогательного инструмента используется гимнастическая палка, с помощью которой пассивно вовлекается пораженная рука в наружную ротацию.
Затем выполняют упражнения для раннего пассивного растяжения плеча в замкнутом контуре сидя за столом.
Поздний реабилитационный период (3-6 недель)
Задачи на этот период: увеличить амплитуду движений в плечевом суставе и начать постепенно тренировать мышечную силу верхней конечности (для возможности поднятия руки до горизонтального уровня). Добавляются пассивно-активные движения с использованием упражнений с укороченным рычагом.
Упражнения выполняются с помощью здоровой руки:
В облегченных положениях:
В закрытой кинематической цепи (гимнастическая палка):
Для увеличения амплитуды в плечевом суставе применяют упражнения с отведением верхней конечности по скользящей поверхности:
При помощи укладов (лечение положением):
Когда плечо будет достаточно укреплено, можно подключать изометрические и активные упражнения:
Спорт после артроскопии плеча
Травмы особенно часто преследуют спортсменов, особенно олимпийских видов спорта. Встает вопрос: а когда и реально ли вернуться на прежний уровень своих кондиций после артроскопии плечевого сустава? Реально, при грамотном и обязательном выполнении рекомендаций лечащего врача и необходимого периода восстановления.
Средние сроки (при соблюдении непрерывной реабилитации, удовлетворительного состояния сустава до травмы) восстановления составляют 6 месяцев. После проведения декомпрессии субакромиального пространства: 2-3 месяца. После реконструктирующей операции на суставной губе (в том числе и лопатки) и акромиопластике: 6 месяцев. После шва манжеты ротаторов: 8-10 месяцев.
Чем тяжелее и выше нагрузка на плечевой сустав в определенном виде спорта, тем тщательней необходимо восстанавливать мышцы и их координацию.