Дебют заболевания что это такое
Медицинские мифы. Девять мифов о рассеянном склерозе
Примечание Лахта Клиники. Ежегодно с 1 марта в мире проводится Месяц осведомленности о рассеянном склерозе (Multiple Sclerosis Awareness Month, причем многозначное слово «Awareness» в данном контексте можно понимать и как «бдительность», и как «узнавание», «осознание» и т.п.). На момент публикации данного материала очередная кампания подходит к концу, и мы считаем целесообразным дополнить статью «Рассеянный склероз», размещенную на нашем сайте, анализом некоторых ложных представлений об этом тяжелом заболевании.
Рассеянный склероз (множественный склероз) – хроническое заболевание центральной нервной системы, при котором поражается как головной, так и спинной мозг. На сегодняшний день не существует способов обратить процесс или, тем более, обернуть его вспять, поэтому применяется эффективное паллиативное лечение, задачей которого является замедление развития болезни, смягчение ее многочисленных неврологических симптомов, отдаление сроков инвалидизации.
По данным на 2016 год, как сообщал ведущий медицинский журнал мира The Lancet, рассеянный склерозом страдали на земном шаре 2.2 миллиона человек. Известно, что это иммуно-опосредованный процесс, и большинство экспертов относят его к аутоиммунным заболеваниям. С другой стороны, рассеянный склероз относится к рубрике демиелинизирующих заболеваний, поскольку разрушается защитная и электроизолирующая белковая (миелиновая) оболочка нервных волокон. Это приводит к нарушениям связей между центральной нервной системой и прочими системами организма.
Поэтому клинические проявления рассеянного склероза могут обнаруживаться где угодно и, в частности, включать:
— онемения, покалывания и другие парестезии;
— проблемы со зрением;
— мышечные спазмы и слабость;
— тревожные и/или депрессивные расстройства;
— боли различного характера;
— нарушения речи и глотания, и т.д.
В некоторых случаях симптоматика с течением времени медленно нарастает, что называют первичным прогрессирующим рассеянным склерозом. Другие пациенты переживают приступы, «атаки», обострения, в ходе которых имевшиеся проявления болезни усугубляются или появляются новые симптомы. Этот тип течения называют возвратно-ремиттирующим.
Общее состояние некоторых пациентов с возвратно-ремиттирующей формой постепенно ухудшается, что определяется как вторичный прогрессирующий рассеянный склероз.
К настоящему времени остается неясным, почему у одних людей это заболевание развивается, а у других нет. Предполагается, что патогенетическую роль могут играть средовые (экологические) и наследственные факторы. А поскольку механизмы развития неизвестны, то в отношении рассеянного склероза (и многих других этиопатогенетически неясных болезней) существует масса устойчивых мифов и заблуждений. В данной статье рассмотрим девять основных из них.
Это именно миф. В действительности, как разъясняет Общество изучения рассеянного склероза, все наоборот: большинство пациентов обходятся без инвалидного кресла.
По данным PubMed Central (база данных Институтов здравоохранения США. – прим. Лахта Клиники), через 15 лет от момента установления диагноза лишь 20% больных рассеянным склерозом вынуждены пользоваться креслом-каталкой, костылями или подпоркой для хоьбы. Этим медико-статистическим исследованием занималась, в частности, врач-невролог Лорен А. Ролак.
В материалах Общества изучения рассеянного склероза отмечается: «Когда болезнь начинает ограничивать вашу подвижность, возможно, будет трудно решиться на использование палочки для ходьбы, специального скутера или кресла-каталки. Но когда вы начнете пользоваться чем-то из этих средств, то быстро убедитесь, – как убедились многие люди до вас, – насколько это просто и насколько это помогает сохранить свою независимость».
И это – миф. Многие пациенты с рассеянным склерозом годами остаются незаменимыми членами своих рабочих коллективов и команд. Да, проблемы возможны, и некоторые люди могут столкнуться с необходимостью пересмотра дальнейших карьерных путей и планов. Однако это вовсе не является неизбежным для каждого. Сегодня «…люди с диагностированным рассеянным склерозом продолжают работать в течение длительного времени». Национальное общество изучения рассеянного склероза допускает, однако, что «некоторые заболевшие сразу решают оставить работу, услышав диагноз или пережив первое серьезное обострение; к такому решению человека нередко подталкивает семья либо лечащий врач».
Вместе с тем, этот выбор во многих случаях оказывается слишком поспешным: решение нельзя принимать на высоте симптоматики. Существует масса вариантов паллиативной терапии, постоянно разрабатываются новые технологии, стратегии контроля болезни, а также ресурсы правовой защиты и общественной поддержки. В совокупности все это поможет вам сохранять за собой рабочее место как можно дольше.
Действительно, привычная работа идет больным на пользу, что также было подтверждено специальными исследованиями: «Вдобавок к обеспечению финансовой безопасности, трудоустройство способно внести значительный вклад в физическое и психическое благополучие людей, страдающих рассеянным склерозом, поскольку является источником социального взаимодействия и поддержки, чувства идентичности, наличия целей и перспектив».
Прим. Лахта Клиники. С 2019 года в Российской Федерации реализуется проект «Неограниченные возможности», задачей которого выступает обеспечение трудоустройства пациентов с рассеянным склерозом. Программу осуществляет Межрегиональное Московское общество рассеянного склероза при активном участии ряда общественных и коммерческих организаций.
В действительности у большинства пациентов с рассеянным склерозом первые симптомы появились в возрасте от 20 до 40 лет. И хотя процесс может начаться на любом этапе жизни, случаи манифестации после 50 лет являются сравнительно редкими. Вместе с тем, авторы одного из исследований обращают внимание на то, что дифференцировать начало рассеянного склероза от других подобных заболеваний у людей пожилого возраста может быть очень непросто, поэтому такие случаи на самом деле могут оказаться гораздо более частым явлением, чем принято считать.
Неправда. Физическая активность помогает контролировать симптомы, продлевая баланс и силу.
Миф о том, что при рассеянном склерозе любые упражнения невозможны или противопоказаны, очень распространен. В базе PubMed есть публикации, авторы которых отмечают: некоторые больные с диагностированным рассеянным склерозом сворачивают всякую физическую активность, опасаясь, что она может спровоцировать усугубление симптоматики. На самом же деле: «Физические упражнения должны рассматриваться как безопасное и эффективное средство реабилитации больных рассеянным склерозом. Полученные доказательства свидетельствуют о том, что индивидуализированные и контролируемые врачом комплексы упражнений позволяют поддерживать и улучшать форму, функциональные возможности и качество жизни в целом, равно как и редуцировать те симптомы, которые при данном заболевании поддаются редукции».
В прошлом году Национальное общество изучения рассеянного склероза в сотрудничестве с группой экспертов опубликовало подробные рекомендации для пациентов, касающиеся физической активности. Кроме прочего, в рекомендациях подчеркивается:
«Работники здравоохранения должны разъяснять больным необходимость уделять [как минимум] 150 минут в неделю физическим упражнениям, и столько же – активному отдыху. […] Выходить на этот уровень следует постепенно, отталкиваясь от индивидуальных возможностей, предпочтений и безопасности пациента».
Совершенно необходимо проконсультироваться с врачом, прежде чем приступать к новому образу жизни и осваивать системы упражнений.
Согласно современным публикациям экспертов, лечение при рассеянном склерозе должно проводиться даже в тех случаях, когда болезнь протекает малосимптомно.
На ранних этапах развития заболевания симптоматика и в самом деле может не причинять ощутимых проблем. Однако безотлагательное начало лечения под долгосрочным постоянным наблюдением врача способно замедлить прогрессирование симптомов.
Этот эффект также был специально исследован, и в 2016 году были опубликованы данные, согласно которым «Имеются статистические ассоциации между ранним начало лечения и более благоприятным клиническим исходом».
Еще одно распространенное заблуждение заключается в том, что рассеянный склероз может снижать фертильность и создавать проблемы с вынашиванием беременности. Это именно заблуждение.
Как поясняют специалисты Multiple Sclerosis Trust, «беременность не должна связываться с высоким риском на том лишь основании, что у будущей матери выявлен рассеянный склероз. Если вы страдаете этим заболеванием, вероятность выкидыша или врожденных аномалий не отличается от среднестатистического уровня в общей популяции».
Более того, при возвратно-ремиттирующем типе течения беременные пациентки переживают рецидивы и обострения реже, чем обычно. Риск обострения возвращается к исходному уровню лишь полгода спустя после родов.
В 2019 году Association of British Neurologists опубликовала консенсусное руководство по ведению беременности у женщин с рассеянным склерозом, – на всем протяжении, начиная от консультирования на этапе планирования семьи и до послеродового сопровождения. Кроме прочего, авторы рекомендуют не прерывать поддерживающую медикаментозную терапию в связи с тем, что планируется деторождение в будущем.
Наследственный фактор имеет определенное значение, однако рассеянный склероз не является собственно генетической болезнью и не передается напрямую, сколько-нибудь предсказуемым образом, от родителей к детям.
Накопленные наблюдения показывают, что если у одного из гомозиготных близнецов начинается рассеянный склероз, риск развития той же болезни у второго близнеца варьирует в пределах 20-40%. Для гетерозиготных близнецов риск и того меньше: 3-5%.
Иными словами, гены как-то вовлечены в развитие болезни, однако главный пусковой механизм все же не в них.
Согласно актуальным данным Общества по изучению рассеянного склероза, при наличии этого заболевания у одного из родителей ребенок тоже заболевает в 1 случае из 67. Для детей со здоровыми обоими родителями аналогичный показатель составляет примерно 1:500.
Таким образом, риск действительно выше, однако это никоим образом не является абсолютным противопоказанием.
Да, жизнь в т.н. «ситуации хронического стресса» в некоторых случаях может утяжелять течение болезни. Правда и то, что люди с рассеянным склерозом более предрасположены к повышенной тревожности.
Однако полностью исключить стрессы с тревогами невозможно.
Специалисты рекомендуют искать более эффективные способы совладания и преодоления стрессов. В недавно опубликованной брошюре говорится о том, что «Стрессов нельзя, – и не нужно, – панически избегать. Другое дело, что хорошее овладение способами снижать интенсивность переживаний будет работать на нас, а не против».
Похожий миф состоит в том, что стрессогенная жизнь может увеличить риск развития рассеянного склероза. До сих не получено никаких подтверждений этого.
Этот вопрос также изучался специалистами.
Рассеянный склероз – хроническое, пожизненное заболевание. Средняя продолжительность жизни у заболевших меньше примерно на 7 лет, чем популяционный показатель. Но сама по себе эта болезнь не является летальной. Более того, в выборках людей, заболевших много десятилетий назад, средняя продолжительность жизни меньше, чем в когортах заболевших в более поздние годы. Это говорит о том, что продолжительность жизни у больных рассеянным склерозом, в среднем, постепенно увеличивается.
И она все меньше будет отличаться от среднестатистического уровня – по мере появления новых научных данных и разработки новых терапевтических стратегий.
Хронические миелопролиферативные заболевания
Что такое хронические миелопролиферативные заболевания?
Хронические миелопролиферативные заболевания — группа онкопатологий крови, для которых характерно патологическое деление одного или нескольких видов кровяных телец.
Хронические миелопролиферативные заболевания считаются достаточно редкой патологией крови. Частота встречаемости составляет 1 случай на 100 тысяч населения. Подавляющее большинство пациентов — люди старше 40 лет. У мужчин подобные заболевания встречаются несколько чаще, чем у женщин.
Хронические миелопролиферативные заболевания характеризуются патологическим делением определенного вида стволовых клеток, которые при этом сохраняют способность к дифференциации. Как результат – активизируется один из ростков гемопоэза. Клетка-клон оседает в костном мозге или других органах, усиленно делится, вытесняя функциональные ткани. Так возникают экстрамедуллярные (внекостномозговые) очаги гемопоэза.
Группа хронических миелопролиферативных заболеваний включает следующие гемобластозы:
Симптомы
В норме состав крови стабилен. Смещение равновесия в пользу определенных форменных элементов становится причиной неблагоприятных последствий. Однако долгое время заболевание протекает скрыто. Первые симптомы появляются при существенных нарушениях в картине крови. Клинические проявления гемобластозов неспецифические. Они могут быть следующими:
Для некоторых видов миелопролиферативных заболеваний характерны специфические симптомы. Так, истинная полицитемия может проявляться покраснением кожных покровов и выраженным зудом после контакта кожи с жидкостями. Тромбоцитемия сопровождается кровотечениями из десен, носа, мелкими кровоподтеками на коже (петехии) и медленным заживлением ран.
Все онкогематологические заболевания развиваются постепенно – тяжесть симптоматики нарастает с течением времени. В любой момент заболевание может начать активно прогрессировать и выйти из-под контроля тех медикаментов, которые ранее были эффективны.
Причины
Механизм и точные причины развития миелопролиферативных заболеваний точно не установлены. Некоторые формы патологии обусловлены генетическими нарушениями и предаются «по наследству». Поэтому наличие гемобластоза у кого-либо из кровных родственников указывает на повышенный риск заболевания. К таковым относится истинная полицитемия и эссенциальная тромбоцитемия.
Другие хронические миелопролиферативные заболевания связывают с сочетанным воздействием ряда неблагоприятных внешних и внутренних факторов. Например, воздействие радиации или токсических веществ на фоне метаболических нарушений, гормональных сбоев, повышенного воспалительного фона и возрастных изменений может стать пусковым фактором развития патологий костного мозга.
Рассеянный склероз. Дебют заболевания и особенности его диагностики
Рассеянный склероз (РС) является хроническим аутоиммунным заболеванием. При его прогрессировании агрессивные иммунные клетки не только повреждают миелиновую оболочку отростков нейронов (нервных клеток), но и приводят к гибели самих клеток. В результате этого нарушается сила в руках и/или ногах, страдает координация движений, чувствительность, функция тазовых органов, ухудшается зрение. Постепенно человек утрачивает способность управлять своим телом.
В Беларуси, по данным Национального статистического комитета за 2018 год, зарегистрировано 4 тыс. 342 пациента, у которых диагностирован рассеянный склероз (распространенность 56,7 случаев на 100 тыс. населения). По показателю распространенности Беларусь относится к зоне высокого риска. В группе риска развития заболевания – молодое население в возрасте от 18 до 40 лет, причем женщин среди них в два раза больше. Вместе с тем, у мужчин регистрируется больше случаев первично-прогрессирующего РС (один из типов течения рассеянного склероза, который может быстро привести к инвалидности).
О симптомах и диагностике рассеянного склероза информационному порталу «Здоровые люди» рассказала старший научный сотрудник неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии Анна Буняк.
Симптомы рассеянного склероза
РС – заболевание «хамелеон». Оно имеет много клинических проявлений. Порой при первых симптомах болезни практически невозможно заподозрить начало заболевания.
С чего может начинаться рассеянный склероз
Пациентам с перечисленными состояниями рекомендуется обратиться за консультацией к врачу общей практики по месту жительства, который направит к неврологу. Врач этой специализации с учетом клинических проявлений заболевания принимает решение о назначении дальнейших исследований, в том числе МРТ спинного и головного мозга.
Диагностика рассеянного склероза
В настоящее время диагностические мероприятия выполняются согласно критериям Макдональда 2017 года пересмотра, которые используются во всем мире. Их цель – упростить и ускорить постановку диагноза. Ведь чем быстрее диагностировано заболевание, тем раньше будет назначена терапия лекарственными средствами модифицирующего ряда, к которым относятся препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС). Их использование замедляет прогрессирование болезни, сокращает число обострений, уменьшает активность аутоиммунного воспалительного процесса в головном и спинном мозге, а также снижает инвалидизацию пациентов.
МРТ в диагностике рассеянного склероза
Диагностика рассеянного склероза базируется на наличии клинических проявлений заболевания, периодичности их развития (это важно и при дальнейшем определении типа течения РС), а также результатах МРТ головного и спинного мозга.
Анна Буняк, старший научный сотрудник неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии:
— Явных признаков нарушения состояния здоровья после купирования первого эпизода болезни какое-то время может не наблюдаться, но в ЦНС могут происходить аутоиммунные реакции, приводящие к образованию очагов демиелинизации как в головном, так и в спинном мозге. Поэтому диагностика РС основывается не только на наличии эпизодов клинических проявления, их количестве, изменении состояния пациента между обострениями, но и на наличии характерных для РС изменений на МРТ и головного, и спинного мозга.
На этапе постановки диагноза МРТ головного и спинного мозга (шейного и верхне-грудного отдела) с контрастированием надо делать несколько раз с промежутком между обследованиями около 3 месяцев. Это необходимо для того, чтобы специалисты могли в динамике определить, есть ли увеличение количества очагов демиелинизации, изменились ли их размеры, накапливают ли очаги контрастное вещество.
Как пояснила собеседница, очаги демиелинизации в головном и спинном мозге могут выявляться при различных заболеваниях. При рассеянном склерозе они имеют определенные размеры, расположение, особенность накопления контрастного вещества, которое вводится внутривенно. При рассеянном склерозе контрастное вещество накапливается по контуру очага в виде разорванного кольца.
МРТ важно выполнять на аппарате мощностью не менее 1,5 ТЭСЛА. При последующих исследованиях аппарат желательно выбирать с одинаковыми техническими характеристиками.
На приеме у невролога
Возможные вопросы, которые может задавать невролог на приеме при сборе анамнеза заболевания и подозрении на рассеянный склероз:
Специалистам следует обращать внимание и быть настороженными в отношении рассеянного склероза, особенно когда приходит молодой человек с жалобами нарушение походки, неловкость в руках или ногах, нарушение мочеиспускания, снижение памяти. Зачастую изменения в его состоянии (повышенная утомляемость, онемение в руке, шаткость походки, невозможность сконцентрировать внимание) могут списать на стресс и чрезмерную нагрузку, как например, во время экзаменов. На самом деле это могут быть первые клинические проявления РС. При выявлении минимальных изменений в неврологическом статусе у таких пациентов их следует направить на МРТ головного и спинного мозга с обязательным повторным осмотром.
Типы течения РС
В зависимости от того, как протекает заболевание, выделяют несколько типов течения РС:
Рецидивный ремитирующий РС. Обострения в виде появления новой клинической симптоматики чередуются с ремиссиями. Период улучшения состояния может длиться месяцы, и даже годы. Такое течение РС наиболее благоприятное. Вместе с тем, при отсутствии модифицирующего лечения он может переходить во вторично-прогрессирующий тип течения РС.
Вторично-прогрессирующий тип течения РС. Сначала идет период чередования обострений и ремиссий, а затем наступает прогрессирование болезни. При этом возможны эпизоды резкого ухудшения состояния. В других случаях идет медленное развитие болезни без периодов улучшения и обострений с постепенным нарастанием неврологических симптомов.
Первично-прогрессирующий тип течения РС. С первого эпизода заболевания идет постепенное нарастание неврологической симптоматики, без четких периодов обострения и ремиссии. При первично-прогрессирующем типе течения РС всегда страдает спинной мозг. Болезнь постепенно прогрессирует. Такой тип течения РС наиболее тяжело поддается терапии.
Выделяют еще клинический изолированный синдром (первый клинический эпизод заболевания) и радиологический изолированный синдром (есть изменения на МРТ головного или спинного мозга, характерные для РС, но нет клинических проявлений). Как правило, такие пациенты наблюдаются неврологами. Как правило, таким пациентам назначают МРТ головного мозга через 3-6 месяцев. При наличии отрицательной динамики есть основание для диагноза «рассеянный склероз».
Лечение рассеянного склероза
Терапия рассеянного склероза подразделяется на лечение обострений, симптоматическую терапию и лечение, которое изменяет течение заболевания. Труднее всего поддается терапии первично-прогрессирующий РС.
Лечение обострений подразумевает применение глюкокортикостероидных гормонов, обменного плазмафереза.
После стабилизации состояния пациента в период ремиссии обсуждается вопрос о назначении лекарственных средств из группы ПИТРС (препараты, изменяющие течение рассеянного склероза). Как правило, ПИТРС назначается не ранее, чем через 1 месяц после окончания курса гормонов.
При лечении рассеянного склероза существует понятие «time is brain» («время-мозг»). Это значит, что чем раньше начато лечение ПИТРС, тем позже наступает атрофия мозга, сохраняются нейроны. Оценка эффективности ПИТРС зависит от шкалы EDSS (метод оценки неврологических поражений при РС). Наиболее действенный ответ на ПИТРС при шкале EDSS до 3 баллов.
ПИТРС дают возможность контролировать течение РС, но не излечивают его.
Об эффективности такой терапии свидетельствуют замедление прогрессирования заболевания, уменьшение частоты обострений, снижение активности процессов по МРТ головного и спинного мозга (уменьшение количества активных очагов). Это позволяет остановить прогрессирование заболевания, снизить инвалидизацию пациентов, а значит сохранить их качество жизни и социальную вовлеченность.
Дополнительную информацию можно получить на сайте roche.by.
Подписывайтесь на наши группы в Facebook, VK, OK, Twitter и будьте в курсе свежих новостей! Только интересные видео на нашем канале YouTube, присоединяйтесь
Возраст дебюта психических расстройств: масштабный метаанализ 192 эпидемиологических исследований
Никаких существенных различий по полу или определению возраста начала заболевания не выявлено. Медиана возраста начала развития конкретных психических расстройств, отображаемых во времени, начиная от фобий / сепарационной тревоги / расстройства аутистического спектра / синдрома дефицита внимания с гиперактивностью / социальной тревожности (8–13 лет) до нервной анорексии / нервной булимии / обсессивно-компульсивного расстройства / расстройства, вызванного употреблением каннабиоидов (17–22 года), вслед за которыми развиваются шизофрения, расстройства личности, паническое расстройство и расстройства в связи употреблением алкоголя (25–27 лет) и, наконец, посттравматическое / депрессивное / генерализованное тревожное расстройства / биполярное / острые и преходящие психотические расстройства (30–35 лет); эти расстройства могут наблюдаться и не в строгом соответствии с возрастными рамками. Эти результаты предоставляют информацию о сроках того, когда укрепление психического здоровья / превентивное / раннее лечение окажется наиболее эффективным, что свидетельствует о необходимости внесения инноваций в существующую систему психиатрической и психологической помощи, построенной на основе разделения ее оказания детям и взрослым (начиная с 18 лет).
Вступление
У лиц с психическими расстройствами продолжительность жизни ниже на 10–15 лет по сравнению с общепопуляционным показателем [1, 2, 3, 4]. Раннее начало терапии при дебюте психических расстройств может способствовать улучшению исхода [5, 6]. Первичная профилактика по показаниям у лиц с высокой степенью клинического риска может изменить течение заболевания и также улучшить результаты [7, 8, 9]. Например, у молодых людей с ослабленными психотическими симптомами [10, 11, 12, 13] и функциональными нарушениями имеется несколько факторов риска, а вероятность развития расстройства в течение трех лет составляет 25 % [14]. Психиатрическая помощь этим людям обычно осуществляется специализированной службой [15, 16, 17, 18]; целью ее деятельности является препятствие или приостановка развития психоза, хотя эффективность профилактических вмешательств требует более убедительных доказательств [19, 20, 21]. Целевыми профилактическими подходами являются программы скрининга лиц с отсутствием симптомов, у которых имеются значительные факторы риска определенных психических расстройств [7, 22, 23] (т. н. первичная селективная профилактика [7, 8]), или мероприятия общественного здравоохранения среди населения в целом (первичная неселективная [общая] профилактика) [7, 8, 24]. На сегодняшний день эти инициативы в основном апробированы для молодых людей, у которых наблюдается развитие тяжелых психических расстройств [8]. Еще один способ — укрепление психического здоровья вместо предотвращения психических расстройств [7, 25, 26].
Хотя содействие укреплению психического здоровья, профилактика и раннее начало терапии могут осуществляться на протяжении всей жизни, преимущества оказываются максимальными, когда молодые люди обращаются за помощью в момент дебюта психических расстройств. К сожалению, максимальный возраст и диапазон начала различных психических расстройств четко не установлены, а исследования в этой области изобилуют противоречивыми выводами [27, 28, 29], отчасти из-за методологических ограничений, включая систематические ошибки отбора при привлечении участников к клиническим исследованиям [30]. Исследования на уровне общей популяции (когортные исследования новорожденных, перекрестные исследования и анализы заболеваемости) предоставляют наиболее надежные оценки возраста дебюта заболевания [30]. Однако на сегодняшний день ни в одном крупномасштабном метаанализе не собраны данные этих популяционных исследований, которые были бы репрезентативны для населения всего мира для оценки пикового возраста начала болезней и доли лиц с психическими расстройствами в определенные возрастные периоды. Целью данного исследования было восполнить этот пробел для оптимизации своевременного начала профилактики и терапии, а также выдвижение приоритетности поддержания психического здоровья в период ожидаемого дебюта психических расстройств.
Полученные результаты
Анализ литературных сведений и создание базы данных
Авторы провели анализ 5 442 возможных публикаций, из которых 4 516 были исключены после проверки заголовков/аннотаций по причине частичного или полного совпадения содержания. Еще 734 публикации были исключены после полнотекстового обзора (см. рис. 1). В 192 использованных исследования вошли 15 когортных исследований новорожденных, 150 поперечных исследований, 27 исследований заболеваемости. Эти исследования включали сведения о 708 561 людях, у всех из которых было диагностировано расстройство психики. В общей сложности 54 исследования были проведены в США, 23 исследования — сразу в нескольких странах, 11 — в Австралии, 10 — в Финляндии, 8 — в Германии, по 6 в Канаде и Нидерландах, 5 — в Китае, Дании, Южной Африке, Испании, Великобритании, 4 — в Израиле, Южной Корее, Швеции, по 3 в Эфиопии, Мексике, Новой Зеландии, Нигерии, Швейцарии, Тайване, по 2 во Франции, Ираке, Сингапуре и по одному — в других странах.
Для включения в метаанализ количество исследований, посвященных кататонии, диссоциативным расстройствам, элиминационным расстройствам (неспособность сдерживания физиологических позывов к мочеиспусканию, дефекации в неподходящих для этого местах и неподходящие моменты времени; чаще наблюдается у детей — прим. перев.), расстройствам телесного опыта, расстройствам импульсного контроля, деструктивного поведения или диссоциальным расстройствам, парафилии, симуляциям расстройств, нейрокогнитивным расстройствам и расстройствам, связанным с беременностью, родами/послеродовым периодом, оказалось недостаточным.
Глобальный возраст начала в различных диагностических спектрах психических расстройств
Доля лиц с возрастом начала заболевания до 14, 18 и 25 лет и пиковым возрастом начала заболевания для диагностических спектров (сочетанные первичные критерии исходов) представлены в таблице 1. В целом, до 14, 18 и 25 лет заболевания уже проявлялись у 34,6; 48,4 и 62,5 % людей (таблица 1). Сходные показатели были и для нарушений развития нервной системы, соответственно: 61,5; 83,2; 95,8 %; для тревожных расстройств и расстройств, связанных с повышенным уровнем страха: 38,1; 51,8; 73,3 %; для обсессивно-компульсивных расстройств: 24,6; 45,1; 64,0 %; для нарушений питания/пищевого поведения: 15,8; 48,1; 82,4 %; для расстройств, непосредственно связанных со стрессом: 16,9; 27,6; 43,1 %; для расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ и аддикций: 2,9; 15,2; 48,8 %; для расстройств шизофренического спектра/первичных психотических расстройств: 3; 12,3; 47,8 %; для расстройств личности: 1,9; 9,6; 47,7 %; для расстройств настроения: 2,5; 11,5; 34,5 %.
Кривые, отражающие медиану, 25-й и 75-й процентили и пиковый возраст начала для разных групп (спектров) психических расстройств, представлены на рис. 1–4. Максимальный и средний возраст начала любого психического расстройства составляют 14,5 лет и 18 лет, соответственно. Самыми ранними возрастами возникновения заболеваний были:
Следующий максимальный возраст для любого психического расстройства составил 30,5 лет; для тревожных расстройств, а также связанных с повышенным страхом — 15,5 лет; для обсессивно-компульсивных расстройств — 49,5 лет; для расстройств, непосредственно связанных со стрессом, — 30,5 и 49,5 лет; для расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ/аддикциями, — 44,5 года.
Таблица 1 | Метааналитическая общепопуляционная эпидемиологическая оценка возраста дебюта психического расстройства (блоки заболеваний по МКБ-11 выделены курсивом)
Анализ чувствительности
Доля лиц с возрастом начала заболеваний до 14, 18 и 25 лет для конкретных психических расстройств представлена в таблице 1. В целом, наблюдается следующая картина распределения расстройств, развивающихся до 25 лет:
Возраст начала заболеваний не различался у мужчин или женщин, хотя наблюдалась тенденция к более раннему развитию расстройств у мужчин. В частности, это относится к расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ или аддикциям (в среднем на четыре года раньше), расстройствам настроения (в среднем на два года раньше) или расстройствам шизофренического спектра и первичным психотическим расстройствам (в среднем на один год раньше). Аналогично, наблюдались небольшие различия в возрасте начала заболевания при оценке исследований, в которых дебют определялся по появлению первых симптомов или факту первой госпитализации с соответствующим диагнозом. Однако дебютные симптомы появлялись раньше по сравнению с фактами впервые установленного диагноза таких патологий, как:
Для расстройств шизофренического спектра и первичных психотических расстройств наблюдалась следующая тенденция: в среднем факт первичного обращения в медучреждение фиксировался спустя год от момента дебюта симптомов, установление же диагноза происходило еще на год позже. Наблюдались и другие незначительные различия между расстройствами, описанными в меньшем количестве (
Как уже было упомянуто, данное исследование является первым крупнейшим эпидемиологическим [35, 36, 37, 38] метаанализом о сроках начала психических расстройств, основанным на сведениях со всего мира. Также в нем охвачены все диагностические группы по МКБ-11, о которых были найдены соответствующие исследования, благодаря чему стало возможным проведение сравнительного трансдиагностического анализа различных категорий психических расстройств [39, 40]. Кроме того, согласно протоколу исследования, в метаанализ были включены высококачественные общепопуляционные исследования, которые с меньшей вероятностью подвержены статистическим ошибкам, что соответствует представленным ранее методологическим рекомендациям [30]. Кроме того, были использованы данные со всех континентов мира, благодаря чему удалось установить сроки дебюта психических расстройств применительно к общемировой популяции. Важно отметить, что статистический подход этого метаанализа позволяет оценить возраст дебюта заболевания на протяжении всей продолжительности жизни, что выходит за рамки простых оценок усреднения.
Согласно метаэпидемиологическим данным, психические расстройства дебютируют, когда с детства, подросткового возраста и во взрослом периоде в мозге происходят такие негативные биологические изменения, которые затрагивают плотность серого вещества, скорость метаболизма в нервной ткани головного мозга, синаптическую плотность, рост белого вещества и миелинизацию [41]. Приведенные в работе подробные и надежные эпидемиологические данные имеют несколько аспектов клинического применения. Во-первых, дебютирование первого психического расстройства в возрасте до 14, 18 и 25 лет у одной трети, половины и 62,5 %, соответственно, и максимальный/средний возраст 15,5/18 лет (соответственно) доказывают то, что психические расстройства возникают на ранних этапах развития нервной системы, а максимальный возраст, при котором они в полной мере проявляются, соответствует среднему-позднему подростковому периоду [42, 43, 44]. Учитывая, что психические расстройства являются одной из пяти наиболее распространенных причин, ведущих к инвалидизации и смертности среди молодых людей во всем мире [45], текущие результаты крайне актуальны для работников социальной сферы, медицинских работников, законодателей. Согласно этим сведениям, в будущем приоритетом для исследований в области психического здоровья должна стать разработка и сосредоточение большего объема ресурсов на терапии на раннем этапе [5, 46], а также селективные и/или общепопуляционные профилактические вмешательства при психических расстройствах в среднем/позднем подростковом и молодом возрасте, что в настоящее время отсутствует [8].
Во-вторых, в этом исследовании представлены оценки возраста дебюта для конкретных расстройств, которые влияют на то, как будут предоставлены услуги психиатрической помощи. В случае примерно половины всех психических расстройств заболевание дебютирует задолго до 18 лет. В среднем, заболевания дебютируют во время активной закладки нервных связей в головном мозге для большинства фобий (включая социофобию) и сепарационной тревоги, РАС, СДВГ — в возрасте 14 лет. Относительно этих расстройств, укрепление психического здоровья, а также методы профилактики и ранней терапии должны быть сосредоточены на периодах развития нервной системы, соответствующих дошкольному и начальному школьному возрасту. Известны многие факторы риска и факторы защиты, оказывающие влияние на развитие нервной системы людей с упомянутыми расстройствами [23, 47, 48, 49, 50, 51, 52], а некоторые из них могут даже влиять на течение дородового и родового периодов [53]. В недавнем мета-зонтичном обзоре (т. е. в работе, где произведен синтез систематических обзоров мета-анализов), оформленном как атлас, обобщены факторы риска и защиты (кроме генетических) [54]. Важно отметить, что обнаружение конкретных фаз развития нервной системы может позволить разработать несколько конечных точек для воздействия на психические расстройства, которые необходимы для лучшего обоснования затрат на профилактическое и раннее вмешательство [8]. Для другой крупной группы психических расстройств, как то: нервной анорексии, нервной булимии, ОКР, переедания и расстройств, связанных с употреблением каннабиоидов, характерен более высокий средний возраст начала во время переходного периода — в подростковом и юношеском возрасте. Относительно этих заболеваний, в начальных и средних школах необходимо внедрять программы по укреплению психического здоровья, профилактике и раннему началу терапевтического воздействия [55, 56, 57].
В третью группу со средним возрастом дебюта в раннем взрослом периоде входят шизофрения, расстройства личности, панические расстройства и расстройства, связанные с употреблением алкоголя, а в четвертую группу — остальные расстройства, у которых средний возраст дебюта приходится на более поздний взрослый возраст. В эту группу входят ПТСР, ГТР, депрессивное и биполярное расстройства и ОППР. Средние школы и колледжи могут стать наиболее важным местом для укрепления психического здоровья, профилактики и раннего лечения двух вышеупомянутых групп заболеваний. Важно отметить, что диагностика расстройства личности искусственно задерживается из-за диагностических критериев, согласно которым данный диагноз ставится только после 18 лет, хотя клинически значимые симптомы возникают раньше.
В отношении всех расстройств, с учетом культурных и этических аспектов [8], пропаганда психического здоровья (направленная, селективная и/или общепопуляционная), профилактика и раннее начало лечения в идеале должны осуществляться комплексно, охватывая школы/колледжи, а также педиатров/врачей общей практики, учреждения неотложной помощи, психиатрические учреждения, а также население в целом [60]. Обобщая изложенное, данное исследование свидетельствует о том, что любые ограничения в виде младшего возраста в качестве порога, препятствующего развитию кампаний по укреплению психического здоровья или программам по профилактике или раннему началу лечения психиатрических патологий, не находят подтверждения в метаэпидемиологических данных. И наоборот, более низкие возрастные цензы, на основании которых происходит разделение образования и практической подготовки специалистов в области психиатрической помощи, лишают пациентов с нарушениями развития ЦНС (или другими нарушениями с ранним дебютом) непрерывного наблюдения и лечения. Разделение ведения пациентов в зависимости от их возрастных категорий на разных специалистов приводит к фрагментации пути полноценного наблюдения и лечения пациента с детства и подросткового периода вплоть до зрелого возраста [58]. Согласно рекомендациям исследователей, допускается плавное начало лечения, предлагается отказаться от низкого возрастного порога, а начать диагностировать конкретные патологии с более младшего возраста [59]. Например, в таком случае профилактики и раннего начала терапии для лечения аффективных расстройств и расстройств шизофренического спектра/первичных психотических расстройств, лечение должно начинаться в идеале у лиц до 18 лет, сопровождаясь при этом систематической пропагандой укрепления психического здоровья, превентивным скринингом на предмет риска развития конкретных психических расстройств в соответствии с пиковым и средним возрастом их дебюта, а также оказание помощи по потребности [19, 60, 61].
В-третьих, более широкое клиническое значение этих результатов состоит в демонстрации того, что 18-летний возраст как пороговый для взятия на учет (или же диагностирования патологии) в психиатрических учреждениях для взрослых является искусственно созданной границей. Также данный критерий не основан на глобальных эпидемиологических данных (или же на биологических доказательствах того возраста, когда происходят серьезные изменения в мозге [41]). Насколько известно, подготовка специалистов в области психиатрической помощи, включая Северную Америку, Австралию, большинство европейских стран (Италия, Германия, Великобритания), делится на сферы детской/подростковой психиатрии и психиатрии взрослых. Учитывая, что подавляющее большинство психических расстройств, диагностированных во взрослом возрасте, дебютирует еще до достижения 18-летнего возраста, такая разделенная система психического здоровья не основана на фактических данных и может создавать трудности в получении адекватной медицинской помощи лицами с нарушениями развития нервной системы в анамнезе [62]. Более того, в большинстве программ обучения психиатрии отсутствует акцент на переходном периоде от детства и юношества к психиатрии зрелого возраста [63]. Хотя многими учреждениями психиатрической помощи предпринимались попытки решения данной проблемы, связанной с прерывистым оказанием помощи [63, 64], ряд вопросов остаются нерешенными. В ходе будущих преобразований психиатрической службы необходимо совершенствование системы оказания помощи молодым людям с высоким риском психоза, который обычно приобретает отчетливые формы в возрасте 14–35 лет и, следовательно, предоставление необходимой своевременной помощи этим молодым людям из группы риска [15, 17, 58].
Вышеупомянутый процесс обучения характеризуется несколькими ограничениями. Во-первых, вследствие недостаточности данных для расчета оценок по каждой конкретной стране. Однако, с учетом того, что в базу данных входят сведения из многих стран мира, представленные оценки в значительной степени репрезентативны для населения планеты в целом. Во-вторых, 95 % доверительный интервал для некоторых оценок является широким, поскольку анализ данных по некоторым расстройствам был основан на нескольких исследованиях. В-третьих, в силу неоднородности данных применить традиционные подходы к оценке метааналитических данных оказалось невозможным. Поэтому исследователями были применены передовые метааналитические методы, такие как бутстрэппинг, которые помогли устранить этот пробел и сформировать единые результаты для всех психических расстройств. В-четвертых, оценка качества не была стандартизована по причине отсутствия соответствующих выверенных показателей. Тем не менее, в протокол исследования были включены работы самого высокого качества для изучения возраста дебюта патологий, соответствующие последним рекомендациям [30]. В-пятых, вследствие гетерогенности определения возраста начала расстройств был применен анализ чувствительности. В-шестых, не удалось объяснить и различить сопутствующие и ряд отдельных диагнозов. В-седьмых, учет различия по регионам провести не удалось. Наконец, необходимо с осторожностью сравнивать пики заболеваемости (например, между симптомами и диагнозом), в частности, когда возрастные кривые различаются, а также при сравнении среднего возраста дебюта заболевания.
Заключение
Метааналитические глобальные эпидемиологические исследования ставят под вопрос работу существующей психиатрической службы, в которой искусственно разделено оказание психиатрической помощи детям/подросткам и взрослым. В работе представлены убедительные эпидемиологические данные, свидетельствующие о необходимости глобального внедрения интегрированных моделей укрепления психического здоровья и профилактики/раннего начала терапии для тех молодых людей в обществе, кто находится в группе риска или уже страдает явными психическими расстройствами.