Дексаметазон уколы для чего назначают взрослым онкологическим
Дексаметазон уколы для чего назначают взрослым онкологическим
Тошнота и рвота, обусловленная химиотерапией, относится к числу наиболее тяжело переносимых осложнений для больного. К высокоэметогенным режимам относятся комбинации на основе цисплатина и доксорубицина (АС или FAC), которые широко используются при проведении адъювантной терапии у больных раком молочной железы. Для профилактики острой тошноты и рвоты (в первые 24 часа после введения препаратов) рекомендуется использовать комбинацию антагонистов рецепторов серотонина (например, ондансетрон) и нейрокинина-1 (апрепитант) совместно с дексаметазоном. Эта тройная комбинация успешно справляется с острой тошнотой и рвотой у большинства больных. Проблемой остается отсроченная тошнота и рвота, возникающая на вторые сутки и далее после введения препаратов.
Исторически для купирования отсроченной тошноты и рвоты использовали дексаметазон. В 2006 году Международная организация по сопроводительной терапии при злокачественных опухолях (MASCC) рекомендовала назначение дексаметазона или апрепитанта для купирования отсроченной тошноты и рвоты. Включение апрепитанта было обосновано его способностью уменьшать частоту развития отсроченной тошноты и рвоты по сравнению с ондансетроном при профилактике острой рвоты у больных, получавших цисплатин-содержащие режимы. С учетом того, что ондансетрон оказывает минимальное влияние на профилактику отсроченной тошноты и рвоты, реальная эффективность апрепитанта не была установлена.
Это послужило основанием для проведения исследования для оценки способности апрепитанта в сравнении с дексаметазоном предотвращать развитие отсроченной тошноты и рвоты у больных раком молочной железы, которые получали комбинацию доксорубицина и циклофосфамида (60/600 мг/м 2 ). Все больные получали одинаковую профилактику острой тошноты и рвоты, которая подразумевала назначение апрепитанта в дозе 125 мг внутрь за час до введения химиотерапии, палоносетрона 0,25 мг в/в струйно и дексаметазон 8 мг в/в капельно за 30 минут до введения. В дальнейшем пациенты были рандомизированы в две группы, одна из которых получала дексаметазон 4 мг внутрь 3 раза в день 2-3 дни, а другая апрепитант 80 мг внутрь на 2 и 3 дни. Лечение было двойным слепым. Основным критерием эффективности была частота отсутствия тошноты и рвоты на 2-5 дни после проведения терапии.
В исследование была включена 551 больная, из которых 273 получали дексаметазон, а 278 – апрепитант. Частота полного контроля острой тошноты и рвоты составила 87,6% и 84,9% в группе дексаметазона и апрепитанта соответственно. Частота отсутствия тошноты и рвоты в период 2-5 дней лечения составила 79,5% для обеих групп. Одновременно отмечена тенденция возникновения более выраженной тошноты и рвоты большей продолжительностью с большим числом эпизодов рвоты в группе апрепитанта по сравнению с дексаметазоном. В группе дексаметазона достоверно чаще отмечали развитие бессонницы и сердцебиений, а в группе апрепитанта – потерю аппетита и сонливость. Качество жизни в обеих группах существенно не отличалось.
Результаты исследования убедительно демонстрируют равную эффективность дексаметазона и апрепитанта для профилактики отсроченной тошноты и рвоты у больных, получивших комбинацию доксорубицина и циклофосфамида. Важным итогом данного исследования является изменение рекомендаций MASCC по профилактике отсроченной тошноты и рвоты. Вместо прежней рекомендации использовать дексаметазон либо апрепитант следует использовать дексаметазон. Несмотря на равную частоту полного контроля тошноты и рвоты в обеих группах, в группе дексаметазона отмечено меньшее число эпизодов рвоты с меньшей продолжительностью. Другим преимуществом дексаметазона является цена, которая примерно в 10 раз ниже, чем у апрепитанта. Остается неизвестным, способна ли комбинация дексаметазона и апрепитанта улучшить частоту контроля отсроченной тошноты и рвоты по сравнению с только дексаметазоном.
Ключевые слова: тошнота и рвота, дексаметазон, апрепитант, рак молочной железы.
Дексаметазон ампулы : инструкция по применению
Лекарственная форма
Раствор для инъекций 4 мг/мл, 1 мл в ампулах
Описание
Прозрачная бесцветная или желтоватого цвета жидкость
Состав
1 мл препарата содержит
активное вещество – дексаметазона натрия фосфат 4 мг в пересчете на дексаметазона фосфат 100 % вещество
вспомогательные вещества: натрия хлорид, натрия гидрофосфат додекагидрат, динатрия эдетат, вода для инъекций
Фармакотерапевтическая группа
Кортикостероиды для системного использования. Глюкокортикостероиды. Дексаметазон
Фармакологические свойства
После внутривенного введения максимальные концентрации дексаметазона фосфата в плазме крови достигаются всего за 5 минут, а после внутримышечного введения – через 1 час. При местном применении в виде инъекций в суставы или мягкие ткани всасывание происходит медленнее. Действие препаратов начинается быстро после внутривенного введения. При внутримышечном введении клинический эффект наблюдается через 8 часов после введения. Препарат действует длительное время: от 17 до 28 дней после внутримышечного введения и от 3 дней до 3 недель после местного применения. Биологический период полувыведения дексаметазона составляет 24-72 часа. В плазме и синовиальной жидкости дексаметазон фосфат быстро превращается в дексаметазон.
В плазме крови приблизительно 77 % дексаметазона связывается с белками, преимущественно с альбумином. Только незначительное количество дексаметазона связывается с другими белками плазмы крови. Дексаметазон является жирорастворимым веществом, поэтому он проникает в меж- и внутриклеточное пространство. Оказывает свое действие в центральной нервной системе (гипоталамус, гипофиз) путем связывания с мембранными рецепторами. В периферических тканях связывается и действует через рецепторы цитоплазмы. Дексаметазон распадается в месте своего действия, т.е. в клетке. Дексаметазон метаболизируется преимущественно в печени. Небольшое количество дексаметазона метаболизируется в почках и других тканях. Основным путем выведения являются почки.
Дексаметазон – синтетический гормон коры надпочечников (кортикостероид), оказывающий глюкокортикоидное действие. Оказывает противовоспалительное и иммунносупрессивное действие, а также влияет на энергетический метаболизм, обмен глюкозы и (из-за отрицательной обратной связи) на секрецию фактора активации гипоталамуса и трофического гормона аденогипофиза.
Механизм действия глюкокортикоидов до сих пор не полностью выяснен. Сейчас существует достаточное количество сообщений о механизме действия глюкокортикоидов на подтверждение того, что они действуют на клеточном уровне. В цитоплазме клеток существуют две хорошо определенные системы рецепторов. Из-за связывания с рецепторами глюкокортикоидов кортикоиды оказывают противовоспалительное и иммунносупрессивное действие и регулируют обмен глюкозы, а вследствие связывания с рецепторами минералокортикоидов они регулируют метаболизм натрия, калия и водно-электролитное равновесие.
Глюкокортикоиды растворяются в липидах и легко проникают в целевые клетки через клеточную мембрану. Связывание гормона с рецептором приводит к изменению конформации рецептора, способствующего увеличению его сродства с ДНК. Комплекс гормон/рецептор попадает в ядро клетки и связывается с регулирующим центром молекулы ДНК, который также называют элементом глюкокортикоидного отклика (GRE). Активированный рецептор, связанный с GRE или со специфическими генами, регулирует транскрипцию м-РНК, которая может быть увеличенной или уменьшенной. Новообразовавшаяся м-РНК транспортируется к рибосоме, после чего происходит образование новых белков. В зависимости от целевых клеток и процессов, которые происходят в клетках, синтез белков может быть усиленным (например образование тирозинтрансаминазы в клетках печени) или уменьшенным (например образование IL-2 в лимфоцитах). Поскольку рецепторы глюкокортикоидов есть во всех типах тканей, можно считать, что глюкокортикоиды действуют на большинство клеток организма.
Показания к применению
Дексаметазон, раствор для инъекций, 4 мг/мл, используется при острых и неотложных состояниях, при которых парентеральное введение является жизненно необходимым. Препарат предназначен для кратковременного применения по жизненным показаниям.
Способ применения и дозы
Назначать взрослым и детям с рождения.
Режим дозирования является индивидуальным и зависит от показаний, тяжести заболевания и реакции пациента на терапию. Препарат вводят внутримышечно, внутривенно медленно струйно или капельно, возможно также периартикулярное или внутрисуставное введение. С целью приготовления раствора для в/в капельной инфузии следует использовать изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы или раствор Рингера.
Взрослым внутривенно, внутримышечно вводят от 4 до 20 мг 3-4 раза/сут. Максимальная суточная доза составляет 80 мг. При острых опасных для жизни ситуациях могут быть необходимы высокие дозировки. Продолжительность парентерального применения составляет 3-4 суток, затем переходят на поддерживающую терапию пероральной формой препарата. При достижении эффекта дозу снижают на протяжении нескольких дней до достижения поддерживающей дозы (в среднем 3-6 мг/сут в зависимости от тяжести заболевания) или до прекращения лечения при непрерывном наблюдении за пациентом. Быстрое внутривенное введение массивных доз глюкокортикоидов может вызывать сердечно-сосудистый коллапс: инъекцию производят медленно, в течение нескольких минут.
Отек мозга (взрослым): начальная доза 8-16 мг внутривенно, в последующем 5 мг внутривенно или внутримышечно через каждые 6 часов до достижения удовлетворительного результата. При хирургических операциях на головной мозг эти дозировки могут быть необходимы еще несколько дней после операции. После этого дозировка должна постепенно уменьшаться. Непрерывное лечение может противодействовать повышению внутричерепного давления, связанному с опухолью мозга.
Детям назначают уколы Дексаметазона внутримышечно. Доза препарата обычно составляет от 0.2 мг/кг до 0.4 мг/кг в сутки. Лечение должно быть сведено к минимальным дозам в наиболее кратчайший период времени.
При внутрисуставном введении доза зависит от степени воспаления, размера и расположения пораженной области. Препарат вводится один раз в 3-5 дней (для синовиальной сумки) и один раз в 2-3 недели (для сустава).
В один и тот же сустав вводить не более 3–4 раз и не более в 2 сустава одновременно. Более частое введение дексаметазона может повредить суставной хрящ. Внутрисуставные инъекции должны проводиться в строго стерильных условиях.
Побочные действия
При внутривенном введении: аритмии, приливы крови к лицу, судороги.
При интракраниальном введении – носовые кровотечения.
При внутрисуставном введении –усиление боли в суставе.
Признаки синдрома отмены глюкокортикоидов
У пациентов, которые длительное время лечились дексаметазоном, во время быстрого снижения дозы могут наблюдаться синдром отмены и случаи недостаточности надпочечников, артериальной гипотензии или летальный исход.
В некоторых случаях признаки синдрома отмены могут быть подобны признакам ухудшения или рецидива заболевания, от которого пациент лечился.
Если случаются тяжелые нежелательные реакции, лечение необходимо прекратить.
Противопоказания
Лекарственные взаимодействия
Параллельное применение дексаметазона и нестероидных противовоспалительных средств повышает риск желудочно-кишечных кровотечений и образования язв.
Эффективность дексаметазона уменьшается, если одновременно принимать рифампицин, рифамбутин, карбамазепин, фенобарбитон, фенитоин (дифенилгидантоин), примидон, эфедрин или аминоглутетимид, поэтому дозу дексаметазона в таких комбинациях следует увеличивать.
Взаимодействие между дексаметазоном и всеми вышеуказанными лекарственными средствами может извратить тест угнетения дексаметазона. Это необходимо учитывать при оценке результатов теста.
Уколы Дексаметазон уменьшает терапевтический эффект антихолинэстеразных средств применяемых при миастении.
Совместное применение дексаметазона и препаратов, ингибирующих CYP 3A4 ферментную активность, таких как кетоконазол, антибиотики-макролиды, может вызвать увеличение концентрации дексаметазона в сыворотке и плазме крови. Дексаметазон является умеренным индуктором CYP 3A4. Совместное применение с препаратами, которые метаболизируются CYP 3A4, такими как индинавир, эритромицин, может увеличивать их клиренс, вызывающий снижение концентраций в сыворотке крови.
Кетоконазол может угнетать надпочечный синтез глюкокортикоидов, таким образом, вследствие снижения концентрации дексаметазона может развиться надпочечниковая недостаточность.
Дексаметазон уменьшает терапевтический эффект препаратов для лечения сахарного диабета, артериальной гипертензии, кумариновых антикоагулянтов, празиквантела и натрийуретиков (поэтому дозу этих лекарственных средств нужно увеличить); он повышает активность гепарина, альбендазола и калийуретиков (дозу этих препаратов нужно уменьшить в случае необходимости).
Дексаметазон может изменить действие кумариновых антикоагулянтов, поэтому при применении такой комбинации препаратов нужно чаще проверять протромбиновое время.
Параллельное применение дексаметазона и высоких доз других глюкокортикоидов или агонистов β2-адренорецепторов повышает риск гипокалиемии. У пациентов с гипокалиемией сердечные гликозиды в большей степени способствуют нарушению ритма и имеют большую токсичность.
Антациды уменьшают всасывание дексаметазона в желудке. Действие дексаметазона при одновременном приеме с пищей и алкоголем не исследовано, однако одновременное употребление лекарств и пищи с высоким содержанием натрия не рекомендуется. Курение не влияет на фармакокинетику дексаметазона.
Глюкокортикоиды усиливают почечный клиренс салицилата, поэтому иногда тяжело получить терапевтические концентрации салицилатов в сыворотке крови. Следует соблюдать осторожность пациентам, которым постепенно снижают дозу кортикостероида, поскольку при этом может наблюдаться повышение концентрации салицилата в сыворотке крови и интоксикация.
Если параллельно применять пероральные контрацептивы, период полувыведения глюкокортикоидов может увеличиться, что усиливает их биологическое действие и может повысить риск побочных эффектов.
Одновременное применение ритодрина и дексаметазона противопоказано во время родов, поскольку это может привести к отеку легких. Сообщалось о летальном исходе у роженицы из-за развития такого состояния.
Одновременное применение дексаметазона и талидомида может вызвать токсический эпидермальный некролиз.
Виды взаимодействия, которые имеют терапевтические преимущества: параллельное назначение дексаметазона и метоклопрамида, дифенгидрамида, прохлорперазина или антагонистов рецеторов 5-НТ3 (рецепторов серотонина или 5-гидрокситриптамина, тип 3, таких как ондансетрон или гранисетрон) эффективное для профилактики тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией цисплатином, циклофосфамидом, метотрексатом, фторурацилом.
Особые указания
Во время парентерального лечения кортикоидами редко могут наблюдаться реакции гиперчувствительности, поэтому необходимо принять надлежащие меры перед началом лечения дексаметазоном, учитывая возможность аллергических реакций (особенно у пациентов с аллергическими реакциями на какие-либо другие лекарственные средства в анамнезе).
У пациентов, которые длительное время лечатся дексаметазоном, может наблюдаться синдром отмены (также без видимых признаков недостаточности надпочечников) при прекращении лечения (повышенная температура тела, насморк, покраснение конъюнктивы, головная боль, головокружение, сонливость или раздражительность, боль в мышцах и суставах, рвота, уменьшение массы тела, слабость, часто еще и конвульсии). Поэтому дозу дексаметазона следует уменьшать постепенно. Внезапное прекращение лечения может иметь летальные последствия.
Если пациент находится в состоянии тяжелого стресса (из-за травмы, операции или тяжелого заболевания) на протяжении терапии, дозу дексаметазона нужно увеличить, а если это происходит во время прекращения лечения, нужно применять гидрокортизон или кортизон.
Пациентам, которым вводили дексаметазон длительное время и которые испытывают тяжелый стресс после прекращения терапии, нужно восстановить применение дексаметазона, поскольку вызванная им недостаточность надпочечников может длиться в течение нескольких месяцев после прекращения лечения.
Лечение дексаметазоном или естественными глюкокортикоидами может замаскировать симптомы существующей или новой инфекции, а также симптомы кишечной перфорации. Дексаметазон может обострить системную грибковую инфекцию, латентный амебиаз и туберкулез легких.
Осторожность и медицинское наблюдение рекомендованы больным остеопорозом, с артериальной гипертензией, сердечной недостаточностью, туберкулезом, глаукомой, печеночной или почечной недостаточностью, сахарным диабетом, активной пептической язвой, недавним кишечным анастомозом, язвенным колитом и эпилепсией. Особого ухода требуют пациенты в течение первых недель после инфаркта миокарда, пациенты с тромбоэмболией, тяжелой миастенией, гипотиреозом, психозом или психоневрозом, а также пациенты пожилого возраста.
Во время лечения может наблюдаться обострение сахарного диабета или переход от латентной фазы к клиническим проявлениям сахарного диабета.
При продолжительном лечении нужно контролировать уровень калия в сыворотке крови.
Вакцинация живой вакциной противопоказана во время лечения дексаметазоном. Вакцинация инактивированной вирусной или бактериальной вакциной не приводит к ожидаемому синтезу антител и не имеет ожидаемого защитного эффекта. Дексаметазона фосфат обычно не назначают за 8 недель до вакцинации и не начинают применять раньше чем через 2 недели после вакцинации.
Пациенты, которые продолжительное время лечатся высокими дозами дексаметазона и никогда не болели корью, должны избегать контакта с инфицированными лицами; при случайном контакте рекомендовано профилактическое лечение иммуноглобулином.
Рекомендуется соблюдать осторожность пациентам, которые выздоравливают после операции или перелома костей, поскольку дексаметазон может замедлить заживление ран и образование костной ткани.
Действие глюкокортикоидов усиливается у больных циррозом печени или гипотиреозом.
Тяжелые психические реакции могут сопровождать системное применение кортикостероидов. Обычно симптомы появляются через несколько дней или недель после начала лечения. Риск развития этих симптомов увеличивается при применении высоких доз. Большинство реакций проходит при уменьшении дозы или при отмене препарата. Нужно наблюдать и вовремя выявлять изменения психического состояния, особенно депрессивного настроения, суицидальных мыслей и намерений. С особенной осторожностью нужно применять кортикостероиды у пациентов с аффективными расстройствами в наличии или в анамнезе, также у ближайших родственников. Появление нежелательных эффектов можно предотвратить применяя минимальные эффективные дозы в течение наиболее короткого периода или применяя необходимую дневную дозу препарата 1 раз утром.
Внутрисуставное применение дексаметазона может привести к системным эффектам.
Частое применение может вызвать поражение хряща или некроз кости.
Перед внутрисуставным введением нужно удалить из сустава синовиальную жидкость и исследовать ее (проверить на наличие инфекции). Нужно избегать введения кортикоидов в инфицированные суставы. Если инфекция сустава развивается после инъекции, нужно начать соответствующую терапию антибиотиками.
Пациентам следует сообщить о том, чтобы они избегали физической нагрузки на пораженные суставы до тех пор, пока воспаление будет вылечено.
Следует избегать введения препарата в неустойчивые суставы.
Кортикоиды могут искажать результаты кожных аллергических тестов.
Особые предостережения относительно вспомогательных веществ. Препарат содержит 1 ммоль (23 мг) натрия на дозу, что является очень незначительным количеством.
Несовместимость. Препарат не следует смешивать с другими препаратами, кроме следующих: 0,9 % раствор натрия хлорида или 5 % раствор глюкозы.
При смешивании дексаметазона с хлорпромазином, дифенгидрамином, доксапрамом, доксорубицином, даунорубицином, идарубицином, гидроморфоном, ондансетроном, прохлорперазином, калия нитратом и ванкомицином образуется осадок.
Приблизительно 16 % дексаметазона растворяется в 2,5 % растворе глюкозы и 0,9 % растворе натрия хлорида с амикацином.
Некоторые лекарственные средства, такие как лоразепам, следует смешивать с дексаметазоном в стеклянных флаконах, а не в пластиковых пакетах (концентрация лоразепама падает до значений ниже 90 % за 3-4 часа хранения в поливинилхлоридных пакетах при комнатной температуре).
Некоторые лекарственные средства, такие как метапаминол, имеют так называемую «несовместимость, которая развивается медленно» – развивается в течение суток при смешивании с дексаметазоном.
Дексаметазон с гликопиролатом: значение рН окончательного раствора равно 6,4, что выходит за пределы диапазона стабильности.
Применение в период беременности или кормления грудью
Препарат противопоказан при беременности или в период кормления грудью
Применение в педиатрии. Применять детям с рождения только в случае крайней необходимости. Во время лечения дексаметазоном необходимо тщательное наблюдение за ростом и развитием детей.
Особенности влияния препарата на способность управлять транспортом или потенциально опасными механизмами
Учитывая, что у чувствительных больных при применении препарата могут возникнуть побочные реакции (головокружение, спутанность сознания и др.), на период применения препарата следует воздержаться от управления автотранспортом и выполнения других работ, которые требуют концентрации внимания.
Передозировка
Очень редко поступали сообщения об острой передозировке или летальном исходе из-за острой передозировки.
Передозировка, обычно только после нескольких недель применения чрезмерных доз, может вызвать большинство нежелательных эффектов, указанных в разделе «Побочные действия», прежде всего синдром Кушинга.
Лечение. Специфического антидота нет. Лечение должно быть поддерживающим и симптоматическим. Гемодиализ не является эффективным методом ускоренного выведения дексаметазона фосфата из организма.
Форма выпуска и упаковка
Раствор для инъекций 4 мг/мл 1 мл
По 1 мл в ампулу из прозрачного стекла с кольцом излома или с точкой излома. На ампулы наклеивают этикетки-самоклейки.
По 10 ампул вместе с инструкцией для медицинского применения вкладывают в пачку с гофрированной перегородкой из картона.
Или по 5 ампул с кольцом излома или с точкой излома вкладывают в контурную ячейковую упаковку из пленки полимерной. По 2 контурные ячейковые упаковки с ампулами вместе с инструкцией для медицинского применения на государственном и русском языках вкладывают в пачку из картона.
Условия хранения
Хранить при температуре не выше 25 ºС. Держать ампулы во внешней упаковке для защиты от действия света.
Хранить в недоступном для детей месте!
Срок хранения
Не применять препарат после окончания срока годности, указаного на упаковке.
Условия отпуска из аптек
ПАО «Фармак», Украина, 04080, г. Киев, ул. Фрунзе, 63.
Владелец регистрационного удостоверения
Гормональная терапия в лечении онкологии
Гормональная терапия является эффективным методом лечения онкологии, однако обладает рядом серьезных побочных эффектов. Онколог медицинского центра «Анадолу», профессор Сердар Турхал рассказал, что это за новый метод и на что пациентам стоит обращать внимание перед началом гормонотерапии.
Что такое гормонотерапия?
Гормоны — это биологически активные вещества, вырабатываемые организмом, которые контролируют рост клеток. Некоторые органы нашего тела нуждаются в половых гормонах, таких как эстроген и тестостерон, для нормального функционирования и развития. Кроме того, существуют гормоны щитовидной железы, а также гормон инсулина, которые выполняют различные функции. Развитие некоторых видов онкологии также может быть обусловлено действием гормонов. Поэтому в их лечении применяются препараты, которые нарушают, блокируют и прекращают их работу. Такой вид лечения называется «гормональной терапией».
При каких видах рака может применяться гормонотерапия?
Гормональная или антигормональная терапия применяется при раке предстательной железы, раке молочной железы, гинекологических онкологических заболеваний. Но она является неэффективной в лечении таких видов онкологии, как рак легких, рак толстой кишки и желудка, потому что они не зависят от гормонов.
Имеются ли побочные эффекты при гормонотерапии?
Гормонотерапия имеет побочные эффекты, и некоторые из них могут быть достаточно серьезными. При раке простаты она может привести к снижению сексуального влечения, возникновению эректильной дисфункции, появлению остеопороза, усталости, набору веса и потере внимания. При раке молочной железы гормональная терапия может вызвать сухость во влагалище, воспаление, привести к снижению сексуального желания, вызвать усталость, тошноту, боль в мышцах и суставах, ломкость костей, остеопороз, реже — свертывание крови, что может стать причиной паралича. Количество побочных эффектов может разным. В связи с этим перед тем, как начинать гормонотерапию, очень важно знать, какие могут возникнуть побочные эффекты, и соотнести их с эффективностью лечения.
Подавляется ли иммунитет при гормонотерапии?
Несмотря на то, что гормонотерапия имеет много побочных эффектов, на иммунную систему она не влияет. Поэтому нет необходимости принимать дополнительные препараты для укрепления иммунитета. Тем не менее перед началом лечения следует тщательно изучить побочные эффекты, а также проконсультироваться со своим лечащим врачом о том, как с ними бороться. Если они усиливаются или продолжаются длительное время, несмотря на все предпринимаемые меры, необходимо снова обратиться к врачу. Лечение побочных эффектов не ограничивается приемом лекарственных средств. Например, при ослаблении костной ткани (остеопорозе) определенные упражнения могут тоже быть полезны. Также может быть рекомендован прием кальция и витаминно-минеральных добавок.