Диафаноскопия глаза что это такое
Диафаноскопия
Диафаноскопия – диагностическая процедура, которая базируется на отличиях в пропускных способностях света больных и здоровых участков. Для проведения процедуры применяется специальная лампа, которая просвечивает элементы органа зрения. Благодаря этой методике удается добиться прекрасных результатов.
Диафаноскопия органа зрения часто применяется в диагностических целях. Также ее используют для помощи и контроля при хирургических вмешательствах на глазах.
Эту процедуру нередко называют трансиллюминацией. В переводе это слово означает «свечение сквозь». В ходе процедуры применяется освещение органа. Благодаря этому световой поток проходит через структуру органа, что позволяет визуализировать его содержимое.
Вначале в офтальмологической практике использовалась непрямая диафаноскопия. Источником света была лампа высокой мощности. Ее ставили в ротовой полости. При этом на лицо человека надевали маску черного цвета. Она содержала маленькие отверстия для зрачков.
Благодаря этому приспособлению удалось исключить наружное освещение глаз. Эта процедура помогала визуализировать красное свечение и блики. С их помощью удавалось выявить наличие чужеродных объектов.
В таком виде процедура была недостаточно информативной. Это обусловлено недостаточным контрастом света и затемнения.
В ходе прямой методики источник света переносится к глазному яблоку. Его стали освещать посредством светового источника высокой мощности. Также для этой цели применялась волоконная оптика. За счет этого удалось четко визуализировать глазное дно.
Наиболее сложным с технической точки зрения стало освещение глазного яблока сзади. Манипуляция помогает прокладывать путь для световода. Потому ее называют кровавой диафаноскопией.
В ходе сеанса специалисты выполняют отверстие в конъюнктиве. После этого трубка под давлением вставляется в область между глазодвигательными мышцами. На ее пути раздвигается клетчатка. Как следствие, световод попадает в область за глазное яблоко.
Манипуляция проводится в крайнем случае, если она является единственным вариантом визуализации опухолевого образования, расположенного в заднем фрагменте глазного яблока – за его экватором.
Показания диафаноскопии
Показания диафаноскопии существуют в следующих ситуациях:
В офтальмологии процедура применяется для уточнения диагноза. Ключевым достоинством методики считается ее скорость и сравнительная безболезненность.
Противопоказания диафаноскопии
Ключевым противопоказанием к выполнению диафаноскопии считается сильная отечность мягких тканей в обследуемой области или наличие открытого поврежденного участка внушительных размеров. Также процедуру не проводят людям, которые находятся в тяжелом состоянии на устройствах жизнеобеспечения.
Подготовка к диафаноскопии глаза
Чтобы человек не испытывал дискомфортных ощущений в процессе диафаноскопии глаза, перед диагностикой проводится обезболивание склеры. Это делается при помощи местных анестетиков.
Для этой цели прекрасно подойдет раствор новокаина. Также допустимо применять дикаин. Средство должно иметь концентрацию 0,5 %. Детям нередко назначают общий наркоз.
Как проводится оптическая диафаноскопия глаза
Если человек находится в сознании, здоровый глаз он должен направить в сторону, которая является обратной подведенному приспособлению. После начала действия наркоза устройство осторожно подносят к конъюнктиве, а затем двигают по ее поверхности. При этом нужно держать давление под контролем.
Движения следует направлять параллельно экватору органа зрения. При этом удается хорошо визуализировать прохождение света сквозь оболочки органа зрения и свечение зрачка красным светом.
Для проведения оптической диафаноскопии глаза применяют приспособления, которые имеют специальное назначение или заимствованы из других областей – к примеру, цистоскоп. Они помогают получить сфокусированный источник света.
Обычно диафаноскоп сделан в виде трубки изогнутой формы. На одном ее конце находится источник видимого света. Процедуру проводят в темной комнате, чтобы добиться более выраженного контраста.
Удлиненная трубка выполняет функции световода и защищает глаза от температурного воздействия лампы. Это изделие расположено в светонепроницаемом корпусе. Из него есть лишь один небольшой выход для светового луча.
Изнутри трубка обычно покрашена краской со светоотражающим эффектом. Это изделие имеет тонкую и извитую структуру. Она дает возможность размещать конец устройства даже за экватором органа зрения.
С учетом диагностической задачи доктор может подобрать устройство конкретного вида, сечения, выраженности освещения. При проведении обследования орган зрения просвечивают через разные элементы – через зрачок или склеру.
Проведение процедуры через склеру дает возможность визуализировать реснитчатое тело и его поясок. Также процедура помогает визуализировать структуру радужной оболочки, определить ее дистрофию и разрывы склеры. Помимо этого, манипуляция помогает увидеть чужеродные объекты, геморрагии, опухолевые образования. Они отбрасывают тень на противоположную стенку.
При использовании освещения через зрачок удается визуализировать аномалии в строении стекловидного тела. Это может быть опухолевое образование или геморрагия. Патологию можно выявить в том месте, где исчезает световой луч.
Если использовать устройство для подсветки вывернутого века, удастся визуализировать чужеродный объект в субконъюнктивальной области. Доктор должен оценить выраженность свечения тканей глазного яблока через зрачок человека.
Благодаря передаче светового потока и его прохождению через мягкие ткани зрительного органа удается визуализировать следующее:
Если свет имеет однородную текстуру и является насыщенным, а глазное яблоко отличается однородностью, это свидетельствует об отсутствии нарушения. Если есть зоны с не таким выраженным освещением, это может свидетельствовать о наличии опухоли, кисты или кровоизлияния в этой зоне.
Результаты диафаноскопии
Процедуру диафаноскопии нужно проводить в темном помещении. При ослаблении или полном исчезновении свечения можно заподозрить в строении глазного яблока плотное образование – опухоль. Такая же клиническая картина наблюдается при сильном кровоизлиянии в стекловидное тело.
В области, которая является противоположной освещаемому участку склеры, удается выявить тень. Ее отбрасывает пристеночно размещенный чужеродный объект. Такая картинка наблюдается, если образование имеет большие размеры и хорошо задерживает свет.
Процедура помогает визуализировать поясок цилиарного тела. Также она позволяет обнаружить постконтузионные субконъюнктивальные разрывы склеры.
Диафаноскопия глаза – информативная процедура, которая помогает выявить нарушения в структуре органа зрения. Чтобы манипуляция была результативной, ее нужно проводить по всем правилам.
Диафаноскопия
Диафаноскопия — исследование, направленное на обнаружение инородных объектов в полости глаза. Это могут быть новообразования, осколки стекла, металла, другие частицы. Кроме того, процедура позволяет определить локализацию крупных кровоизлияний.
Лучи диафаноскопа, проникая в склеру, освещают глазное яблоко и создают однородное красное свечение зрачка. При наличии опухолей или иных тел в полости глаза зрачок не покажет свечения или его интенсивность будет заметно ниже нормы.
Диафаноскоп
Исследование проводят с помощью прибора — диафаноскопа. Он представляет собой мощную электрическую лампочку, помещенную в закрытый корпус. Внутри него также располагается система линз, собирающая лучи света, (конденсор) и вентилятор.
На конце диафаноскопа расположен наконечник — световод конической формы, с изогнутым концом. Такое устройство насадки создает возможность просветить глазное яблока с обратного конца экватора.
Световод спроектирован так, что лучи на пути к выходу отражаются несколько раз. Концентрируясь, они образуют узкий пучок света. Часто в комплект входят наконечники с разной степенью изогнутости. Также производят световоды с гибким концом, сделанные из волоконного жгута.
Свет диафаноскопа — холодный, что исключает вероятность перегреть глаз.
Техника
Диафаноскопию, иначе трансиллюминацию, проводят в затемнённом помещении. Перед исследованием пациенту закапывают капли-мидриатики и обезболивающие. Затем с помощью прибора просвечивают необходимую область.
Это возможно сделать двумя методами: транссклерально и транспупиллярно.
Показания к исследованию
Показаниями для назначения такого обследования служат:
В офтальмологии диафаноскопию применяют для уточнения диагноза. Преимущества метода в его быстроте и относительной безболезненности.
ДИАФАНОСКОПИЯ
ДИАФАНОСКОПИЯ (греч, diaphaines прозрачный + skopeo рассматривать, исследовать) — метод исследования глазного яблока, околоносовых пазух, патологических скоплений жидкости в полостях путем их просвечивания.
Д. является лишь дополнительным методом диагностики.
Диафаноскопия глаза (трансиллюминация глаза) основана на том, что световые лучи, проходя через склеру, в норме освещают полость глаза, причем при перемещении конуса прибора по склере зрачок в норме дает яркое равномерное красное свечение (цветн. рис. 1 и 2). Д. проводят с целью диагностики внутриглазных опухолей или внутриглазных инородных тел. Применяют два основных вида Д.— транссклеральную и транспупиллярную. Наиболее распространенная транссклеральная Д. осуществляется путем приставления конца световода диафаноскопа к склере до экватора и за экватором (кровавая диафаноскопия по С. С. Головину).
Если на пути лучей света, идущих от диафаноскопа, находится опухоль, свечение зрачка не наблюдается или интенсивность его уменьшена. При транспупиллярной диафаноскопии светящийся наконечник диафаноскопа прикладывают к центру роговицы. В случае расположения опухоли или инородного тела по ходу световых лучей на склере обнаруживается тень (цветн. рис. 3 и 4). Контроль за степенью свечения зрачка осуществляется визуально или с помощью фотоумножителя. В результате применения фотоумножителя (объективная диафаноскопия по И. Н. Шевелеву) повысилась чувствительность Д. и стала возможной достаточно точная регистрация границ внутриглазной опухоли.
Диафаноскопия околоносовых пазух основана на том, что свет от введенной в рот или приставленной к внутреннему углу глазницы электрической лампочки, проходя через неизмененные кость, мягкие ткани черепа и околоносовые пазухи, дает яркое свечение.
Показанием для проведения Д. околоносовых пазух является подозрение на патол, процессы в них (воспаление, опухоли).
Исследование производят в затемненном помещении с помощью диафаноскопов различных конструкций. Для просвечивания верхнечелюстной пазухи конец световода диафаноскопа вводят в рот больного, чтобы губы его плотно обхватывали конус. При отсутствии патол, изменений в околоносовых пазухах после включения лампочки обе половины лица светятся красноватым светом и под глазницами появляются два светлых пятна полулунной формы; зрачки светятся ярко-красным светом (цветн. рис. 5). Исследуемый испытывает ощущение света в обоих глазах.
При патол, изменениях в верхнечелюстной пазухе (гной, опухоль) соответствующая сторона лица (в т. ч. и зрачок) не светится, нет ощущения света в глазу на пораженной стороне (цветн. рис. 6).
Для просвечивания лобной пазухи конус диафаноскопа прикладывают к внутреннему углу глазницы. При Д. здоровая лобная пазуха дает яркое свечение передней ее стенки. На степень просвечиваемости околоносовых пазух влияет величина пазух, толщина их костных стенок, отечность слизистой оболочки, наличие отделяемого в пазухах (цветн. рис. 7 и 8).
Диафаноскопия мошонки — см. Гидроцеле.
Диафаноскоп
Глазной диафаноскоп состоит из источника света и световода.
Источник света — миниатюрная лампа накаливания, смонтированная в рукоятке прибора. Лампа включается в электросеть через понижающий трансформатор, входящий в комплект прибора. К рукоятке прибора крепится диафаноскопический конус — световод с конденсором, состоящим из двух плосковыпуклых линз.
Коническая форма световода обусловлена необходимостью повышения интенсивности света на его выходном конце. Лампа помещена в задний фокус конденсора, в результате чего из него выходит параллельный пучок лучей. Падая на входной торец световода, пучок претерпевает на его боковой поверхности несколько полных внутренних отражений, и из выходного торца выходит концентрированный узкий пучок света. Для удобства пользования внешний конец световода выполняют изогнутым. Иногда в комплект прибора входит несколько конусов с различной формой изогнутого конца (рис.).
В новых конструкциях диафаноскопов вместо жесткого диафаноскопического конуса применен гибкий световод, представляющий собой длинный волоконный жгут. Выходной конец световода заключен в жесткую оболочку, придающую ему удобный для проведения исследования изгиб. Входной конец световода подключается к волоконному осветителю, состоящему из мощного источника света с охлаждающим вентилятором и конденсора, направляющего на световод параллельный пучок лучей. Поскольку из волоконного световода выходит холодный свет, исключается опасность перегрева глаза.
Оториноларингологичeский диафаноскоп. Диафаноскопы, применяемые в оториноларингологии, основаны на том же принципе, что и глазные диафаноскопы. Выпускают также диафаноскопы более простой конструкции, без световода, в которых миниатюрная лампа накаливания, заключенная в специальный футляр, контактирует непосредственно с просвечиваемой тканью. Иногда применяются двойные диафаноскопы, укрепленные на одной рукоятке. Эти приборы позволяют сравнивать яркость свечения правой и левой верхнечелюстной и лобной пазух.
Библиография: Болезни уха, горла и носа, под ред. В. Ф. Ундрица, с. 263, Л., 1960; Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. А. Г. Лихачева, т. 4, с. 23, М., 1963.
Д. глаза — Волков В. В. и Ми-хай л о в А. И. О разновидностях диафаноскопии и ее диагностических возможностях в офтальмологии, Вестн, офтальм., № 2, с. 46, 1972; Волков В. В., Гор-бань А. И. и Д ж а л и а ш в и л и О. А. Клиническое исследование глаза с помощью приборов, Л., 1971; Головине.С. О методе ретробульбарного просвечивания глаза при операциях, Вестн, офтальм., т. 27, № И, с. 863, 1910; Многотомное руководство по глазным болезням, под ред. В. Н. Архангельского, т. 1, кн. 2, с. 64, М., 1962; Шевелев И. Н., Володина А. Н. и Гольдман 3. М. Инструментальная диагностика опухолей органа зрения (диафаноскопия, орбитотономет-рия), Алма-Ата, 1971, библиогр.
М. М. Филиппов, И. Н. Шевелев; Р. М. Тамарова (мед. техн.).
Диафаноскопия
Диафаноскопия — это диагностическая процедура, основанная на способности света проникать сквозь мягкие ткани. Также ее название трансиллюминация или просвечивание.
Сам метод исследования мягких тканей диафаноскопия основан на физических свойствах света.Ткани разной плотности пропускают свет по-разному. Воздух и жидкость хорошо пропускают свет, тогда как, более плотные ткани непроницаемы для светового луча.Если в органе содержится инкапсулированная или свободная жидкость, жидкостные образования, например кисты, то они частично проницаемы на просвет, и орган будет окрашиваться в красные оттенки. Чем более прозрачна жидкость, тем ярче будет окрашивание.Гнойные и геморрагические жидкости менее проницаемы для света, в то время как серозные, как правило, прозрачные. Воздухосодержащие полости еще больше проницаемы для света.Для диафаноскопии применяется сфокусированный узкий луч света, который не обладает нагревающей способностью.С помощью диафаноскопии врач исследует придаточные пазухи носа, глазные яблоки и ткани вокруг глаза, а также мошонку и молочные железы.Для проведения диафаноскопии используется специальная техника, которая называется диафаноскоп. Диафаноскоп представляет собой прямую или изогнутую трубку, которая подключается к источнику электрической энергии. Диафаноскопы бывают достаточно разной формы. В урологии при отсутствии диафаноскопа может использоваться осветительный прибор цистоскопа.Показаниями для проведения диафаноскопии является диагностическая необходимость, при заболевании, как правило, наружно расположенных и доступных просвечиванию органов.
Противопоказаний к этой процедуре нет. Также в числе ее преимуществ безболезненность. Кожа и прибор не соприкасаются. Процедура очень проста для проведения, доступна в любом месте и без специального оборудования. Также при проведении этого диагностического мероприятия не требуется никакой специальной подготовки кроме соблюдения личной гигиены.Результаты диафаноскопии зависят от интерпретации результатов процедуры лечащим врачом, диагностика производится в этом случае на основе качественных показателей и опыта проводящего исследование.Наибольшую популярность диафаноскопия имела до широкого распространения диагностического ультразвука.В настоящее время она несколько уступает ультразвуковому исследованию в точности полученных данных, и используется больше как вспомогательный метод для определения показаний к УЗИ исследованию.
Диафаноскопия мошонки и яичка в урологии
Диафаноскопия в урологии получила широкое распространение при заболеваниях мошонки, особенно если необходимо выяснить причину ее увеличения.
Показаниями для диафаноскопии мошонки является необходимость дифференциальной диагностики водянки яичка, или гидроцеле.В этом случае в оболочках яичка скапливается большое количество жидкости из брюшной полости, которая приводит к увеличению мошонки. Она имеет серозный характер, проницаема для света, и мошонка окрашивается в ярко красный цвет.
Сама техника проведения исследования диафаноскопия в урологии достаточно проста. Пациент и врач находятся в затемненном помещении. Уролог с помощью специализированного осветительного прибора направляет пучок света на поверхность мошонки, проводя динамическое освещения органа с разных сторон, и при этом наблюдает за изменением окраски. Далее проводится интерпретация полученных результатов, и при необходимости назначаются дополнительные обследования.
Во время исследования осветительный прибор не оказывает нагревающего действия и не контактирует с кожей пациента, поэтому проведение диафаноскопии не является травматичным или инвазивным. Процедура не оказывает ни местного ни системного действия, может проводиться амбулаторно, после нее можно сразу идти домой.
Методика диафаноскопического исследования
Содержание:
Описание
↑ Объект исследования, физические основы и принципы диафаноскопии
Под диафаноскопией понимается осмотр просвечиваемых тканей. Это дает возможность выявить участки, пропускающие видимый свет хуже или лучше, чем обычно. Естественно, что лучи, направляющиеся к наблюдателю, должны прежде пройти сквозь просвечиваемый объект. Как правило, для диафаноскопии (например, придаточных пазух носа, век, кистей рук, ушных раковин и др.) оптимальным является положение, когда изучаемый объект находится между источником света и наблюдателем. Но диафаноскопия глазного яблока возможна, а иногда и более эффективна при иных вариантах взаиморасположения источника света и наблюдателя, в том числе и при таком, когда они находятся по одну сторону от исследуемого объекта. Это обусловлено известными особенностями глаза как органа: его шаровидностью и большой смещаемостью, наличием зрачка, оболочек, отражающих свет, прозрачностью преломляющих сред и др.
Помутнения роговицы, влаги передней камеры, хрусталика и стекловидного тела лишь частично задерживают свет. Сосудистые сплетения глазного яблока в его оболочках очень тонки и нежны, а потому довольно светопроницаемы; только наиболее крупные из сосудов создают тени. Источником более выраженного тенеобразования могут служить скопления пигмента крови в массивных внутриглазных кровоизлияниях. Однако главным тенеобразующим фактором как в здоровом, так и в больном глазу является пигмент сосудистого тракта. На местах нормального и, особенно, патологического утолщения тканей, содержащих меланин, возникают плотные тени. Нельзя, наконец, не отметить, что и в толще склеры поглощается значительная часть света. Поэтому не всякие инородные тела, находящиеся в склере, могут быть обнаружены при диафаноскопии, а лишь те из них, которые обладают либо более выраженной непрозрачностью, чем склера (например, осколки металла), либо значительно большей прозрачностью (например, осколки стекла).
Существует еще одна важная зависимость. Как можно видеть из рис. 60,
условия для различения объекта тем хуже, чем больший слой тканей отделяет тенеобразующий объект от поверхности, на которую смотрит исследователь. Диффузное свечение этих тканей ослабляет или полностью уничтожает тень и полутени от рассматриваемого объекта. Отсюда правило: чем ближе к рассматриваемой поверхности лежит тенеобразующий или тенеослабляющий объект, тем выше разрешающая способность метода, тем более мелкие осколки, сосуды, кисты и другие образования удается распознать.
Особенно типичны для глаза объекты, наибольший размер которых составляет всего несколько миллиметров. При расположении этих объектов в толще тканей — на глубине 3 мм и более от рассматриваемой на просвет поверхности — их почти не удается видеть диафаноскопически.
Зачастую при диафаноскопии стремятся заводить источник света как можно глубже за глаз и вести просвечивание сзади. Это далеко не всегда необходимо. Хорошо прикрытый с боков источник света может подводиться вплотную к глазу и спереди: к роговице или к склере. Таким образом освещают все содержимое глазного яблока и осматривают не только передние, но, используя вращения глаза, и экваториальные его отделы.
При просвечивании сзади и осмотре спереди чаще следят за свечением зрачка, реже — за рисунком светотеней на склере и еще реже—за световым пятном от трансиллюминатора на внутренней стенке глаза, для чего используются офтальмоскоп или гониоскоп. При этом на дне глаза или в углу передней камеры можно уловить световое пятно, соответствующее тому месту на склере или лимбе, на которое снаружи направлен ограниченный, но достаточно сильный пучок света.
Когда и просвечивание и осмотр проводятся спереди, в глаз наблюдателя могут попасть только лучи, отраженные от внутренних оболочек исследуемого глаза. В этом варианте диафаноскопия проводится при диффузном освещении. Лучшими входными (конечно и выходными) «воротами» для света является зрачок. Просвечивание через склеру и сосудистую также применяется, но оно сопровождается поглощением в оболочках большой доли светового потока.
Если свет входит в исследуемый глаз спереди (через зрачок) и рассматривается также передний отдел глаза, на поверхности склеры наряду с тенями можно наблюдать иногда и полутени. Так, при высоких опухолях цилиарного тела соответственно основанию опухоли возникает интенсивная тень (рис. 61).
Массой опухоли в этом месте задерживается свет, не только отраженный от глазного дна, но не пропускаются наружу также и те лучи, которые освещают опухоль непосредственно через зрачок. Возникшая в проекции опухоли на склеру тень (а) по направлению к экватору переходит в полутень (б). Образование последней связано с тем, что для некоторой части прямых лучей из основного пучка, входящего через зрачок в глаз, опухоль становится препятствием и участок глазного дна, расположенный за ней, освещается только отраженными лучами. В то же время симметричные участки глазного дна освещаются также и прямыми лучами, а потому и светятся более сильно.
Как и гониоскопия, диафаноскопии применяется по специальным показаниям. Но следует помнить, что элементы ее неизбежно присутствуют при биомикроскопии и офтальмоскопии. Не лишне заметить, что такое бесконтактное просвечивание тканей глаза может оказаться полезным в диагностике свежих прободных ранений глазного яблока.
Для контактного просвечивания глаза и его придатков существуют специально созданные приборы. Прежде чем приступить к ознакомлению с ними, целесообразно разграничить возможные виды такого исследования.
По целевому назначению исследование можно подразделить на поисково-диагностическое (нередко предоперационное) и вспомогательно-операционное (при хирургической обработке ран, извлечении инородных тел и опухолей из глаза и т. п.). В первом случае диафаноскопия обычно носит характер обзорной, во втором— уточняющей. В процессе операции могут уточняться характер, размер и локализация нормальных и патологических образований в глазу. Для обзорной диафаноскопии используется диффузный засвет широкой зоны, для уточняющей— наряду с диффузным освещением может применяться и локальное, при котором направленно освещается небольшой участок тканей.
Для обзорной и уточняющей диафаноскопии глазного яблока применяются два вида трансиллюминации (просвечивания): а) через роговицу; б) через склеру.
Транссклеральное просвечивание может быть передним (преэкваториальным) или задним (постэкваториальным). Последнее обычно требует разреза конъюнктивы и применяется при так называемой «кровавой» диафаноскопии. Просвечивание через роговицу чаще ведется в транспупиллярном варианте, реже свет направляется мимо зрачка.
В зависимости же от того, какое место выбирается для осмотра, мы различаем две разновидности собственно диафаноскопии: склеральную и иридо-лимбо-корнеальную. В последнем случае объектом наблюдения нередко является только зрачок (такая диафаноскопия по существу является пупиллярной).
С учетом дополнительно применяемой для наблюдения аппаратуры, кроме обычной диафаноскопии, когда проводится простой (или с использованием увеличения) визуальный осмотр, следует выделить «диафанобиомикроскопию», «диафаноофтальмоскопию» и «диафаногониоскопию». Они могут быть полезны для обнаружения и локализации образований, которые вообще не дают теней.
Наконец, по способу регистрации наблюдаемой картины следовало бы различать диафаноскопию и «диафанографию». Последняя пока еще почти не находит применения.
В зависимости от целей исследования и выбирается подходящий прибор как для просвечивания, так и для осмотра.
↑ Аппаратура для контактного просвечивания глаза
Наряду с диафаноскопами — приборами, специально предназначенными для контактного просвечивания глаза, офтальмологами используются и другие более или менее приспособленные осветители. В одних осветителях лампочка подносится вплотную к тканям. Она расположена на конце длинного, иногда гибкого стержня, который позволяет заводить источник света в глубину тканей не по прямому, а по изогнутому каналу. В других — имеется световод той или иной конструкции, позволяющий подводить свет к тканям без опасности их нагрева, поскольку лампочка находится на отдалении. Иногда осветитель комбинируется с измерителем (локализатором-отметчиком для склеры), а иногда и с диатермокоагулятором и даже со счетчиком бета-частиц.
Естественно, при просвечивании спереди можно применить значительно более сильные источники света. В то же время просвечивание сзади (особенно когда осветитель через маленький разрез нужно продвинуть до заднего полюса глазного яблока) невозможно без миниатюрных, специально приспособленных к кривизне глаза трансиллюминаторов.
Наиболее универсален по своим возможностям осветитель, построенный по типу склеральной лампы Ланге. Он выпускается отечественной промышленностью серийно (рис. 62).
Многие из известных трансиллюминаторов предназначаются либо для просвечивания глаза только спереди (транскорнеально или транссклерально), либо только для просвечивания глаза сзади (танссклерально).
Для транскорнеального и переднего транссклерального просвечивания может быть использована лампа Закса (рис. 63, I),
но наиболее удобным, по-видимому, является трансиллюминатор Ушакова (рис. 63, II). Этот прибор изготавливается следующим образом. От стеклянного конуса — световода ЭО примерно на середине расстояния между вершиной и основанием отрезается узкая часть и срез полируется. На конец оставшейся широкой части (диаметр около 8 мм) надевается резиновая манжетка высотой в 10 мм, которая своим гладким бортиком на 2—3 мм выступает над стеклянной площадкой новой усеченной вершины конуса. Свободный край манжетки после анестезии устанавливается на лимб или на другой участок глаза. Это позволяет приближать световод почти до прямого контакта с глазным яблоком без опасения повредить ткани и направлять весь световой поток через просвечиваемый участок. Вместо обычно используемой в ЭО-61 лампочки в этом приборе лучше применить несколько более мощную (7 вт, 0,5 а).
За рубежом широко применяется аналогичный прибор Финхофа (рис. 63, III). Достоинством этого прибора является батарейное питание.
Новые возможности открываются благодаря использованию волоконной оптики. Сохраняя миниатюрность, эти трансиллюминаторы обладают способностью давать очень сильный и, вместе с тем, «холодный» свет (рис. 63, IV). Благодаря этому время исследования строго не лимитируется.
Для заднего транссклерального просвечивания первоначально прибегали к урологическим осветителям: приспосабливали для этой цели катетеры из достаточно жесткой резины с цистоскопической лампочкой на конце, иногда использовали детский цистоскоп из металла (рис. 64, I).
В последние годы офтальмологи все шире прибегают к миниатюрным лампочкам на длинном и тонком гибком стержне (рис. 64, II), которые в хирургии и нейрохирургии используются для освещения в глубине ран. Недостаток указанных конструкций — нагрев соседних тканей лампочкой и нерациональное рассеивание света во всех направлениях. Приборы, дающие сильный свет, но вместе с тем способные вызвать перегрев тканей, могут быть использованы лишь для кратковременных исследований.
О сравнительной силе света некоторых трансиллюминаторов можно составить представление по следующим данным, которые были получены на нашей кафедре Михайловым (1968). Освещенность на расстоянии 25 мм от конца трансиллюминатора Ушакова составляет около 7600 лк; при тех же условиях трансиллюминатор на базе ЭО-61 с обычной насадкой дает 1250 лк, а лампочка цистоскопа — всего 50 лк.
↑ Общие рекомендации по технике исследования
Прежде всего необходимо тщательно проверить надежность контактов в приборе, соответствие установки трансформатора вольтажу лампочек. Свет трансиллюминатора должен быть не только достаточно сильным, но и немигающим, а освещение — равномерным по площади. Последнее легко проверить, отбросив свет от прибора на стену с расстояния в 20—30 см. Целесообразно иметь устройство, позволяющее изменять интенсивность светового потока в процессе исследования (в рукоятке транс-иллюминатора или в трансформаторе). В смотровой должна быть предусмотрена возможность быстрого изменения общей освещенности, вплоть до полной темноты.
Если диафаноскопия не сочетается с операцией, достаточно протереть наконечник спиртом, осушить его и убедиться в отсутствии трещин, зазубрин, острых выступов и т. д. Попутно (на ощупь) проверяется — не слишком ли силен нагрев наконечника прибора при включении осветителя в сеть: при 10-секундной экспозиции температура той части прибора, которая вплотную или почти вплотную прикладывается к тканям, не должна заметно превышать температуры тела. Перед операцией наконечник осветителя стерилизуют погружением резиновых манжет в спирт, диоцид или тройной раствор. Стеклянные части протираются спиртом, а на корпус осветителя надевается матерчатый стерильный чехол.
К исследованию глазного яблока можно приступать после анестезии роговицы и конъюнктивы (достаточны трехкратные инстилляции 0,25% раствора дикаина с интервалом в одну минуту). Иногда, несмотря на хорошую анестезию, больной из осторожности постепенно отводит голову от прибора. Чтобы избежать этого, еще до начала исследования больного просят слегка прислонить голову затылком к стенке и запрокинуть кверху подбородок. Веки разводят с помощью векорасширителя, векоподъемников или просто оттягивают пальцами.
Весьма существенной является подготовка условий, которые максимально способствовали бы различению даже слабоконтрастных объектов в зоне осмотра.
1. Какой для этого должна быть освещенность в помещении? Изучать слабое свечение объектов лучше всего в полной темноте. При этом удается улавливать очень небольшие различия в яркости свечения тех или иных отделов глаза.
2. В какие сроки после затемнения нужно приступать к исследованию? Можно начинать исследование медленно, но если ожидаемая тень не улавливается, лучше не спешить с выводами. После 5—10-минутной адаптации к темноте тень может оказаться отчетливо видимой.
3. Но каким же образом можно начать исследование в темноте? Для установки прибора на глаз больного используют свет самого трансиллюминатора при минимальном накале нити лампы, по возможности защищая собственные глаза от прямого света и дезадаптации.
4. Как должен располагаться трансиллюминатор в ходе исследования? Осветитель следует всегда ориентировать так, чтобы весь световой поток направлялся в исследуемый глаз. Это достигается при полном контакте торцевой части наконечника с наружной капсулой. Если прибор без дефектов, то при правильном положении его прямой свет не должен проходить в зазор между наконечником и оболочками. В соответствии с этим и изменяется ориентация осветителя при осмотре различных отделов глаза.
5. Как быть, когда источником излишне яркого света оказывается зрачок, сильно светящийся при заднем транссклеральном просвечивании? Если нужно осмотреть не зрачок, а склеральную зону, то его необходимо прикрыть накладыванием на роговицу смоченного физиологическим раствором ватного диска либо просто с помощью указательного пальца, который подводится к роговице почти до соприкосновения. Полезным, наконец, может оказаться сильный медикаментозный миоз.
6. Какой силой света трансиллюминатора лучше всего пользоваться? На этот вопрос ответить не легко, а однозначно — вообще невозможно. Стремление применять очень яркий источник света не всегда оправдано, так как в некоторых случаях яркостный контраст объекта и фона при этом не возрастает, а уменьшается. Очертания наметившегося было фокуса смазываются, вплоть до полного его исчезновения. Нередко при уменьшении яркости источника света этот фокус становится вновь заметным. С другой стороны, для исследования некоторых грубых патологических образований, расположенных в среде, плохо пропускающей свет (например, плоская часть цилиарного тела), выгодно использовать как можно более сильные трансиллюминаторы. Лампочку порой приходится эксплуатировать в режиме перекала.
Теперь, зная оптимальные условия для диафаноскопии и познакомившись с устройством приборов, вы можете приступить к тренировочным упражнениям.
Упражнение 1. Подготовка серийного трансиллюминатора к работе и приобретение первоначальных навыков манипуляций с прибором.
1. Возьмите электроофтальмоскоп ЭО-61 и включите его в сеть (через понижающий трансформатор).
2. Установите наибольшую диафрагму (надпись «свободно» на переднем барабане).
3. Переместите движок реостата вверх и вниз, обращая внимание на то, достаточно ли ярко световое пятно при верхнем положении движка и плавно ли изменяется накал лампочки при его перемещениях. Если это так, то отвинтите офтальмоскопическую головку и замените ее диафаноскопической насадкой.
4. Возьмите теперь прибор в руку, как писчее перо. Удерживая его таким образом, потренируйтесь в перемещениях движка реостата большим или указательным пальцами, не прибегая к помощи второй руки. Помните, что во время операций эти действия вам придется выполнять «на ощупь», так как на прибор будет надет стерильный чехол. Поэтому постарайтесь приобрести автоматизм в управлении трансиллюминатором.
5. Теперь можно познакомиться с собственно просвечиванием живых тканей и возникающей при этом диафаноскопической картиной. В затемненном помещении приложите торец световода к подушечке любого из пальцев вашей руки. Посмотрите на палец со стороны ногтя. Сейчас вы видите нормальную диафаноскопическую картину мягких тканей. Положите на ноготь кусочек черной бумаги, и вам станет ясен основной принцип диафаноскопического исследования. Заодно подумайте, почему в этом случае не видна кость.
6. Изготовьте из парафина шарик диаметром около 25 мм (лучше воспользоваться энуклеированным глазом животного). Проткните его (или энуклеированный глаз) инъекционной иглой с мандреном; иглу извлеките, а мандрен оставьте неизвлечен-ным. Приставьте вплотную к шарику (глазу) наконечник трансиллюминатора. Смещая его клювовидный конец по поверхности шарика (глаза), найдите условия, при которых лучше всего видна тень от мандрена. Обратите особое внимание на то, что части мандрена, расположенные на разной глубине, видны далеко не одинаково. Убедитесь в справедливости всех приведенных выше рекомендаций, касающихся выбора оптимальных условий общего и местного освещения.
Приступая к поисково-диагностической трансиллюминации, необходимо усвоить нормальную диафаноскопическую картину.
Диафаноскопическая картина различных отделов глаза неодинакова. Ткани века при просвечивании представляются розовыми, с ярким световым пятном соответственно местоположению трансиллюминатора. К периферии от него яркость постелено убывает. Чтобы заметить крупные поверхностные сосуды кожи век, нужно ослабить освещение и адаптироваться к темноте. Каких-либо иных деталей при диафаноскопии нормальных век выявить не удается.
Еще более скудна диафаноскопическая картина нормальной глазницы. Это едва светящиеся поля, окруженные участками более сильного свечения придаточных пазух носа.
Глазное яблоко, как уже указывалось, просвечивают либо транссклерально, либо транскорнеально.
При транссклеральном просвечивании зрачок в норме начинает равномерно светиться интенсивно-розовым или красновато-желтым светом (рис. 65).
Радужка задерживает свет так же, как и все остальные отделы сосудистого тракта. Поэтому глазное яблоко, за исключением области зрачка, светится слабо и довольно равномерно.
При более сильном транскорнеальном просвечивании (прибором Ушакова) выявляется неоднородная оптическая плотность разных участков переднего отдела нормального глазного яблока. Такая картина представлена на рис. 66.
При этом способе трансиллюминации можно отчетливо увидеть всю переднюю границу цилиарного тела. Неприкрытая диафаноскопом часть роговицы и лимба сильно освещена, а по соседству за счет corona ciliaris создается интенсивная тень с четким передним краем. Граница света и тени служит ориентиром для диафаноскопической локализации угла передней камеры. Несколько далее к экватору можно заметить поясок более слабой тени, соответствующей проекции на склеру плоской части цилиарного тела, вплоть до зубчатой линии.
При такой методике диафаноскопии без труда определяется ширина цилиарного тела. Если окажется, что оно несколько растянуто в передне-заднем направлении (как бывает при высокой миопии), то это полезно учитывать при операции, например, по поводу отслойки сетчатки.
Собственно сосудистая оболочка, по сравнению с цилиарным телом, задерживает света меньше и просвечивает сильнее. На фоне светящегося глазного яблока можно уловить также полоски затемнения, которые возникают по ходу прямых мышц глаза, и очень тоненькие извитые полоски теней от вортикозных и крупных эписклеральных вен.
Индивидуальная вариабельность в степени свечения при диафаноскопии глазного яблока обусловлена прежде веего разным количеством пигмента в сосудистом тракте. Обычно у блондинов свечение значительно более сильное, чем у брюнетов. С возрастом в связи с депигментацией сосудистого тракта и некоторым истончением склеры глаза начинают просвечиваться лучше. То же наблюдается и у лиц с высокой близорукостью.
Упражнение 2. Приобретение навыков трансиллюминации глаза больного и знакомство с нормальной диафаноскопической картиной.
1. Подготовьте к работе прибор, пригласите больного (желательно с расширенными зрачками), которому показано диафаноскопическое исследование, хорошо анестезируйте оба глаза и затемните помещение. Начинать исследование всегда полезно с контрольной диафаноскопии здорового глаза.
2. После нескольких минут адаптации включите прибор и слегка прижмите торец световода к верхнему веку (выше хряща). Теперь посмотрите на зрачок: он светится красным светом. Смещая трансиллюиминатор вместе с тканью век и прикладывая его к разным участкам, просветите глазное яблоко со всех доступных направлений, не забывая наблюдать за зрачком. Вы применили сейчас наиболее щадящий метод преэкваториального просвечивания, который может быть полезен при обследовании особо чувствительных больных.
3. Обработайте наконечник прибора спиртом. После просушки введите его за веко и разверните так, чтобы торец световода уперся в конъюнктиву хряща или свода (рис. 67).
Сейчас вы видите диафаноскопическую картину века. Изменяя яркость света и перемещая наконечник, понаблюдайте, что при этом происходит.
4. Разверните теперь световод торцом к склере и, придерживая пальцами другой руки веки больного, познакомьтесь с диафаноскопической картиной при транссклеральном просвечивании, которое постарайтесь провести со всех доступных позиций.
5. Установите торец световода в центр роговицы и внимательно осмотрите область, прилегающую к лимбу. Свет от серийного прибора недостаточен, чтобы стала видна тень всего ресничного тела, но переднюю часть ее вы все же различите Если вы располагаете прибором типа трансиллюминатора Ушакова, воспроизведите технику манипуляции с ним, как это показано на рис. 68.
6. По окончании исследования закапайте больному раствор флюоресцеина и синтомицина (сульфацила), после чего проконтролируйте себя, достаточно ли осторожно выполнена манипуляция и нет ли участков прокрашивания, т. е. не поврежден ли эпителий. Если это произошло,— сделайте необходимые выводы на будущее.