Десенситизация аспирином что это

Аспириновая бронхиальная астма

Аспириновую астму рассматривают как специальную форму бронхиальной астмы. Аспириновой астмой страдают примерно 30% больных бронхиальной астмой. Но эта болезнь во многом по своим симптомам сходна с бронхиальной астмой, но отличается от последней своеобразием внутренних механизмов удушья, тяжестью проявлений и особым подходом к лечению.

Для успешного контроля течения патологии, важно, чтобы больной не принимал препараты пиразолонового ряда (анальгин, амидопирин, реопирин, спазмалгон, темпалгин, баралгин, теофедрин и др.); ацетилсалициловую кислоту и препараты, ее содержащие (плидол, томапирин, цитрамон и др.); другие нестероидные противовоспалительные препараты и средства, имеющие их в своем составе (диклофенак, индометацин, ибупрофен, сулиндак, пироксикам, напроксен и др.).

При необходимости анальгезирующей или жаропонижающей терапии может быть рекомендован прием парацетамола (ацетоминофен, панадол, эффералган), солпадеина, фенацетина, трамадола (трамал).

Необходимо помнить, что некоторые пищевые продукты содержат красители и консерванты, противопоказанные при аспириновой астме, употребляемые в пищевой промышленности для сохранения пищевых продуктов (сульфиты, бензоаты, тартразин и др.). При аспириновой астме не рекомендовано употребление всех продуктов, содержащих промышленные или природные салицилаты. Они подобны по своей структуре аспирину. Салицилаты входят в консервы, гастрономические изделия (колбасы, ветчину, буженину). Тартразин имеется в тесте кексов, тортов, пирожных, креме желтого цвета, фруктовых и слабоалкогольных напитках, конфетах, мармеладе и драже. Природные салицилаты обнаруживаются в малине, черной смородине, вишне, абрикосах, сливах, апельсинах, томатах и огурцах.

Назальные симптомы также требуют длительного лечения топическими стероидами (препараты группы флютиказона, мометазона фуроата, беклометазона дипропионата, флунизолиды, будесониды, триамцинолона ацетонид). Оперативные вмешательства часто приводят к прогрессированию заболевания.

Одним из патогенетических методов лечения аспириновой астмы является десенситизация аспирином.

В настоящее время в терапии больных аспириновой астмой большое значение придается антилейкотриеновым препаратам. Лечение этими препаратами оказывает противовоспалительное действие и усиливает влияние глюкокортикостероидов.

Так же при аспириновой астме показан метод метод гемопунктуры.

При терапии тяжелых форм аспириновой астмы оправдано сочетанное применение гемосорбции и внутривенного лазерного облучения крови.

Источник

Нестероидные противовоспалительные препараты как причина обострения астмы и других респираторных заболеваний: диагностика и лечение

Рост распространенности астмы, особенно ее тяжелых форм, во всех регионах мира вызывает серьезную озабоченность. К числу тяжелых форм бронхиальной астмы относится астма у пациентов, чувствительных к нестероидным противовоспалительным препаратам. Необходим

The increase of asthma prevalence, especially its severe forms, in all regions of the world is a serious concern. Among severe forms of asthma, there is asthma in patients sensitive to nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Proper management of patients is necessary, which means a comprehensive integrated approach to treatment and rehabilitation based on understanding of the mechanisms and the natural course of the disease.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота — АСК) более 100 лет присутствует на фармацевтическом рынке и успешно применяется в таких разнообразных областях, как устранение боли, в том числе при мигрени; лечение ревматизма, симптомов простуды, например лихорадки и боли в конечностях, а также в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, включая инфаркт миокарда, инсульт и тромбоз. Препарат рассматривается в качестве средства для профилактики рака, лечения преэклампсии, применяется при сахарном диабете 2-го типа, болезни Альцгеймера, герпесе и др. Научный интерес к препарату неиссякаем не только в силу широты его использования (ежегодно потребляется более 80 млрд таблеток Аспирина) [1, 2], но и из-за возникновения нежелательных лекарственных реакций (НЛР), особенно часто развивающихся при самолечении. Именно в ситуации самолечения риск возникновения НЛР наиболее высок, поскольку человеку без медицинского образования в силу недостаточной его компетентности в сложных вопросах фармакокинетики и фармакодинамики трудно оценить пользу/риск при применении препарата.

Аспирин, первое синтетическое соединение с жаропонижающим, обезболивающим и противовоспалительным действием, был синтезирован в 1893 г., в последующем были разработаны и появились на рынке десятки соединений с аналогичной активностью — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, NSAID — nonsteroidal anti-inflammatory drugs), которые индуцируют целый ряд НЛР, связанных с их фармакологическими свойствами. У восприимчивых лиц НПВП могут вызывать реакции гиперчувствительности немедленного и отсроченного во времени типа, с поражением различных органов (кожа, дыхательные пути или др.), различной степени тяжести (от легкой одышки, насморка, экзантемы или крапивницы до тяжелой астмы, анафилаксии, в том числе с фатальным исходом). Реакции гиперчувствительности аллергической и неаллергической природы на АСК и НПВП составляют лишь часть НЛР этой группы препаратов, но из-за большого разнообразия реакций, широкого спектра клинических симптомов, различных механизмов развития создают диагностические и терапевтические проблемы при ведении таких пациентов. Таким образом, существует необходимость в унифицированном подходе к терминологии и определениям реакций гиперчувствительности, их классификации, а также алгоритмам диагностики и лечения, основанным на современных принципах доказательной медицины.

Основные определения

В соответствии с предложениями Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии и Всемирной аллергологической организации (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI/World Allergy Organization, WAO) по номенклатуре реакций гиперчувствительности все они подразделяются на две основные группы — аллергические (иммунологически опосредованные) и неаллергические, в развитии которых иммунологические механизмы не участвуют [3]. В целях формирования единого языка профессионального общения рекомендуется отказ от терминов, ранее использовавшихся для обозначения неаллергических, неиммунологических реакций, таких как непереносимость (intolerance), псевдоаллергия (pseudoallergy), идиосинкразия (idiosyncrasy). Вносятся уточнения в определения гиперчувствительности к Аспирину и НПВП. Ранее широко использовался термин «Аспирин-индуцированные реакции», поскольку Аспирин в течение многих десятилетий был сначала единственным, а впоследствии наиболее часто используемым лекарственным средством. Однако в последующем было показано, что сходные с АСК по противовоспалительным механизмам другие НПВП ингибируют циклооксигеназы — ферменты, которые ответственны за генерацию простагландинов и тромбоксанов, и приводят к аналогичным клиническим проявлениям. Широкая распространенность реакций не только на Аспирин, но и другие НПВП обусловила потерю актуальности тех определений, в которых Аспирин фигурирует как монокомпонентный фактор: Аспирин-индуцированная астма, Аспирин-индуцированная крапивница, Аспирин-провоцируемое респираторное заболевание, и было предложено заменить «Аспирин» в перечисленных определениях на «НПВП» [4].

Неиммунологически опосредованная гиперчувствительность к АСК и НПВП, обусловленная нарушениями метаболизма арахидоновой кислоты, часто проявляется такими симптомами, как бронхиальная обструкция, одышка, заложенность носа, ринорея. Указанная клиническая картина соответствует так называемой Аспириновой астме. Характерная триада симптомов (астма/риносинусит/носовые полипы) ранее обозначалась как синдром Видаля, синдром Сэмтера. Фанцузский терапевт F. Widal с соавт. [5], а позднее американский врач немецкого происхождения M. Samter [6] подробно описали симптомокомплекс, сформулировали концепцию Аспириновой гиперчувствительности и назвали его «Аспириновая триада». Другими синонимами стали «астматическая триада»; Аспирин-индуцированная астма; синдром чувствительных к Аспирину риносинусита/астмы; астма с непереносимостью Аспирина; Аспирин-индуцированная астма и ринит (Aspirin-induced asthma and rhinitis, AIAR) [7, 8]. Поскольку перечисленные выше термины включают преимущественно только один компонент расстройства — астму, что не отражает сути процесса, то в последние годы широко используется термин aspirin-exacerbated respiratory disease (AERD), который акцентирует внимание на хронических заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей как основных расстройствах и реакции на АСК и НПВП в качестве фактора, обостряющего их течение [9, 10]. AERD в дословном переводе означает «обостряемое Аспирином респираторное заболевание» (как вариант — «усугубляющееся Аспирином респираторное заболевание»). Однако в русскоязычных публикациях этот термин переводится по-разному, например, Аспирин-индуцированное респираторное заболевание» (с примечанием переводчика «AERD — обострение респираторного заболевания, вызванное приемом Аспирина») [11]; Аспирин-зависимые заболевания [12]; используется смешанный англо-русский термин — «AERD-синдром» [13].

Целевая группа EAACI/WAO рекомендует в настоящее время использовать термин NERD (Non-steroidal anti-inflammatory drugs-exacerbated respiratory disease), что в дословном переводе звучит как «НПВП-обостряемое респираторное заболевание», или более соответствующий русский эквивалент «усугубляющееся нестероидными противовоспалительными препаратами респираторное заболевание» [14].

В контексте данной статьи для обозначения обостряющихся от приема Аспирина и НПВП респираторных болезней мы будем использовать русскоязычную аббревиатуру Н/АОРБ (НПВП и Аспирином обостряемая респираторная болезнь) как наиболее близкую к оригинальным англоязычным вариантам AERD и NERD.

Среди других клинических синдромов, обусловленных повышенной чувствительностью к НПВП, кроме астмы и сопутствующих респираторных проявлений, наблюдается НПВП-индуцированные кожные синдромы (NSAIDs-exacerbated cutaneous disease — NECD): крапивница/ангиоотеки, связанные с имеющейся хронической крапивницей; НПВП-индуцированные крапивница/ангиоотеки, не связанные с имеющейся хронической крапивницей, а также различные другие замедленные (т. е. появляющиеся более чем через день после приема НПВП) проявления реакций на НПВП, такие как буллезные или макулопапулезные высыпания, контактный дерматит, фотоконтактный дерматит, пневмонит и асептический менингит [15].

В настоящей публикации кожные реакции гиперчувствительности к НПВП рассматриваться не будут, хотя следует отметить, что примерно у 10% пациентов с AERD как реакция на НПВП может развиваться крапивница и/или ангиоотек.

Чтобы более корректно ориентироваться в терминологическом многообразии реакций гиперчувствительности к Аспирину и НПВП, важно четко представлять, что Аспирин/НПВП лишь усугубляют, ухудшают, обостряют астму, но не являются ее первопричиной. В соответствии с этим, исключение контакта с НПВП не приводит к разрешению астмы или хронического риносинусита. Астма в группе пациентов с AERD — более тяжелая, персистирующая, плохо обратимая. Еще один терминологический нюанс касается количественной оценки главных симптомов при Н/АОРБ (N/AERD) — некоторые авторы предпочитают расценивать синдром не как триаду, а как тетраду взаимосвязанных процессов: астма, хронический риносинусит, полипы носа и гиперчувствительность к Аспирину/НПВП [16]. При этом синдроме каждый компонент болезни оказывает разрушительное воздействие на здоровье и качество жизни пациента.

Эпидемиологические данные

Данные из Центров по контролю и профилактике заболеваний показывают, что 8,2% населения США страдает астмой и у взрослых пациентов с бронхиальной астмой до 9% имеют AERD. Около 13% населения страдает от хронических риносинуситов, из них 15% пациентов с хроническими риносинуситами и полипозом носа имеют AERD [17].

По данным метаанализа 2014 г. распространенность AERD среди астматических пациентов достигает 7%. Экстраполируя эти данные на общее число больных с астмой — 300 млн человек, можно говорить о том, что от Н/АОРБ страдают около миллиона человек. Среди пациентов с фенотипом тяжелой астмы таких больных еще больше — 14%. Среди пациентов с полипозом носа или хроническим риносинуситом AERD регистрируется у 10% и 9% соответственно [18]. В проспективном исследовании 80 взрослых пациентов, направленных в клиники аллергии и иммунологии с хроническими риносинуситами или назальными полипами, 36% сообщили о непереносимости НПВП, а у 49% были получены положительные провокационные тесты [19].

Ранние работы по изучению распространенности усугубляющейся Аспирином астмы показали, что среди стероид-зависимых больных бронхиальной астмой частота встречаемости Аспирин-чувствительной астмы составляет 19% и выше [20]. В специально отобранных группах больных бронхиальной астмой с назальными полипами и синуситами распространенность Аспирин-чувствительного патогенетического варианта достигала 20–30%. Среди других групп астматических пациентов (со среднетяжелой и тяжелой астмой) распространенность обостряющейся от Аспирина астмы достигает 5–10% [21].

Н/АОРБ, как правило, встречаются у взрослых не ранее чем в третьей декаде жизни, однако дети не являются исключением и есть описания развития синдрома у подростков [22].

Механизмы развития

Механизмы развития Н/АОРБ продолжают активно изучаться. Первоначально Аспирин-индуцированная астма рассматривалась как «аллергия к Аспирину», и в первых публикациях отмечалось развитие феномена толерантности к повторным приемам Аспирина, позже получившего название Аспириновой десенситизации. В последующем было установлено, что в основе развития этого симптомокомплекса лежат неиммунологические неаллергические механизмы, а ключевым звеном в развитии Аспириновой астмы является образование цистеиновых лейкотриенов и процесс ремоделирования в дыхательных путях [23, 24].

Известно, что пациенты с Н/АОРБ могут реагировать на структурно различные соединения, которые способны ингибировать циклооксигеназу. Циклооксигеназа (ЦОГ) является ферментом, расщепляющим арахидоновую кислоту клеточной мембраны до простагландинов (ПГ) и тромбоксанов. Для расщепления арахидоновой кислоты существует альтернативный путь метаболизма с участием фермента 5-липооксигеназы. Продуктами 5-липооксигеназного пути превращения арахидоновой кислоты являются цистениловые лейкотриены, такие как LTC₄, LTD₄, LTE₄. Они являются мощными провоспалительными медиаторами и могут вызывать бронхоконстрикцию, усиливать секрецию слизи, способствовать отеку слизистой в дыхательных путях, вызывать миграцию эозинофилов в воздушные пути. Другие продукты липооксигеназного превращения арахидоновой кислоты известны как потенциальные хемотаксические агенты и секретолитики (рис. 1).

Развитие «циклооксигеназной гипотезы» связано с уточнением функции циклооксигеназ и их гетерогенности. Синтез циклооксигеназных изоферментов кодируется различными генами, они отличаются между собой по молекулярной структуре и обладают различной, хотя и частично перекрещивающейся биологической активностью. ЦОГ-1 это конституциональная, или физиологическая, форма, контролирующая образование гомеостатических ПГ, обладающих цитопротекторным эффектом в отношении слизистой оболочки желудка и регулирующих почечный кровоток, а также тромбоксана А2, влияющего на агрегацию тромбоцитов. ЦОГ-1 ингибируется неселективными НПВП. ЦОГ-2 — патологическая, или индуцированная, образующаяся только в очагах воспаления, ответственная за синтез провоспалительных ПГ, ингибируется селективными НПВП. ЦОГ-3 локализуется преимущественно в клетках коры головного мозга, в отличие от первых двух изотипов не принимает участие в воспалении, блокируется парацетамолом, метамизолом и фенацетином.

Нарушение активности ЦОГ при ингибировании сопровождается дисбалансом в продукции ПГ разными типами клеток. Для развития бронхоспазма важную роль может играть гиперпродукция бронхоконстрикторного ПГД2 тучными клетками. У пациентов с Н/АОРБ исходный его уровень повышен, однако ингибирование ЦОГ не сопровождается уменьшением его продукции, более того, после Аспириновой провокации его уровень возрастает [25]. При этом, в отличие от тучных клеток, продолжающих продуцировать ПГД2 из-за низкой чувствительности к ингибированию ЦОГ, у больных Н/АОРБ резко снижается образование бронхорасширяющего ПГЕ. Его отсутствие или низкое содержание могут сопровождаться не только бронхоконстрикцией, но и активировать воспаление, усиливая локальную и системную продукцию лейкотриенов [15].

Накапливаются данные о том, что определенную роль в этом процессе могут играть тромбоциты, генерируя ферменты, необходимые для производства лейкотриенов лейкоцитами [26–29].

Важными индукторами воспалительной и бронхоконстрикторной реакции у пациентов с Н/АОРБ могут быть такие метаболиты арахидоновой кислоты, как липоксины, которые оказывают противовоспалительный эффект, антагонистичны по отношению к лейкотриенам. При Н/АОРБ отмечается сниженное их образование, что тоже вносит определенный вклад в формирование синдрома.

В дополнение к циклооксигеназному механизму продолжают изучаться вирусная, бактериальная, клеточная, тромбоцитарная теории патогенеза, нарушение обмена мелатонина [30].

Продемонстрирована роль стафилококковых суперантигенов в активации эозинофилов, поликлональной Т- и В-клеточной активации, индукции Th2-цитокинов и гиперпродукции поликлонального IgE [31].

С Н/АОРБ связывают изменение как в крови, так и в слизистых дыхательных путей активности эозинофилов, целого ряда других биологических маркеров, например, Th2-цитокина — периостина периферической крови. При Н/АОРБ уровни сывороточного периостина (periostin, POSTN, PN, или остеобласт-специфический фактор OSF-2, — особый белок, который участвует во многих аспектах воспаления, в том числе рекрутировании эозинофилов, ремоделировании дыхательных путей, развитии Th2-ответа, повышенной экспрессии медиаторов воспаления) были значительно выше у пациентов с AERD по сравнению с астматическими пациентами с нормальной переносимостью Аспирина; у больных с тяжелой астмой по сравнению с нетяжелой, а также у пациентов с эозинофильной астмой по сравнению с неозинофильной (p = 0,005, р = 0,02 и р = 0,001 соответственно) [32].

Обсуждается роль ИЛ-25, цитокина из семейства ИЛ-17, в патогенезе хронического риносинусита и назальных полипов, обнаружена его повышенная секреция из синоназального эпителия и тучных клеток у азиатских пациентов. На мышиных моделях продемонстрирована возможность лечебного эффекта терапии анти-ИЛ-25 [33].

В небольшом исследовании случай-контроль (6 пациентов с Аспирин-чувствительной астмой, 6 пациентов с астмой и нормальной переносимостью Аспирина и контрольные пациенты без астмы) после провокации Аспирином с помощью методов протеомики были выявлены различия в белках комплемента, аполипопротеинах и др. В частности, у больных с AERD по сравнению с пациентами с нормальной переносимостью Аспирина отмечено более значимое повышение от базального уровня С3 a и C4 a при провокации. Степень повышения белков комплемента коррелировала с изменением объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ₁) во время провокации [34].

Обобщенная схема патогенетических механизмов представлена на рис. 2 [адаптировано 35].

Фенотипы и субфенотипы Н/АОРБ. Клинические характеристики

Астма как основной компонент респираторного заболевания, обостряющегося после приема Аспирина и других НПВП (AERD, NERD), признается в качестве отдельного фенотипа астмы. Она, как правило, имеет тяжелое течение, сопровождается вовлечением в процесс верхних дыхательных путей в виде хронического гиперпластического эозинофильного синусита с полипами носа, эозинофилией крови и повышенной концентрацией в моче лейкотриена E4 (ЛТЕ₄) [36, 37]. Клинически симптомы, как правило, не связаны с воздействием аллергена, хотя примерно у одной трети пациентов могут обнаруживаться специфические IgE к неинфекционным аллергенам [38].

Более глубокий анализ течения заболевания у отдельных пациентов демонстрирует гетерогенность пула пациентов с Н/АОРБ. Используя анализ латентных классов (факторный анализ для категорийных переменных для нахождения скрытых конструкций внутри множества переменных) у 201 пациента с AERD (из них 134 женщины) были выделены отличающиеся субфенотипы среди лиц с Аспирин-обостряемым респираторным заболеванием. Анализу были подвергнуты клинические переменные, собранные из вопросников, оценка стандартной спирометрии, признаки атопии, эозинофилия крови и концентрация в моче ЛТЕ₄. Авторами выделено четыре класса (субфенотипа) в пределах фенотипа AERD:

Роль атопии не была значимой для отнесения к данным субфенотипам. Больные с особенно интенсивным симптомами со стороны верхних дыхательных путей имели самые высокие уровни эозинофилии крови и самые высокие концентрации ЛTE4 в моче [39]. Дополнительная стратификация пациентов может быть важной для подбора индивидуальной терапии и персонализированного лечения [40].

Результаты крупного европейского опроса, проведенного у пациентов с подтвержденным диагнозом Аспирин-индуцированной астмы (включая провокационные пробы), показали, что заболевание начинается с ринита, нередко связанного с респираторной инфекцией, появляется ринорея, назальная обструкция, чихание, редко — боль в околоносовых пазухах, средний возраст начала заболевания — 30 лет. Многолетний, резистентный к терапии ринит приводит к потере обоняния у 55%. В среднем через 2 года после появления ринита появляются симптомы астмы, а затем примерно через 4 года — непереносимости НПВП. В целом наблюдается примерно следующая возрастная последовательность развития симптомов: ринит — 30 лет, астма — 32 года, назальные полипы — 35 лет, реакции непереносимости АСК/НПВП — 35 лет [41].

Симптомы вовлечения в процесс верхних дыхательных путей: ринит — отмечен у 82%, полипы — у 60%, частота полипэктомии 2,6 на 1 пациента. При компьютерной томографии верифицируется утолщение слизистой, как правило, во всех околоносовых пазухах, а также полипы, которые выглядят как закругленные выступы слизистой оболочки в носу или пазухах.

Астма развивается с большей частотой у лиц женского пола (соотношение 2:1). По своему течению относится к фенотипу тяжелой астмы, характеризуется высокой частотой инвалидизации и возможностью развития внезапной смерти, отличается более частой госпитализацией больных в реанимационные отделения. У больных с Н/АОРБ частота тяжелых форм астмы (4-я ступень по классификации GINA) выше (33,3%) по сравнению с больными астмой и полипами без симптомов непереносимости НПВП (15,8%) и больными только с астмой без полипов (1,9%). Получают системные глюкокортикостероиды per os 50%.

Симптомы непереносимости АСК/НПВП имеют следующие особенности: появляются спустя 30 мин — 2 часа после приема препарата (дозы могут варьировать от 10 мг и более, типичен эффект кумулятивной дозы). Интенсивность реакции на АСК/НПВП коррелирует с антициклооксигеназной активностью препаратов, их дозой, способом применения. Непереносимость более выражена при ингаляционном, внутримышечном или внутривенном введении лекарства. Первые симптомы после приема — заложенность носа и водянистая ринорея с последующим укорочением дыхания и быстро прогрессирующей бронхиальной обструкцией. Респираторные симптомы, как правило, сопровождаются другими проявлениями, в том числе конъюнктивитом, крапивницей, ангиоотеком или гастроинтестинальными симптомами [42–45].

Следует отметить, что жалобы, связанные с назальными полипами и хроническим течением риносинусита, для пациента могут быть более значимы, поскольку они повседневно беспокоят больного, в то время как на быстро развивающемся и проходящем бронхоспазме внимание фиксируется меньше [46].

Таким образом, пациенты с Н/АОРБ представляют гетерогенную группу, отличаются по тяжести течения астмы и полипозного риносинусита, разным ответом на провокацию НПВП и базисное лечение. На рис. 3 схематично отражены основные клинические проявления Н/АОРБ [адаптировано 47].

Диагностика

Диагноз Н/АОРБ обычно устанавливается с учетом распространенности непереносимости ингибиторов циклооксигеназы в различных группах на основании анализа клинических проявлений болезни и анамнестических данных о реакции больного на прием обезболивающих или жаропонижающих препаратов.

Клинический диагноз астмы и хронического риносинусита при Н/АОРБ включает в себя стандартный алгоритм диагностики, изложенный в современных клинических руководствах [48–52].

Несмотря на то, что у значительной части пациентов с Н/АОРБ может выявляться атопическая сенсибилизация с высоким уровнем специфического IgE к ингаляционным аллергенам [53], особенно круглогодично действующим (клещи домашней пыли) [38], для подтверждения диагноза Н/АОРБ кожный тест не используется, поскольку уровни IgE в сыворотке крови вариабельны и не коррелирует с тяжестью симптомов Н/АОРБ [54].

Периферическая эозинофилия крови выявляется примерно у 50 процентов пациентов с AERD и коррелирует с тяжестью полипозного риносинусита, однако имеет вспомогательное значение для диагностики Н/АОРБ [55].

Золотым стандартом диагностики непереносимости Аспирина при AERD является провокационный дозируемый тест с Аспирином. Данное исследование является сложной диагностической процедурой, и его проводят только специально подготовленные врачи в стационарах аллергологических или пульмонологических центров. Помимо обученного персонала, готового оказать экстренную помощь при развивающейся бронхиальной обструкции, необходимо соответствующее оснащение [4].

Окончание статьи читайте в следующем номере.

ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов

Источник