Десцендоректальный анастомоз что такое
Десцендоректальный анастомоз что такое
Показания к операции
— Опухоли дистальной части поперечной ободочной кишки, селезеночного изгиба, нисходящей ободочной кишки и сигмовидной кишки.
В этой статье будет представлена методика выполнения операции при раке указанных локализаций толстой кишки, которая отличается онкологической радикальностью, однако технические приемы могут использоваться и при доброкачественной патологии.
— Сегментарная болезнь Крона толстой кишки.
— Дивертикулит левой половины толстой кишки.
Способ мобилизации кишки
В зависимости от последовательности выполнения этапов операции возможны:
— латерально-медиальный (классический, «открытый») подход. Выделение кишки выполняют от латерального края в медиальном направлении, с последующим пересечением лимфоваскулярных ножек.
— медиально-латеральный (сосудистый) подход. Первоначально выполняют изоляцию и пересечение лимфоваскулярных ножек с соблюдением эмбрионального подхода современной онкохирургии, с последующим выделением сегмента кишки от медиального края в латеральном направлении.
При открытых операциях выбор способа мобилизации кишки основывается на личном опыте оперирующего хирурга и локальных анатомических условиях, так как ни один из способов мобилизации не имеет доказанных преимуществ. При выполнении лапароскопических операций целесообразнее использовать «медиально-латеральный» подход, так как «латерально-медиальная» мобилизация затрудняет визуализацию и манипуляции при выполнении последующих этапов.
Также «медиально-латеральный» подход позволяет выполнить полное удаление брыжейки кишки (complete mesocolicexcision, полное удаление мезоколона). Наряду с этим преимуществом «медиально-латерального» подхода является первичная визуализация нижней брыжеечной артерии (НБА).
Однако техника выполнения мобилизации зависит от предпочтения оперирующего хирурга.
Следует отметить необходимость достаточного опыта как оперирующего хирурга, так и оператора камеры в знании лапароскопической анатомии брюшной полости и выполнение лапароскопических операций повышенной сложности (advanced laparoscopy), проводимых одновременно в ее разных квадрантах.
Обязательным условием выполнения лапароскопической операции является наличие опыта оперирующего хирурга завершения вмешательства в открытом варианте в случае конверсии.
Виды операций
В хирургии рака ободочной кишки следует выделять типовые операции, при которых границы резекции кишки и ее брыжейки (мезоколон) стандартизированы, и сегментарные резекции, при которых уровни пересечения кишки определяются оптимальным отступом от опухоли, а мезоколон удаляется в объеме, соответствующем расположению регионарных лимфоваскулярных ножек.
Типовые операции
Локализация патологии толстой кишки: сигмовидная, нисходящая ободочная кишка, дистальная треть поперечно-ободочной кишки.
— нижняя брыжеечная артерия;
— нижняя брыжеечная вена.
Проксимальная граница резекции:
— нисходящая ободочная кишка в 10-15 см проксимальней опухоли по регионарному питающему сосуду.
Дистальная граница резекции:
— дистальная треть сигмовидной кишки на 10 см ниже опухоли.
Анастомоз: десцендоректальный анастомоз.
Оборудование и инструменты, необходимые для проведения операции
— Операционный стол с возможностью позицирования пациента в положение Тренделенбурга или Фовлера с наклоном вправо;
— предпочтительны упоры для ног c возможностью регулировки газовой пружиной в трех плоскостях по типу Allen Stirrups, что позволяет обеспечить оптимальное расположение нижних конечностей пациента во время мобилизации толстой кишки и визуальный контроль промежности при трансанальном заведении циркулярного сшивающего степлерного аппарата;
— предпочтительно использование упоров под плечи или специального матраса по типу «beenbag» для предотвращения соскальзывания пациента во время поворотов и наклонов операционного стола;
— компрессионный госпитальный трикотаж;
— операционный лапароскоп с углом оптической оси 30°;
— 3 атравматических захватывающих зажима;
— лапароскопический биполярный коагулятор;
— лапароскопический аппарат для аспирации и ирригации;
— ранорасширительный набор для изоляции передней брюшной стенки при извлечении препарата;
— эндоскопический линейно-режущий сшивающий аппарат для пересечения кишки (60 или 75 мм, синие кассеты);
— циркулярный сшивающий аппарат для формирования анастомоза диаметром 28-33 мм;
— линейный сшивающий аппарат (в случае экстраперитонеального пересечения кишки).
Положение пациента на операционном столе на спине с полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в стороны ногами на упорах c возможностью регулировки газовой пружиной в трех плоскостях. Следует обратить внимание, чтобы бедра пациента располагались почти параллельно полу и не мешали движениям рук хирургов, правая рука пациента приводится к телу с помощью упоров или фиксируется пеленкой под телом (в случае необходимости и согласия анестезиологической бригады возможно приведение к телу обеих рук пациента). Использование специального матраса позволяет избежать «соскальзывания» пациента во время положения Тренделенбурга или других наклонов операционного стола.
Оперирующий хирург располагается справа от больного.
Расположение троакаров стандартизовано для данной операции. Троакар № 1 (для 30° HD-лапароскопа) вводится в нижней точке Калька. Способ установки троакара и формирование карбоксиперитонеума зависят от предпочтений оперирующего хирурга. Троакар № 2 12-мм вводится в правой подвздошной области на 2-4 см медиальней передней верхней подвздошной ости и используется правой рукой хирурга для манипуляций с хирургическими инструментами и эндоскопическим линейно-режущим сшивающим аппаратом, 5-мм троакары № 3 и № 4 используются для введения манипуляторов и располагаются на 10 см выше и несколько медиальнее троакара № 2 и в левой боковой области живота на уровне оптического порта соответственно. Следует учитывать, что расстояние между троакарами для комфортной работы и нивелирования конфликта инструментов должно быть не менее 8-10 см. Троакар № 5 может вводиться в правой подреберной области при необходимости мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки или для отведения удлиненной сигмовидной кишки при возникновении технических сложностей работы в стандартных условиях.
Критерием адекватности выполнения этого этапа операции является четкая визуализация связки Трейтца и проходящей здесь нижней брыжеечной вены, а также брюшного отдела аорты
Этапы стандартизованной операции:
2. Мобилизация нисходящей ободочной и сигмовидной кишки.
3. Мобилизация селезеночного изгиба ободочной кишки.
4. Пересечение кишки на уровне оральной и аборальной границ резекции.
5. Формирование анастомоза.
Начальным этапом рассекается брюшина над промонториумом и далее вдоль аорты до нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки (2 рабочих инструмента вводятся через троакары № 2 и 3), используя коагуляционный крючок, ножницы или ультразвуковой диссектор. Предпочтительней использование монополярной коагуляции при рассечении брюшины, что позволяет избежать «склеивания» тканей и способствует пневмодиссекции эмбрионального слоя. На данном этапе ассистент с помощью зажима осуществляет тракцию нисходящей ободочной кишки в латеральном направлении. После рассечения брюшины возможно использование ультразвуковых ножниц с малой амплитудой диссекционных движений, ориентировка направления осуществляется по «воздушному» эмбриональному слою, который самостоятельно создается карбоксиперитонеумом.
Визуализируется НБА в месте отхождения от аорты и скелетизируется по окружности. Диссекция проходит по передней, боковым и задней поверхностям артерии до уровня отхождения левой ободочной артерии. Таким образом, поверхность НБА освобождается от клетчаточного покрова на протяжении, т. е. выполняется ее скелетизация на указанном уровне.
При выборе уровня лигирования нижней брыжеечной артерии следует соблюдать баланс между риском повреждения левого гипогастрального нерва (или верхнего гипогастрального его сплетения) и целесообразностью лимфодиссекции в области устья НБА с целью удаления апикальных лимфатических узлов (вариант D3-лимфодиссекции).
Варианты снижения риска повреждения левого гипогастрального нерва:
— четкая визуализация левого гипогастрального нерва при перевязке нижней брыжеечной артерии у аорты;
— перевязка нижней брыжеечной артерии на расстоянии 0,5-1,5 см от ее основания с (или без) отдельной лимфодиссекцией апикальных лимфоузлов.
Нижняя брыжеечная артерия клипируется. Стоит отметить, что ряд авторов используют при пересечении НБА современные электролигирующие устройства (биполярный коагулятор Liga Sure, ультразвуковые ножницы Harmonic Ace), однако, по нашему мнению, безопасность пациента является непременным и основным условием выполнения операции, и с этой точки зрения «лучше клипсы может быть только хорошая клипса». Возможно пересечение НБА лапароскопическим линейно-режущим сшивающим аппаратом. При тракции зажимом дистального участка пересеченной артерии диссекция проводится в рыхлом аваскулярном слое между фасцией Тольдта и фасцией, покрывающей мезоколон. В этом слое следует начинать мобилизацию нисходящей кишки. В результате такого технического приема гипогастральное сплетение остается интактным, лежащим на передней поверхности аорты.
Стоит отметить, что при локализации опухоли в дистальной трети нисходящей ободочной, в верхней и средней трети сигмовидной кишки возможно селективное лигирование левой ободочной артерии от места ее отхождения от НБА при сохранении адекватного объема лимфодиссекции, что будет продемонстрировано в видеоматериале.
2. Мобилизация нисходящей и сигмовидной ободочной кишки (начало 3:50, продолжение во время всей операции).
Наиболее важным моментом при мобилизации ободочной кишки является идентификация плоскости между брыжейкой ободочной кишки и ретроперитонеальным пространством. При правильной идентификации данной плоскости выделение мезоколон происходит практически бескровно в аваскулярном эмбриональном слое. Во время выполнения этого этапа ассистент осуществляет тракцию нисходящей кишки по направлению к передней брюшной стенке. В ходе этого этапа важно визуализировать под фасцией Тольдта левый мочеточник и гонадные сосуды слева, что предотвращает риск их повреждения. Возможно использование салфетки, уложенной в самом латеральном краю мобилизации над мочеточником и гонадными сосудами, как маркера для безопасной латерально-медиальной диссекции.
Заключительным моментом данного этапа является рассечение брюшины левого бокового канала от левой подвздошной области до нижнего полюса селезенки, при этом ассистент осуществляет тракцию нисходящей кишки медиально и вниз.
3. Этап мобилизации селезеночного угла (12:58).
Может быть выполнен первым этапом или перед пересечением кишки. Ряд авторов начинают операцию с этапа мобилизации селезеночного угла. Возможны как медиально-латеральный, так и латерально-медиальный доступы.
Мобилизация селезеночного угла наиболее технически сложный и наиболее опасный этап операции, ввиду непосредственной близости желудка, селезенки и поджелудочной железы, а также возможной деваскуляризации участка поперечной ободочной кишки, необходимого для анастомоза. На данном этапе следует приподнять головной конец операционного стола в положение Фовлера с прежним наклоном направо. Оперирующий хирург располагается справа или между ног пациента.
Рассекается желудочно-ободочная связка в средней трети ближе к поперечной ободочной кишке, что позволяет войти в полость сальниковой сумки. Мы предпочитаем отсекать большой сальник от левой половины поперечного отдела ободочной кишки монополярным крючком. Для этого хирург обеспечивает тракцию сальника кверху атравматичным зажимом, введенным через порт № 5, а ассистент осуществляет контртракцию за стенку ободочной кишки. Связка пересекается в направлении уровня нижнего полюса селезенки (эта точка позволяет «не потеряться»). Следует обратить внимание, что избыточная тракция за большой сальник может привести к разрыву капсулы селезенки в случае часто встречающегося рубцово-спаечного процесса в этой зоне. Необходимо проводить тракцию левой рукой к селезенке, а не от нее, чтобы избежать повреждения. Желудок отводится при этом в проксимальном направлении, чтобы не повредить его открывающуюся заднюю стенку. Если медиальный способ мобилизации селезеночного изгиба ободочной кишки не был осуществлен ранее, необходимо визуализировать поджелудочную железу, ориентируясь на нижний край которой, необходимо пересечь основание брыжейки поперечного отдела ободочной кишки, завершив тем самым этот этап операции. В ходе этого этапа становится видна поджелудочная железа, что важно, так как уровень рассечения брыжейки должен быть на несколько сантиметров каудальнее нижнего края поджелудочной железы. Это позволяет как сохранить коллатеральный артериальный кровоток, так и увеличить длину ободочной кишки для формирования анастомоза.
4. Пересечение кишки на уровне проксимальной и дистальной границ резекции (20:50).
Пересекается проксимально левая ветвь средней ободочной артерии рядом с нижним краем поджелудочной железы. Поперечная ободочная кишка может быть мобилизована до средней трети с сохранением основного ствола средней ободочной артерии и маргинальных артерий, последние из которых будут являться основным источником кровоснабжения. Собственно селезеночный угол может быть пересечен в медиально-латеральном направлении, при этом четко определяются границы нижнего полюса селезенки и поджелудочная железа. Но чаще пересечение проксимального края резекции выполняется экстракорпорально после извлечения препарата.
Пересечение дистального края резекции на уровне ректосигмоидного отдела производится 12-мм эндоскопическим линейно-режущим степлером (аппарат вводится через троакар № 3). Следует отметить, что расположение линейно-режущего сшивающего аппарата должно быть перпендикулярно оси пересекаемой кишки, а не под углом, с целью избежания ишемизированных зон и предупреждения риска несостоятельности анастомоза.
5. Формирование анастомоза (28:06).
Препарат извлекается через расширенный в поперечном направлении супраумбиликальный доступ. Возможно выполнение доступа по Пфаненнштилю и экстракция препарата над лобком. При любом варианте экстракорпорального этапа предпочтительно использование специализированных ранорасширительных и отграничивающих края раны устройств, что снижает инфекционную и опухолевую контаминацию при извлечении препарата из брюшной полости.
Наиболее часто используется следующий вариант формирования анастомоза конец в конец циркулярным сшивающим аппаратом. В месте проксимального пересечения ободочной кишки формируется кисетный шов, через который в просвет кишки вводится головка циркулярного сшивающего аппарата. У производителей медицинского оборудования имеются специальные зажимы, позволяющие упростить и ускорить формирование кисетного шва. Для оценки адекватного кровотока анастомозируемой низводимой кишки используется прямой способ с помощью пересечения подвеска и оценки кровотечения. Затем кишка погружается в брюшную полость и расширенная троакарная рана (или минилапаротомная) ушивается. Далее формируется анастомоз. Трансанально вводится циркулярный степлер для формирования анастомоза, оператор с помощью зажима подводит кишку с головкой циркулярного сшивающего аппарата к степлеру, расположенному в культе прямой кишки, и формируется механический анастомоз по стандартной методике. При использовании доступа по Пфанненштилю у худощавого пациента возможно формирование анастомоза без ушивания раны и под визуальным контролем через рану.
В некоторых случаях возможно формирование кисетного шва на культе прямой кишки с введенным трансанально степлером и затем формированием анастомоза.
После формирования анастомоза проводится «воздушная проба» («велосипедная проба», «пузырьковая проба») для оценки его механической герметичности. С этой целью с помощью лапароскопического ирригатора в полость малого таза вводится физиологический раствор, низведенная кишка пережимается лапароскопическим зажимом на 5-10 см проксимальней анастомоза для предотвращения пневматизации вышележащих отделов толстой кишки. Кишка погружается под поверхность жидкости. Трансанально заводится дренажная трубка и в просвет кишки шприцом Жане аккуратно нагнетается воздух. При отсутствии пузырьков воздуха из зоны анастомоза проба считается отрицательной и производится удаление жидкости из полости малого таза. При положительной пробе возможно лапароскопическое ушивание скомпроментированной зоны с помощью отдельных узловых швов. При сомнительном результате и/или большой зоне дефекта анастомоза, возможно реанастомозирование и/или формирование превентивной лапароскопической колостомы или илеостомы.
Десцендоректальный анастомоз что такое
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия; кафедра колопроктологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, 123423, Москва, Россия
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного образования» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» МЗ РФ, Москва
Мета-анализ методов лечения несостоятельности колоректального анастомоза
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(8): 30-41
Шелыгин Ю. А., Нагудов М. А., Пономаренко А. А., Алексеев М. В., Рыбаков Е. Г., Тарасов М. А., Ачкасов С. И. Мета-анализ методов лечения несостоятельности колоректального анастомоза. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(8):30-41.
Shelygin Yu A, Nagudov M A, Ponomarenko A A, Alekseev M V, Rybakov E G, Tarasov M A, Achkasov S I. Meta-analysis of management of colorectal anastomotic leakage. Khirurgiya. 2018;(8):30-41.
https://doi.org/10.17116/hirurgia201808230
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия; кафедра колопроктологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, Москва, Россия
Оптимальная тактика лечения при несостоятельности колоректального анастомоза остается предметом обсуждения. Продолжается поиск безопасных и эффективных методов лечения несостоятельности анастомоза. Цель — выявить наиболее эффективные методы лечения несостоятельности колоректального анастомоза путем анализа доступных литературных источников. Результаты. В систематический обзор были включены 20 оригинальных исследований. В них описана эффективность повторных операций при несостоятельности колоректального анастомоза — открытых, лапароскопических, миниинвазивных методик (трансанального дренирования, эндоскопической вакуумной терапии, эндоскопического дренирования). Частота несостоятельности анастомоза в приведенных исследованиях составила 6,5%. В 57% (95% ДИ 34—77%) наблюдений дефект анастомоза удалось ликвидировать при помощи консервативных мероприятий. В 43% (95% ДИ 23—66%) выполнялась повторная открытая операция. Летальность после проведения повторных операций составила 21—27%. При возникновении НА после лапароскопических операций в 61% (95% ДИ 50—70%) выполнялась повторная операция лапароскопическим доступом, частота конверсий во время которых составила 12% (95% ДИ 4—28%). При помощи трансанального дренирования удалось достичь ликвидации дефекта анастомоза в 85% (95% ДИ 61—94%) случаев. Эффективность эндоскопической вакуумной терапии составила 82% (95% ДИ 74—87%), в 16% (95% ДИ 9—26%) случаев удалось достичь заживления анастомоза без формирования отключающей стомы. Частота ликвидации дефекта колоректального анастомоза при применении эндоскопического клипирования составила 73,3—77%. Заключение. Повторная операция по поводу НА сопряжена с высокой летальностью и формированием постоянной стомы. Применение лапароскопического доступа снижает частоту осложнений повторной операции и приводит к лучшим функциональным результатам. При несостоятельности колоректального анастомоза, не требующей повторного оперативного вмешательства, возможно применение миниинвазивных методов лечения. Однако небольшое количество публикаций и отсутствие сравнительных исследований затрудняют оценку эффективности этих методов.
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия; кафедра колопроктологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, 123423, Москва, Россия
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного образования» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ «ГНЦ колопроктологии» МЗ РФ, Москва
Несостоятельность анастомоза (НА) после открытых и лапароскопических резекций прямой кишки развивается у 9—20% больных [1, 2] и сопровождается 10—20% летальностью [3, 4]. Тактика лечения таких пациентов зависит от размера дефекта в анастомозе, жизнеспособности низведенной кишки, наличия превентивной стомы, тяжести сепсиса. Дефект колоректального анастомоза, сопровождаемый местными клиническими проявлениями, наблюдается у 4—7% больных, подвергшихся резекции прямой кишки [2, 4]. Выраженные системные клинические проявления, обусловленные местным или разлитым перитонитом с синдромом системной воспалительной реакции или сепсисом, отмечаются в 4—5% случаев [2, 4]. В этой ситуации основной тактикой лечения пациентов являются релапаротомия, резекция низведенной кишки с разобщением анастомоза и выведение колостомы. Традиционно такой подход практикуют не только после открытых, но и после лапароскопических операций. Однако в работах ряда авторов [5—9] продемонстрировано, что после лапароскопических резекций прямой кишки возможны повторные лапароскопические операции, сопоставимые по эффективности с релапаротомией. Независимо от того, каким доступом выполнено повторное вмешательство по поводу НА, разобщение анастомоза по сравнению с операциями с сохранением анастомоза в дальнейшем снижает вероятность проведения реконструктивных вмешательств — 38—45 и 57—91% соответственно [10, 11]. Наличие постоянной колостомы приводит к существенному снижению качества жизни больных. Сохранение анастомоза возможно при отсутствии системных клинических проявлений. В такой ситуации лечение направлено на заживление дефекта анастомоза. Традиционно применяют трансанальное дренирование или более современные методы: эндоскопическую вакуумную терапию (ЭВТ) и эндоскопическое клипирование. Следует отметить, что в литературе данные об эффективности малоинвазивных методик при лечении НА существенно разнятся. Так, например, эффективность трансанального дренирования колеблется от 83 до 93% [12, 13], ЭВТ — от 56 до 90% [14—20], эндоскопического клипирования — от 73 до 77% [21, 22].
Цель работы — анализ доступных исследований, посвященных методам лечения несостоятельности колоректального анастомоза.
Материал и методы
Метаанализ результатов повторных открытых операций по поводу несостоятельности анастомоза
Сведения о повторных открытых операциях по поводу НА приведены в 4 исследованиях (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика исследований, включенных в анализ повторных открытых операций Примечание. НА — несостоятельность анастомоза. Частота повторных открытых операций по поводу НА, а также частота НА приведена в 3 из 4 исследований и составила соответственно 43% (75/90) (95% ДИ 23—66%), р=0,07, (I 2 =86%; p=0,001) и 6,5% (190/2956) (95% ДИ 5,6—7,5%), р=0,15, (I 2 =11%; p=0,3) (рис. 3). 
Рис. 3. Работы по анализу открытых операций.
Успешной консервативная терапия при НА была у 57% (115/190) больных (95% ДИ 34—77%), р=0,07, (I 2 =86%; p=0,001) (см. рис. 3). Следует подчеркнуть, что лечение было ограничено консервативными мероприятиями лишь при небольших размерах дефекта в анастомозе и отсутствии выраженной клинической симптоматики.
Метаанализ результатов лапароскопических повторных вмешательств при несостоятельности анастомоза
Сведения о лапароскопических повторных операциях по поводу НА приведены в 5 исследованиях (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика исследований, включенных в анализ лапароскопических повторных вмешательств при НА Примечание. НА — несостоятельность анастомоза; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт. Лапароскопические повторные вмешательства при НА после видеоассистированных операций на толстой кишке выполняли в 5 исследованиях у 61% (147/250) больных (95% ДИ 50—70%), р=0,07, (I 2 =53%; p=0,08) (рис. 4). 
Рис. 4. Работы по анализу лапароскопических операций. У части больных терапия ограничивалась консервативными мероприятиями (антибиотико-, дезинтоксикационная терапия). Консервативную терапию НА, возникших после лапароскопических операций, проводили во всех 5 исследованиях. Успешной консервативная терапия была у 26% (64/250) больных (95% ДИ 15—42%), р=0,19, (I 2 =66%; p=0,02) (см. рис. 4).
Частота конверсий во время лапароскопических повторных операций при НА приведена в 4 из 5 исследований и составила 12% (12/109) (95% ДИ 4—28%), р=0,07, (I 2 =55%; p=0,09) (см. рис. 4). Причинами конверсий служили выраженное вздутие кишечника (2), выраженный спаечный процесс (3), генерализованный каловый перитонит (2), формирование ручного илеосигмоидного анастомоза (1), повреждение кишки (1), гематома (1), отек кишки (1), трудности в мобилизации кишки (1).
Частота закрытия превентивных стом после повторных лапароскопических операций приведена в 4 из 5 исследований и составила 72% (89/126) (95% ДИ 52—85%), р=0,55, (I 2 =72%; p=0,01) (см. рис. 4).
В анализируемых работах у пациентов с повторными лапароскопическими операциями первичные операции проводились на всех отделах толстой кишки (см. рис. 4). Общая частота первичных вмешательств на прямой кишке составила 39% (111/250) (95% ДИ 20—61%), р=2,7, (I 2 =84%; p=0,0001).
Метаанализ результатов трансанального дренирования
Анализ частоты успешного трансанального дренирования (ТД) проведен в 2 исследованиях (табл. 3).
Таблица 3. Характеристика исследований, включенных в анализ трансанального дренирования при НА Примечание. НА — несостоятельность анастомоза; ТД — трансанальное дренирование. Закрытие дефекта анастомоза в представленных исследованиях выполнено у 85% (28/25) больных (95% ДИ 61—94%), р=0,37 (рис. 5). 
Рис. 5. Работы по анализу трансанального дренирования.
Метаанализ результатов эндоскопической вакуумной терапии
Анализ результатов ЭВТ приведен в 7 исследованиях (табл. 4 и 5).
Таблица 4. Характеристика исследований, включенных в анализ эндоскопической вакуумной терапии 
Таблица 5. Характеристика исследований, включенных в анализ эндоскопической вакуумной терапии Закрытие дефекта анастомоза с превентивной стомой и без нее проведено у 82% (131/158) больных (95% ДИ 74—87%), р=0,5, (I 2 =33%; p=0,2) (рис. 6). 
Рис. 6. Работы по анализу результатов эндоскопической вакуумной терапии.
Анализ частоты разобщений анастомоза после начала ЭВТ, проведенный во всех 7 исследованиях, показал, что данное вмешательство было необходимо в 10% (13/158) случаев (95% ДИ 6—17%), р=0,44, (I 2 =0%; p=0,6) (см. рис. 6). Причинами разобщения анастомоза служили отсутствие эффекта от ЭВТ, образование рецидивирующих свищей, некроз низведенной кишки, образование системы свищей и интраабдоминальных абсцессов.
Анализ частоты закрытия превентивных стом после применения ЭВТ у пациентов с петлевой илеостомой проведен в 5 из 7 исследований. Реконструктивно-восстановительные операции после применения ЭВТ выполнены у 74% (66/89) больных (95% ДИ 52—88%), р=0,3, (I 2 =70%; p=0,01) (см. рис. 6).
Следует отметить, что в представленных исследованиях не приводятся факторы, послужившие мотивацией для проведения терапии без отключающей стомы. Успешной ЭВТ без отключающей стомы была в 16% (24/158) случаев (95% ДИ 9—26%), р=0,68, (I 2 =70%; p=0,009) (см. рис. 6).
Применение ЭВТ осложнялось рецидивными свищами, кровотечением, выраженным болевым синдромом. Анализ частоты осложнений применения ЭВТ был проведен в 3 из 7 исследований. Осложнения отмечены в 16% (10/64) случав (95% ДИ 9—28%), р=0,65, (I 2 =0%; p=0,6) (см. рис. 6).
Эндоскопическое клипирование
В литературе мы нашли 2 публикации, посвященные эндоскопическому клипированию дефекта анастомоза при помощи накидных нитиноловых (over-the-scope) клипс (OTSC System, Ovesco Endoscopy AG, Tuebingen, Germany), возникшего вследствие его несостоятельности (табл. 6).
Таблица 6. Характеристика исследований, включенных в анализ эндоскопического клипирования при НА Эффективность эндоскопического клипирования составила 73,3 и 77% с медианой продолжительности процедуры 10 и 30 дней.
Обсуждение
Профилактика и лечение НА при низкой передней резекции прямой кишки остаются пока нерешенной проблемой. Общепризнанная тактика при НА в зависимости от локализации, а также наличия превентивной стомы отсутствует. Классификация International Study Group of Rectal Cancer основана на выбранной хирургом тактике лечения и носит субъективный характер [24].
В представленном метаанализе частота НА после передних резекций прямой кишки составляет 6,5%. В исследованиях, вошедших в метаанализ, консервативное лечение НА при передних резекциях до полного заживления анастомоза суммарно проведено у 57% пациентов. Выбор в пользу консервативного лечения был обусловлен отсутствием выраженных системных клинических проявлений при наличии рентгенологически доказанной несостоятельности, однако информация о размерах дефекта анастомоза и его локализации отсутствует. Традиционное консервативное лечение заключалось в применении антибактериальных препаратов и/или чрескожном дренировании зоны анастомоза. Наличие превентивной стомы не снижает частоту НА, однако значительно уменьшает тяжесть клинических проявлений и повышает шансы успешной консервативной терапии [25]. При отсутствии ранее сформированной отключающей стомы возникновение клинически выраженной НА служило показанием для ее формирования во время повторной операции во всех исследованиях. Таким образом, повторные оперативные вмешательства выполняли в объеме дренирования брюшной полости и формирования отключающей илеостомы в случае ее отсутствия или резекции зоны анастомоза с формированием концевой колостомы. В основанном на ретроспективных исследованиях метаанализе показаниями к релапаротомии служили выделение кала или гноя из брюшной полости, перитонит и септицемия. В 43% случаев выполнено повторное оперативное вмешательство. После релапаротомии по поводу НА летальность составила 21—27%. По данным литературы, частота восстановления непрерывности кишечника после разобщения анастомоза составляет 38—45% [10, 11].
НА после лапароскопических операций на прямой кишке возникает с той же частотой, что и после открытых вмешательств, — 2,6—9,4%. Релапаротомия при возникновении НА после лапароскопической передней резекции является традиционным подходом, однако возможны и повторные лапароскопические вмешательства в аналогичном релапаротомии объеме: от санации и дренирования брюшной полости до операции разобщения анастомоза с формированием концевой стомы. В сравнительном ретроспективном исследовании S. Vennix и соавт. [8] показали, что повторные лапароскопические вмешательства по сравнению с открытыми операциями сопровождаются меньшим травматизмом, снижением летальности с 22 до 5%, а также снижением частоты послеоперационных инфекционных осложнений с 56,1 до 10% и сокращают послеоперационный период нахождения в стационаре с 35,5 (10—135) до 16 (9—117) койко-дней.
В представленном метаанализе показания к повторному лапароскопическому вмешательству не отличались от показаний к релапаротомии: лихорадка и парез ЖКТ на фоне НА, абсцесс в области анастомоза, перитонит. Частота повторных лапароскопических вмешательств составила 61%. Однако в 12% случаев во время повторной лапароскопической операции потребовалась конверсия, причиной которой были выраженное вздутие кишечника, выраженный спаечный процесс, генерализованный каловый перитонит, формирование ручного илеосигмоидного анастомоза, повреждение кишки, гематома, отек кишки, трудности в ее мобилизации. После повторной лапароскопической операции в 72% случаев была восстановлена непрерывность кишечника. Тем не менее целесообразность повторных лапароскопических вмешательств во многом остается спорной, а принятие решения определяется опытом хирурга.
Наличие дефекта колоректального анастомоза с выраженной клинической симптоматикой, но без признаков перитонита или сепсиса позволяет проводить миниинвазивное лечение. Это обусловлено доступностью колоректального анастомоза для манипуляций, экстраперитонеальной локализацией, наличием в большинстве случаев ранее сформированной отключающей стомы.
Существует ряд малоинвазивных технологий заживления НА: трансанальное дренирование, ЭВТ, эндоскопическое клипирование. Традиционным методом миниинвазивного лечения НА, применяемым в течение нескольких последних десятилетий, является трансанальное дренирование. В представленном метаанализе трансанальное дренирование позволило добиться ликвидации дефекта анастомоза в 85% случаев. Малая выборка больных в 2 представленных исследованиях не позволяет оценить эффективность методики и требует дальнейших исследований.
Несмотря на проводимое лечение НА, при обычном дренировании возникает хронический пресакральный синус у 2,6—8% больных. В результате у таких пациентов временная стома становится постоянной [26, 27]. С целью улучшения результатов лечения НА предложен метод ЭВТ, достоинством которого являются предотвращение формирования незаживающей полости и минимальное повреждение запирательного аппарата, что в свою очередь благоприятно сказывается на качестве жизни пациента. Данный метод более сложен в исполнении и требует участия хирурга и эндоскописта. Применение ЭВТ сопровождается заживлением анастомоза у 56—90% больных [14—18, 28—30]. В то же время у 16% больных возникают серьезные осложнения: рецидивные свищи, кровотечение, выраженный болевой синдром [16—18]. В представленном метаанализе заживление анастомоза после применения ЭВТ было достигнуто у 82% больных, при этом в 16% случаев удалось ликвидировать дефект анастомоза без формирования отключающей стомы, частота закрытия которой составила 74%. Суммарно в 90% случаев после успешного применения ЭВТ удалось сохранить непрерывность ЖКТ, причиной отказа от восстановительной операции у остальных больных послужило прогрессирование рака. Отсутствие сравнительных исследований не позволяет оценить эффективность ЭВТ и выработать показания и противопоказания к ее применению.
Новое направление — эндоскопическое клипирование при помощи OTSC дефекта анастомоза — применено после вмешательств, выполненных по поводу новообразований, расположенных в средне- и нижнеампулярном отделе прямой кишки. В доступной литературе только 2 исследования посвящены данному методу. Авторы сообщили, что заживление анастомоза достигнуто у 73 и 77% больных. Данный метод требует дальнейшего сравнительного изучения с другими миниинвазивными способами лечения НА.
Заключение
Лечение несостоятельности колоректального анастомоза остается одним из наиболее сложных вопросов хирургии. Повторная операция по поводу НА сопряжена с высоким риском летальности и формирования постоянной стомы. Применение лапароскопического доступа снижает частоту осложнений повторной операции и приводит к лучшим функциональным результатам. При несостоятельности колоректального анастомоза, не требующей повторного оперативного вмешательства, возможно применение миниинвазивных методов лечения. Однако небольшое количество публикаций и отсутствие сравнительных исследований затрудняют оценку эффективности методов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.