Десерозация тощей кишки что это
Дискуссионные вопросы интубации тонкой кишки
Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В., Смелкин Д.А. Статья опубликована в №3 журнала «Хирургическая практика» за 2014 год
Желая поднять только одну тему, обозначенную в названии, авторы статьи невольно затронули сразу несколько вопросов, требующих обсуждения. Поэтому и дискуссия может получиться многоплановой. Здесь и вопрос о назоинтестинальной интубации вообще, и вопрос о так называемой интубации после операции по поводу язвенного пилородуоденального стеноза.
По поводу терминологии.
«Энциклопедический словарь медицинских терминов» [1] трактует интубацию как введение трубки в просвет кишки с диагностической или лечебной целью (intubatio; ин- + лат. tuba труба).
Под назоинтестинальной интубацией обычно понимают введение длинного зонда через носовой ход, рот, пищевод, желудок, ДПК в тонкую кишку на всю ее длину (по возможности). Нередко в отечественной литературе используется термин «шинирование кишечника». С традиционной точки зрения назоинтестинальная интубация преследует только лишь одну цель – декомпрессия кишечника при острой кишечной непроходимости, перитоните или при наложенном межкишечном анастомозе. И это, наверное, логично, ведь приоритетным является спасение жизни больного в трудной критической ситуации.
Применение термина «назоинтестинальная интубация» для питания больного после желудочной операции не получило распространения в отечественной литературе.
От правильной трактовки понятия «назоинтестинальная интубация» будут зависеть и показания к применению этой процедуры, и длительность нахождения такого зонда в желудочно-кишечном тракте.
По поводу длительности назоинтестинальной интубации.
Если мы говорим о типичной назоинтестинальной интубации с целью декомпрессии кишечника, то здесь необходим, по меткому замечанию авторов, компромисс между клинической значимостью интубации и рисками побочных эффектов (и осложнений) этой процедуры.
Даже если предположить, что функция желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде восстановилась, то энтеральное питание через этот же назоинтестинальный зонд все равно нецелесообразно. Во-первых, мы должны учитывать факт того, что парез может разрешиться к 4-му или даже 6-му дню, и в резерве не будет дней для безопасного пребывания зонда в кишечнике. Во-вторых, по мере восстановления перистальтики дистальный конец такого зонда может мигрировать вверх (вернее, тонкая кишка будет «соскальзывать» с него), и боковые отверстия зонда окажутся в желудке. В желудке окажется все кишечное содержимое и вводимое питание в том числе. Поэтому, какой бы важной не была необходимость энтерального питания у конкретного больного, зонд требует своевременного удаления во избежание различных осложнений и поиска других путей энтерального или парентерального питания. Тем более, что если перистальтика восстановилась, зонд удален, то можно переходить к кормлению больного естественным путем.
От цели установки зонда будет зависеть и характер устанавливаемого зонда, что в свою очередь также влияет на вероятность осложнений. Для декомпрессии будет, конечно, целесообразен зонд с достаточно широким просветом. Однако длительное пребывание именно такого зонда наиболее опасно.
Если зонд изначально ставится для кормления, то совсем необязателен большой диаметр его, чтобы не создавать неудобства для пациентов, да и для современных питательных смесей такой зонд будет вполне проходим. Он и постоять может подольше, не вызывая пролежней, но целям декомпрессии он вряд ли будет соответствовать, так как не позволит адекватно эвакуировать достаточно неоднородный по консистенции химус. Нередко такие зонды для питания изготавливаются самостоятельно из «подручных средств», что и демонстрируют авторы статьи. Но система для инфузии с боковыми отверстиями легко перегибается в кишечнике. Поэтому для энтерального питания (если именно о нем идет речь) необходимо использовать стандартные зонды промышленного производства.
По поводу интубации тонкой кишки при панкреонекрозе.
В самом же начале статьи авторы смешивают главное показание к назоинтестинальной интубации (декомпрессия по поводу энтеральной недостаточности) с возможностью раннего энтерального питания у больных в острую фазу деструктивного панкреатита. В такой ситуации надо опять же четко дифференцировать цель установки назоинтестинального зонда и предполагаемый вид лечения в ближайшее время – консервативное или оперативное.
Традиционно в современной литературе установка тонкого зонда за связку Трейтца у больных с панкреонекрозом ассоциируется с необходимостью нутритивной поддержки, что не только является источником питательных веществ, но и снижает риск инфицирования некротизированных тканей вследствие бактериальной транслокации из кишечника.
Однако следует помнить об имеющемся при остром панкреатите в фазе ферментной токсемии парезе желудка и ободочной кишки. Поэтому первоочередной задачей будет желудочный зонд для декомпрессии, так как парез верхних отделов кишечника противоречит концепции раннего начала энтерального питания через зонд, стоящий практически сразу же за связкой Трейтца. Нельзя согласиться с тезисом автора, что нахождение энтерального зонда для питания теоретически должно перекрывать сроки гастродуоденального пареза.
Когда мы говорим о значительном продвижении энтерального зонда по кишке, подразумевается, что зонд проводится под визуальным контролем непосредственно рукой хирурга во время лапаротомии по поводу острого панкреатита. Но здесь также необходимо дифференцировать цель установки зонда. Шинирование кишечника по поводу паралитической кишечной непроходимости при панкреатогенном перитоните не позволит использовать установленный зонд в последующем для питания. Такой зонд подлежит извлечению в указанные выше сроки.
По поводу интубации кишки с целью декомпрессии анастомоза.
Вариант ортоградной или ретроградной интубации через наложенную выше или ниже анастомоза стому заслуживает отдельного обсуждения. При этом дренажная рубка должна заходить за анастомоз не более чем на 10-15 см с тем, чтобы хорошо дренировать, главным образом, область анастомоза, а при удалении трубки не травмировать анастомоз. На наш взгляд, то, как введен интестинальный зонд (в ортоградном или ретроградном направлении), особого значения не имеет, так как к тому времени, когда кишка начинает нормально перистальтировать и может сместить трубку, последняя может быть уже удалена.
Большинство хирургов совершенно справедливо являются противниками множественных отверстий на протяжении большей части длинника зонда. Это требование легко выполнить, если зонд изготавливается хирургом непосредственно во время операции из имеющихся полихлорвиниловых трубок. Если же в арсенале хирурга имеются зонды заводского изготовления со стандартным количеством отверстий, это требует постоянного контроля со стороны хирурга за уровнем расположения последнего отверстия. Оно не должно оказаться на уровне желудка или двенадцатиперстной кишки, в противном случае эвакуирующееся из дистальных отделов кишечное содержимое будет опорожняться в желудок и двенадцатиперстную кишку, вызывая рвоту и впечатление некупирующейся кишечной непроходимости. Все это заставляет устанавливать дополнительный зонд в желудок для удаления попадающего туда химуса. Особенно это важно контролировать, если пациенту выполнена обширная резекция тонкой кишки, и в оставшихся петлях не могут разместиться все боковые отверстия стандартного фабричного (с оливой на конце) зонда. В таких ситуациях следует предпочесть самостоятельно изготовленный зонд, необходимой длины и с необходимым количество боковых отверстий.
Основная задача хирурга – осуществить декомпрессию, прежде всего, в области анастомоза. Если в трубке имеется множество отверстий, то никогда нельзя быть уверенным в том, что она остается проходимой на всем протяжении до области анастомоза. В том случае, если конец трубки забивается кишечным содержимым, дренаж части кишки будет продолжать осуществляться, но дренирования наиболее необходимого нам участка, т. е. области анастомоза, может не быть. Даже вводя в зонд рентгеноконтрастное вещество, хирург не сможет установить, работает зонд или нет, поскольку оно будет вытекать из многочисленных отверстий и не дойдет до конца. По этой же причине зонд не удастся полностью промыть, чтобы восстановить ее проходимость.
Поэтому если назоинтестинальная интубация необходима для декомпрессии кишечного анастомоза, боковых отверстий должно быть столько, чтобы выше и ниже анастомоза располагалось по 3-4 боковых отверстия с интервалом 3-4 см. При небольшом количестве боковых отверстий можно будет абсолютно точно установить, работает ли дренаж, а если он забился – восстановить его проходимость, подавая по нему жидкость под напором.
По поводу послеоперационной кишечной непроходимости на фоне назоинтестинальной интубации.
Выполнение назоинтестинальной интубации требует профилактики развития острой послеоперационной кишечной непроходимости. И здесь следует выделить две стороны проблемы: предупреждение развития послеоперационного пареза кишечника и предупреждение развития механической непроходимости.
Причиной первого состояния может быть травматизация и раздражение рефлексогенных участков (корень брыжейки тонкой кишки, ретроцекальное пространство и брыжейка терминального отдела подвздошной кишки), повреждение нервных стволов, ответственных за моторику желудка и кишечника, инфицирование брюшной полости. Логично и не вызывает сомнения, что выраженность пареза прямо пропорциональна объему операции. Иными словами, чем больше хирург манипулирует в животе, тем более выраженным оказывается послеоперационный илеус. Отсюда следует не только требование нежного обращения с этими отделами во время операции. У таких пациентов целесообразна до- или послеоперационная катетризация перидурального пространства как с целью обезболивания, так и стимуляции перистальтики.
Вторая проблема решается за счет бережного укладывания интубированных петель тонкой кишки, максимально приближенному к естественному их расположению. Это тем более актуально, чем более жестким является материал, из которого изготовлен интестинальный зонд. Упругие свойства последнего могут препятствовать правильному расположению кишечных петель.
Особого отношения требует уход за интестинальным зондом. Одно из описываемых осложнений – пролежень кишки от зонда – может быть объяснен созданием отрицательного внутрикишечного давления во время частой аспирации кишечного содержимого. Нет никакого резона присоединять зонд к аспиратору, если по интубатору самостоятельно и активно поступает кишечное содержимое. Если у больного есть признаки закупорки зонда кишечным содержимым, то попытка активной аспирации не улучшит ситуацию. Предварительно необходимо промыть зонд физиологическим раствором, а уже потом эвакуировать электроотсосом скопившееся кишечное содержимое и излишки введенной жидкости. В большинстве случаев после промывания дренажа налаживается самостоятельный отток химуса.
По поводу тактики при послеоперационном парезе.
Говоря о длительности пребывания зонда в рамках данной дискуссионной статьи, нельзя не затронуть вопрос о течении послеоперационного периода.
Что делать, если, несмотря на наличие назоинтестинальной интубации, у больного на 5-7-е сутки послеоперационного периода сохраняется обильное отделяемое по зонду? На наш взгляд, в таком случае удерживать зонд более 5-7 суток бессмысленно. Он создает ложное впечатление о хорошей декомпрессии.
Дело в том, что при благоприятном течении функция кишечника на зонде должна восстановиться самостоятельно к 3-му, максимум к 4-му дню, и у больного должно уменьшиться отделяемое по зонду, появиться отчетливая перистальтика и отчетливое отхождение газов.
Не столь быстрое восстановление функции кишечника у больных с назоинтестинальной интубацией объясняется тем, что паралитический илеус относится ко всей длине желудочно-кишечного тракта – от желудка до прямой кишки. Как известно, даже после плановой лапаротомии самостоятельное разрешение послеоперационного илеуса идет в таком порядке: почти немедленно восстанавливается двигательная активность тонкой кишки, затем, через 1-2 дня, «включается» желудок, а последней присоединяется толстая кишка («самая ленивая») [7]. В условиях исходной острой кишечной непроходимости и перитонита восстановление перистальтики будет еще более замедлено, но последовательность этого процесса будет такая же. И это вроде бы позволяет проводить настойчивое консервативное лечение.
Однако сохраняющийся при наличии зонда парез желудочно-кишечного тракта более 5-6 дней свидетельствует о неблагополучном течении послеоперационного периода.
Оперирующему хирургу в случае отсутствия заметного прогресса в состоянии такого больного свойственен некоторый консерватизм и стремлении расценить ситуацию скорее как паралитический илеус. Но такой подход опасен и может привести к тяжелым последствиям.
Во-первых, могут быть диагностические ошибки, когда за послеоперационный парез принимают острую механическую кишечную непроходимость, развившуюся вследствие недостаточно адекватного укладывания интубированных петель, перегиба самого зонда и, соответственно, перегиба петель (вплоть до заворота кишечника), сдавления кишечной трубки воспалительным инфильтратом. Нельзя сбрасывать со счетов и технические ошибки: захватывание в шов стенки кишки при зашивании брюшной стенки, забытые инородные тела, оставление без соответствующей коррекции имеющихся спаек, инфильтрата или опухоли, вызвавших непроходимость и расположенных ниже дистального конца установленного зонда. Тем более, что мы знаем, что нанизанная на зонд кишка имеет свойство расправляться и соскальзывать, а дистальный конец зонда – мигрировать в проксимальном направлении.
Во-вторых, имевшийся в начале парез кишечника, по поводу которого и была произведена назоинтестинальная интубация, сам может оказаться причиной развития острой механической непроходимости кишечника.
В-третьих, длительно существующий парез кишечника может перейти в уже необратимое состояние – паралич кишечника.
В-четвертых, парез кишечника способствует появлению таких осложнений как пневмония, полная или неполная эвентрация, образование дефектов по линии шва апоневроза с последующим формированием вентральных грыж и проч.
В-пятых, парез кишечника иногда может быть единственным признаком вялотекущего гнойного перитонита (вторичного или третичного), а несвоевременное распознавание причин пареза может привести к самым тяжелым последствиям.
Здесь надо обратить внимание еще и на то, что дифференциальный диагноз между затянувшимся послеоперационным парезом кишечника и ранней механической кишечной непроходимостью крайне труден, поскольку симптоматология их в первые дни после операции практически одинакова.
Казалось бы, единственно полезным дифференциально-диагностическим симптомом могли быть боли в животе схваткообразного характера, усиленная перистальтика и асимметрия живота. К сожалению, в условиях назоинтестинальной интубации ни один из симптомов не может быть информативен: схваткообразный характер боли сменяется довольно быстро болью постоянного характера, перистальтика быстро истощается, а асимметрия не визуализируется на фоне интубации кишки. Поэтому следует обращать внимание на другие достоверные признаки: прогрессирующее вздутие живота, не уменьшающееся количество отделяемого по зонду, отсутствие пневматизации толстой кишки. Эти признаки выявляются уже в первые 3-4 дня в условиях адекватного восполнения гиповолемии, коррекции электролитных нарушений, стимуляции перистальтики.
Консервативное лечение, направленное на стимуляцию перистальтики, может и должно быть предпринято в таких ситуациях. Впрочем, оно должно проводиться сразу же после операции, не дожидаясь критически затянувшегося пареза.
Тем не менее, если это не было сделано ранее, пациенту необходимо:
1) поставить дополнительно назогастральный зонд, чтобы исключить вероятность поступления кишечного содержимого через боковые отверстия на уровне желудка;
2) тщательно выявить и корригировать потенциальные причины продолжающегося илеуса: а) исключить чрезмерные дозы опиатов, которые могут способствовать илеусу; б) корригировать электролитный баланс; в) оценить, не являются ли причиной паралитического илеуса внутрибрюшные осложнения, такие как гематома, абсцесс, несостоятельность анастомоза, послеоперационный панкреатит (они могут маскировать тонкокишечную механическую непроходимость), и выполнить компьютерную томографию; г) корригировать гипоальбуминемию, которая может приводить к генерализованным отекам, в том числе и кишечной стенки.
В результате только консервативного лечения стойкий эффект может быть получен у 80% больных. Вместе с тем, чрезмерное увлечение консервативным лечением опасно, поскольку в ситуациях, когда необходимо оперативное вмешательство, это может привести к задержке лапаротомии. Поэтому если встает вопрос о сохранении пареза на фоне назоинтестинальной интубации через 5-7 дней, все надежды на более длительное оставление назоинтестинального зонда, как средство купирования послеоперационного илеуса, бесперспективны, и все сомнения должны быть разрешены в пользу релапаротомии.
По поводу зондов при оперативном лечении суб- и декомпенсированного язвенного стеноза.
Мы не будем рассматривать вопрос обоснованности и необоснованности органосохраняющих операций с ваготомией (в данном случае – селективная проксимальная ваготомия) при суб- и декомпенсированном язвенном стенозе. В отечественной литературе давно известен, но не всеми разделяется, такой подход. Тем более, что в условиях вынужденного разрушения «отыгравшего свою роль» привратника (обязательность дренирующей операции) эффективность стволовой и селективной проксимальной ваготомии нивелируется. Авторы статьи осознают риск такого подхода, но винят при этом не саму идею органосохраняющих операций при язвенном стенозе, а нежелание хирургов применять известные меры профилактики гастростаза.
На наш взгляд, цель постановки зонда у таких больных должна быть только одна – разгрузить желудок и двенадцатиперстную кишку от временного усиления желудочной секреции вследствие «растормаживания» второй (желудочной) фазы секреции после ваготомии. В условиях неизбежного постваготомического пареза желудка задача «накормить больного во что бы то ни стало» энтеральным путем не актуальна.
Каждый хирург сталкивался с ситуацией, когда при наличии зонда, заведенного через привратник в двенадцатиперстную кишку, у больного появляется рвота и рентгенологические признаки переполнения желудка. Введенный зонд является своеобразным «обтуратором» для привратника, даже при свободном, казалось бы, его нахождении там, что объясняется парезом. Двенадцатиперстная кишка разгружается только от желчи и панкреатического сока (в целом, около 1, 5-2 литров жидкости в сутки). Скапливающийся желудочный секрет не поступает через привратник или зону пилоропластики, закрытые зондом. Более того, известны даже случаи несостоятельности желудочно-кишечных анастомозов при наличии транзитного зонда через анастомоз, не выполняющего, к сожалению, свою функцию.
Именно поэтому мы считаем необходимым дренировать, прежде всего, желудок, который является источником секрета и тем самым повышенной нагрузки на анастомоз, и зону анастомоза (в данном случае – зону пилоропластики). Об этом речь шла выше, когда описывались принципы расположения дистального конца интестинального зонда и количество отверстий. Кстати, и сами авторы статьи указывают, что «по показаниям в первые 1-3 дня фракционно (на 30 минут) производили декомпрессию желудка дополнительным зондом».
Вызывает некоторое сомнение фиксация зонда к задней стенке привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки. Риск самостоятельного удаления «надоевшего» зонда все равно есть, но к нему прибавляется риск повреждения слизистой оболочки, порой с трудно останавливаемым кровотечением.
Таким образом, вопрос о длительной назоинтестинальной интубации мы бы рассматривали только с точки зрения лечения существующего пареза кишечника на фоне любого вида кишечной непроходимости, с точки зрения профилактики послеоперационной паралитической кишечной непроходимости, а также с позиции защиты межкишечного анастомоза. Когда мы говорим о кормлении после операции, речь должна идти о зондовом энтеральном питании (через зонд, установленный за связку Трейтца), и в понятие назоинтестинальной интубации это не входит.
2. Дедерер Ю. М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника. – М.: Медицина, 1971. – 272 с.
3. Иванов А. С. Осложнения назоинтестинальной интубации при острой кишечной непроходимости: Дис…канд. мед. наук (14. 00. 27). – Санкт-Петербург, 2004. – 118 с.
7. Шайн М. Здравый смысл в неотложной абдоминальной хирургии. Пер. с англ. – М.: ГЭОТАР-Мед, 2003. – 272 с.
Статья добавлена 13 апреля 2016 г.
Кишечные сращения [спайки] с непроходимостью (K56.5)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Кишечные сращения с непроходимостью представляют собой полное прекращение или серьезное нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварительной трубке вследствие образования фиброзных сращений между органами и тканями в брюшной полости.
Примечание 2
В данную подрубрику включены: перитонеальные спайки с кишечной непроходимостью.
Из данной подрубрики исключены:
— брюшинные спайки без непроходимости (K66.0);
— непроходимость двенадцатиперстной кишки (K31.5);
— послеоперационная непроходимость кишечника (K91.3);
— непроходимость, связанная с грыжей (K40-K46);
— врожденные стриктуры или стеноз кишечника (Q41-Q42);
— послеоперационные спайки в малом тазу (N99.4).
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация острой спаечной непроходимости
Вид:
1. Динамическая (частичная).
2. Механическая (полная).
Разновидность:
1. Ранняя спаечная непроходимость.
2. Острая спаечная кишечная непроходимость в брюшной полости.
3. Острая спаечная кишечная непроходимость в грыжевом мешке.
Форма:
1. Обтурационная.
2. Странгуляционная.
Уровень:
1.Тонкокишечная.
2. Толстокишечная.
Стадии:
1. Энтеральная гипертензия (ишемическая).
2. Энтеральная недостаточность (водно-электролитные расстройства).
3. Перитонит (эндотоксикоз).
4. Полиорганная недостаточность.
Этиология и патогенез
— сальниковые спайки образованы тракционными спайками.
В большинстве случаев спайки располагаются между кишечными петлями, кишечными петлями и послеоперационным рубцом. Более редко спайки фиксируют сегменты кишок к париетальной брюшине или другим органам брюшной полости.
3. Динамическая непроходимость кишечника. Обширный спаечный процесс в брюшной полости приводит к замедлению моторно-эвакуаторной функции кишечника.
Эпидемиология
Признак распространенности: Распространено
Соотношение полов(м/ж): 0.9
Пол. Женщины незначительно преобладают. Вероятно это связано с акушерскими, гинекологическими операциями, распространенностью заболеваний органов репродуктивной системы.
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
Спаечная непроходимость сочетает в себе элементы динамической и механической кишечной непроходимости.
Динамический элемент обусловлен перегрузкой вышележащего сегмента кишки при отсутствии полного перекрытия кишечного просвета и ишемии кишечника.
Механический элемент обусловлен полным перекрытием просвета кишечника и ишемией его стенки.
С учетом того, что непроходимость может быть полной и неполной, манифестировать остро и подостро, чувствительность и специфичность симптомов могут значительно различаться.
Варианты течения
2. Острая обтурационная спаечная непроходимость возникает вследствие перегиба кишечной петли или сдавления ее спайками без вовлечения в процесс брыжейки. Характерное более медленное развитие по сравнению со странгуляционной непроходимостью. Клиническая картина зависит от уровня непроходимости.
Диагностика
Диагностика спаечной кишечной непроходимости основана на:
— наличии в анамнезе спаечной болезни или заболеваний, которые могут привести к ее развитию;
— клинической диагностике;
— визуализации кишечной непроходимости.
1. Рентгенологическое исследование
Признаки спаечной кишечной непроходимости при изучении пассажа водной взвеси бария сульфата по кишечнику:
— появление горизонтальных уровней жидкости при отсутствии арок (симптом «горизонтальных уровней»), которые придают “объемность” изображению (симптом «растянутой пружины»);
— задержка бариевой взвеси в отдельных тонкокишечных петлях;
— симптом “провисания” кишечных петель, проявляющийся опусканием терминальных петель подвздошной кишки в нижние отделы брюшной полости и даже в полость малого таза.
Симптом “горизонтальных уровней” образуют разные контрастные среды, но не как обычно – воздух (арка) – жидкость, а только жидкость. Нижний уровень жидкости состоит из более тяжелой бариевой взвеси, верхний – из жидкости, появившейся в результате экссудации. Уровень жидкости без газа появляется на 2-4 часа раньше, указывая на уже наступившие микроциркуляторные нарушения.
4. УЗИ брюшной полости позволяет выявить не только наличие жидкости, но и диаметр тонкого кишечника, толщину его стенки, маятникообразный характер перистальтики или отсутствие перистальтических движений.
Лабораторная диагностика
3. Кал. Возможно присутствие следов крови (чаще при поражении толстого кишечника).
Дифференциальный диагноз
Спаечную кишечную непроходимость следует дифференцировать со следующими заболеваниями:
— другие виды кишечной непроходимости;
— аппендицит;
— острый холецистит;
— острый панкреатит;
— ишемия кишечника;
— дивертикулит;
— грыжи с явлениями непроходимости;
— опухоли желудочно-кишечного тракта;
— острый инфаркт миокарда;
— пневмония и/или плеврит.
Основными методами дифференциальной диагностики являются методы визуализации.
Осложнения
Лечение
Консервативное лечение
Назначается больным с острой спаечной кишечной непроходимостью, не имеющим признаков перитонита. Первоначальное традиционное консервативное лечение спаечной кишечной непроходимости в течение 1,5-2 часов включает: декомпрессию, инфузию, коррекцию интеркуррентной патологии. Данный вид терапии эффективен приблизительно у 65% пациентов.
Для профилактики последующего рецидива спаечной кишечной непроходимости часто выполняют операции для фиксирования кишечных петель в функционально выгодном положении спайками, образующимися в послеоперационном периоде. К ним относятся:
— шинирование тонкого кишечника;
— пристеночная интестинопликация (операция Нобля );
— трансмезентериальная интестинопликация (операция Чайлдс-Филлипса ).