Декомпенсация при болезни паркинсона что это такое

Неотложные состояния при болезни Паркинсона

Болезнь Паркинсона (БП) – хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, преимущественно связанное с дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции с накоплением в них белка α-синуклеина и образованием особых внутриклеточных включений (телец Леви), которое проявляется сочетанием гипокинезии с ригидностью, тремором покоя и постуральной неустойчивостью, а также широким спектром немоторных проявлений (психических, вегетативных, сенсорных и др.) [1, 2].

Хроническое медленно прогрессирующее течение процесса при этом заболевании может меняться с развитием острой декомпенсации БП – внезапного нарастания симптомов паркинсонизма, сопровождающегося
существенным ограничением функциональных возможностей пациента и сохраняющегося более 24 часов, несмотря на продолжение или возобновление привычной для пациента противопаркинсонической терапии [3]. Данное расстройство развивается у 0,3-1% больных БП ежегодно, а в 10% случаев приводит к летальному исходу.

— акинетический криз (АК);
— акинетико-гипертермический (злокачественный) синдром (АГС);
— злокачественный нейролептический синдром (ЗНС);
— тяжелые инвалидизирующие дискинезии с гипертермией;
— психоз;
— серотониновый синдром (СС).

Неотложные состояния при БП, в зависимости от состояния и степени вовлеченности дофаминергической системы, условно можно разделить на две группы:
1. Неотложные состояния, возникающие в результате дофаминергического дисбаланса:
А – развивающиеся в период «OFF» или гипофункции дофаминергической системы: синдром паркинсонизм – гиперпирексия или акинетический криз;
Б – развивающиеся в период «ON» или избыточной активности дофаминергической системы: психоз, тяжелая дискинезия с гиперпирексией и т.п.;
2. Неотложные состояния, не связанные напрямую с состоянием дофаминергической системы (серотониновый синдром, электролитные нарушения и т.п.)

Акинетический криз и акинетико-гипертермический (злокачественный) синдром

Акинетический криз – резкое нарастание гипокинезии и ригидности с развитием обездвиженности, спутанности сознания, анартрии, нарушения глотания и вегетативными расстройствами (тахикардия, артериальная
гипотензия, недержание мочи, потоотделение). Для акинетико-гипертермического синдрома характерны симптомы акинетического криза, а также гипертермия (гиперпирексия), вызванная дисфункцией гипоталамуса.

К основным причинам развития АК и АГС относятся:
— изменение дофаминергической терапии;
— блокада дофаминергических рецепторов;
— интеркуррентные состояния;
— нарушение работы системы глубокой электростимуляции (при наличии таковой у пациента).
Точная частота развития АК и АГС не известна. Наиболее цитируемой работой, в которой обсуждается частота встречаемости данных расстройств, является статья M.Serrano-Duenas [4]. Согласно его данным, у 3,6% (11 пациентов из 305) регулярно наблюдаемых им пациентов с БП в течение 9 лет развилось данное расстройство. Среди всех осмотренных за 9 лет пациентов с БП данный процент составил 0,04%. Во всех случаях причиной развития АГС являлась самостоятельная отмена препаратов леводопы без согласования с лечащим врачом. С другой стороны, в исследовании ELLDOPA [5], в которое были включены пациенты с ранней стадией заболевания, в результате двухнедельной отмены леводопы ни у одного из 361 пациента не развился АГС. Данный факт указывает на значение выраженности дегенерации нигростриатного пути, отражающего стадию заболевания в развитииакинетического криза.

Патофизиология акинетического криза окончательно не ясна, однако очевидно, что в основе его развития лежит не только отмена препарата. Особенностью АК является низкая эффективность возобновленной терапии
леводопой, при этом срок начала ответа может достигать 11 дней. Таким образом, во время акинетического криза, по-видимому, развивается временная блокировка ответа на привычную для пациента терапию. В 2014 г. была опубликована работа [6], в которой при помощи SPECT с лигандом [123I] FP-CIT, проведенной до, в период и после акинетического криза, было показано, что в острый период происходит значимое снижение накопления лиганда в пресинаптических терминалях стриатума и его дальнейшее медленное восстановление.

Впервые АГС был описан в 80-е годы ХХ в. у пациентов во время прекращения дофаминергической терапии в рамках проведения «лекарственных каникул». В настоящее время, в связи с пониманием всей опасности «лекарственных каникул», наиболее частой причиной развития АК и АГС называют изменение схемы ранее назначенной терапии (резкое снижение дозы, непропорциональная замена дофаминергического препарата). Прием препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы, таких как типичные нейролептики, метоклопромид, циннаризин, резерпин и др., также может приводить к развитию декомпенсации БП. Более того, существуют сообщения о развитии АК на фоне приема препаратов из группы атипичных нейролептиков. Нельзя забывать и о возможности влияния интеркуррентных заболеваний на течение БП. АГС может развиваться у пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта в связи со снижением всасывания дофаминергических препаратов и развития состояния, эквивалентного отмене терапии. К таким состояниям относятся опухоли, резекция кишечника, тяжелые гастроэнтериты, непроходимость. Некоторые сопутствующие заболевания, несмотря на отсутствие прямого влияния на всасывание препаратов, также способны приводить к АК/АГС (инфекции, дегидратация, электролитные расстройства). Основными электролитными расстройствами, способными привести к развитию острой декомпенсации, являются гипо- и даже гипернатриемия, а неадекватная коррекция данных состояний способна вызвать понтинный или экстрапонтинный миелинолиз, усугубив течение АГС. Описаны случаи развития декомпенсации, связанные с менструальным циклом – вероятно за счет отрицательного влияния высокого уровня прогестерона на дофаминергическую систему. В связи с активным внедрением глубокой электростимуляции головного мозга, нельзя забывать о возможности развития декомпенсации у пациентов, перенесших данное оперативное лечение. Акинетический криз может развиться в случае прекращения стимуляции, некорректного программирования стимулятора, разрядки батареи, и даже непреднамеренного отключения стимуляции самим пациентом. При этом описаны случаи развития АГС в результате снижения дозы дофаминергической терапии даже на фоне эффективной глубокой электростимуляции.

Акинетический криз и акинетико-гипертермический синдром – неотложные состояния, требующие срочной госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии. При развитии данной патологии в кратчайшие сроки должна быть проведена диагностика возможных интеркуррентных заболеваний (в первую очередь инфекционных), проведен комплекс лабораторных обследований (в первую очередь для исключения водно-электролитного и кислотно-щелочного расстройства). Акинетический криз требует тесного взаимодействия реаниматолога и невролога.

Клиническая картина АГС характеризуется следующими симптомами:
— сроки развития от 18 часов до 7 суток (с момента изменения/прекращения дофаминергической терапии или развития состояния, которое могло спровоцировать декомпенсацию);
— выраженная ригидность/акинезия;
— вегетативные расстройства (тахикардия, тахипноэ, лабильность АД, нарушение мочеиспускания, цианоз, потоотделение);
— через 72-96 часов (в некоторых случаях одновременно с дебютом акинезии) развивается гипертермия (до 41 °С);
— нарушение сознания (от возбуждения до оглушения и комы);
— возможно развитие генерализованных тонико-клонических судорог, миоклоний;
— изменение лабораторных показателей: лейкоцитоз, повышение уровня креатинкиназы (260-50000 Ед/л);

Основными осложнениями АК и АГС являются:
— тромбоз глубоких вен;
— эмболия легочной артерии;
— аспирационная пневмония;
— почечная недостаточность.

Мероприятия, проведение которых необходимо при поступлении больного с акинетическим кризом:
— интубация, проведение ИВЛ (при выраженной дыхательной недостаточности);
— постановка назогастрального зонда, мочевого катетера;
— антибиотикотерапия (в случае выявления инфекционного процесса);
— назначение антипиретиков;
— адекватная инфузионная терапия (коррекция электролитных расстройств);
— гемодиализ (при выявлении почечной недостаточности);
— гепаринотерапия, компрессионный трикотаж (профилактика тромбоза глубоких вен голеней и эмболии легочной артерии);
— позиционирование в кровати (профилактика пролежней).

Основой терапии акинетического криза является восстановление приема дофаминергической терапии в случае ее отмены. Особенности ответа на возобновленную терапию требуют учета следующих аспектов:
— раннее возобновление дофаминергической терапии;
— увеличение исходной дозы дофаминергических препаратов;
— продолжение терапии вне зависимости от наличия ответа (должный ответ может развиться лишь спустя 11 суток);
— невозможность ограничения терапии акинетического криза только дофаминергическими препаратами.

Важным дополнением к терапии является введение раствора амантадина сульфата как препарата, способного снизить активность глутаматной системы, возможно лежащей в основе АГС. Следует придерживаться следующей схемы назначения препарата:
— 500 мл раствора (200 мг амантадина сульфата) 2-3 раза в день в течение 10-14 дней;
— после завершения курса инфузионной терапии обязателен перевод на пероральную форму в таблетках (300-600 мг/сут).

Также в качестве дополнительной терапии рассматриваются апоморфин, дантролен и метилпреднизолон. К сожалению, первые два препарата не зарегистрированы в нашей стране. Метилпреднизолон назначается в дозе 1000 мг/сут в течение 3-5 дней. Терапия метилпреднизолоном существенно улучшает исходы и сокращает сроки акинетического криза. Окончательный механизм действия метилпреднизолона при акинетическом кризе не ясен. В экспериментальной модели на крысах было показано наличие глюкокортикоидных рецепторов на дофаминергических нейронах в вентральной области покрышки, за счет стимуляции которых возможно и развивается эффект метилпреднизолона. Имеется сообщение о применении ротиготина в виде трансдермальной терапевтической системы при акинетическом кризе [7].

Злокачественный нейролептический синдром Злокачественный нейролептический синдром – это ятрогенная, потенциально фатальная патология, которая может развиться на фоне приема любых препаратов, блокирующих дофаминергическую передачу. Чаще всего данный синдром развивается в ответ на прием типичных нейролептиков, однако описаны случаи развития ЗНС и при терапии атипичными нейролептиками. Патогенез ЗНС связан с блокадой дофаминергических структур в базальных ганглиях и гипоталамусе, иммунологическими нарушениями и повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера, которые приводят к нейросенсибилизации организма с последующим аутоиммунным поражением ЦНС и висцеральных органов. В патогенезе ЗНС важную роль играет симпатоадреналовая и серотониновая гиперактивность.

Частота встречаемости ЗНС составляет 0,1–1% среди больных, получающих нейролептики. В данную группу попадают и пациенты с БП, течение которой осложнилось психотическими расстройствами. Чаще всего ЗНС развивается в первые дни после начала приема препарата, либо резкого увеличения его дозы. ЗНС может проявиться в любом возрасте, но чаще наблюдается у молодых мужчин. Факторами риска при ЗНС являются интеркуррентная инфекция, физическое истощение, нарушения водно-электролитного баланса (в первую очередь дегидратация), также, как и при АГС.

Клиническая картина ЗНС во многом схожа с АГС: характерно быстрое прогрессирование симптоматики с пиком в течение 72 часов, длительностью 7-14 дней. В случае ЗНС возможно купирование симптоматики без дополнительной терапии.

В 1985 г. Levenson J.L. впервые предложил критерии диагностики данной патологии [8], позже, в 1994 г., новые критерии были предложены в рамках DSM-IV:
Для ЗНС характерны изменения лабораторных показателей:
— повышение креатинкиназы (>90%);
— полиморфонуклеарный лейкоцитоз (75%);

Levenson J.L., 1985

DSM-IV, 1994

Источник

Стандарты лечения болезни Паркинсона

Лечение при появлении моторных флуктуаций и/или дискинезий

Уменьшение длительности действия средств, содержащих леводопу. При усилении симптомов паркинсонизма к концу действия очередной дозы средства, содержащего леводопу, прибегают к одной из следующих мер:

Если выбранная мера оказалась не­эффективной, следует применить комбинацию препаратов (уровень С).

Замедленное наступление или отсут­ствие эффекта разовой дозы средства, содержащего леводопу. Если отдельные дозы препарата леводопы, принятые в течение дня, оказываются неэффективными, рекомендуют:

Непредсказуемые колебания эффекта разовой дозы средств, содержащих леводопу, в течение дня (синдром «включения-выключения»). При появлении эпизодов внезапного усиления симптомов паркинсонизма на фоне дейст­вия очередной дозы леводопы следует предпринять следующее:

Кроме того, показаны меры, аналогичные рекомендуемым, при замедленном наступлении или отсутствии эффекта разовой дозы средства, содержащего леводопу.

Насильственные движения на высоте действия разовой дозы средства, содержащего леводопу (дискинезия пика дозы). Если на высоте действия препарата леводопы появляются насильст­венные движения, ограничивающие жизнедеятельность пациента, нужно предпринять следующие действия:

Насильственные движения в начале и конце действия разовой дозы сред­ства, содержащего леводопу (двухфазные дискинезии). При двухфазных дискинезиях нужно предпринять следующие меры:

Дистония, вызванная прекращением действия очередной дозы средства, содержащего леводопу. При болезненных дистониях, вызываемых прекращением действия очередной дозы средства, содержащего леводопу, необходимы следующие меры:

Если, несмотря на коррекцию схемы приема противопаркинсонических средств, сохраняются непроизвольные движения или нестабильность эффекта средств, содержащих леводопу, которые существенно ограничивают жизнедеятельность пациента (снижают трудоспособность или возможность самообслуживания), показана консультация нейрохирурга, специализирующегося в стереотаксической нейрохирургии, для решения вопроса о целесообразности нейрохирургического вмешательства.

Лечение нарушений сна

При пробуждениях, вызванных усилением симптомов паркинсонизма в ночное время (ночная акинезия), прибегают к одной из следующих мер:

При ночной акатизии уменьшают вечернюю дозу средства, содержащего леводопу (уровень С), а если эта мера оказывается недостаточной, то на ночь назначают клоназепам (уровень С). При неэффективности указанных мер дополнительно назначают золпидем, 10–20 мг на ночь (уровень С), антидепрессант с седативным действием (тразодон — 75–150 мг, амитриптилин — 25–50 мг или миртазапин — 15–30 мг) (уровень С).

Лечение больных БП с нарушением познавательных функций

Ухудшение познавательных функций требует в первую очередь оптимизации противопаркинсонической терапии с обеспечением адекватного уровня двигательных функций. Основным противопаркинсоническим средством у больных с выраженными познавательными нарушениями должны быть препараты, содержащие леводопу, которые у этой категории больных реже вызывают побочные эффекты (уровень С). Назначение антихолинергических средств противопоказано в связи с высоким риском ухудшения психических функций и развития психотических расстройств (уровень В).

Кроме того, при ухудшении познавательных функций необходимы:

Для улучшения познавательных функций у больных БП с деменцией могут применяться:

Консультация психиатра и наблюдение за больными с психическими нарушениями показаны при развитии тяжелых психотических расстройств (депрессии, психопатоподобные нарушения, галлюциноз, параноидный синдром, делирий).

При зрительных галлюцинациях на фоне ясного сознания, сохранности ориентации и критики проводится плановая коррекция противопаркинсонической терапии (уровень В). В первую очередь снижают дозу или отменяют недавно назначенное или наименее эффективное средство (уровень В), часто в следующем порядке: холинолитик — селегилин — амантадин — агонист дофаминовых рецепторов — ингибитор КОМТ (уровень С).

При сохранении галлюцинаций следует снизить дозу средства, содержащего леводопу, до минимального эффективного уровня, обеспечивающего необходимый уровень двигательной активности (уровень В). При неэффективности этой меры или невозможности снизить дозу средства, содержащего леводопу, из-за нарастания двигательного дефекта назначается клозапин в дозе от 6,25 до 50 мг на ночь (уровень В); после регресса галлюциноза препарат постепенно отменяют в течение 2–3 нед (уровень С). В течение всего срока лечения клозапином необходимо 1 раз в неделю исследовать содержание лейкоцитов в крови. При снижении их уровня ниже 3 тыс./мкл препарат должен быть отменен.

При неэффективности или непереносимости клозапина вместо него может быть назначен кветиапин, 25–200 мг/сут (уровень С), ингибитор холинэстеразы (уровень С).

При сочетании зрительных галлюцинаций с бредовыми нарушениями или при их возникновении на фоне спутанности сознания с развитием делирия необходимо, помимо указанных выше мер, следующее:

Следует избегать назначения на ночь бензодиазепинов с длительным действием (диазепам, хлордиазепоксид и т. д.), способных спровоцировать спутанность сознания.

Лечение акинетического криза

Акинетический криз — внезапное стойкое усиление гипокинезии и ригидности с развитием обездвиженности и нарушения бульбарных функций (дизартрии и дисфагии), возникающее спонтанно или связанное с прекращением приема, снижением дозы средств, содержащих леводопу, нарушением их всасывания в желудочно-кишечном тракте, развитием интеркуррентной инфекции.

Лечение осуществляется в условиях стационара. Проводится исследование причин акинетического криза (прекращение приема или снижение дозы противопаркинсонических средств, заболевание желудочно-кишечного тракта, вызывающее нарушение всасывания препаратов леводопы, интеркуррентная инфекция, цереброваскулярное заболевание, декомпенсация соматического заболевания).

Лекарственная терапия назначается индивидуально на основании данных анамнеза и ежедневного осмотра пациента. При дисфагии необходимо введение назогастрального зонда для кормления и введения лекарств. Показан комплекс мер по предупреждению пролежней, прежде всего повороты в постели каждые 2 ч, регулярная обработка мест костных выступов камфорным спиртом, использование противопролежневых матрасов.

Если акинетический криз возник в результате внезапного прекращения приема средства, содержащего леводопу, то его следует назначить вновь в более низкой дозе (50–100 мг 3–4 раза в сутки), затем постепенно увеличивать дозу каждые 3 дня до получения эффекта (но не более чем до 700–800 мг леводопы в сутки) (уровень С).

Если акинетический криз возник вследствие снижения дозы, то ее следует увеличить на 100 мг каждые 3 сут до достижения эффекта (но не более чем до 700–800 мг леводопы в сутки) (уровень С).

При дисфагии (но при нормальной функции желудочно-кишечного тракта) препараты леводопы вводят в раст­воренном виде через зонд.

В качестве дополнительного сред­ства, особенно при нарушении глотания и всасывания препаратов в желудочно-кишечном тракте, назначают амантадина сульфат — 200 мг/500 мл в/в капельно со скоростью 60 капель в 1 мин 1–2 раза в сутки в течение 5–10 дней (уровень С) с последующим обязательным переходом на прием амантадина внутрь (100–200 мг 3 раза в день).

При дегидратации с целью достижения эуволемии вводят физиологический раствор, раствор Рингера, 0,45% раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы, раствор альбумина, Реополиглюкин (уровень С).

Для профилактики тромбоза глубоких вен голени и тромбоэмболических осложнений показано назначение прямых антикоагулянтов (Гепарин, 2,5–5 тыс. единиц подкожно 2 раза в день или Фраксипарин 0,3 мл подкожно 2 раза в сутки) до разрешения акинетического криза (уровень С).

До восстановления глотания питание проводится через назогастральный зонд. При нарушении функции желудочно-кишечного тракта проводится парентеральное питание.

При появлении дыхательной недостаточности, острой сердечной недостаточности и тяжелой дисфагии, создающей угрозу аспирации, больной переводится в отделение интенсивной терапии, где проводится интубация, а при необходимости и искусственная вентиляция легких. Реабилитация, включающая лечебную гимнастику и массаж, осуществляется после купирования криза и стабилизации состояния.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

О. С. Левин, доктор медицинских наук, профессор

РМАПО, Центр экстрапирамидных заболеваний, Москва

Источник

Декомпенсация при болезни паркинсона что это такое

РМАПО Центр экстрапирамидных заболеваний, Москва

Болезнь Паркинсона (БП) – медленно прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, проявляющееся замедленностью и обеднением рисунка движений (гипокинезией), пластическим повышением тонуса (ригидностью) мышц, неустойчивостью при изменении позы (постуральная неустойчивость), нарушением ходьбы, а также широким спектром вегетативных и психических расстройств [1, 8, 10].
Как правило, заболевание характеризуется постепенным нарастанием двигательных, психических и вегетативных расстройств. Основные двигательные проявления БП вызваны прогрессирующей гибелью дофаминергических нигростриарных нейронов, которая приводит к критическому снижению уровня дофамина в стриатуме. Рациональное применение противопаркинсонических средств, корригирующих дефицит дофамина в стриатуме, позволяет на более или менее длительный срок замедлить нарастание основных моторных симптомов, способствуя длительной стабилизации состояния пациентов и поддержанию их мобильности [4, 8, 9, 11, 12, 17].
Тем не менее в ряде случаев плавное течение заболевания, особенно на его поздней стадии, может неожиданно нарушаться, сопровождаясь резким ухудшением состояния, и требовать неотложного вмешательства. Они могут быть связаны с развитием острой декомпенсации БП, осложнениями длительной дофаминергической терапией (например, в виде непредсказуемых затяжных «выключений» или тяжёлых дискинезий), психическими расстройствами (психозом, спутанностью сознания, паническими атаками, депрессией, манией, компульсивным поведением и т. д.), тяжёлой вегетативной дисфункцией, выраженными сенсорными или психосенсорными нарушениями (например, болевыми синдромами, акатизией), падениями, а также осложнениями, вызванными иммобилизацией (например, аспирационной пневмонией) [15, 29]. В статье на клинических примерах рассмотрены некоторые ситуации, возникающие у больных с поздней стадией БП и требующие от врача быстрых и умелых действий.

Случай 1. Острая декомпенсация болезни Паркинсона
Мужчина 73 лет страдал БП в течение 10 лет. Последние 8 лет принимал препарат леводопы, который первоначально оказывал выраженный положительный эффект, однако в последние 4 года продолжительность действия разовой дозы леводопы постепенно снижалась (феномен «истощения конца дозы»), и в периоды ослабления действия препарата (период «выключения»), в т. ч. в ранние утренние часы, резко нарастали общая скованность, затруднения при изменении позы и ходьбе, тремор в руках, появлялось застывание, отмечалось болезненное сведение мышц голени (дистония периода «выключения»). Увеличение дозы леводопы до 800 мг/сут (в комбинации с ингибитором ДДК) не принесло существенного клинического эффекта. В период «включения» появилась лёгкая хореиформная дискинезия, которая, однако, не беспокоила пациента. Периоды «выключения» становились всё более выраженными и затяжными. В последние две недели «включения» и «выключения» стали приобретать непредсказуемый характер. Принятая доза леводопы не всегда индуцировала «включение». В последние два дня состояние резко ухудшилось. Температура тела поднялась до 38 °С, однако не отмечалось признаков воспалительных заболеваний верхних дыхательных или мочеполовых путей. Леводопа перестала оказывать видимое действие, значительно наросли скованность и мышечная ригидность, даже с посторонней помощью больной был не в состоянии встать с постели, перевернуться с одного бока на другой, речь стала слабой и невнятной, нарушилось глотание, появилась спутанность сознания. Пациент был госпитализирован, при обследовании выявлены лейкоцитоз (11 тыс. в 1 мм3), повышение активности КФК в крови (654 ЕД/л). При рентгенографии грудной клетки выявлена правосторонняя нижнедолевая пневмония справа. Назначены антибактериальные средства, с помощью в/в инфузии проводилась коррекция водно-электролитных нарушений. Через назогастральный зонд вводился в растворённом виде Мадопар Д в дозе 150 мг 4 раза в день. Проводилась в/в инфузия амантадина сульфата (200 мг 2 раза в день). Состояние больного улучшилось, в течение 4 дней нормализовалась температура. На фоне разрешения пневмонии в течение двух недель увеличилась подвижность пациента, улучшилось глотание, больной начал самостоятельно вставать, восстановился эффект леводопы. Выписан через 23 дня в удовлетворительном состоянии при умеренной выраженности моторных флуктуаций на следующей схеме противопаркинсонической терапии: Мадопар 250, 3/4 таб 5 раз в день, амантадин 400 мг/сут.
Под острой декомпенсацией болезни Паркинсона понимается внезапное нарастание симптомов паркинсонизма, сопровождающееся существенным ограничением функциональных возможностей пациента и сохраняющееся более 24 часов, несмотря на продолжение или возобновление привычной для пациента противопаркинсонической терапии [5]. Последнее дополнение необходимо для того, чтобы отличать случаи декомпенсации от краткосрочного ухудшения состояния пациента с БП при пропуске очередной дозы противопаркинсонических средств, которое, как правило, быстро, в течение нескольких десятков минут или часов, корригируется приёмом очередной дозы препарата леводопы или иного противопаркинсонического средства. Декомпенсация, даже в тяжёлых случаях, – потенциально обратимое состояние. К сожалению, многие случаи декомпенсации не распознаются врачами общей практики, что лишает таких пациентов адекватной помощи и даже может ставить их на грань жизни и смерти.
Эпизоды декомпенсации обычно возникают на поздней стадии БП и могут продолжаться от нескольких дней до нескольких недель.
К основным причинам декомпенсации относятся: отмена или резкое снижение дозы противопаркинсонических средств, приём блокаторов дофаминовых рецепторов и седативных средств; инфекция и другие интеркуррентные заболевания; заболевания желудочно-кишечного тракта с нарушением всасывания; оперативные вмешательства, травмы, дегидратация и другие метаболические нарушения. Иногда декомпенсация развивается в силу неясных причин («спонтанные» декомпенсации) [5, 11, 15, 23].
В представленном нами клиническом случае возможной причиной острой декомпенсации явилось инфекционное заболевание, однако, учитывая тенденцию к неблагоприятному течению заболевания в последние месяцы, нельзя исключить и роль спонтанных процессов в развитии декомпенсации. Основные механизмы декомпенсации при резкой отмене дофаминергических средств, назначении блокаторов дофаминовых рецепторов или заболеваниях желудочно-кишечного тракта, нарушающих всасывание леводопы, на первый взгляд более или менее понятны. Внезапное прекращение действия дофаминергических препаратов, в первую очередь наиболее эффективного из них – леводопы, – неожиданно «возвращает» пациента в то состояние, которое бы у него постепенно развилось в отсутствие эффективного лечения. Но нельзя исключить и возможность рикошетного ухудшения – ниже того уровня, который бы потенциально мог быть, если бы пациент не принимал препарат вообще. В то же время механизмы развития декомпенсации вследствие других причин (пневмонии, перегревания, травмы, дегидратации и т. д.) остаются неясными. Возможно, декомпенсация в подобных случаях связана с транзиторной резистентностью к дофаминергическим средствам [25]. В некоторых случаях резкое снижение дозы и даже отмена леводопы проходит вполне «безболезненно». В связи с этим можно говорить о предрасположенности к развитию декомпенсации. К факторам риска декомпенсации относятся более высокая тяжесть заболевания, высокая суточная доза леводопы, более быстрый темп прогрессирования. К факторам риска декомпенсации можно также отнести моторные флуктуации и дискинезии, когнитивные и психотические нарушения [5].
Клинические проявления декомпенсации многообразны и включают двигательные, психические и вегетативные расстройства. Прежде всего, характерно нарастание признаков паркинсонизма – гипокинезии, ригидности, постуральной неустойчивости. В результате резко ограничивается или утрачивается способность удерживать равновесие и передвигаться, и больной может оказаться прикованным к постели. В результате нарушения глотания утрачивается способность пить или принимать пищу, что вызывает истощение и усугубляет нарушения водно-электролитного баланса. Наиболее ранним симптомом декомпенсации может быть гипертермия: температура тела может повышаться до 40 °С, изредка выше. Повышение температуры выше 38 °С без явных признаков инфекции у пациента с БП всегда должно настораживать в отношении возможной декомпенсации. Практически облигатным проявлением декомпенсации БП является вегетативная нестабильность (дизавтономия), которая может выражаться в развитии ортостатической гипотензии и выраженных колебаний артериального давления, тахикардии, усилении или снижении потоотделения, задержке мочеиспускания, замедлении моторики желудочно-кишечного тракта вплоть до динамической кишечной непроходимости. При лабораторном исследовании обычно появляется повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК) в крови и лейкоцитоз, однако СОЭ обычно остаётся в пределах нормы.
В 4-10 % случаев тяжёлой декомпенсации развивается летальный исход, который может быть связан с выраженными вегетативными нарушениями и соматическими осложнениями (кардиальной патологией, аспирационной пневмонией, тромбоэмболией лёгочной артерии, кишечной непроходимостью, рабдомиолизом, почечной недостаточностью, сепсисом, ДВС-синдромом). Тем не менее при адекватном лечении в 2/3 случаев возможно полное восстановление функций. У остальных больных, несмотря на восстановление, полного возвращения к исходному уровню двигательных и особенно психических функций не происходит. Таким образом, эпизод декомпенсации даже при правильном лечении может привести к скачкообразному ухудшению состояния больного.
Коррекция декомпенсации включает госпитализацию (при необходимости – в отделении интенсивной терапии); установление конкретной причины или совокупности причин и осуществление мер, направленных на их устранение; коррекцию вегетативных нарушений, дыхательной недостаточности (при необходимости интубация и ИВЛ), нарушений водно-электролитного баланса; зондовое или парентеральное питание; предупреждение аспирации; антибактериальную терапию для профилактики пневмонии; антипиретические средства для снижения температуры; профилактику тромбоза глубоких вен голеней; уход за кожей и профилактику пролежней.
Коррекция противопаркинсонической терапии включает увеличение дозы леводопы на 100-200 мг/сут (если декомпенсация возникла на фоне лечения), возобновление введения леводопы, если лечение было прервано. В то же время следует подчеркнуть, что попытка преодолеть резистентность к дофаминергическим средствам, применяя сверхвысокие дозы леводопы, обычно не приносит эффекта, а возможно, приводит и к негативным последствиям. При нарушении глотания леводопу предпочтительнее вводить в растворённом виде (при необходимости через назогастральный зонд). Для приготовления раствора леводопы лучше всего использовать диспергируемую форму Мадопара (Мадопар Д). Ускорению выведения пациента из состояния декомпенсации способствует в/в введение парентеральной формы амантадина сульфата 200 мг (500 мл) в/в 2-3 раза в день в течение 7-14 дней [5, 8, 11, 15, 23, 25].

Большинство больных, у которых возникли психотические нарушения, принимают комбинацию противопаркинсонических препаратов, психотогенный потенциал которых может таким образом суммироваться. В связи с этим, «реформируя» схему лечения, целесообразно в первую очередь удалять не то средство, после назначения которого, собственно, и возник психоз, а средство с наименьшей эффективностью и наибольшим психотогенным потенциалом. Исходя из этого принципа часто предлагают последовательно удалять противопаркинсонические средства в следующем порядке: холинолитик – селегилин – амантадин – агонист дофаминовых рецепторов – ингибитор КОМТ [22]. Однако этот порядок может быть изменён в каждом конкретном случае с учётом индивидуальной чувствительности больного. Следует также отменить другие препараты с холинолитическим действием (например, трициклические антидепрессанты) и седативные средства. В результате пациент может «остаться» лишь на препарате леводопы – противопаркинсоническом средстве с наименьшим психотогенным потенциалом. Иногда приходится «жертвовать» и дозой препарата леводопы, что сопряжено с риском нарастания двигательного дефекта [17, 22].
В тяжёлых случаях, помимо коррекции схемы противопаркинсонической терапии, необходимы антипсихотические средства [18]. Препаратом выбора является атипичный нейролептик клозапин 6,25-50 мг/сут. При его непереносимости или неэффективности применяют кветиапин 25-200 мг/сут. Оба препарата обеспечивают антипсихотический эффект без риска нарастания симптомов паркинсонизма (как это имеет место в случае применения типичных нейролептиков). При остром галлюцинозе возможно также назначение антисеротонинового препарата ондансетрон 12-24 мг/сут.
Антипсихотической активностью при БП обладают также ингибиторы холинэстеразы (ривастигмин, галантамин и др.), однако их антипсихотический эффект проявляется медленнее, чем у нейролептиков. Тем не менее их назначение в тех случаях, когда нет возбуждения, угрожающих галлюцинаций, выраженных бредовых расстройств, позволяет избежать применения нейролептиков. Под «прикрытием» атипичного нейролептика и/или ингибитора холинэстеразы иногда удаётся поднять дозу леводопы до более оптимального уровня. Во избежание психотических расстройств следует избегать применения противопаркинсонических препаратов с относительно высоким психотогенным потенциалом (холинолитики, агонисты дофаминовых рецепторов, такие как прамипексол, и др.) у пожилых пациентов, лиц любого возраста с нарушением когнитивных функций, особенно зрительно-пространственных и регуляторных, а также у лиц, переносивших ранее психотические эпизоды [7]. Во всех подобных случаях наиболее безопасным противопаркинсоническим средством являются препараты леводопы. Важно понимать, что возможности повышения эффективности лечения у подобных пациентов ограничены и непродуманные попытки «усилить» терапию могут обернуться ухудшением состояния пациента. Нужно предостеречь от применения в подобных ситуациях и других препаратов с холинолитическим действием (например, трициклических антидепрессантов), а также ноотропов с выраженным стимулирующим эффектом (например, пирацетам).
Раннее распознавание психотических нарушений путём тактичного расспроса больных и их родственников, их устранение путём коррекции противопаркинсонической терапии, длительным назначением ингибиторов холинэстеразы и/или атипичных нейролептиков предупреждает развитие более тяжёлых форм психотических нарушений.

Случай 3. Паническая атака
Женщина 58 лет. Первые признаки БП появились в возрасте 55 лет (тремор правой руки, замедленность движений, микрография, ригидность мышц, ослабление содружественных движений правой руки при ходьбе). После установления диагноза БП пациентке был назначен препарат леводопы, который привёл к значительному регрессу двигательного дефекта. Однако спустя полтора года появились первые признаки «истощения конца дозы». Длительность действия разовой дозы препарата леводопы постепенно снизилась до двух часов. Со временем быстрота и размах колебаний между периодами «включения» и «выключения» нарастал, появились лёгкие хореиформные дискинезии пика дозы, а в период «выключения» (особенно в ночное время) – акатизия и болезненная дистония стопы. Кроме того, в период «выключения» у пациентки эпизодически отмечались одышка и необычный дискомфорт в левой половине грудной клетки, однако обследование респираторной и сердечно-сосудистой системы не выявило патологии. В один из дней на фоне привычных симптомов периода «выключения» у пациентки резко усилились одышка и боли в грудной клетке, появилось сердцебиение и ощущение приближающейся неминуемой смерти. Состояние продолжалось в течение трёх часов, в связи с чем была вызвана «скорая помощь». С подозрением на острую сердечно-сосудистую недостаточность больная была госпитализирована. В процессе обследования исключены ишемия миокарда и тромбоэмболия лёгких. При тщательном расспросе выяснено, что в 20-летнем возрасте на фоне психологического стресса у больной трижды отмечались панические атаки. С помощью приёма леводопы в растворимом виде (Мадопар Д) состояние больной удалось нормализовать в течение полутора часов. Проведена коррекция схемы лечения с целью уменьшения моторных флуктуаций и дискинезий: снижена разовая доза леводопы и увеличено число её приёмов (пациентка стала принимать 3/4 таблетки Мадопара 250 3 раза в день и 2 капсулы Мадопара ГСС на ночь), предписано принимать препарат леводопы строго натощак (не менее чем через два часа после последнего приёма пищи и за час до очередного приёма пищи), добавлены пирибедил (100 мг/сут) и амантадин (300 мг/сут). Дополнительно назначены циталопрам (20 мг/сут) и клоназепам (2 мг/сут). Выписана через неделю в удовлетворительном состоянии. При последующем наблюдении в течение полугода флуктуации сгладились, панические атаки не возобновлялись.
На фоне длительной терапии препаратами леводопы у большинства больных с БП происходит изменение реакции на эти препараты, которое обозначается как флуктуации и характеризуется колебаниями состояния пациента в течение суток, связанными с различными фазами действия леводопы [8, 24, 28]. Ранним проявлением флуктуаций служит постепенное ослабление эффекта к концу действия разовой дозы леводопы с его укорочением до двух-трёх часов, что приводит к усилению симптомов паркинсонизма в утренние часы или к моменту приёма очередной дозы (феномен «истощения» эффекта дозы леводопы). По мере прогрессирования заболевания флуктуации становятся более сложными: нарастает тяжесть периодов относительной обездвиженности на фоне ослабления действия препарата (период «выключения»); переходы между относительно мобильным состоянием (на фоне действия препарата леводопы, период «включения») к обездвиженности происходят всё более резко (в течение нескольких минут) и драматично (феномен «включения-выключения») [1, 8, 11, 28].
Основными факторами, предрасполагающими к развитию моторных флуктуаций, являются короткий период полужизни леводопы в крови и прогрессирующая гибель нигростриарных нейронов [3, 10, 12, 24]. Когда численность оставшихся дофаминергических нейронов снижается до 10 % от исходной, происходит качественный сдвиг в функционировании нигростриарной системы, так как утрачивается способность нигростриарных нейронов накапливать образованный из экзогенной леводопы дофамин и равномерно выделять его в течение суток, а также регулировать с помощью дофаминового транспортёра содержание дофамина в синаптической щели. Утрата «буферной» функции нигростриарных нейронов приводит к тому, что содержание дофамина в мозге попадает в непосредственную зависимость от уровня леводопы в крови, который в силу фармакокинетических особенностей препарата подвержен значительным колебаниям [3, 11].
Сразу после приёма леводопы весь образовавшийся из неё дофамин выбрасывается в синаптическую щель, после чего его содержание в ней резко падает. Предполагают, что эти колебания уровня дофамина в синаптической щели, сопровождающиеся пульсирующей стимуляцией постсинаптических дофаминовых рецепторов, и запускают каскад постсинаптических изменений стриарных нейронов, приводящий к флуктуациям и дискинезиям. Непостоянное всасывание леводопы в двенадцатиперстной кишке ещё более усиливает нестабильность реакции на препарат. Нарушение своевременного опорожнения желудка может замедлять попадание леводопы в тонкий кишечник, что приводит к замедленному наступлению или отсутствию эффекта [24].
Во время периода «выключения» нарастают все основные симптомы паркинсонизма: гипокинезия, ригидность, тремор, постуральная неустойчивость. Более того, у большинства пациентов флуктуации моторных функций сопровождаются колебаниями немоторных симптомов:

Большинство из этих симптомов появляются или усиливаются в период «выключения» и улучшаются или проходят с наступлением «включения». Более четверти пациентов утверждают, что немоторные флуктуации оказывают на их состояние более неблагоприятное влияние, чем колебания моторных симптомов. При относительно кратковременных периодах «выключения» потребность в экстренных мерах обычно не возникает. Однако при внезапном усилении симптомов и затянувшихся эпизодах, которые могут возникать как вследствие спонтанного изменения чувствительности к противопаркинсоническим средствам, так и на фоне интеркуррентных заболеваний, пациенты могут обращаться за неотложной помощью [29].
В представленном нами случае поводом для обращения за неотложной помощью явилась затянувшаяся паническая атака, которая возникла в период «выключения». Панические атаки (вегетативные кризы) – пароксизмальные состояния, сопровождающиеся интенсивной немотивированной тревогой и полиморфными вегетативными нарушениями (одышкой, сердцебиением, тахикардией, болью или дискомфортом в грудной клетке и животе, ознобоподобным тремором, потоотделением, приливами, ощущением волн жара или холода, тошнотой, предобморочным состоянием, полиурией и т. д.), а также деперсонализацией, навязчивыми страхами, моторным оцепенением, функциональными неврологическими симптомами и др. Панические атаки возникают у 10-15 % пациентов с БП, часто на фоне депрессии [21]. Как и в нашем случае, у больных БП панические атаки часто отмечались и в молодые годы, что указывает на сохранение нейрохимической или нейрофизиологической предрасположенности к их развитию. Чаще всего панические атаки завершаются спонтанно и редко длятся более одного-двух часов. Тем не менее переживания пациентов, в частности страх смерти, могут быть весьма интенсивными, и если атака затягивается, то нередко служит поводом для обращения за неотложной помощью. Лечение должно включать меры, направленные на достижение «включения» (приём Мадопара Д в растворённом виде), применение анксиолитиков (клоназепама, алпразолама, лоразепама), антидепрессантов, особенно ингибиторов обратного захвата серотонина. Однако самый важный аспект помощи таким пациентам – оптимизация противопаркинсонической терапии с целью уменьшения выраженности флуктуаций [17, 24].
Прежде всего, осуществляют меры, направленные на поддержание более постоянного содержания леводопы в крови. Для этого прибегают к увеличению частоты приёма препаратов (часто с одновременным снижением разовой дозы), применению препарата леводопы с замедленным высвобождением (Мадопар ГСС) или добавлению ингибитора КОМТ (энтакапона или толкапона) [9, 22]. В тяжёлых случаях можно прибегнуть к ежечасному приёму леводопы в растворённом виде (если раствор говорится заранее, следует добавить аскорбиновую кислоту, которая предупреждает окисление леводопы и улучшает её всасывание) [4]. Для обеспечения более постоянной дофаминергической стимуляции используют также агонисты дофаминовых рецепторов длительного действия (пирибедил, прамипексол), а также ингибиторы МАО типа В (селегилин) [1, 8, 11, 22]. Оптимальная коррекция схемы лечения требует длительной индивидуальной работы с каждым пациентом. Следует быть готовым к тому, что хорошо опробованные, стандартные приёмы у данного конкретного пациента могут не сработать, и от врача потребуется поиск новых приёмов или их сочетаний, основанный на знании закономерностей развития моторных и немоторных флуктуаций.
В представленном случае обращает внимание и наличие акатизии, которая была также связана с периодом «выключения». Акатизия – буквально неусидчивость, состояние, характеризующееся непреодолимой потребностью двигаться, чтобы уменьшить невыносимое чувство внутреннего беспокойства. У больных БП она нередко проявляется с наступлением периода «выключения» [13]. В тяжёлых случаях больные не могут оставаться в покое ни одной минуты, но при этом бывают не в состоянии самостоятельно двигаться, что придаёт ситуации особую тяжесть. Проявления акатизии можно ошибочно принять за психомоторное возбуждение или проявление синдрома беспокойных ног. Лечить акатизию трудно, но если она связана, как в представленном случае, с периодом «выключения» – проводится терапия, направленная на уменьшение моторных флуктуаций. При ночной акатизии может быть эффективным клозапин [8, 13].
Другие состояния у больных БП, требующие неотложной помощи, включают падения, которые могут быть связаны с прогрессирующей постуральной неустойчивостью, деменцией и нейрокардиоваскулярной нестабильностью. Падения чреваты черепно-мозговыми травмами или переломом шейки бедра. Неотложные состояния могут возникать и в связи с дисфагией, которая может осложниться аспирационной пневмонией или асфиксией. Обездвиженность чревата также развитием тромбофлебита, тромбоэмболией лёгочной артерии, пролежней или сепсиса [29]. Регулярно встречаются и осложнения вегетативной недостаточности, которые могут характеризоваться ортостатической гипотензией, дисфункцией желудочно-кишечного тракта и мочевого пузыря. Нарушение моторики кишечника может вести к динамической кишечной непроходимости и перфорации кишечника.
Ортостатическая гипотензия может проявляться синкопальными состояниями. Её причиной часто бывает взаимодействие эффекта самого заболевания, поражающего вегетативную систему, и побочного действия дофаминергических средств. Ей также могут способствовать дегидратация, перегревание, избыточные физические нагрузки, эффект других препаратов (например, гипотензивных средств). На поздней стадии БП ортостатическая гипотензия может быть ограничителем дозы противопаркинсонических средств. Коррекция ортостатической гипотензии (снижение дозы гипотензивных средств, поднятие изголовья кровати, эластичное бинтование, применение флудрокортизона и мидодрина) помогает оптимизировать противопаркинсоническую терапию [6, 9, 26].
В заключение следует отметить, что лечение поздней стадии БП представляет собой сложную задачу, тем не менее, даже в тех случаях, когда состояние пациентов кажется очень тяжёлым и может быть даже безнадёжным, им часто удаётся оказать реальную помощь.

Источник