Деривация мочи по брикеру что это
Рак мочевого пузыря. Цистонефроэктомия с формированием мочевого резервуара по Брикеру
Рак мочевого пузыря 3 стадии – удаление мочевого пузыря, предстательной железы, правой сморщенной почки с мочеточником, формирование мочевого резервуара по Брикеру для отведения мочи.
Порой мне кажется, что «мы» живем прямо таки в Тундре, честное слово … а не в Москве и ближайшем Подмосковье, где существуют довольно неплохие диагностические центры и специалисты, и как говорится, было бы желание…. прийти на обследование.
Категорически не понятно, как можно ходить на протяжении 2 лет с довольно таки выраженной примесью крови в моче с бесформенными сгустками без тени сомнения, что со здоровьем, что то не в порядке.
Результат такого хождения пациента К. 62 лет – выраженная анемия (малокровие) и значительное распространение опухолевого процесса, срочное комплексное обследование, установка диагноза, необходимость переливания крови в качестве подготовки к обширной спасительной операции – удалению мочевого пузыря, предстательной железы, нефункционирующей одной почки и формирования возможного в данной клинической ситуации отведения мочи.
Магнитно-резонансная томография органов малого таза – практически полное поражение мочевого пузыря опухолью с прорастанием всех его слоев и правого мочеточника.
 |  |  |
После проведеной подготовки и достижения относительно нормальных цифр гемоглобина, выполнена планируемая операция – спасительная цистпростатвезикулэктомия, нефруретерэктомия справа, создание резервуара для отведения мочи из тонкой кишки по Брикеру.
 | Хирурги: проф. Сокольщик М.М., Мазуренко Д.А., Берников Е.В., Веренинов П.В. Операционная сестра: Антипова Е.Л. |
Особенности оперативного вмешательства:
Этапы оперативного вмешательства:
Второй этап операции – удаление правой нефункционирующей почки с мочеточником
 |  |
Третий этап операции – выделение участка тонкой кишки на брыжейке, восстановление целостности кишки, формирование резервуара по Брикеру
 |  |
Имплантация левого мочеточника в изоперистальтический сегмент кишки на интубаторе.
 |  |
Окончательный вид после операции и раковая опухоль мочевого пузыря на секции (макропрепарат).
Профилактика осложнений и реабилитация больных после операции Брикера. (уретероилеумкондуит) Часть2
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Совершенствование оперативной урологии позволило расширить показания к выполнению кишечной цистопластики, в том числе пациентам, у которых отведение мочи по уретре было невозможным.
Со временем идея кишечного мочевого резервуара с накожным континентным отведением мочи заняла в современной оперативной практике одно из приоритетных мест.
В настоящее время показанием к выполнению кишечных мочевых резервуаров с накожным континентным отведением мочи являются: рак мочевого пузыря с высоким риском уретрального рецидива (положительный хирургический край уретры; диффузный инвазивный рак мочевого пузыря; гистологически доказанное поражение простатической уретры; carcinoma in situ; необходимость уретрэктомии и др.), другие опухоли таза, например, опухоли матки с придатками, рак прямой кишки, неоперабельные стриктуры и облитерации мочеиспускательного канала, патологические изменения сфинктерного аппарата (пациенты со сложными постлучевыми свищами и посттравматическими обширными повреждениями и др.), туберкулез мочевого пузыря, нейрогенный мочевой пузырь, сочетание экстрофии мочевого пузыря с эписпадией.
Следует отметить, что выполнение деривации мочи в континентный резервуар возможно лишь в том случае, если пациенты имеют достаточный уровень умственного развития и физического состояния для грамотного выполнения врачебных рекомендаций и самокатетеризации, при отсутствии выраженного снижения функции почек и печени (уровень креатинина сыворотки крови не должен превышать 0,19 ммоль/л), воспалительных заболеваний кишечника, достаточной длине кишечника, позволяющей выполнить резекцию кишечного сегмента, необходимой длины для создания резервуара[25].
По мнению W. Mansson (2001) при снижении клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин выполнение континентного отведения мочи не показано.
В настоящее время, кишечная деривация мочи остается наиболее перспективным методом замещения мочевого пузыря. Многие показания и противопоказания к интестиноцистопластике продолжают оставаться предметом дискуссии, и претерпевают изменения в направлении расширения показаний к данному виду оперативного лечения.
СОБСТВЕННАЯ МОДИФИКАЦИЯ МЕТОДИКИ «MAINZ POUCH I»
На основании теоретических расчетов, данных экспериментов в ФГУ НИИ урологии была разработана цистопластика, объединяющая ряд этапов методики Mainz pouch I. Данная операция Mainz pouch I в модификации была применена с целью предупреждения развития стриктур уретерокишечного анастомоза, использования меньшей длины тонкого кишечника и соответственно снижения риска возможных метаболических расстройств, а также для улучшения результатов континенции.
Основные моменты операции заключаются в следующем. После лапаротомии и мобилизации кишечника дополнительно мобилизуется купол слепой кишки. Оценивается состояние аппендикса, который должен иметь достаточную длину и диаметр. Приемлемой считается длина от 8-11 см при наличии внутреннего диаметра 14-16Ch. Немаловажной является ангиоархитектоника аппендикса. При магистральном кровоснабжении легче формировать «окна» в брыжейке, не нарушая целостности сосудов и не создавая ишемию тканей.
Для создания резервуара используется сегмент восходящего отдела толстой кишки длиной 15 см и один сегмент подвздошной кишки такой же длины. После разметки кишечника в намеченных местах пересекаются толстая и подвздошная кишка. Для восстановления целостности кишечника выполняется анастомоз между восходящим отделом толстой кишки и подвздошной кишкой по типу конец в конец с использованием однорядного узлового викрилового шва 4/0. Для адекватного сопоставления диаметров анастомозируемых концов подвздошная кишка по противобрыжеечному краю продольно рассекается на необходимую длину. Электроножом сегмент толстой кишки вскрывается по передней поверхности вдоль teania libera, не доходя до купола слепой кишки на уровне илецекального сегмента. По противобрыжеечному краю вскрывается сегмент подвздошной кишки, оставляя недетубуляризированным терминальный конец протяженностью 5 см. Детубуляризированные кишечные сегменты укладываются в виде латинской буквы U. Непрерывным викриловым швом 3-4/0 формируется задняя стенка резервуара путем сшивания медиальных краев кишечных сегментов. Левый мочеточник мобилизуют до уровня нижнего полюса почки и через забрюшинное пространство протягивают на правую сторону к задней стенке резервуара. Мочеточники интубируются дренажными трубками 8-10 Ch и выполняется уретерокишечный анастомоз по методике Wallace по типу конец в бок с оральным краем терминального отдела подвздошной кишки (рис. № 7). Формируется передняя стенка резервуара путем сшивания латеральных краев резервуара непрерывным викриловым швом с предварительным выведением через неё интубирующих дренажей. Дополнительно резервуар дренируется трубкой типа «pig tail» диаметром 14-16 Ch, которая выводится через переднюю стенку и фиксируется к серозной оболочке резервуара. Дистальный конец аппендикса отсекается, проводится калибровка аппендикулярного отростка бужами до 16 Ch, с последующей установкой катетера Foley того же диаметра. В брыжейке аппендикса между питающими сосудами формируются «окна». По teania libera проводится рассечение серозно-мышечного слоя купола слепой кишки до слизистой длиной 4-5 см, которое заканчивается у основания червеобразного отростка. Аппендикс на катетере укладывается в созданный желоб и восстанавливается целостность стенки слепой кишки путем сшивания узловыми викриловыми швами 4/0 краев разреза. Швы накладываются через «окна» в брыжейке. Равномерное сопоставление краев кишечной стенки создает адекватную компрессию с одной стороны и пролабирование слизистой в просвет резервуара с другой, что компенсирует чрезмерное сдавление аппендикса, создает нормальные условия для его кровоснабжения, и увеличивает площадь воздействия гидростатического давления. Выполнятся выведение и подшивание стомы на катетере в пупок путем его крестообразного надсечения. При его отсутствии, в случае экстрофии мочевого пузыря, выполняется U-образная пластика «пупка» с формированием воронки, которая в дальнейшем анастомозируется с аппендиксом путем подтягивания последнего на катетере, узловыми викриловыми швами 3/0. Резервуар узловыми швами дополнительно фиксируется изнутри к передней брюшной стенке. Проводится послойное ушивание лапаротомного разреза, все дренажные трубки выводятся через контраппертуры и фиксируются к коже.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
Анализ результатов формирования гетеротопических континентных резервуаров с отведением мочи на кожу показывает, что продолжительность оперативных вмешательств составляла от 4 часов 30 минут до 6 часов 20 минут, в среднем – 4 часа 45 минут. Продолжительность выполнения цистэктомии, в среднем, составляла 1/3 от времени всей операции. Кровопотеря при выполнении этих операций колебалась от 100 мл до 600 м. л, средняя – 320±55 мл.
Обследование пациентов в отдаленном послеоперационном периоде подтверждает отсутствие стриктур в области уретерокишечного анастомоза по методике Wallace, в представленной модификации операции Mainz pouch I, в 100 % случаев. Обследование, проведенное уже через 6 месяцев после операции, подтвердило отсутствие рефлюксов у всех наблюдаемых больных (рис.№ 8).
Клинические данные полностью подтверждают результаты теоретических исследований и необходимость применения алгоритма выбора типа имплантации мочеточников. Необходимость антирефлюксной защиты при создании кишечного резервуара низкого давления актуальна лишь при заведомо анатомически измененных и функционально несостоятельных мочеточниках, когда наличие клапана является первой, а иногда и единственной защитой от возможного рефлюкса.
При сопоставлении полученных нами данных с результатами полученными другими авторами, предлагаемая техника не уступает по продолжительности и величине кровопотери для такого рода операций.
Активное слизеотделение и заведомо инфицированная полость мочевого резервуара предполагает выполнение ежедневных промываний небольшим количеством антисептического раствора.
Страховые дренажи в брюшной полости удаляются на 2—6-е сутки при уменьшении серозного отделяемого до 20 мл/сутки. Интубирующие дренажи – на 12-14 сутки. До и после удаления дренажей проводится ультразвуковой мониторинг брюшной полости и забрюшинного пространства.
Мочеточниковые катетеры с одной и другой стороны удаляются с интервалом не менее 24 часов. Эта мера обеспечивала адекватный дренаж контрлатеральной почки, так как после удаления катетера возможно развитие дилятации верхних мочевых путей и атаки пиелонефрита. При одновременном удалении катетеров с обеих сторон имеется опасность развития острого двустороннего пиелонефрита. Умеренная дилятация верхних мочевых путей, нередко возникавшая после удаления катетера, связана с отеком зоны уретероинтестинального анастомоза. На 20-21-е сутки выполняется контрольная рентгеноскопия континентного механизма и рентгенрезервуароскопия для подтверждения герметичности последнего. При этом определяется исходный объем мочевого резервуара, состоятельность и архитектоника удерживающего мочу механизма, подтверждается факт отсутствия или наличия рефлюксов в верхние мочевые пути.
После удаления мочеточниковых дренажей в течение 1 месяца назначается прием уроантисептиков.
В дальнейшем все пациенты инструктируются о технике аутокатетеризации, методах ухода за стомой, индивидуально подбирается оптимальный диаметр катетера. Проведение катетера по стоме не должно было быть резким, насильственным, чтобы не повредить катетеризационный канал. Первые катетеризации выполняются при обязательном присутствии врача с интервалами 1,5 – 2 часа. Для катетеризации используется катетер Нелатона, чаще № 14 Ch. На ночь устанавливается катетер Foley того же диаметра. Заживление страховой резервуаростомы возможно только после овладения навыками самокатетеризации. Пациентам рекомендуется постепенно увеличивать интервалы между катетеризациями, достигая 4-6 кратного режима. Выписка из стационара возможна только после овладения больными навыками аутокатетеризации.
Профилактика осложнений и реабилитация больных после операции Брикера. (уретероилеумкондуит) Часть3
РЕЗУЛЬТАТЫ
Осложнения при формировании континентных кожных резервуаров могут быть разделены на три группы: связанные с резервуаром, с отводящим механизмом и с уретерокишечным анастомозом.
Разрыв резервуара или его перфорация
Это осложнение чаще всего встречается у больных с нарушенной неврологической координацией, у которых сигналы, возникающие при наполнении резервуара, становятся менее выраженными или целиком отсутствуют. Этиология спонтанного разрыва резервуара неизвестна. Он может возникать вследствие недиагностированой перфорации резервуара, вероятной во время форсированной или неправильной катетеризации. Травма живота при наполненном резервуаре может привести к его смещению относительно точек фиксации, возникших вследствие спаек. Хроническая инфекция кишечной стенки и длительное перерастяжение резервуара могут вызывать хроническую ишемию стенки кишки и ее некроз. Больные с перфорацией резервуара чаще всего предъявляют жалобы на боль в животе, моча в резервуаре отсутствует или ее определяется малое количество, выявляются признаки перитонита и уремии. Если появляется предположение о перфорации или разрыве резервуара, необходимо проведение резервуарографии с использованием контрастного вещества; метод наиболее информативен в большинстве случаев.
Инфекция
Внедрение сегмента кишки в мочевыделительную систему связано с высоким риском развития бактериурии. Случаи бактериальной колонизации резко возрастают при наличии таких факторов, как выраженная секреция слизи, наличие остаточной мочи, проведение интермиттирующей катетеризации, использование инородных материалов, например металлических скрепок, а так же при неспособности слизистой оболочки кишки предотвращать пролиферацию бактерий. Персистирующая бактериурия может отмечаться даже при использовании антибиотиков[9]. Бессимптомная бактериурия не нуждается в лечении. Симптомы бактериурии могут быть представлены недержанием мочи, болью, зловонной мочой, увеличением продукции слизи, выявление роста культур, расщепляющих мочевину; все эти факторы могут предрасполагать к камнеобразованию. В таких случаях показано назначение соответствующей антибактериальной терапии.
Продукция слизи
Выделение слизи связано, в основном, с секрецией желез кишечника, включаемого в мочевой трактат. Хотя имеются сообщения о некоторой атрофии ворсинок слизистой оболочки кишки со временем, однако, при этом не упоминается изменяется ли количество продуцируемой слизи [22].
Густая и вязкая слизь может служить основой для бактериальной колонизации и камнеобразования.
Камнеобразование
Существует много факторов риска камнеобразования у данной группы пациентов. Они включают: стаз мочи, наличие остаточной мочи, мочевая инфекция, чрезмерная продукция слизи и наличие инородных материалов, таких как металлические скрепки или не рассасывающиеся швы. Хлоремический метаболический ацидоз, гиперкальцийурия, гипероксалурия связанные с резекцией кишки, также относятся к этиологическим факторам камнеобразования.
Большинство камней, образующихся в кишечных мочевых резервуарах, являются асимптоматическими и обнаруживаются при рентгенографии. Симптомами наличия камней могут быть: выраженная гематурия, песок или мелкие камни в моче, чувство давления в области резервуара, трудности или возрастающая частота катетеризации, недержание мочи.
Лечение камней резервуара осуществляется эндоурологическими техниками. Эндоскопические манипуляции могут быть осуществлены через выходное отверстие резервуара с использованием ригидного нефроскопа, или через узкий чрезкожный доступ для предотвращения разрушения механизма удержания. Компьютерная томография помогает избежать повреждения кишки или брыжейки, когда осуществляется доступ в резервуар. При невозможности выполнения эндоскопических методов должно быть предпринято открытое хирургическое вмешательство.
Парастомальная грыжа
Распространенность развития парастомальной грыжи колеблется между 0 и 5 %. Предрасполагающими факторами являются тучность, многократные предшествующие операции на органах брюшной полости, раневая инфекция и неудовлетворительная хирургическая техника закрытия раны. Признаки и симптомы включают: деформацию брюшной стенки, затрудненную катетеризацию, болевые ощущения вокруг стомы и появления недержания мочи.
Часто требуется оперативное лечение. С успехом используется сетка для устранения дефектов[5].
Стеноз стомы и проблемы катетеризации
Частота этих осложнений колеблется от 2 до 50 %. Механизмы удержания, основанные на применении подвздошной кишки менее склонны к стенозированию, чем при использовании аппендикса. Есть много технических способов избежать этих осложнений. Они включают: сохранение кровоснабжения аппендикса, адекватная фиксация выходного отверстия для избежания образования угла с резервуаром и обеспечение наложения слизистокожного анастомоза без натяжения использование V-образной пластики. При большой длине кишки, формирующей выводное отверстие, избыток должен быть удален, и стенка резервуара в месте перехода должна быть фиксирована к передней брюшной стенке. Это помогает избежать углового перегиба при наполнении резервуара. Способы устранения стенозов стомы варьируют от деликатного бужирования; эндоскопической инцизии стеноза, ревизии стомы и ее YV-образной пластики до полной перестройки выходного отверстия.
Задержка мочи
Задержка мочи с невозможностью катетеризации резервуара представляет собой экстренную ситуацию. Уролог, пытающийся провести катетеризацию, должен аккуратно пробовать провести хорошо орошенный смазывающей субтанцией мягкий катетер. В случае неудачи, используется гибкий или ригидный цистоскоп. Если и эта попытка не увенчалась успехом, под ультразвуковым контролем проводится пункционная игла в наиболее безопасной точке.
Чаще всего через 2-3 дня после разрешения отека стомы возможна установка катетера, при этом последний рекомендуется оставить на 2-3 дня до полного излечения. В случае, когда причиной острой задержки является стеноз кожного отдела стомы показано оперативное лечение.
Недержание
Многие причины могут привести к возникновению недержания, например неадекватно сформированный механизм удержания, малая емкость резервуара, высокое внутрирезервуарное давление, наличие свища между выходным отверстием и резервуаром, ишемия и деструкция выходного отверстия. Лечение проводится в соответствии с этиологией. Оно различается от наложения нескольких швов для укрепления выходного отверстия до полной перестройки механизма удержания с увеличением или без емкости резервуара.
Стриктура области уретеро-резервуароанастомоза:
Методы лечения варьируют от антеградной баллонной дилятации, эндоскопической инцизии до открытого оперативного вмешательства при неэффективности эндоскопических методов.
Мочеточниковый рефлюкс
Мочеточниковый рефлюкс вызывает ухудшение состояния верхних мочевых путей больше чем в 10 % случаев после 10 лет [23].
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА
Количество осложнений при формировании гетеротопического кишечного резервуара, выполняемых на базе ФГУ НИИ урологии, не превышает количество таковых при иных видах заместительной цистопластикии и достигает 33 %.
Особенностями являются такие осложнения как: разрыв резервуара, восходящая инфекция, продукция слизи, камнеобразование, парастомальная грыжа, стеноз стомы и проблемы с катетеризацией, недержание мочи, стриктура уретеро-резервуароанастомоза, мочеточниковый рефлюкс.
В 2-х случаях у молодых пациентов 30 и 27 лет наблюдалось интересное осложнение. Обоим больным с диагнозом посттравматическая протяженная облитерация уретры, микроцистис была выполнена цистэктомия, гетеротопическая пластика по методике Mainz pouch I. В ближайшем послеоперационном периоде на фоне гипертермии у пациентов выявлено скопление секрета предстательной железы в объеме до 50 мл с дальнейшим формирование надлобкового свища. Попытки заживления свища путем перевязки семявыносящих протоков, склерозирования полости не увенчались успехом (Рис № 9).
Во избежание подобных осложнений у молодых пациентов, мы рекомендуем объединять сформированный кишечный резервуар с шейкой мочевого пузыря. Благодаря этому секрет предстательной железы выделяется вместе с мочой по катетеризационному каналу, например, аппендикостоме. Такая методика позволила нам избежать развития подобного осложнения еще у 9-ти пациентов с расширяющей цистопластикой (рис №10)
ПЕРСПЕКТИВЫ ПРИМЕНЕНИЯ
Континентное отведение мочи является одной из наиболее сложных в спектре оперативной техники и требует высокой квалификации уролога. Выполнение гетеротопической цистопластики возможно при наличии определенных навыков и опыта проведения пластических операций на кишечнике.
Применение данных методик является перспективным направлением урологии и способно улучшить качество жизни многих пациентов.
Операция по созданию искусственного мочевого пузыря по Брикеру
Операция Брикера – это хирургическое вмешательство по удалению мочевого пузыря и его замена отдельной петлей подвздошной кишки, в которую вживляются мочеточники, и выведение дистального конца петли на кожный покров передней стенки живота.
В современной медицине разработано много способов по отводу мочи после операционного вмешательства по удалению пузыря. Любой из имеющихся методов, имеет перечень противопоказаний, показаний, а также положительные и отрицательные стороны. По этой причине невозможно конкретно сказать, какой из методов будет наилучшим вариантом.
Выбор способа отведения урины после удаления мочевого пузыря
Способ по отведению жидкости из организма будет зависеть от некоторых критериев:
Широко практикующими способами по отведению урины после полного удаления органа мочевыделительной системы принято считать:
Рассмотрим подробно первый способ для отведения мочи, его плюсы, минусы, как происходит хирургическая операция, возможные осложнения и вкратце узнаем, кому не подходит второй метод по отводу жидкости.
Преимущества отведения мочи по Брикеру
Положительные стороны методики по Брикеру:
Недостатки метода
Негативные стороны включают в себя:
Противопоказания к операции создания искусственного мочевого пузыря
Прежде чем приступить к операции формирования мочевого пузыря искусственным путем, необходимо узнать историю болезни пациента, так как такой вид вмешательства показан не каждому человеку. Перечень противопоказаний к операционному вмешательству:
Кроме выше написанного перечня существуют случаи, когда создание искусственного пузыря возможно, но крайне не рекомендуется:
Отведение мочи по Брикеру
Данный вид отведения жидкости после удаления мочевого резервуара наиболее распространен и практикуется в медицине много десятков лет. Также эта операция имеет и другие названия – уростомия, илеальный кондуит. Для полного понимания рассмотрим ход операции пошагово.
Поэтапная техника проведения хирургической операции
Процесс вывода урины: жидкость, отфильтрованная почками, стекает по мочеточникам в полость кишки, из которой выводится вовне.
Возможные осложнения отведения мочи по Брикеру
По статистике, разнообразные обострения после операции по Брикеру развиваются у большинства пациентов и составляют примерно 56% случаев. Они проявляют себя сразу, либо с течением времени.
Ранние осложнения
На ранних этапах после операции у больного могут наблюдаться следующие виды осложнений:
Поздние осложнения
Поздние осложнения могут появиться через пару месяц, а иногда и несколько лет. К ним относятся:
У 31% пациентов может появиться грыжа, сжимание стомы, либо ее выпадение.