Дезогестрел или гестоден в чем разница
Гормональная контрацепция. Часть II. Механизм действия
Поделиться:
Выбрать подходящий конкретной пациентке препарат бывает очень непросто. Простого пути — посмотреть, чего не хватает, и досыпать — не существует, поэтому придется разбираться, чем и куда мы внедряемся, чтобы обеспечить не только эффективную контрацепцию, но и хорошую переносимость.
Даже неудачно подобранная гормональная контрацепция при регулярном применении обеспечит пациентке надежную, почти абсолютную защиту от нежелательной беременности, поэтому индивидуальный подбор ведется ради единственной цели — минимизировать побочные эффекты и получить неконтрацептивные преимущества.
Принцип действия и возможности КОК
Комбинированные оральные контрацептивы называют комбинированными, потому что они содержат два компонента — эстрогенный и гестагенный. Основная задача комбинации — предотвратить овуляцию и обеспечить хороший контроль цикла.
С эстрогенами в составе КОК все просто. Подавляющее большинство КОК содержат один и тот же эстрогенный компонент — ЭЭ (этинилэстрадиол). Он входит в состав контрацептивных таблеток вот уже 50 лет и обеспечивает подавление овуляции. В самом начале эры контрацепции таблетки содержали огромные дозы эстрогенов, которые удалось постепенно снизить и довести до минимальных.
Сегодня мы выделяем три группы КОК в зависимости от содержания ЭЭ:
Высокодозные КОКи ушли в историю и больше не применяются. Среднедозные препараты назначаются по строгим лечебным показаниям или в случаях, когда не удается обеспечить хороший контроль, используя меньшие дозировки эстрогенов.
Микронизированные КОК врачи традиционно рекомендуют юным девушкам. В возрасте 25+ лучше подойдут препараты с 30 мкг ЭЭ.
Не так давно на наш рынок вышло два препарата с эстрогенами, идентичными природным, — Клайра и Зоэли. Клайра содержит эстрадиола валерат, а Зоэли — эстрадиола гемигидрат. Такие препараты значительно снижают риск развития эстрогенных осложнений и побочных эффектов. «Натуральные» эстрогены особенно хороши у старшей возрастной группы пользовательниц.
С гестагенным компонентом сложнее. Гестагены в составе КОК делают вид, что работают прогестероном, только вместо подготовки эндометрия к беременности контролируют его рост и трансформацию. Работают они, соединяясь с рецепторами, с которыми мог бы взаимодействовать прогестерон.
Именно от гестагенного компонета зависит — появятся прыщи или, наоборот, исчезнут, ухудшится настроение или улучшится, исчезнут боли в дни менструации или останутся, уменьшится объем менструальных кровотечений или останется прежним.
Если мы выбираем гестаген с антиандрогенной активностью (ципротерона ацетат в составе Диане-35, дроспиренон в составе Джес, диеногест в составе Жанин), то вправе рассчитывать, что у пациентки улучшится состояние кожи и волос, уйдут прыщи. Если выбираем препарат с антиминералокортикоидным эффектом (дроспиренон в составе Джес и Ярины), то надеемся, что не будет задержки жидкости, а значит, не будут появляться отеки, нагрубать молочные железы, болеть голова и беспокоить ПМС.
Некоторые гестагены, входящие в состав КОК, сохраняют андрогенную активность. С этой проблемой исследователи столкнулись еще в 1970–1980-е годы, когда женщины массово начали жаловаться на появление прыщей, жирность кожи и волос, увеличение массы тела. В мире современной контрацепции не осталось препаратов, в состав которых входят такие «жесткие» вещества. Гестоден и дезогестрел обладают остаточной андрогенной активностью, но в большинстве случаев она не имеет клинического значения.
Существуют специальные таблицы в помощь гинекологам для уточнения эффектов того или иного препарата.
Активность стероидных рецепторов отдельных прогестинов *
прогестагенная
андрогенная
антиандрогенная
антиминералкортикоидная
глюкокортикоидная
Увы, для индивидуального подбора контрацептивной комбинации недостаточно просто держать табличку перед глазами. Не всегда совпадает то, что ученые получили в эксперименте, с тем, что будет происходить в организме конкретной пациентки.
Можно ли подобрать КОК «по внешности»?
Попытки систематизировать методику подбора КОК по фенотипу предпринимались и предпринимаются. Идея звучит очень заманчиво. Грудь большая и пышная — значит, эстрогенов много. Бюстом «пошла в папу» — значит, эстрогенов маловато. Вот, казалось бы, уже и решили, какой препарат назначить.
Выделены различные фенотипы у женщин — с преобладанием эстрогенного, андрогенного или прогестеронового компонента. В зависимости от того, к какому типу принадлежит пациентка, предлагают подбирать стартовую дозировку эстрогенов и оптимальный гестаген.
Возможно, это имеет какой-то смысл ( хотя серьезных доказательных данных такая точка зрения не имеет: все работы проводились на сравнительно небольших группах пациенток). Но гораздо важнее для практического врача — понимать, чтó именно содержит конкретный препарат и зачем это содержимое конкретной пациентке.
Именно поэтому у нас много врачей, предпочитающих назначать одни и те же 2-3 препарата. Они их достаточно изучили, уверены в своих знаниях и накопили приличный опыт собственных наблюдений.
Подбор препарата, исходя из индивидуальных проблем
Беседуя с пациенткой и проводя осмотр, доктор «цепляет» мелкие детали, проблемы, особенности, которые можно устранить, сгладить или нивелировать использованием конкретного препарата.
Важно понять, что речь здесь не идет о недостаточной квалификации вашего гинеколога и, конечно, никто не ставит на вас эксперименты. В любом случае врач старается как можно скорее найти оптимальный вариант контрацепции. И с большой вероятностью его поиск увенчается успехом.
Товары по теме: [product](Клайра), [product](Зоэли), [product](Ярина), [product](Джес), [product](Диане-35), [product](Жанин), [product](Марвелон), [product](Фемоден), [product](Белара), [product](Мерсилон), [product](Логест)
Контрацепция
Несмотря на значительный прогресс в репродуктивной биологии, в настоящий момент остается ряд основных вопросов, касающихся планирования семьи, которые до сих пор не решены, и не известно, будут ли они решены в будущем.
1. Не существует идеального метода контрацепции. Все доступные в настоящий момент средства контрацепции безопаснее тех последствий, к которым может привести прерывание нежелательной беременности вследствие не использования контрацепции. В то же время невозможно создать контрацептив, который обладал бы 100 % эффективностью, был прост в использовании, обеспечивал полноценный возврат репродуктивной функции и не обладал побочными эффектами. Для каждой женщины любой метод контрацепции имеет свои преимущества и недостатки, а также как абсолютные, так и относительные противопоказания. Приемлемый метод контрацепции подразумевает, что его польза в значительной степени превосходит риск от его использования. Так самым безопасным методом контрацепции являются диафрагма и презервативы. Для сравнения ниже мы приводим интересную таблицу, основанную на американских исследованиях, отражающую риск летального исхода при различных ситуациях Таблица №1.
Таблица №1. Риск летального исхода при различных ситуациях
| Риски | Частота смертей в год |
| Использование тампонов | 1 на 350,000 |
| Промискуитет (ВЗОМТ) | 1 на 50,000 |
| Предохранение от беременности | |
| Оральные контрацептивы | |
| Не курящие | 1 на 63,000 |
| Курящие | 1 на 16,000 |
| ВМС | 1 на 100,000 |
| Диафрагмы, презервативы, спермициды | Нет |
| Календарный метод, тесты на овуляцию | Нет |
| Стерилизация | |
| Лапароскопическое лигирование труб | 1 на 67,000 |
| Гистерэктомия | 1 на 1,600 |
| Вазэктомия | 1 на 300,000 |
| Беременность | 1 на 11,000 |
| Аборт | |
| До 9 недель беременности | 1 на 260,000 |
| Между 9 и 12 неделями беременности | 1 на 100,000 |
| Между 13 и 15 неделями беременности | 1 на 34,000 |
| После 15 недель беременности | 1 на 10,200 |
Для эффективного предохранения от беременности и защиты от инфекций, передающихся половым путем, наиболее удачным методом для не курящих женщин моложе 40 лет и не имеющих коагулопатий является комбинация оральных контрацептивов с презервативом. Важно, чтобы сам гинеколог, как и женщина, которой назначается контрацепция осознавали, что относительный риск не является абсолютным.
2. Женщины, использующие контрацепцию, должны посещать гинеколога не реже одного раза в год. Проблемы, связанные с использованием контрацепции, могут иметь прямой и косвенный характер. Возросшая частота половых контактов или более частая смена половых партнеров может обусловить необходимость изменения метода контрацепции.
3. Эффективность большинства методов контрацепции зависит от мотивации использующего этот метод. Для ряда женщин более адекватным методом контрацепции может быть ВМС, поскольку у них, к примеру, отсутствует желание ежедневно принимать таблетки, что может привести к неправильному их приему и снижению контрацептивных свойств метода. Контрацептивный эффект, так называемого календарного метода, помимо других факторов во многом зависит от настроя пары высчитывать и соблюдать дни воздержания от половых контактов.
4. Большинство женщин задаются вопросом о необходимости контрацепции, уже перенеся один или несколько абортов. Часто бывает так, что начало половой жизни, видимо вследствие некого сильного эмоционального переживания, не сопровождается должной заботой о контрацепции. В нашей стране бытует практика «добровольно-принудительного» назначения контрацепции женщинам, пришедшим на аборт, вместо «разъяснительно-рекомендательного» подхода ко всем женщинам ведущим или только планирующим начать половую жизнь.
Оральная контрацепция
Оральные контрацептивы (ОК) относятся к наиболее изученному классу лекарственных препаратов. Более 150 миллионов женщин во всем мире ежедневно принимают оральные контрацептивы, и у большинства из них не наблюдаются серьезных побочных эффектов. В 1939 году гинеколог Перль (Pearl) предложил индекс для численного выражения фертильности:
Pearl Index = число зачатий*1200 число месяцев наблюдения
Этот показатель отражает число беременностей у 100 женщин в течение года без применения контрацептивов. В России этот показатель в среднем равен 67-82. Индекс Перля широко применяется и для оценки надёжности метода контрацепции – чем ниже этот показатель, тем более надёжен этот метод.
| Метод | Индекс Перля |
| Стерилизация мужская и женская | 0,03-0,5 |
| Комбинированные оральные контрацептивы | 0,05-0,4 |
| Чистые прогестины | 0,5-1,2 |
| ВМС | 0,5-1,2 |
| Барьерные методы | 3-19 (3-5) |
| Спермициды | 5-27 (5-10) |
| Прерванные половой акт | 12-38 (15-20) |
| Натуральные методы | 14-38,5 |
Индекс Перля для ОК колеблется от 0,03 до 0,5. Таким образом, ОК являются эффективным и обратимым методом контрацепции, кроме этого, ОК обладают целым рядом положительных неконтрацептивных эффектов, часть из которых продолжаются в течение нескольких лет после окончания приема препаратов.
Современные ОК подразделяются на комбинированные (КОК) и чистые прогестины. Комбинированные ОК делятся на монофазные, двухфазные и трехфазные. В настоящий момент двухфазные препараты практически не используются.
Большинство КОК содержат этинилэстрадиол, являющийся синтетическим эстрогеном и прогестиновый компонент. Современные КОК, зарегистрированные в нашей стране, содержат этинилэстрадиол в дозе от 20 до 35 мкг в сочетании с одним из прогестинов.
В зависимости от времени создания прогестины подразделяются на три поколения. В современных ОК используются прогестины второго (левоноргестрел) и преимущественно третьего поколения (дезогестрел, гестоден, норгестимат). Совсем недавно появились два новых прогестина: дроспиренон и диеногест. Кроме этого, в настоящий момент идут клинические исследований эффективности диеногеста в лечении эндометриоза.
Прогестины третьего поколения имеют более «селективный» характер действия в отличии от других 19 норпрогестинов, что обусловливает минимальное или полное отсутствие андрогенных эффектов в дозах, необходимых для подавления овуляции.
В целом, «качество» прогестинов оценивается по наличию у них четырех видов активности: андрогенной, антиандрогенной, глюкокортикоидной и антиминералкортикоидной. Ниже приведена таблица, отражающая наличие перечисленных выше свойств у прогестинов, использующихся в современных ОК.
Таблица №2. Различные свойства у прогестинов, использующихся в современных ОК
| Андрогенная активность | Антиандрогенная активность | |
| Прогестерон | — | (+) |
| Дроспиренон | — | + |
| Ципротерон ацетат | — | + |
| Дезогестрел | (+) | — |
| Диеногест | — | + |
| Гестоден | (+) | — |
| Левоноргестрел | (+) | — |
| Норгестимат | (+) | — |
| Антиминерал- кортикоидная активность | Глюкокортикоидная активность | |
| Прогестерон | + | — |
| Дроспиренон | + | — |
| Ципротерон ацетат | — | (+) |
| Дезогестрел | — | — |
| Диеногест | — | — |
| Гестоден | (+) | — |
| Левоноргестрел | — | — |
| Норгестимат | — | — |
Наиболее серьезные побочные эффекты прогестинов связаны с андрогенной активностью. Это проявляется в нарушениях углеводного и жирового метаболизма, в частности снижением в плазме уровня ЛПВП и повышение ЛПНП, а также снижением толерантности к глюкозе. В связи с тем, что в настоящий момент в подавляющем большинстве случаев используются микродозированные ОК, содержащие прогестогены третьего поколения, проблема побочных эффектов при приеме этих препаратов стала менее актуальной.
Было бы ошибочно считать, что гестоден, норгестимат и дезогестрел обладают исключительно существенными структурными отличиями от прогестогенов предыдущего поколения, в частности, от левоноргестрела. Вышеприведенная рабочая классификация ОК по поколениям в большей мере отражает время появления того или иного препарата на рынке, а не структурные различия между ними.
Основное различие среди прогестогенов третьего поколения наблюдается в расположении отдельных восстановительных боковых цепочек основной молекулы стероида. К примеру, двойная связь в положении С15 у гестодена увеличивает его связывающую способность с рецепторами прогестерона по сравнению с таковой с рецепторами тестостерона. Дезогестрел для достижения наибольшей эффективности требует превращения в активный метаболит 3-кето-дезогестрел (11-метиловый дериват левоноргестерела). Этим достигается меньшая андрогенная активность дезогестрела по сравнению с таковой у левоноргестрела. Как и гестоден, дезогестрел более селективен в отношении рецепторов прогестерона, обладает меньшим антиэстрогенным действием по сравнению с левоноргестрелом.
К примеру, дезогестрел обладает большей способностью связываться с рецепторами прогестерона (а, следовательно, и подавлять овуляцию) по сравнению с левоноргестрелом, хотя различия между этими двумя прогестагенами в отношении способности связываться с глобулином, связывающим половые стероиды, а, следовательно, и в степени андрогеничности, не столь уж и велики.
К прогестинам четвертого поколения относятся дроспиренон и диеногест.
Дроспиренон является производным 17 альфа спиронолактона, и по своим свойствам наиболее близко сходен с эндогенным прогестероном. Фармакологический профиль дроспиренона выглядит следующим образом:
Антиминералкортикоидный эффект дроспиренона
Как известно, к числу наиболее часто встречающихся нежелательных эффектов оральных контрацептивов, помимо периодически возникающего споттинга, относятся повышение массы тела, масталгия и задержка жидкости, приводящая к отекам.
Эстрогены в течение нескольких дней в 3,5 раза увеличивают продукцию ангиотензиногена в печени. В то время как эстрогены усиливают задержку жидкости за счет увеличения продукции ангиотензиногена в печени, прогестерон проявляет противоположный эффект: он связывается с рецепторами альдостерона, ингибируя тем самым активность минералкортикоидов.
Прогестины, входящие в состав современных оральных контрацептивов не обладают подобным диуретическим свойством прогестерона, то есть они не способны препятствовать изменениям водно-электролитного баланса, вызываемого действием экзогенных эстрогенов. Дроспиренон является первым прогестином, входящим в состав орального контрацептива, который обладает антиминералкортикоидной активностью, то есть способностью препятствовать задержке жидкости в организме, обусловленной эстрогенным компонентом. Дроспиренон обладает умеренным диуретическим эффектом, но, важно отметить, он не изменяет электролитный баланс в организме. Таким образом, оральные контрацептивы, содержащие в своем составе дроспиренон способны нивелировать выраженность нежелательных эффектов оральных контрацептивов, связанных с задержкой жидкости, в частности масталгию, отеки, а также не влиять на массу тела.
Кроме положительного эффекта на водно-электролитный баланс, дроспиренон также обладает антиандрогенной активностью за счет способности конкурентно связываться с рецепторами андрогенов. При этом дроспиренон не выступает в роли агониста, то есть не оказывает стимулирующего воздействия на рецепторы андрогенов, что еще раз подчеркивает отсутствие у дроспиренона андрогенных эффектов. Эти свойства дроспиренона проявляются в способности оральных контрацептивов, компонентом которых он является, оказывать хороший косметический эффект, в отношении акне и сальности кожи.
Диеногест является представителем нового класса «гибридных» гестагенов, сочетающих в себе свойства 19-норгестагенов и производных про
Вся информация носит ознакомительный характер. Если у вас возникли проблемы со здоровьем, то необходима консультация специалиста.
Дезогестрел или гестоден в чем разница
Л.Д. Захурдаева, городской роддом № 2, г. Киев
Что есть стиль? Что такое индивидуальность? В настоящее время имеется очень много публикаций, посвященных этим темам. Индивидуальность – это неповторимое своеобразие какого-либо явления, отдельного существа, человека; противоположность общего, типичного. Индивидуальность – это то, что в первую очередь выражает нас и подходит только нам. Под индивидуальным стилем мы понимаем всю систему отличительных признаков деятельности отдельно взятого человека, обусловленных особенностями его личности.
Индивидуальный стиль – это как почерк, неотъемлемая часть нас самих. Вы можете спросить: почему мы говорим об индивидуальности и стиле, когда речь идет о выборе метода или препарата для контрацепции? Ответ прост, если разобраться в том, что же является стилем современной женщины. Стиль современной женщины – это красота и здоровье, возможность планировать свою жизнь, а также рождение ребенка, уверенность в себе, полнота ощущений с постоянным партнером, безопасность и надежность. Всем этим критериям отвечает современный метод гормональной контрацепции.
Гормональные контрацептивные средства предупреждают развитие рака яичников и матки, снижают риск появления функциональных кист яичников, а также уменьшают болевые ощущения, нередко возникающие во время менструации. Метод гормональной контрацепции не противопоказан при таких нозологиях, как дисгормональные заболевания молочных желез, миома матки, эндометриоз. Регулярный прием гормональныхконтрацептивов значительно снижает выраженность симптомов эндокринологических заболеваний.
Особого внимания заслуживают косметические эффекты комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Эти препараты благодаря антиандрогенным эффектам уменьшают проявления угревой болезни, себореи, алопеции и гирсутизма, которые, несомненно, представляют немалую эстетико-психологическую проблему как для подростков, так и для молодых женщин. Современные КОК – надежный и безопасный метод контрацепции. Именно поэтому они могут быть стилем современной социально активной женщины.
Стиль комбинированной оральной контрацепции избрали в настоящее время в мире более 150 млн женщин, и число их постоянно увеличивается (Серов В.Н., Цветаева О.В., 2009).
Сегодня в арсенале как у врача, так и у пациентки имеется множество препаратов гормональной контрацепции. Нередко на конференциях их участники задают вопросы: а какой контрацептив является самым лучшим? а нужно ли применять такое количество препаратов? Ответ заключается в следующем. За последние десятилетия произошла существенная эволюция контрацептивных средств, доза эстрогенного компонента уменьшена до 30-20 мкг (за исключением Диане-35) (рис. 1), синтезированы такие современные прогестины, как гестоден, дезогестрел, дроспиренон. Это позволяет подобрать комбинированные контрацептивы индивидуально, в зависимости от особенностей организма пациентки. Поскольку не существует абсолютно одинаковых женщин, то нет и универсального препарата для контрацепции. Именно индивидуальный подход позволяет выбрать контрацептив согласно гормональным особенностям организма. Иными словами, при правильном выборе препарата с учетом противопоказаний и гормональных особенностей организма женщины проявление осложнений можносвести к минимуму (Межевитинова Е.А., 2000).
Согласно рекомендациям ВОЗ и Приказу Минздрава Украины от 27.12.2006 г. № 905 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги» КОК назначают на основе изучения фенотипа женщины [5, 6]. Однако такой подход к использованию контрацептивов недостаточен, так как фенотип – это только внешние проявления гормональных изменений конституции, ее гормональной составляющей.
При таком подходе остаются без внимания генетически обусловленные особенности организма: биохимические, иммунологические, физиологические (гормональные), психологические и др. 3. Конституция организма, как и индивидуальность, в отличие от фенотипа, не меняются.
Назначение препарата на основании конституциональных особенностей – это подбор контрацептивов с учетом гормонального и генетического статусов. В данном случае влияние на организм КОК будет минимальным [7, 9], поскольку стандартные дозы гормональных препаратов для разных пациенток могут быть как физиологическими (комфортно переносимыми), так и избыточными, что обусловливает негативные реакции в организме.
В этой связи интерес вызывает подход в подборе КОК с учетом конституции женщины. Все КОК содержат ЭЭ и разные прогестины. Именно различиями в прогестинах порой и объясняются фармакологические особенности препаратов, возможные их эффекты, переносимость (рис. 2, 3). Первые прогестины – норгестрел, хлормадинона ацетат (ХМДА, входит в состав препарата Белара) – начали применять в 60-70-х годах прошлого века, в последующие 20 лет – левоноргестрел (входит в состав препарата Ригевидон), ципротерона ацетат (в составе препарата Диане-35), а несколько позже – гестоден, дезогестрел, диеногест, дроспиренон (рис. 4).
Портрет гестагенов определяется пятью основными параметрами: биологической активностью; дозой, подавляющей овуляцию; дозой секреторной трансформации эндометрия; аффинитетом к стероидным рецепторам; связыванием с тестостеронэстрадиолсвязывающим глобулином.
Такие синтетические прогестины, как ципротерона ацетат (ЦПТА) и ХМДА, относятся не к контрацептивным гормонам, а к антиандрогенам. Они обладают слабыми прогестагенными свойствами. В связи с этим доза, подавляющая овуляцию, в таблетках очень высока – 2000 мкг для ЦПТА и ХМДА и 3000 мкг для дроспиренона. Именно поэтому в препаратах, которые содержат эти прогестины (Белара, Диане-35), нельзя снижать дозу составляющих. Препараты, содержащие ЦПТА и ХМДА, рекомендуются к применению в течение не более 6 мес, а затем при необходимости следует перевести пациенток на прогестагены норстероидного ряда.
Прогестины норстероидного ряда (гестоден и дезогестрел) имеют преимущества над ЦПТА и ХМДА, поскольку для подавления овуляции и для трансформации эндометрия требуются их более низкие дозы (табл. 1).
Именно эти два показателя (антипролиферативный, антиовуляторный индексы) прогестагенной активности определяют количество прогестинов в составе КОК (рис. 5, табл. 2).
Фармакологические особенности прогестинов проявляются в зависимости от их взаимодействия с рецепторами к андрогенам, прогестерону, глюкокортикостероидам, минералокортикоидам. КОК необходимо подбирать с учетом их взаимодействия с рецепторами. Так, например, женщинам с проявлениями гиперандрогении рекомендуют применять КОК, содержащие прогестины с антиандрогенным эффектом (Диане-35, Ярина, Джаз, Белара).
Такой подход, безусловно, оправдан. Вместе с тем бывают случаи, когда на прием к гинекологу приходит здоровая женщина без проявлений гиперандрогении.
Ввиду этого возникают вопросы:
● Целесообразно ли в данном случае блокировать взаимодействие андрогенов с рецепторами?
● Как будет эта пациентка переносить препараты?
● Есть ли необходимость подавлять действие андрогенов на организм здоровой женщины, если они оказывают благоприятные эффекты (влияние на либидо, сексуальное влечение и т.д.)?
● Будут ли эффективны при гиперандрогениях другие контрацептивы с прогестинами, например дезогестрел?
Результаты, опубликованные в Кокрановском обзоре «Комбинированные оральные контрацептивы для лечения акне» (январь 2007 г.), позволяют ответить на поставленные вопросы. Итак, при лечении кожных проявлений гиперандрогенных состояний легкой и средней степени тяжести все КОК с различными прогестинами – ХМДА (в Украине препарат Белара), ЦПТА (в Украине препарат Диане-35), дроспиреноном (в Украине препараты Джаз и Ярина) – имеют сопоставимую эффективность с препаратами КОК, содержащими дезогестрел (в Украине препараты Новинет и Регулон).
Антиандрогенный эффект КОК прежде всего связан с тем, что эти препараты содержат комбинацию ЭЭ и прогестинов. Многие врачи отождествляют антиандрогенные эффекты прогестинов и КОК. Однако это не совсем верно. Как свидетельствуют данные Кокрановского обзора, термины «антиандрогенные свойства прогестинов» и «антиандрогенные свойства КОК» отличаются по клиническому значению. Тест Хершбергера (рис. 6) характеризует андрогенную и антиандрогенную активность прогестинов, а не КОК. Обратите внимание, что этот тест относится только к эффектам прогестинов, и его данные имеют ценность лишь в том случае, если бы лечение гипер-андрогенных состояний проводилось только прогестинами. КОК – это комбинированная терапия ЭЭ и прогестинами.
ЭЭ повышает уровень глобулина, связывающего половые гормоны; ЭЭ и прогестины снижают уровень фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, в результате чего снижается уровень андрогенов.
Что касается остаточной андрогенной активности, то она относится только к прогестинам и в меньшей степени к КОК. Это объясняется тем, что прогестины в низких дозах в сочетании с эстрогенами не имеют данного эффекта, а ЭЭ, обладая антагонистическими свойствами, устраняет этот эффект. Поэтому благодаря наличию ЭЭ современные КОК с дезогестрелом (Новинет, Регулон), с гестоденом (Линдинет 20 и Линдинет 30) не обладают андрогенными свойствами (рис. 7).
Принимая во внимание данные Кокрановского обзора, можно сделать вывод, что антиандрогенные эффекты не всегда могут быть определяющими в выборе контрацептивов, особенно у здоровых женщин без проявлений гиперандрогении. Поэтому для этих целей существуют и другие подходы [2, 3], например учитывающие разные индексы селективности гестодена и дезогестрела (максимальное связывание с прогестеро новыми рецепторами) (рис. 8) [8]. Этот метод описан как подбор КОК с учетом конституциональных особенностей организма [2, 3].
Тем женщинам, у которых конституциональный тип формировался под влиянием андрогенов и прогестерона, подбирают КОК с дезогестрелом (Новинет или Регулон). При этом есть категория лиц, которым в первую очередь необходимо рекомендовать КОК с минимальным содержанием ЭЭ (20 мкг): женщины любого возраста, кто
● девушки в возрасте до 25 лет – у них только сформировались гипоталамо-гипофизарно-яичниковые связи, произошло становление менструального цикла и т. д.;
● женщины 35 лет и старше – нуждаются в минимальной гормональной нагрузке.
Таким образом, пациенткам, у которых конституциональный тип формировался преимущественно под влиянием андрогенов и прогестерона, рекомендован Новинет, а для женщин в возрасте 20-35 лет – Регулон.
Лицам, конституциональный тип которых формировался преимущественно под влиянием эстрогенов, рекомендуется применять КОК с гестоденом: в возрасте до 25 и после 35 лет – Линдинет 20, а в возрасте 25-35 лет Линдинет 30 (рис. 8).
Подбор КОК на основе конституциональных особенностей организма, индекса селективности гестодена и дезогестрела позволяет индивидуально назначать Новинет, Регулон, Линдинет 20 и Линдинет 30 здоровым женщинам, т.е. тем, кто не имеет гормональных нарушений (гиперандрогений и т.п.). В тех случаях, когда у пациентки имеются гормональные нарушения, ей также можно назначить КОК, основываясь на конституциональном подборе. Например, при проявлениях гиперандрогении рекомендуется Новинет и Регулон (в зависимости от возраста); а при дисгормональных заболеваниях молочных желез, предменструальном синдроме, эндометриозе (эстрогензависимых состояниях) – Линдинет 20 или Линдинет 30 (в зависимости от возраста).
Конституциональный подбор в данном случае имеетосновное преимущество над выбором КОК по принципу «болезнь-прогестин» (например при гиперандрогениях назначают КОК, содержащие прогестины с антиандрогенным эффектом) – универсальность. Универсальность конституционального подбора заключается в том, что этот метод подходит здоровым женщинам, а также тем, у кого есть какие-либо отклонения в гормональном статусе.
Конституциональный подход в назначении препартов Новинет, Регулон, Линдинет 20/30 позволяет оптимизировать выбор препарата для каждой женщины, а именно:
● снизить частоту межменструальных кровянистых выделений;
● повысить приверженность женщин к данному методу;
● избежать ряда проблем, которые связаны с побочными эффектами гормональных препаратов (переносимость, межменструальные кровянистые выделения и др.)
При этом сохраняется стабильный вес, не снижаются благоприятные воздействия гормонов (андрогенов, эстрогенов, прогестерона) на организм женщины, а ин дивидуальный подбор согласно конституциональным типам даст возможность рекомендовать пациенткам препараты Новинет, Регулон, Линдинет 20, Линдинет 30 для длительного применения, так как они содержат минимальное количество гормонов [2, 3].
Таким образом, современные КОК – это единая гармония состава и фармакологических профилактических и лечебных эффектов. Индивидуальный подбор контрацептива заключается в выборе препарата по гормональному составу с учетом особенностей конституции женщины. Из всего сказанного выше следует, что современным стилем в гормональной контрацепции является индивидуальность или концепция «в единстве и гармонии».
1. Гуминський Ю.Й. Закономірності соматичних та соматовісцеральних пропорцій організму людини в нормі (антропометричне, ультразвукове та томографіч не прижиттєведослідження) // Автореф. дис… д.м.н. – К., 2002.
2. Жук С.И., Ночвина Е.А. Современный подход к коррекции нарушения овариально_менструального цикла // Сб. ст. компании «Гедеон Рихтер», опубликованных в журнале «Здоровье женщины». – С. 7-9.
3. Жук С.І., Захурдаєва Л.Д., Пехньо Н.В. Індивідуалізований підбір комбінованих оральних контрацептивів пацієнткам з урахуванням їх конституціональних особливостей // Репродуктивное здоровье женщины. – № 5. – 2008. – С. 64-67.
4. Меживитанова Е.А. Клинические и фармакологические особенности дезогестрела // Гинекология. – 2000. – Т. 2, № 4.
5. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. Эндокринная гинекология. Ч. 1. – К.: Заповіт, 2003.
6. Тихомиров А.Л. Роль оральных контрацептивов в восстановлении и сохранении репродуктивного здоровья // Здоровье женщины. – 2006. – № 2 (26).
7. Noncontraceptive hormone use and risk of breast cancer / Yang C.P., Daling J.R., Band P.R., Gallagher R.P., White E.,Weiss N.S. // Cancer Causes Control. – 1992. – V. 3 (5). – P. 475-479.
8. Stergachis A. Epidemiology of the noncontraceptive effects of oral contraceptives // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1992. – V. 167. – № 4 (Pt. 2). – P. 1165-1170.