Дебридмент вращающей манжеты плеча плечевого сустава что это такое
Повреждение вращательной (ротаторной) манжеты плечевого сустава
СпортКлиника предлагает точную диагностику, всестороннее лечение и реабилитацию при повреждении вращательной манжеты плеча.
Чтобы записаться на консультацию, позвоните нам по телефонам: +7(812) 295-50-65, +7(812)504-89-72.
Вращательная (иначе ротаторная) манжета плеча – это комплекс из четырех мышц (надостная, подостная, малая круглая и подлопаточная мышца), которые составляют передненаружную капсулу плечевого сустава. Каждая из них по-своему участвует в движении плечевой кости, а именно, отведение, повороты внутрь и наружу. Но главная их функция – централизация головки плечевой кости в суставной ямке лопаточной кости. Их слабость, нарушение целостности сухожилий приводят к вывихам и нарушениям двигательной функции плечевого сустава, так называемой нестабильности.
Сухожилие надостной мышцы, расположено выше других и в узком месте – этим обусловлена высокая частота его травмирования. Сухожилия мышц ротаторной манжеты имеют слабое кровоснабжения, из-за чего быстро возникают дегенеративные изменения при их травматизации во время частых повторяющихся движений, связанных с напряжением. В группе риска находятся спортсмены, занимающиеся волейболом, баскетболом, гандболом, метанием копья, толканием ядра, водным поло. Но и не только у этой категории людей могут происходить травмы плечевого сустава. С возрастом частота этих травм нарастает из-за анатомических особенностей сустава до 10%.
Виды повреждений
Выделяют травматические (одномоментные) деформации, возникающие при сильном резком ударе, падении или вывихе и дегенеративные, связанные с нарушением кровоснабжения, когда даже незначительные движения ведут к травмированию манжеты.
Могут быть следующие формы повреждения вращательной манжеты плеча:
Симптоматика
Болевые ощущения возникают, как правило, в движении. Боли могут отличаться по локализации, поскольку в отдельных случаях деформируются разные мышечные сухожилия. Наиболее часто повреждается сухожилие надостной мышцы, что проявляется невозможностью (или ее снижением) к отведению руки. При острой стадии возможен отек, появление кровоизлияний. Как во время острого повреждения, а также при хронизации процесса нарушается централизация головки плеча, что приводит к вывихам, травмам суставной губы.
Диагностика
Чем раньше выявлена проблема, тем лучше прогноз лечения. При развившихся дегенеративных изменениях сухожилий мышц, полностью восстановить прежнюю функциональность устава не удастся. Вот почему так важно обращение при возникновении первой симптоматики. Осмотр и соответствующие тесты позволяют врачу определить локализацию повреждения. Рентгенологическое исследование, УЗИ сустава, магнитно-резонансная томография позволяют визуализировать и уточнить его степень и распространенность. Артроскопическая операция является наиболее точным методом диагностики деформаций ротаторной манжеты.
Лечение травм вращательной манжеты
Вариабельность проведения операций огромна, так как не существует двух идентичных патологий. Однако общие принципы хирургических манипуляций включают:
В послеоперационном периоде некоторое время необходима иммобилизация верхней конечности. Затем рекомендованы реабилитационные мероприятия, включающие кинезиотерапию, механотерапию, физиотерапевтические процедуры и многое другое. Реабилитация после артроскопии происходит быстрее и легче, чем после открытых операций на суставе.
Дебридмент вращающей манжеты плеча плечевого сустава что это такое
Неполнослойные разрывы вращательной манжеты являются обычной причиной боли и снижения функциональных возможностей плечевого сустава взрослых пациентов. Несмотря на это, различные виды консервативного и хирургического лечения (в частности, дебридмент или реконструкция) обсуждаются до сих пор.
Неполнослойные разрывы вращательной манжеты встречаются примерно в два раза чаще, чем полнослойные, и могут сочетаться с другими важными патологическими изменениями, такими как повреждения верхних отделов суставной губы и сухожилия длинной головки бицепса, хондромаляция или остеоартроз плечевого сустава, нарушения в области акромиально-ключичного сочленения и адгезивный капсулит.
Более того, неполнослойные разрывы вращательной манжеты могут быть выявлены при выполнении магнитно-резонансной томографии (МРТ) как случайные находки, тогда эту информацию следует сопоставлять с анамнезом и клиническими симптомами.
Частичные разрывы чаще всего классифицируются по поврежденному сухожилию (надостной или подостной мышцы), анатомической локализации (субакромиальная поверхность, суставная поверхность, интерстициальный разрыв), а также проценту поврежденных волокон. Хотя единого мнения нет, показания к хирургическому сшиванию сухожилия (после неудачного консервативного лечения) основаны на доле его поврежденных волокон. У пациентов с разрывом 50 % и более толщины сухожилия обычно показана хирургическая рефиксация.
Однако следует серьезно принять во внимание и другие факторы, которые могут повлиять на тактику действий даже в большей степени, чем доля поврежденных волокон. Эти факторы включают возраст, уровень физической активности, давность появления симптомов и сопутствующие патологические изменения. При показаниях к хирургической реконструкции можно выбрать разную технику рефиксации и различные конфигурации швов. Выбор методики зависит от патологических изменений в каждом конкретном случае.
Схема однорядной анкерной реконструкции частичного разрыва суставной поверхности вращательной манжеты (PASTA).
А. Точечная фиксация достигнута применением только латерального анкера.
Б. При отведении плеча в результате приподнимания медиальной вращательной манжеты формируется точно такое же повреждение PASTA, несмотря на выполненную латеральную фиксацию.
а) Формирование полнослойного разрыва вращательной манжеты плечевого сустава. У пациентов со значительным неполнослойным разрывом суставной поверхности вращательной манжеты возможной тактикой является превращение этого разрыва в полнослойный. Затем можно применить стандартные методики рефиксации сухожилия к кости. Мы поступаем таким образом только когда разорвано более 80-90% толщины сухожилия и/или оставшаяся неповрежденной часть сухожилия плохого качества с минимальным сохранением анатомической структуры.
Тем не менее, у пациентов с хорошим качеством оставшегося сухожилия перевода неполнослойного разрыва в полнослойный следует избегать. Как будет сказано в следующих разделах, абсолютное предпочтение мы отдаем максимально возможному сохранению неповрежденной ткани вращательной манжеты, а также чрессухожильной установке анкеров, если позволяет качество ткани.
При рефиксации после перевода неполнослойного разрыва в полнослойный следует выполнить двухрядную реконструкцию вращательной манжеты для восстановления всей области прикрепления сухожилия. Однорядная реконструкция вращательной манжеты не позволяет полноценно восстановить область прикрепления сухожилия, особенно с медиальной стороны, с ее помощью можно просто воспроизвести предоперационную анатомию неполнослойного разрыва. Поэтому для восстановления нормальной анатомии следует выполнять двухрядную реконструкцию вращательной манжеты.
После дебридмента области разрыва вращательной манжеты маркируем его лигатурой. Артроскоп перенаправляется в субакромиальное пространство, устанавливается латеральный субакромиальный порт. Выполняем бурсэктомию и субакромиальную декомпрессию, находим маркирующую лигатуру в субакромиальном пространстве. Оцениваем состоятельность неразорванного слоя вращательной манжеты, если представляется, что разорвано 80-90% толщины сухожилия, можно завершить разрыв, сделав его полнослойным.
Для аккуратного релиза неразорванного слоя сухожилия и сохранения максимально возможной длины неповрежденного сухожилия можно применить шейвер, ножницы или введенный по касательной к костному ложу скальпель №11. После этого применяем шейвер для удаления дегенеративно измененной ткани сухожилия, остаточная биомеханическая целостность которой незначительна.
Теперь создан полнослойный разрыв вращательной манжеты, который можно ушить при помощи стандартных методик. После подготовки костного ложа оцениваем подвижность краев и форму разрыва сухожилия. В большинстве случаев — это полулунный разрыв, и реконструкцию можно выполнить прямой анкерной фиксацией к кости.
Артроскопический вид из заднего порта правого плеча на двухрядную реконструкцию вращательной манжеты после завязывания латерального ряда узлов (А) и после завязывания как латерального, так и медиального ряда узлов (Б).
Обратите внимание: после завязывания латерального ряда узлов вращательная манжета остается приподнятой над медиальным костным ложем.
После завязывания медиальных узлов медиальная вращательная манжета прижимается к костному ложу.
Н — плечо, RC—вращательная манжета.
б) Транссухожильная реконструкция повреждений PASTA. При частичном отрыве суставного слоя вращательной манжеты (PASTA), не затронувшем значительную толщину сухожилия, ее сохранение имеет несколько теоретических преимуществ, включая нормальное соотношение длины и натяжения вращательной манжеты, герметичность плечевого сустава, наличие внутренних источников питания собственных клеток сухожилия, а также улучшение биомеханики.
Исследования на трупах идентичных неполнослойных разрывов вращательной манжеты показали, что транссухожильная рефиксация с сохранением неповрежденной латеральной вращательной манжеты обеспечивает лучшие биомеханические показатели, чем перевод разрыва в полнослойный с выполнением двухрядной реконструкции
Одна из сложностей при выполнении чрессухожильной рефиксации заключается в достижении адекватной обработки костного ложа и дебридмента сухожилия при сохраненной латеральной манжете. Обычно мы начинаем выполнять дебридмент и обработку костного ложа через передний порт. Варианты отведения/приведе-ния, внутренней и наружной ротации помогают подвести костное ложе к инструменту. Доступ к задним отделам через передний порт, однако, часто бывает затруднен из-за выпуклости головки плечевой кости.
При повреждении PASTA в заднем отделе вращательной манжеты (т.е. в области сухожилия подостной мышцы) мы обычно работаем через собственно разрыв сухожилия. Игла для спинальных инъекций используется как направитель для прохождения через разрыв вращательной манжеты под углом, удобным для достижения костного ложа. Затем по игле вводится шейвер и проталкивается сквозь вращательную манжету. Таким способом во вращательной манжете формируется только маленький дефект длиной 4-5 мм, который позволяет выполнить дебридмент и обработку костного ложа без перевода неполнослойного разрыва в полнослойный.
Чрессухожильную рефиксацию всегда можно выполнить, используя 1-4 анкера в зависимости от размеров разрыва в передне-заднем и медиально-латеральном направлениях. Готовность к применению обоих вариантов может помочь сориентироваться, когда следует увеличить число анкеров, о чем мы будем говорить далее.
А. Правое плечо, задний плечевой обзорный порт: показано использование кюретки, введенной через передний порт для обработки костного ложа с целью выполнения рефиксации.
Б. Мягкие ткани удалены, кость обнажена до кровоточащей поверхности для обеспечения условий приживления сухожилия после рефиксации.
Для повреждений, расположенных в переднем отделе, как в этом случае, полноценную обработку можно выполнить через передний доступ
Н — плечо, RC — вращательная манжета. 
Правое плечо, задний обзорный порт: показана обработка костного ложа при повреждении PASTA в заднем отделе.
А. При использовании переднего порта угол доступа не позволяет подойти к задним отделам костного ложа и обработать его. Требуется чрессухожильная обработка.
Б. Игла для спинальных инъекций вводится в центральный отдел разрыва под углом, обеспечивающим доступ ко всему костному ложу.
В. По спинальной игле введен шейвер, которым осуществляется обработка костного ложа.
ВТ — сухожилие бицепса, Н — плечо, RC — вращательная манжета.
Видео анатомия мышц вращательной манжеты плеча
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Артроскопия плечевого сустава: показания, операция, реабилитация и инструкция по реабилитации
Артроскопия представляет собой малоинвазивную методику, прекрасно заменившую традиционную открытую операцию на плечевом суставе (ПС). Она позволяет проводить одновременно диагностику заболевания и устранять имеющиеся проблемы при минимальном ущербе. При процедуре не требуется разрезов, всего несколько небольших проколов, что дает возможность избегать повреждения соединительной ткани.
Обычно используется два/три прокола. В один вводится артроскоп, оснащенный источников света и микроскопической видеокамерой, которая передает изображение на монитор. Это позволяет подробно разглядеть все структуры. Одна или два других пункции используются для введения микрохирургических инструментов, необходимых для проведения операции.
Вид изнутри на сустав.
Такая методика обеспечивает высокую точность оперирования, минимальность вмешательства, отсутствия послеоперационных осложнений и быстрый период реабилитации. Особой актуальностью процедура пользуется среди спортсменов, которым необходимо быстро восстановиться и продолжить тренировки.
Особенности операции
Путь пациента перед операцией начинается с консультации анестезиолога, который предложит возможные варианты анестезии. Чаще всего производится регионарная анестезия руки или только области плеча. Вещество (наркоз) вводится в основание шеи или по ходу чувствительных нервов, относящихся к плечу. В некоторых случаях врачи применяют комбинированную анестезию с седативными препаратами или легкими анестетиками общего действия, так как пациент может испытывать неприятные ощущения во время операции. Также необходимо будет сдать анализы крови, ЭКГ и флюорографию.
Важно сообщить лечащему врачу о лекарственных препаратах и/или пищевых добавках, которые принимаются. Вероятно, некоторые из них придется прекратить принимать на время до и после операции.
Вмешательство проводится в двух позициях: полулежащее положение и положение, лежа на боку. Каждое положение позволяет проводить разные операции, поэтому хирург выбирает более подходящий доступ для каждого пациента.
Во время хирургического процесса сначала вводится жидкость, увеличивающая размер сустава. Это позволяет получить более качественное и четкое изображение. Затем делаются проколы (от 1 до 3), в один из которых вводится артроскоп. После постановки диагноза в другие доступы вводятся микроинструменты для проведения операции. В конце операции хирург накладывает швы или пластырные полоски для бесшовного сведения краев ран, закрепляя их мягкой повязкой.
Операция обычно не занимает больше часа.
Видео операции
Показания к артроскопии
Использовать данное вмешательство предлагается хирургами в следующих ситуациях:
Когда операция не поможет
Любая процедура имеет свои ситуации, когда она бессильна. Не рекомендуется прибегать к этому методу лечения и диагностики при:
В некоторых случаях, на усмотрение специалиста, операция может быть проведена:
В случаях анкилоза и артроза плечевого сустава рекомендовано проводить эндопротезирование (замену пораженных суставных поверхностей на протез).
Какой наркоз
Существует несколько видов и тактик анестезии исходя из особенностей повреждения плечевого сустава.
Боли и осложнения артроскопии плечевого сустава
Если хирург соблюдал все нормы безопасности, а в период реабилитации выполнялись рекомендации – осложнений обычно не наблюдается. Однако всегда существуют риски. К ним относятся:
Чаще остальных из осложнений встречается послеоперационное инфекционное осложнение. Возбудителями являются Propionibacterium acnae и Staphylococcus aureus. Такая инфекция дает более острое начало, быстрое развитие яркое картины инфекционного поражения: отечность и припухлость сустава, местная гиперемия (которая без должного лечения может перейти в генерализованную форму), болезненность и ограничение подвижности сустава.
Болевой синдром практически всегда сопровождает прооперированного в первые дни после операции. В этом периоде важно максимально зафиксировать прооперированную конечность и пользоваться любыми доступными препаратами для снятия болевых ощущений – НПВП, глюкокортикоиды и их внутрисуставные инъекции, внутрисуставные инъекции гиалуроната натрия (в зависимости от выраженности болей). Продолжительность этого периода у каждого пациента разная, однако, чаще всего состояние улучшается к концу первой недели после артроскопии.
Общие принципы реабилитации
Реабилитация после артроскопии – дело терпеливых и целеустремленных пациентов. Ощущение полного восстановления придет через полгода (
4-6 месяцев). Наибольшую опасность в период восстановления может сыграть прогрессирующая атрофия мышечного каркаса и застойные явления. Для предотвращения развития таких состояний необходимо заниматься лечебной гимнастикой, цель которой — укрепление плечевого сустава и его мышечных слоев.
Первые нагрузки
Самые первые движения плечевым суставом должны проходить под присмотром лечащего врача. Основная цель – донести до пациента правила и технику выполнения упражнений лечебной физкультуры. На 2 день упражнения выполняются в трех положениях: лежа на здоровом боку, лежа на спине и стоя. С 3-4 дня занятия продолжаются в зале ЛФК.
С конца первой недели необходимо начинать задействовать и активизировать травмированную конечность. Упражнения нацелены на улучшение локального кровоснабжения и предупреждение гипотрофии мышц плеча.
Первыми движениями пациента становятся последовательные активные и пассивные движения здоровым плечом. Такая методика сформирует двигательный стереотип, который поможет прооперированной стороне выполнять упражнения правильно. Важно прислушиваться к собственным ощущениям. Если во время занятий и после них появляются/усиливаются болевые ощущения – необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. По итогам беседы может быть изменен комплекс упражнений на другой.
Правила выполнения гимнастики
Для достижения максимального укрепляющего эффекта необходимо соблюдать определенные правила.
Всем хочется восстановиться скорее, чтобы вернуться в повседневную жизнь. Но следует набраться терпения – дать плечу и мышцам набрать свои необходимые кондиции.
Как проводятся упражнения
Активные физические нагрузки допускаются через 3-6 недель после проведения операции. К этому моменту пациент уже может работать с отягощениями, резиновыми амортизаторами и блоковыми тренажерами. ЛФК условно разделено на три направления:
Упражнения для восстановления плеча после артроскопии
Самым первыми выполняются пассивные движения с отведением в плечевом сустава до 90 градусов, сгибанием до 90 градусов и внешний ротацией до 45 градусов. Если операция была обширной, то на первых этапах ротацию следует исключить. Упражнения выполняются из исходного положения (ИП): лежа и сидя, не менее 3-х раз в день. Занятие начинается с упражнения «маятник» (упражнения Кодмана).
Пациент опирается здоровой рукой о стол, в то время как больная свободно свисает вниз. Упражнение заключается в покачивании туловищем, а рука при этом полностью расслаблена. Со временем движение туловищем прекращаются, а свисающая рука продолжает раскачиваться по типу маятника. Движения выполняют в разных направлениях: влево-вправо, вперед-назад, по кругу.
Далее проводится пассивная наружная ротация плеча с помощью здоровой руки. В качестве вспомогательного инструмента используется гимнастическая палка, с помощью которой пассивно вовлекается пораженная рука в наружную ротацию.
Затем выполняют упражнения для раннего пассивного растяжения плеча в замкнутом контуре сидя за столом.
Поздний реабилитационный период (3-6 недель)
Задачи на этот период: увеличить амплитуду движений в плечевом суставе и начать постепенно тренировать мышечную силу верхней конечности (для возможности поднятия руки до горизонтального уровня). Добавляются пассивно-активные движения с использованием упражнений с укороченным рычагом.
Упражнения выполняются с помощью здоровой руки:
В облегченных положениях:
В закрытой кинематической цепи (гимнастическая палка):
Для увеличения амплитуды в плечевом суставе применяют упражнения с отведением верхней конечности по скользящей поверхности:
При помощи укладов (лечение положением):
Когда плечо будет достаточно укреплено, можно подключать изометрические и активные упражнения:
На заключительном этапе (8-12 недель) рекомендуется заниматься в зале при помощи амортизаторов и блоковых тренажеров. Наибольшим спросом пользуется механотерапия (Kinetec).
Спорт после артроскопии плеча
Травмы особенно часто преследуют спортсменов, особенно олимпийских видов спорта. Встает вопрос: а когда и реально ли вернуться на прежний уровень своих кондиций после артроскопии плечевого сустава? Реально, при грамотном и обязательном выполнении рекомендаций лечащего врача и необходимого периода восстановления.
Средние сроки (при соблюдении непрерывной реабилитации, удовлетворительного состояния сустава до травмы) восстановления составляют 6 месяцев. После проведения декомпрессии субакромиального пространства: 2-3 месяца. После реконструктирующей операции на суставной губе (в том числе и лопатки) и акромиопластике: 6 месяцев. После шва манжеты ротаторов: 8-10 месяцев.
Чем тяжелее и выше нагрузка на плечевой сустав в определенном виде спорта, тем тщательней необходимо восстанавливать мышцы и их координацию.
Лучшие врачи Москвы и СПб
Миленин Олег Николаевич
Миленин Олег Николаевич
Врач травматолог-ортопед. Кандидат медицинских наук. Специализируется на хирургическом лечении повреждений связочного аппарата и нестабильных состояний плечевого и коленного суставов.
Джоджуа Алхас Вальтерович
Джоджуа Алхас Вальтерович
Врач травматолог-ортопед кмн, доцент, заведующий отделением травматологии НМХЦ им.Н.И.Пирогова. Специализируется на хирургии переломов, остеосинтезе и эндопротезировании крупных суставов.
Игорь Александрович Кузнецов
Игорь Александрович Кузнецов
Профессор, доктор медицинских наук. Врач хирург, травматолог-ортопед. Один из лучших специалистов Российской Федерации в сфере ортопедии и травматологии. 35 лет стажа, из них 30 лет отданы именно артроскопии, проведено более 10 000 операций.
Белоусов Евгений Иванович
Белоусов Евгений Иванович
Травматолог-ортопед, хирург. Врач высшей квалификационной категории. Прием детей от 12 лет и взрослых. Выполняет пластику ПКС с использованием СТ, ВТВ, и сухожилия 4-х главой мышци бедра, шов мениска, хондропластику, операции при нестабильности надколенника, плечевого сустава и повреждении ротаторной манжеты, удаление хрящевых тел из локтевого и голеностопного суставов.