Деторождение и послеродовой период что это

Осложнения после родов

После родов женщине часто кажется, что все волнения и тревоги позади. Но, увы, иногда первые, самые счастливые дни или недели совместной жизни матери и младенца могут быть омрачены разнообразными осложнениями. В каких же случаях послеродовые изменения являются нормальными, а когда стоит обратиться к врачу?

Какие осложнения могут возникнуть после родов

К врачу-гинекологу нужно обратиться в следующих случаях:

Записаться на прием

Увеличение количества выделений

Если количество выделений резко увеличилось, появились обильные кровяные выделения после того, как их количество уже стало уменьшаться, либо необильные кровянистые выделения долго не прекращаются, появились большие сгустки крови. Обращаться при появлении кровотечения нужно к врачу акушеру-гинекологу, желательно в тот роддом, где принимали роды. Если кровотечение очень обильное (требуется несколько прокладок в течение часа), не нужно идти в стационар самой, необходимо вызвать «скорую помощь».

Задержка части плаценты в полости матки

Самой частой причиной поздних послеродовых кровотечений (то есть тех, которые возникли позже, чем через 2 часа после родов) является задержка части плаценты в полости матки. Диагноз в этом случае подтверждается при ультразвуковом исследовании. Для удаления остатков плаценты проводится выскабливание стенок матки под общей внутривенной анестезией с обязательной последующей антибактериальной терапией для профилактики инфекционных осложнений.

Записаться на прием

Изменения в системе свертывания крови

В редких случаях, причинами кровотечения могут быть изменения в системе свертывания крови наследственного или приобретенного характера, заболевания крови. В этих случаях требуется сложная медикаментозная терапия.

Записаться на прием

Нарушение сокращения мышц матки

Возможно развитие кровотечений, связанных с нарушением сокращения мышц матки. Это так называемое гипотоническое кровотечение. В последовом периоде гипотоническое состояние матки может вызываться ее перерастяжением всвязи с многоводней, многоплодием, крупным плодом, недоразвитием матки. Понижение сократительной способности матки вызывают и изменения в самой ее стенке (миомы, последствия воспалительных процессов, частые аборты). Эти кровотечения чаще всего возникают в первые часы после родов и требуют активного лечения медикаментозными средствами, а в тяжелых случаях и оперативного вмешательства.
Резкое неожиданное прекращение кровянистых выделений также должно насторожить женщину и требует срочного обращения к врачу. В этом случае может нарушаться отток крови из матки, то есть лохии скапливаются в полости и развивается так называемая лохиометра. Кровяные сгустки являются хорошей питательной средой для бактерий, поэтому если лохиометру вовремя не лечить, в полость матки проникают бактерии и развивается эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки. После операции кесарева сечения лохиометра возникает чаще, чем после родов через естественные родовые пути. Лечение заключается в назначении средств, сокращающих матку, с одновременным применением спазмолитиков для расслабления шейки матки и восстановления оттока лохий. В некоторых случаях приходится прибегать к вакуумаспирации содержимого матки под общим внутривенным обезболиванием и обязательной последующей антибактериальной терапией.

Записаться на прием

Воспалительный процесс во влагалище или в матке

Записаться на прием

Кандидоз влагалища (молочница)

Появление творожистых выделений, зуда, жжения в области половых органов, покраснения свидетельствует о развитии кандидоза влагалища (молочницы). Риск этого осложнения повышается при приеме антибиотиков. Диагностика основывается на обнаружении в мазке на флору большого количества дрожжеподобных грибов. Для лечения применяют местные препараты в виде вагинальных свечей или таблеток.

Записаться на прием

Послеродовой эндометрит

Гноевидные выделения, боли внизу живота, повышение температуры тела. Эти симптомы могут указывать на развитие серьезного осложнения – послеродового эндометрита (воспаления внутренней слизистой оболочки матки). Чаще всего эндометрит встречается у пациенток после кесарева сечения, ручного обследования послеродовой матки, ручного отделения плаценты и выделения последа (если самостоятельное отделение последа затруднено в связи с нарушением сократительной функции матки), при длительном безводном промежутке (больше 12 часов от моента излития околоплодных вод до рождения малыша), у женщин, поступивших на роды с воспалительными заболеваниями половых путей (например, на фоне инфекций, передаваемых половым путем), у пациенток с большим количеством абортов в прошлом. Классическая форма эндометрита возникает на 1-5 сутки. Температура тела повышается до 38-39 градусов, сердцебиение учащается до 80-100 ударов в минуту. Отмечают угнетение общего состояния, озноб, сухость и гиперемию кожных покровов, болезненность тела матки, гнойные с запахом выделения. Стертая форма возникает на 5-7 сутки, развивается вяло. Температура не превышает 38 градусов, нет озноба. Эндометрит после кесаревасечения всегда протекает в тяжелой форме.

В постановке диагноза врачу помогает ультразвуковое исследование матки и общий анализ крови, в котором выявляются признаки воспаления. Лечение эндометрита необходимо начинать как можно раньше. Проводят его в стационаре. Назначают постельный режим, при остром эндометрите холод на низ живота. Послеродовый эндомерит обязательно лечится антибиотиками, вместе с ними применяют средства, сокращающие матку. В настоящее время во многих клиниках и роддомах проводится промывание полости матки охлажденными растворами антисептиков. В тяжелых случаях обязательно проводится внутривенное вливание солевых растворов для улучшения кровообращения, снятия симптомов интоксикации.

При несвоевременном лечении очень велика опасность распространения воспалительного процесса на всю матку, малый таз, развитием сепсиса (появление в крови инфекционных агентов), вплоть до гибели пациентки.

Записаться на прием

Лактостаз и мастит

В послеродовом периоде возможно появление болей в молочных железах, чувство распирания, повышение температуры тела. При появлении этих симптомов обязательно нужно обратиться к врачу – акушеру-гинекологу в женской консультации или к хирургу.

Возможные причины появления болей в молочных железах и сопутствующего им повышения температуры это лактостаз и мастит.

Лактостаз (застой молока в железе), обусловлен закупоркой выводящих протоков. Чаще всего подобное состояние развивается при неправильном прикладывании малыша к груди, нарушении режима кормлений. Лактостазом чаще страдают первородящие женщины. При застое молока молочная железа увеличивается в объеме, определяются ее плотные увеличенные дольки. Температура тела может повышаться до 38–40 градусов. Отсутствуют покраснение кожи и отечность ткани железы, которые обычно появляются при воспалении. После сцеживания молочной железы при лактостазе боли исчезают, определяются небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами, температура тела снижается. Если лактостаз не устранен в течение 3–4 дней, возникает мастит (воспаление молочной железы), так как при застое молока количество микробных клеток в молочных протоках резко увеличивается, молоко является хорошей питательной средой для различных бактерий, что способствует быстрому прогрессированию воспаления. При развитии мастита температура тела постоянно остается высокой, сопровождается ознобом. Появляются симптомы интоксикации (общая слабость, разбитость, головная боль). Пациентку беспокоит сначала чувство тяжести, а затем боль в молочной железе, что сопровождается застоем молока. Молочная железа увеличивается в объеме, на коже отмечаются участки покраснения. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения, после сцеживания остаются плотный болезненный участки, сохраняется высокая температура тела. В тяжелых случаях в молоке могут определяться примеси гноя.

Для устранения лактостаза применяют сцеживание, местные противовоспалительные мази, физиотерапевтическое лечение. Мастит лечится при помощи антибиотиков. В некоторых случаях требуется подавление лактации и хирургическое лечение.

Записаться на прием

Послеродовой пиелонефрит

Повышение температуры тела, боли в спине или боку, болезненное мочеиспускание. Эти симптомы могут свидетельствовать о развитии послеродового пиелонефрита, то есть воспаления почек. Критическими периодами для развития послеродового пиелонефрита врачи считают 4-6 и 12-14 сутки послеродового периода. Развитие заболевания связано с попаданием инфекции в мочевыводящие пути из половых путей. Чаще всего заболевание развивается у родильниц, в моче которых во время беременности обнаруживали небольшое количество бактерий. В постановке диагноза врачу помогают ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря и анализ мочи.

Лечение пиелонефрита обязательно проводится антибиотиками.

Записаться на прием

Венозный тромбоз

Боли в ногах, отечность, появление покраснения на ногах по ходу вены, усиление болей при ходьбе – являются симптомами серьезной патологии – венозного тромбоза (образования сгустков крови в венах) и требуют срочного обращения к врачу хирургу или флебологу. Самыми опасными периодами для возникновения тромбозов считают 5-6 сутки после родов или операции кесарева сечения, реже тромбозы возникают через 2-3 недели после родов. Причинами тромбозов являются изменения в свертывающей системе крови, возникающие во время беременности и после родов. Физиологически, в послеродовом периоде происходит активация свертывающей системы. Поскольку организм старается прекратить кровотечение. В то же время тонус сосудов малого таза и нижних конечностей снижен, вены еще не успели приспособиться к работе в новых условиях. Эти условия и запускают механизмы образования тромбов. Немаловажную роль в развитии послеродовых венозных тромбозов играет и гормональный фон, резко меняющийся после окончания беременности.

Особенно велик риск развития венозных тромбозов у женщин с различными патологиями системы свертывания крови, которые выявляются еще до беременности или во время вынашивания малыша. Высока вероятность тромбоэмболических осложнений и при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы, избыточной массы тела. Повышается риск тромбоза и у женщин в возрастной группе после 40 лет, при наличии варикозной болезни нижних конечностей. Увеличивается риск тромбообразования у женщин, перенесших операцию кесарева сечения. В постановке диагноза врачу помогает ультразвуковое исследование вен, с допплерографией, то есть оценкой кровотока в сосудах. Для лечения венозных тромбозов применяют медикаментозные средства, ношение компрессионного трикотажа.

Записаться на прием

Неприятные ощущения в области послеоперационных швов

Могут беспокоить неприятные ощущения в области послеоперационных швов после кесарева сечения или в области швов на промежности. В норме после ушивания разрывов влагалища могут быть небольшие болевые ощущения 1-2 дня, но они быстро проходят. Боли в области послеоперационной раны после кесарева сечения могут беспокоить в течение 2 недель, постепенно уменьшаясь. Ощущение тяжести, распирания, боли в области послеоперационной раны может говорить о накоплении гематомы (крови) в области швов. Обычно это бывает в первые трое суток после родов и требует хирургического лечения – удаления скопившейся крови. Боль, жжение, кровоточивость швов, появление выделений с неприятным запахом, отечности в области наложенных швов, повышение температуры тела свидетельствует о присоединении инфекции и нагноении швов. В этих случаях также следует обратиться к врачу для обработки раны и решения вопроса о дальнейшем методе лечения.

Записаться на прием

Недержание мочи, кала, выпадение матки

Записаться на прием

Геморрой

В любом случае, при возникновении каких-либо симптомов, причиняющих беспокойство, желательно обратиться к врачу, ведь любое осложнение лучше предупредить или лечить в самой начальной стадии.

Источник

Первые часы и дни после родов — к чему нужно быть готовой маме (2021-03-31 15:26:22)

Первые часы и дни после родов — к чему нужно быть готовой маме

РОДЫ, ОСОБЕННО ПЕРВЫЕ — БОЛЬШОЙ СТРЕСС. НО НЕ ВСЕГДА БОЛЕЗНЕННЫЕ ОЩУЩЕНИЯ ГОВОРЯТ О СЕРЬЕЗНОЙ ПРОБЛЕМЕ. ИНОГДА ЭТО ЗНАК, ЧТО ОРГАНИЗМ ВОССТАНАВЛИВАЕТСЯ.

Долгожданный малыш наконец появился на свет! Теперь у мамы появилось много новых забот, а ее организму предстоит восстановиться. Давайте выясним, как происходит этот процесс и на какие моменты необходимо обратить самое пристальное внимание.

Послеродовой период, который начинается с момента рождения последа и продолжается полтора-два месяца, делится на ранний и поздний.

Ранний послеродовый период

Этот период начинается с момента рождения детского места (последа) и длится от 2 до 24 часов (в родовом зале). В это время молодая мама находится под присмотром медперсонала, потому что могут возникнуть осложнения — перепады давления или кровотечение. Акушерка оценивает внешний вид роженицы, чтобы предупредить кровотечение и тяжелые поздние гестозы(токсикозы), своевременно выявить симптомы инфекции. А также контролирует уровень артериального давления и дыхание, измеряет пульс и температуру тела.

Что может беспокоить

Умеренные болезненные ощущения в области матки. После родов она приобретает форму шара, при этом дно находится на уровне пупка. Длина органа составляет порядка пятнадцати сантиметров, а весит он около одного килограмма. В норме матка должна быть плотной, умеренно болезненной.

Выделения из половых путей имеют кровянистый характер, количество их должно быть умеренным.

Спустя два часа маму с ребенком переводят в послеродовое отделение. Перед этим врачи должны измерить артериальное давление, пульс, температуру; определить уровень кислорода в крови; уточнить ВСДМ (высоты стояния дна матки); оценить характер кровянисты выделений; провести катетеризацию мочевого пузыря; в истории родов сделать отметку о переводе.

Естественная реакция организма на то, то пришлось пережить — жажда, озноб, голод, небольшое повышение температуры, усталость, боль в мышцах. Из-за сильных потуг могут лопнуть сосуды в глазах, появиться синячки на лице. Пугаться не стоит — все это пройдет через несколько дней. Процесс можно ускорить с помощью холодных компрессов (прикладывайте их не более чем на 5 минут). Могут беспокоить несильные схваткообразные боли в животе, особенно если была двойня — это происходит восстановление сильно растянувшихся мышц матки. Боли в промежности — так же в порядке вещей. Но речь только об умеренном дискомфорте. Если болезненные ощущения сильные, терпеть их тяжело, срочно обращайтесь к врачу.

Поздний послеродовой период

Продолжается с момента перевода в послеродовое отделение до исчезновения в организме изменений, вызванных беременностью и родами. Правда, это не касается молочных желез, которые максимально интенсивно функционируют именно после родов. За состоянием женщины наблюдает акушерка из женской консультации или фельдшерско-акушерского пункта.

На этом этапе происходят следующие изменения:

— размеры матки постепенно сокращаются;
— постепенно уменьшается, а к концу первой недели уже полностью исчезает отек наружных половых органов;
— восстанавливается менструальный цикл. Как правило, если женщина не кормит ребенка грудью, месячные могут начаться уже через 1,5-2 месяца после родов. Если лактация продолжается, восстановление цикла происходит по-разному;
постепенно исчезает пигментация, которая во время беременности появилась на лице, сосках, а также по белой линии живота.

Что может беспокоить

Повышенная чувствительность груди связана с началом лактации. Если молока окажется слишком много, понадобится сцеживание.

Выделения с запахом. Заживление внутренней поверхности матки сопровождается выделениями, состоящими из различных элементов крови, клеток эндометрия, плодных оболочек, цервикальной слизи. Они называются лохии. В норме запах можно охарактеризовать как прелый. Они появляются на 3-4 день после родов, и могут быть очень обильными. Постепенно объем снижается, и с 7-8 дня почти сходит на нет. Выделения могут продолжаться более двух недель. Если при этом они стали более обильные, поднялась температура, появился резкий запах, нужно обратиться к врачу.

Проблемы со стулом могут сохраняться до нескольких недель. Чтобы наладить работу пищеварительной системы, по возможности, если позволяет состояние, постарайтесь больше двигаться, а также включить в рацион клетчатку.

Перепады настроения связаны с тем, что после беременности родов нормализуется гормональный фон. Именно поэтому чувство радости и эйфории может сменяться мрачными мыслями, подавленностью и апатией.

Рекомендации врача

Чтобы послеродовый период протекал без осложнений, рекомендуется следовать некоторым правилам:

— через неделю после того, как вас выписали из роддома, запишитесь на прием к лечащему акушеру-гинекологу. В частности, обсудите с ним вопросы контрацепции;
— возобновить половую жизнь можно через 1,5-2 месяца после родов;
— принимать ванну начинайте не ранее чем через три-четыре недели после родов;
— тщательно соблюдайте правила гигиены: ежедневно принимайте душ, тщательно мойте руки и молочные железы перед каждым кормлением;
— внимательно отнеситесь к интимной гигиене. Дважды в день промывайте половые органы теплой водой, используя специальные средства и отдельное полотенце;
— носите нижнее белье из натуральных тканей;
— на протяжении трех месяцев после родов используйте специально подобранный бандаж, это поможет вернуть форму;
— выполняйте гимнастические упражнения, направленные на восстановление тонуса мышц передней брюшной стенки.

Подробнее

Медицинский лекторий

Сахарный диабет и ожирение. Новый взгляд на проблему.

Вирус папилломы человека: профилактика, вакцинация, лечение.

Как правильно измерить температуру тела?

Какие национальные кухни самые полезные и где живут самые здоровые люди?

Кофе будет работать эффективнее, если пить его правильно

Врач рассказал, как картошка может защитить от ОРВИ и коронавируса

Лечение перекисью водорода по методике Неумывакина

Смертельно ядовитый гриб-близнец опенка наводнил Подмосковье из-за потепления

Врач назвала способы борьбы с осенней депрессией

Названы характерные для каждой группы крови заболевания

Гормоны и избыточный вес

Самые полезные продукты в нашем рационе

Цирроз печени: кому он грозит и действительно ли его нельзя вылечить?

Полным ходом: как распознать и вылечить болезни ног

Медики назвали лучшее время для отхода ко сну

Рацион долгожителей: простые правила средиземноморской диеты

Как научить ребенка правильно полоскать горло

О каких проблемах со здоровьем можно узнать по внешним признакам?

Шеф-повар объяснил, как выбрать хурму, которая не вяжет

Источник

Деторождение и послеродовой период что это

Послеродовой период включает время с момента рождения последа до завершения обратного развития изменений, произошедших в организме женщины во время беременности. Продолжительность послеродового периода составляет шесть недель. В большинстве случаев он протекает нормально, однако иногда возникают опасные осложнения, требующие неотложного лечения. Послеродовой период совпадает с началом формирования новых семейных связей. Болезнь матери или новорожденного может нарушить этот процесс.

I. Изменения в организме женщины после родов

А. Половые органы и молочные железы

1. Матка. Сразу после рождения последа матка начинает сильно сокращаться и уже через несколько минут приобретает округлую форму. Стенка ее становится плотной, зияющие сосуды плацентарной площадки сжимаются. Дно матки располагается на уровне или чуть ниже пупка. Через 2 нед после родов матка располагается уже в пределах малого таза. Размеры ее продолжают уменьшаться и через четыре недели после родов соответствуют размерам небеременной матки. В течение нескольких суток после родов поверхностный слой децидуальной оболочки отторгается и выделяется в виде лохий. Регенерация эндометрия происходит за счет эпителия его желез. Стенки полости матки, за исключением плацентарной площадки, эпителизируются через 7—10 сут, нормальной толщины эндометрий достигает через 2—3 нед после родов. Эпителизация плацентарной площадки происходит гораздо медленнее за счет наползания эндометрия с соседних с ней участков к концу 6-й недели после родов. Задержка эпителизации плацентарной площадки может быть причиной маточного кровотечения в позднем послеродовом периоде.

2. Шейка матки. Спустя 2—3 сут после родов восстанавливается тонус шейки матки, внутренний зев остается раскрыт на 2—3 см. К концу первой недели после родов шейка матки формируется окончательно.

3. Влагалище. В течение трех недель после родов стенки влагалища остаются отечными, просвет его несколько расширен. Отек полностью исчезает к концу послеродового периода.

4. Яичники. У большинства женщин менструации отсутствуют в течение всего периода естественного вскармливания. В отсутствие лактации овуляция происходит в среднем на 10-й неделе после родов [1], а первая менструация — на 12-й [2]. Менструация может появляться на 7—9-й неделе после родов, в таких случаях первый менструальный цикл обычно ановуляторный.

5. Молочные железы. У беременных под действием эстрогенов, прогестерона, кортизола, пролактина, плацентарного лактогена и инсулина происходит быстрое развитие железистых структур молочных желез. В течение беременности лактацию подавляют стероидные гормоны, синтезируемые плацентой. После родов их уровень быстро снижается и на фоне высокого уровня пролактина начинается лактация. Вначале молочные железы выделяют молозиво, которое отличается от молока более высоким содержанием белка и иммуноглобулинов.

1. Мочевые пути. Мочевой пузырь нередко травмируется во время родов, вследствие чего в раннем послеродовом периоде возможно его перерастяжение и задержка мочи. Это повышает риск инфекции мочевых путей (см. гл. 30, п. III.Б.3.б). Послеродовая атония мочевого пузыря усиливается при проводниковой анестезии. Почечный кровоток, СКФ и реабсорбция электролитов, аминокислот и глюкозы в канальцах возвращаются к исходному уровню через 6 нед после родов. Расширение почечных лоханок, чашечек и мочеточников может сохраняться до нескольких месяцев.

2. Сердечно-сосудистая система. При родоразрешении через естественные родовые пути кровопотеря обычно не превышает 500 мл, а при кесаревом сечении — 1000 мл. Несмотря на кровопотерю, после родов возрастает ударный объем сердца (вследствие выключения плацентарного кровотока, возврата внесосудистой жидкости в кровоток и увеличения венозного возврата). В связи с тем что ЧСС снижается, сердечный выброс остается прежним или незначительно повышается. Через 2 нед после родов сердечный выброс возвращается к норме.

3. Пищеварительная система. У беременных под влиянием эстрогенов повышается синтез белков в печени, что проявляется повышением уровня сывороточных белков. Через 3 нед после родов он возвращается к норме.

II. Ведение послеродового периода

А. Ранний послеродовой период. Наблюдают за общим состоянием родильницы, оценивают консистенцию, размеры и болезненность матки, а также характер выделений из половых путей. Лучше, чтобы ребенок находился рядом с матерью с самых первых суток жизни.

Б. Поздний послеродовой период

1. Общий уход. Каждые 4 ч определяют основные физиологические показатели родильницы, наблюдают за диурезом, оценивают тонус матки и характер выделений из половых путей. Объясняют, как ухаживать за наружными половыми органами и промежностью, обучают методам естественного вскармливания и уходу за ребенком, при необходимости — подбирают анальгетики.

3. Ежедневный врачебный осмотр

б. Живот. У послеоперационных больных обращают внимание на вздутие живота и наличие перистальтики. В первые сутки после операции перистальтика ослаблена или отсутствует. На 2-е—3-и сутки она восстанавливается, и начинают отходить газы. Вздутие живота, задержка газов, отсутствие перистальтики указывают на парез кишечника. Это может быть следствием длительного хирургического вмешательства или ранним признаком инфекционных осложнений. Некоторые авторы советуют начинать прием жидкой пищи после появления кишечных шумов, другие — только после начала отхождения газов. Если прием жидкой пищи не вызывает тошноты или рвоты, женщину переводят на обычный режим питания.

в. Лохии. Обращают внимание на количество, цвет и запах выделений. В первые несколько суток после родов лохии в основном представлены сгустками крови и обрывками некротизированной децидуальной оболочки. Количество выделений обычно такое же, как при менструации. Спустя несколько суток содержание крови в маточном отделяемом уменьшается, характер выделений становится кровянисто-серозным. Через несколько недель выделения становятся скудными и еще больше светлеют. Неприятный запах лохий указывает на инфекцию.

г. Промежность. При осмотре исключают гематому, воспаление и разрывы промежности. Уход включает обмывание наружных половых органов слабым дезинфицирующим раствором и теплые сидячие ванны. Для местного обезболивания применяют ватные тампоны, смоченные соком гамамелиса вирджинского, и аэрозоль с бензокаином. При разрывах промежности III—IV степени назначают размягчающие слабительные, например докузат натрия. Родильницу выписывают домой только после нормализации стула. При геморрое после затяжного второго периода родов нередко возникает обострение. Для лечения геморроя используют мази и свечи с гидрокортизоном, ватные тампоны, смоченные соком гамамелиса вирджинского, и теплые сидячие ванны.

д. Мочевой пузырь. Вследствие травмы в родах или эпидуральной анестезии может развиться атония мочевого пузыря. Мочу выпускают катетером. При необходимости повторной катетеризации устанавливают катетер Фоли на сутки. При выраженном периуретральном отеке или ушивании разрывов в области наружного отверстия мочеиспускательного канала для профилактики задержки мочи можно сразу установить катетер Фоли на сутки.

е. Молочные железы. Обращают внимание на нагрубание молочных желез и проверяют, нет ли признаков воспаления. Если родильница не собирается кормить грудью, для подавления лактации молочные железы туго бинтуют или назначают бромокриптин, 2,5 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 сут. После отмены препарата возможна рикошетная лактация. Для ее устранения бромокриптин назначают еще на 7 сут. Побочные эффекты препарата — ортостатическая гипотония, тошнота, рвота и судороги, в редких случаях развивается инсульт [3].

ж. Легкие. После кесарева сечения может возникнуть пневмония (см. гл. 30, п. III.Б.3.е). Профилактика включает дыхательную гимнастику (спиротренажер).

з. Конечности. В послеродовом периоде повышен риск тромбоза глубоких вен ног и тромбофлебита.

III. Патология послеродового периода

1. Определение. Послеродовым кровотечением называют состояние, когда общая кровопотеря в третьем периоде родов и в первые 24 ч после родов через естественные родовые пути превышает 500 мл. Поскольку обычная кровопотеря в родах может приближаться к 500 мл, стараются как можно точнее учитывать объем теряемой крови.

2. Причины и факторы риска послеродового кровотечения приведены в табл. 30.1. Их выявление во время беременности и родов позволяет заблаговременно подготовиться (установить венозный катетер, приготовить растворы для инфузионной терапии) и начать профилактические мероприятия. При высоком риске послеродового кровотечения обеспечивают тщательное наблюдение за родильницей. При послеродовом кровотечении принимают неотложные меры, направленные на сохранение жизни женщины [4].

4. Лечение отдельных состояний

1) Первые мероприятия включают удаление сгустков крови из полости матки и массаж матки на кулаке. Этого обычно бывает достаточно для устранения атонии. Сокращению матки способствует опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера.

2) Медикаментозное лечение применяют для остановки кровотечения, а также для профилактики его рецидивов. Назначают окситоцин, 10 ед в/м или, что более эффективно, 20—40 ед в/в капельно в 1000 мл 5% глюкозы со скоростью 200 мл/ч. Струйное в/в введение окситоцина вызывает преходящую, но выраженную артериальную гипотонию, поэтому данный метод лечения абсолютно противопоказан при ИБС и пороке сердца у родильницы.

б) Простагландины применяют при неэффективности вышеперечисленных средств. Назначают динопростон, 20 мг в виде влагалищных свечей, динопроста трометамин, 1 мг в виде инъекции в шейку или тело матки, или его аналог — карбопроста трометамин, 0,25 мг в/м [4]. Наблюдение 51 родильницы с атоническим маточным кровотечением показало, что в 86% случаев кровотечение удавалось остановить с помощью карбопроста трометамина. Препарат вводили до 5 раз подряд с интервалом 90 мин и более. В 7 случаях лечение было неэффективно. В 4 из них атония была обусловлена хориоамнионитом [6]. Побочные эффекты простагландинов — лихорадка, рвота и понос. При бронхиальной астме и артериальной гипертонии препараты этой группы назначают с большой осторожностью.

3) Хирургическое лечение. Если, несмотря на перечисленные меры, кровотечение продолжается, показано экстренное хирургическое вмешательство. Промывание полости матки горячим физиологическим раствором и тугая тампонада обычно неэффективно, в отдельных случаях помогает применение пневматического противошокового костюма и селективная эмболизация артерий малого таза [7]. Однако в большинстве случаев возможна только хирургическая остановка кровотечения. Если родильница в дальнейшем планирует иметь детей, начинают с органосохраняющих операций. Наиболее удачное положение больной на операционном столе — гинекологическое или его варианты. Это положение позволяет оценивать интенсивность кровотечения во время операции.

а) Перевязка маточных артерий, описанная О’Лири [8], — простой, безопасный и в большинстве случаев эффективный метод остановки маточного кровотечения, позволяющий избежать экстирпации матки. Ребро матки на уровне внутреннего зева через бессосудистую зону широкой связки матки прошивают хромированным кетгутом 1/0 на большой атравматической игле (см. рис. 30.1). Прежде чем завязать лигатуру, проверяют, не попал ли в нее мочеточник. Перевязанные сосуды не пересекают. После перевязки маточных артерий кровотечение, как правило, прекращается, хотя атония матки может сохраняться еще некоторое время. Поскольку маточные сосуды не пересекают, кровоснабжение матки постепенно восстанавливается и в дальнейшем возможно наступление беременности [9].

б) Перевязка внутренних подвздошных артерий. Пересекают круглую связку матки и обнажают боковую стенку таза [10]. Мочеточник смещают медиально и, отсепаровывая брюшину с клетчаткой, находят бифуркацию общей подвздошной артерии. Осторожно, стараясь не повредить лежащую ниже одноименную вену, изогнутым зажимом захватывают внутреннюю подвздошную артерию и дважды перевязывают шелком проксимальнее деления на заднюю и переднюю ветви (см. рис. 30.1).

в) Перевязка яичниковых артерий малоэффективна, поскольку во время беременности матка на 90% кровоснабжается за счет маточных артерий. Кроме того, после перевязки яичниковых артерий возможно бесплодие.

г) Экстирпация матки. Если, несмотря на перевязку сосудов, кровотечение продолжается, производят экстирпацию или надвлагалищную ампутацию матки. По данным одного из исследований, необходимость в экстренной экстирпации матки после кесарева сечения составляет 0,7%, а после родов через естественные родовые пути — 0,02% [11]. Среди 70 больных в 43% случаев причиной кровотечения была атония матки, в 30% — приращение плаценты, в 13% — разрыв матки, в 10% — несостоятельность рубца в нижнем маточном сегменте, а в 4% — миома матки. Кровопотеря составляла в среднем 3500 мл, продолжительность операции — более 3 ч, пребывание в стационаре после операции — 7—8 сут. На эти показатели могли повлиять неудачные органосохраняющие операции, предшествовавшие экстирпации матки.

б. Разрывы мягких тканей родовых путей. При перинеотомии кровопотеря не превышает 200 мл. Кровопотеря же из незамеченных разрывов шейки матки, влагалища и промежности может быть более значительной. Ее следует заподозрить, если кровотечение из половых путей продолжается несмотря на то, что матка хорошо сократилась. Разрывы ушивают послойно непрерывным швом. Шовный материал должен быть рассасывающимся. Первый прокол производят выше угла разрыва. Во время ушивания может потребоваться общая анестезия.

в. Задержку в матке частей плаценты следует заподозрить, если кровотечение продолжается, несмотря на отсутствие атонии матки и разрывов мягких тканей родовых путей.

г. Гематомы образуются вследствие травм мягких тканей родовых путей. В послеродовом периоде возможны гематомы влагалища, промежности, седалищно-прямокишечной ямки. Клинические проявления включают сильную боль в промежности и внизу живота, задержку мочи, тахикардию, артериальную гипотонию и анемию. Диагноз подтверждают при осмотре и пальпации.

1) Лечение. Гематому вскрывают, опорожняют, перевязывают кровоточащий сосуд, полость гематомы прошивают рассасывающимся шовным материалом. При обширной гематоме влагалища после ее опорожнения производят тугую тампонаду влагалища и на 24 ч назначают антимикробную терапию. Подбрюшинные гематомы встречаются редко и могут сопровождаться геморрагическим шоком. Если консервативное лечение неэффективно, производят лапаротомию. При обширной подбрюшинной гематоме перевязка кровоточащего сосуда или внутренней подвздошной артерии может представлять значительные трудности. Альтернативный метод остановки кровотечения — селективная эмболизация артерий малого таза.

д. Разрыв матки. Распространенность составляет 1 на 1000—1500 родов. Разрыв матки сопровождается шоком и незначительными кровянистыми выделениями из половых путей. При разрыве по старому рубцу, незначительной кровопотере и стабильном состоянии родильницы возможно консервативное лечение. При значительном наружном кровотечении или артериальной гипотонии с тахикардией требуется хирургическое вмешательство. Если родильница планирует в дальнейшем иметь детей, разрыв ушивают. При этом риск повторного разрыва по рубцу достигает 10% [12]. При обширном разрыве матки или нежелании женщины иметь детей производят экстирпацию матки.

е. Выворот матки. Распространенность составляет 1 на 2000—20 000 родов. Кровопотеря достигает в среднем 2000 мл.

1) Клиническая картина включает острую боль в животе, профузное маточное кровотечение и шок. Различают полный и частичный выворот матки. Частичный выворот диагностируют только при влагалищном исследовании.

2) Прогноз зависит от того, насколько быстро удается вправить матку [13]. Операцию производят под общей анестезией, обычно с использованием галотана, после введения токолитических средств [14]. Анестезия необходима для снятия спазма матки, препятствующего вправлению. Для профилактики повторного выворота назначают простагландины [15]. Если матка не вправляется, показано хирургическое лечение [13].

ж. Плотное прикрепление плаценты, когда ворсины хориона прикреплены непосредственно к миометрию, наблюдается примерно в 1 случае из 7000 родов. Врастание в миометрий и его прорастание встречаются очень редко. Исследования показали, что плотное прикрепление плаценты, требующее экстирпации матки, наблюдается у 53% рожениц с предлежанием плаценты, имевших в анамнезе кесарево сечение [11]. При плотном прикреплении плаценты кровопотеря может достигать 4000 мл [4]. Лечение включает выскабливание полости матки, перевязку маточных или внутренних подвздошных артерий, а при неэффективности перечисленных мер — экстирпацию матки.

з. Нарушение обратного развития матки после родов и замедленная эпителизация плацентарной площадки проявляются кровотечением в позднем послеродовом периоде. Матка при пальпации дряблая, дно ее располагается выше, чем в норме.

1) Лечение включает метилэргометрин, 0,2 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 2 сут, и выскабливание полости матки. При эндометрите назначают антимикробные средства. Если перечисленные меры неэффективны, исключают трофобластическую болезнь.

1. Эпидемиология. Распространенность послеродовой инфекции трудно оценить, поскольку большинство женщин покидают клинику в течение нескольких суток после родов. Инфекционные осложнения развиваются приблизительно у 1—8% родильниц. Чаще всего встречаются эндометрит, цистит, пиелонефрит, мастит и пневмония. Послеродовая инфекция — четвертая по частоте причина гибели родильниц. В 1974—1978 гг. материнская смертность от инфекционных осложнений составила 1,2 на 100 000 нормальных родов [16]. Послеродовую инфекцию следует заподозрить, если в течение первых 10 сут после родов (за исключением первых 24 ч) температура тела на протяжении 2 сут подряд достигает 38°C. Температуру измеряют 4 раза в сутки, термометр помещают под язык. При нормальном течении послеродового периода возможна кратковременная субфебрильная температура, обусловленная обезвоживанием, преходящей бактериемией и попаданием в кровь чужеродных белков плода. После родов через естественные родовые пути температура, как правило, нормализуется самостоятельно. Лихорадка после кесарева сечения обычно указывает на инфекционные осложнения (температура самостоятельно снижается только в 30% случаев).

2. Обследование лихорадящих родильниц начинают со сбора анамнеза родов и послеродового периода, особое внимание уделяют факторам риска послеродовой инфекции. Затем, с учетом полученных данных, проводят физикальное исследование.

а. Лабораторные исследования включают общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, общий анализ и посев мочи, двукратный посев крови и рентгенографию грудной клетки. Посев крови бывает положительным в 10—20% случаев. При подозрении на пневмонию проводят посев мокроты и микроскопию мазка мокроты, окрашенного по Граму.

б. При подозрении на эндометрит для подбора антимикробных средств проводят посев отделяемого из полости матки. Материал получают при промывании полости матки через двухпросветный катетер. При заборе материала для посева тампоном к отделяемому из полости матки примешивается микрофлора влагалища, что затрудняет идентификацию возбудителя.

а. Эндометрит — это воспаление эндометрия. Когда воспаление захватывает миометрий, говорят о метроэндометрите. Если воспаление переходит на околоматочную клетчатку, развивается параметрит.

1) Диагностика. Послеродовой эндометрит обычно развивается в течение 5 сут после родов и проявляется лихорадкой, лейкоцитозом, болезненностью матки при пальпации и выделением гнойных лохий с резким запахом.

2) Факторы риска включают кесарево сечение, длительный безводный промежуток, затяжные роды, низкое социально-экономическое положение женщины. Существуют сведения, что длительное проведение прямой КТГ и частые влагалищные исследования также повышают риск эндометрита [17]. Для профилактики эндометрита после кесарева сечения назначают антибиотики, например цефазолин, 1 г в/в каждые 6 ч. Общая доза 3 г.

5) Осложнения включают септический тазовый тромбофлебит, тазовый абсцесс и септический шок. Неосложненный эндометрит не приводит к бесплодию.

б. Инфекция мочевых путей

1) Диагностика. В послеродовом периоде часто наблюдается бессимптомная бактериурия. Болезненное учащенное мочеиспускание после родов может быть и в отсутствие цистита. Острый пиелонефрит проявляется лихорадкой и болью в пояснице. Результаты посева мочи положительны, в большинстве случаев поражается правая почка. Бактериурию и цистит диагностируют при положительном результате посева мочи в отсутствие симптомов пиелонефрита.

2) Факторы риска инфекции мочевых путей в послеродовом периоде включают физиологический гидроуретер во время беременности, установку мочевого катетера во время родов через естественные родовые пути или кесарева сечения, а также бессимптомную бактериурию во время беременности (наблюдается у 2—12% беременных).

5) Осложнения включают септический шок и отек легких.

в. Мастит — воспаление молочных желез. Заболевание обычно развивается через 2—3 нед после родов.

1) Диагностика. При пальпации молочной железы обнаруживают четко ограниченное уплотнение, как правило, конусовидной формы. Температура тела выше 39°C. Повышение температуры возможно и при нагрубании молочных желез. Однако при появлении лихорадки у родильниц в первую очередь исключают мастит.

2) Факторы риска включают трещины сосков, естественное вскармливание, а также недавнее прекращение естественного вскармливания.

3) Возбудители. В 95% случаев мастит вызывает Staphylococcus aureus. Возбудителями могут быть также Streptococcus pyogenes и Streptococcus agalactiae, Haemophilus influenzae и Haemophilus parainfluenzae.

4) Профилактика и лечение. В отсутствие абсцесса кормление больной грудью продолжают или тщательно сцеживают молоко. Показано тугое бинтование молочной железы и лед. Назначают антибиотики, устойчивые к пенициллиназе, — диклоксациллин, 250—500 мг внутрь каждые 6 ч, или цефалексин, 250—500 мг внутрь каждые 6 ч. Курс лечения составляет 7—10 сут.

5) Осложнения. Если образовался абсцесс молочной железы, его вскрывают и дренируют. Кормление больной грудью прекращают до тех пор, пока не прекратится гнойное отделяемое.

г. Раневая инфекция передней брюшной стенки (после кесарева сечения) и промежности (после перинео- или эпизиотомии).

1) Диагностика. Согласно определению Национального исследовательского совета при Национальной академии наук США характерным признаком раневой инфекции служит появление гнойного отделяемого из раны. При наличии серозного отделяемого на фоне признаков воспаления говорят о воспалительном инфильтрате [20]. Раневая инфекция передней брюшной стенки обычно развивается на 3-и—8-е сутки после операции и проявляется лихорадкой, инфильтрацией, покраснением и болезненностью краев раны при пальпации. Возможна флюктуация. Диагноз подтверждают при обнаружении гнойного отделяемого. Раневая инфекция промежности проявляется отеком и покраснением тканей. При надавливании на края раны выделяется гной.

2) Факторы риска раневой инфекции передней брюшной стенки включают хориоамнионит, ожирение, продолжительное или экстренное хирургическое вмешательство, сахарный диабет, лечение кортикостероидами и истощение.

3) Возбудители. В большинстве случаев раневая инфекция передней брюшной стенки вызвана микроорганизмами — представителями нормальной микрофлоры влагалища. Обширная флегмона, развившаяся в первые 48 ч после операции, обычно бывает вызвана Streptococcus pyogenes или Clostridium perfringens. В последнем случае отмечаются водянистое отделяемое из раны и бронзовая окраска ее краев.

а) Передняя брюшная стенка. Рану широко раскрывают, очищают от гнойного отделяемого и некротизированных тканей и оставляют заживать вторичным натяжением. Антимикробная терапия показана только при обширной флегмоне. Назначают бензилпенициллин.

б) Промежность. При подозрении на раневую инфекцию назначают сидячие ванны. Если улучшения не наступает, швы снимают, очищают рану от гнойного отделяемого и некротизированных тканей. Рану оставляют заживать вторичным натяжением.

5) Осложнения включают поверхностный фасциит, некротический фасциит и некроз мышц.

а) Передняя брюшная стенка. При поверхностном фасциите поражаются поверхностная и глубокая пластинки поверхностной фасции живота (фасция Кампера и фасция Скарпы). При некротизирующем фасциите процесс распространяется глубже — на влагалище прямой мышцы живота.

б) Промежность. При поверхностном фасциите поражается поверхностная фасция промежности (фасция Коллиса). При некротизирующем фасциите процесс распространяется на нижнюю фасцию мочеполовой диафрагмы и мышцу, поднимающую задний проход. При дальнейшем распространении воспалительного процесса развивается некроз мышц. Некротизированные ткани иссекают, назначают бензилпенициллин в высоких дозах.

д. Ацинозные ателектазы возникают в течение первых 3 сут после операции. Клинические проявления включают субфебрильную температуру и двусторонние влажные хрипы в нижних отделах легких. Показаны ранняя активизация и использование спиротренажера (стимуляция глубокого дыхания). Если лечение не начато вовремя, может развиться пневмония.

е. Пневмония обычно развивается не ранее 4-х суток после кесарева сечения.

1) Диагноз ставят при обнаружении лихорадки в сочетании с одышкой, влажных хорошо локализованных хрипов и появлении характерных изменений на рентгенограммах грудной клетки.

2) Факторы риска включают ожирение, хронические заболевания легких, курение и общую анестезию с интубацией трахеи.

3) Возбудителями послеоперационной пневмонии обычно служат микроорганизмы, относящиеся к нормальной микрофлоре рта.

4) Лечение. Антибиотик выбирают в соответствии с результатом мазка мокроты, окрашенного по Граму, и посева мокроты. Обычно назначают пенициллины или цефалоспорины первого поколения. Лечение обязательно включает дыхательную гимнастику (со спиротренажером для стимуляции глубокого дыхания) и физиотерапию. Если показатели газов артериальной крови и пульс-оксиметрии свидетельствуют о гипоксии, назначают ингаляцию кислорода.

5) Осложнения включают эмпиему плевры, септический шок и отек легких.

ж. Септический тазовый тромбофлебит может быть осложнением метроэндометрита и сальпингоофорита. При этом обычно развивается тромбоз яичниковой вены.

1) Диагностика. Септический тазовый тромбофлебит следует заподозрить, если лечение эндометрита неэффективно, несмотря на чувствительность возбудителя к применяемым антибиотикам. При бимануальном исследовании сбоку и чуть выше от матки, чаще справа, пальпируют объемное образование (извитые утолщенные вены). Диагноз подтверждают с помощью дуплексного УЗИ [21], КТ или МРТ [22].

2) Факторы риска включают эндометрит, травмы родовых путей, обширные гематомы наружных половых органов и влагалища, а также низкое социально-экономическое положение женщины.

3) Возбудители. Чаще всего встречаются стафилококки, аэробные и анаэробные стрептококки, Proteus spp. и Bacteroides spp.

4) Лечение. Назначают антибиотики широкого спектра действия и гепарин (см. гл. 14, п. IV и п. V). Курс лечения составляет 7—10 сут. При неэффективности антимикробной терапии показано хирургическое вмешательство.

5) Осложнения включают тазовый абсцесс и септическую эмболию легочной артерии.

з. Тазовый абсцесс развивается в исходе нагноившейся гематомы, септического тазового тромбофлебита, метроэндометрита или сальпингоофорита.

2) Факторы риска те же, что и для эндометрита.

3) Возбудители те же, что и эндометрита.

4) Лечение. При неэффективности антибиотиков широкого спектра действия показано хирургическое вмешательство. Если абсцесс располагается в прямокишечно-маточном углублении, его вскрывают и дренируют через задний свод влагалища.

5) Осложнения включают разрыв абсцесса, перитонит и септический шок.

1. Эмболия околоплодными водами в большинстве случаев развивается сразу после родов (см. гл. 7, п. VII.Б).

3. Эклампсия осложняет 0,5% беременностей. В каждом третьем случае судороги возникают после родов. Гипотензивные и противосудорожные средства родильницам можно назначать в более высоких дозах, чем при беременности. Лечение эклампсии подробнее изложено в гл. 18.

4. Послеродовая депрессия. В первые несколько суток после родов часто наблюдается эмоциональная лабильность и подавленность. Обычно эти расстройства проходят самостоятельно и не требуют лечения. Женщине тактично объясняют, что такие ощущения временны. При тяжелой депрессии и психозе больную консультируют у психиатра.

5. Неврологические расстройства. После родов через естественные родовые пути вследствие сдавления головкой плода крестцового сплетения может развиться преходящий паралич мышц, иннервируемых большеберцовым нервом (сгибателей стопы и сгибателей пальцев). В результате сдавления малоберцового нерва (при неправильном положении ног на подколенных кольцах) может развиться свисание стопы. После разреза по Пфанненштилю возможна преходящая потеря кожной чувствительности в области послеоперационного рубца. Женщине объясняют, что чувствительность и движения полностью восстанавливаются в течение 6 мес.

1. Lyon R. A., Stamm M. J. The onset of ovulation during the puerperium Cal. Med. 65:99, 1946.

2. Sharman A. Menstruation after childbirth. J. Obstet. Gynaecol. Br. Emp. 58:440, 1951.

3. F.D.A. Drug Bull. 14:1, 1984.

4. Herbert W. N. P., Cefalo R. C. Management of postpartum hemorrhage. Clin Obstet. Gynecol. 27:139, 1984.

5. Romero R. The Management of Acquired Hemostatic Failure During Pregnancy In R. L. Berkowitz (ed.), Critical Care of the Obstetric Patient. New York: Churchill-Livingstone, 1983.

6. Hayashi R. N. et al. Management of severe postpartum hemorrhage with prostaglandin F_2alfa analogue. Obstet. Gynecol. 63:806, 1984.

7. Glickman M. G. Pelvic Artery Embolization. In R. L. Berkowitz (ed.), Critical Care of the Obstetric Patient. New York: Churchill-Livingstone, 1983.

8. O’Leary J. L., O’Leary J. A. Uterine artery ligation for control of postcesarean section hemorrhage. Obstet. Gynecol. 43:849, 1974.

9. O’Leary J. A. Pregnancy following uterine artery ligation. Obstet. Gynecol. 55:112, 1980.

10. Schwartz P. E. The Surgical Approach to Severe Postpartum Hemorrhage. In R. L. Berkowitz (ed.), Critical Care of the Obstetric Patient. New York: Churchill-Livingstone, 1983.

11. Clark S. L. et al. Emergency hysterectomy for obstetric hemorrhage. Obstet. Gynecol. 64:376, 1984.

12. Herbert W. N. P. Complications of the immediate puerperium. Clin. Obstet. Gynecol. 25:219, 1982.

13. Harris B. A. Acute puerperal inversion of the uterus. Clin. Obstet. Gynecol. 23:134, 1984.

14. Kovacs B. W., DeVore G. R. Management of acute and subacute puerperal uterine inversion with terbutaline sulfate. Am. J. Obstet. Gynecol. 150:784, 1984.

15. Heyl P. S. et al. Recurrent inversion of the puerperal uterus managed with 15(S)-15-methyl prostaglandin F_2alfa and uterine packing. Obstet. Gynecol. 63:263, 1984.

16. Kaunitz A. M. et al. Causes of maternal morbidity in the United States. Obstet. Gynecol. 65:605, 1985.

17. Gibbs R. S. Postpartum Infections. In R. L. Sweet, R. S. Gibbs (eds.), Infectious Diseases of the Female Genital Tract. Baltimore: Williams & Wilkins, 1985.

18. Duff P. Pathophysiology and management of postcesarean endomyometritis. Obstet. Gynecol. 67:269, 1986.

19. Gibbs R. S. et al. Endometritis following vaginal delivery. Obstet. Gynecol. 56:55, 1980.

20. National Academy of Sciences—National Research Council, Division of Medical Sciences, Ad Hoc Committee on Trauma. Postoperative wound infections: The influence of ultraviolet irradiation on the operative and of various other factors. Ann. Surg. 160(Suppl. 2):1, 1964.

21. Baka J. J. et al. Ovarian vein thrombosis with atypical presentation: Role of sonography and duplex Doppler. Obstet. Gynecol. 73:887, 1989.

22. Brown C. E. et al. Puerperal pelvic thrombophlebitis: Impact on diagnosis and treatment using x-ray computed tomography and magnetic resonance imaging. Obstet. Gynecol. 68:789, 1986.

23. Briggs G. C., Ambrose P., Nageotte M. P. Gentamicin dosing in postpartum women with endometritis. Am. J. Obstet. Gynecol. 160:309, 1989.

Источник