Диагноз bi rads 2 что это
BI-RADS — исследование молочных желез
Рак молочной железы (РМЖ) занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости и первое – в структуре онкологической смертности женского населения. Диагностика РМЖ традиционно основана на трех китах – клинический осмотр, маммография (МГ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) молочной железы (МЖ).
Для правильной трактовки результатов маммограмм необходимо наличие следующей информации:
Результат скриннинговой маммографии должен быть оформлен в виде стандартизированного протокола. Для исключения пропусков патологии и неправильной интерпретации при расшифровке ММГ целесообразно применять независимую расшифровку снимков двумя врачами (предпочтительно) или повторную (одним врачом через день) с обязательным учетом и сопоставлением результатов предыдущего обследования.
Протокол описания маммограмм должен включать:
Для написания заключения используется система BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), и переводе на русский язык — это система интерпретации и протоколирования визуализации молочной железы.
Таблица №1 — категории оценки BI-RADS и соответствующие им рекомендации.
Лексикон или терминология BIRADS
Перед тем как ознакомится с классификацией основанной на наличии патологических признаков, надо освоить самое главное: правильную терминологию понятную как радиологам, так и клиницистам. Такая терминология должна быть стандартизированной, не терпящей двоякого толкования. Это и есть основная задача системы BIRADS. Протоколы описания маммографии/УЗИ/МРТ молочных желёз должны быть изложены структурно, по чёткому стандарту и подчинятся определённым критериям описания, по которым и будет выносится заключение и высказываться рекомендации.
Лексикон при описании маммограмм
Тип строения железы
А. Преобладает жировая ткань.
B. Рассеянные участки фиброзной и железистой ткани.
C. Железа неоднородной плотности с недифференцированными включениями.
D. Железа крайне высокой плотности, на фоне чего затруднена визуализация изменений.
Образование (англ. mass)
Форма:
Контур или края:
Плотность образования (плотность образования описывается в сравнении с окружающей тканью железы):
Кальцификаты
Типично доброкачественные:
Кальцинаты, подозрительные на наличие злокачественного процесса:
Описание распределения кальцинатов при ММГ:
Нарушение архитектоники
Ассиметрии
Интрамаммарный лимфатический узел
Образование кожи
Солитарно расширенный проток
Дополнительные признаки
Локализация
Лексикон при описании УЗИ молочных желез
Тип строения железы
Образование (англ. mass)
Форма:
Ориентация:
Контур или края:
Эхо-паттерн
Кальцификаты
Дополнительные признаки
Нарушение архитектоники
Изменение кожи
Патологические изменения протока
Отек
Васкуляризация
Упругость
Специальные случаи
Лексикон при описании МРТ молочных желез
Количество железисто-фиброзной ткани
Железы практически полностью состоят:
Фоновое контрастное усиление паренхимы
Степень:
Симметричность контрастного усиление
Очаг (англ. focus) — это точечное усиление, которое можно характеризовать
Образование (англ. mass) —
Форма:
Контур или края:
Зона контрастирования (англ. non-mass enhancement) Распределение:
Паттерн контрастного усиления:
Интрамаммарный лимфоузел — это четко отграниченное, равномерно усиливающееся образование с жировыми воротами (обычно ≤ 1 см)
Кожные образования — это доброкачественные усиливающиеся структуры на коже
Неусиливающиеся структуры
Дополнительные признаки
Локализация поражения
Описание кинетической кривой медленное накопление
Начальная фаза:
Отсроченная фаза:
Категории оценки BI-RADS и соответствующие им рекомендации.
Категории оценки BI-RADS
Категория 0 – требуется дополнительная визуализация
Категория 1 – нет изменений
Категория 2 – доброкачественные изменения
Категория 3 – вероятно, доброкачественные изменения
Повторное обследование через короткий интервал времени (6 мес)
Категория 4 – подозрение на рак
Мало подозрительные изменения
Крайне подозрительные изменения
Категория 5 – характерно для рака
Категория 6 – подтвержденный биопсией рак
Хирургическое лечение, если показано
Ниже представлен пример
Маммография
Протокол описания маммограмм должен включать:
Критерии качества маммограмм: правильная маркировка, четкая дифференциация всех структур железы. На краниокаудальной ММГ — выведение соска на контур по центру, максимальный захват всей железы до грудной мышцы. На косой ММГ — выведение соска на контур, визуализация грудной мышцы до перпендикуляра, опущенного из соска, угол между краем пленки, примыкающим к грудной стенке и грудной мышцей примерно 20 градусов. Отсутствие на снимках складок кожи.
Типы строения молочных желёз при ММГ:
Тип 1: Молочные железы с преимущественным жировым компонентом фиброзно-железистой ткани менее 25% объема МЖ.
Тип 2: Есть очаги фиброзно-железистой ткани, занимающие от 25 до 50% объема МЖ.
Тип 3: Фиброзно-железистая ткань занимает от 51 до 75% площади маммограммы, что может затруднить выявление небольших образований.
Тип4: Очень плотные молочные железы, процент фиброзно-железистой ткани более 75% объема МЖ, что значительно снижает чувствительность ММГ.
Тип5: Наличие имплантатов молочных желёз.
Ниже представлен пример.
Ниже также представлен пример, на котором наглядны представлены молочные железы, относящиеся к одному типу строения, но с разным содержанием железисто-фиброзной ткани в структуре.
Образование по данным маммографии
Образование — это объемная структура, выявляемая в 2-х проекциях (только в двух проекциях) и характеризующаяся формой, контурами (краями), плотностью образования и размером.
Ниже представлена гамартома, которая также известна фиброаденолипома
При определении патологического очага только на одной проекции, его нельзя назвать объёмным образованием, и в данном случае правомерно использовать термин «плотность» (density/abnormal density) с указанием её локализации. В таких случать необходимо либо доказать, что это образование, либо опровергнуть. В любом случае необходимо дополнительное дообследование (таргетные снимки с компрессией, УЗИ и т.д.).
Форма:
Округлая и овальная формы более характерны для доброкачественных новообразований. Неправильная форма чаще встречается при злокачественных процессах. Дольчатая форма образования может при- сутствовать как при злокачественных, так и при доброкачественных процессах, отражая анатомические особенности роста опухоли.
Контуры (края):
Капсула при округлых и овальных узловых образованиях в молочной железе четко дифференцируется при наличии жировой ткани в структуре уплотнения.
Наличие ободка просветления (полного или частичного) в большинстве случаев свидетельствует о доброкачественности процесса (за исключением быстро растущих узловых РМЖ). Ободок просветления лучше визуализируется на прицельных снимках с дозированной компрессией.
Четкость контура образования указывает в основном на доброкачественность процесса (исключая внутрикистозный РМЖ, саркому, медуллярную карциному и т. д.). Применение дополнительных методов обследования (УЗИ) позволяет дифференцировать различные объемные образования с четким контуром.
Нечеткость контура узлового образования связана с инфильтрацией окружающих тканей, усилением сосудистого рисунка.
В большинстве случаев нечеткость контура указывает на злокачественность процесса (особенно при спикулообразных тяжах), однако при выявлении «хвоста кометы» необходимы дополнительные исследования – сонография, так как нечеткость контура может встречаться при фиброаденомах, кистах, гематомах, РМЖ в кисте и т. д.
Ниже на представленном снимке визуализируется симптом хвоста кометы.
Размытость контура образования встречается при злокачественных опухолях молочной железы и воспалительных заболеваниях (абсцесс).
Из всех опухолевых и опухолевидных процессов только жировая ткань может выглядеть более прозрачной по сравнению с окружающим фоном молочной железы. Поэтому диагностика липом, жировых кист, галактоцеле и т. д. не представляет трудностей.
Высокое интенсивное затемнение на снимке вызывает любой патологический процесс продуктивного или экссудативного порядка (доброкачественная опухоль, киста, РМЖ, саркома и т. д.).
Затемнения неоднородной плотности обусловлены наличием жировых элементов в патологическом очаге и встречаются при фиброаденолипомах, листовидных опухолях, галактоцеле, гамартомах, увеличении лимфатических узлов.
Только анализ контура, состояния окружающих тканей, структуры образования не всегда позволяет дифференцировать различные процессы в молочной железе. Часто приходится прибегать к УЗ-исследованию. Именно в таких случаях необходимо пользоваться BI-RADS-категорией 0. Необходимость дополнительного исследования.
Большинство непальпируемых РМЖ выявляется как маленькие (менее 10 мм) звездчатые структуры. При выявлении тяжистых звездчатых изменений необходим тщательный анализ полученной информации. В первую очередь нужно убедиться, что данные изменения не являются суммацией теней различных структур ткани молочной железы. Для этого необходимо сделать дополнительные прицельные снимки и снимки с увеличением. При подтверждении изменений на дополнительных снимках следует анализ структуры звездчатого поражения. Возможно выявление двух вариантов: «черная звезда» – отсутствует плотный центр в центральной части, множественные овальные или округлые участки просветления, лучистые структуры имеют множество параллельных мелких линий (подобно метле), никогда не достигают кожи; «белая звезда» – плотная центральная часть, выраженные спикулы во всех направлениях, которые достигают кожи.
Выявление «белой звезды» крайне подозрительно на рак молочной железы и требует морфологической верификации. При обнаружении «черной звезды» необходимо выяснить наличие предварительных хирургических вмешательств и пункций в этой зоне молочной железы для проведения дифференциальной диагностики между посттравматическим жировым некрозом (фиброзом после хирургической операции) и РМЖ.
Плотность образования
Анализ плотности (соотношение степени рентгеновского ослабления сигнала зоны поражения относительно ослабления сигнала от равного объема железистой ткани молочной железы):
Нарушение архитектоники
Дифференциальный диагноз при нарушении архитектоники
Нарушение архитектоники — это состояние также порой сопряжено в сочетании с развитием злокачественного объемного процесса (в том числе карциномы).
Асимметрия
Классификация
Общая асимметрия — объем железистой ткани в одной МЖ значительно больше. При отсутствии нарушения архитектоники, злокачественных кальцинатов и пальпируемого образования — вариант нормального строения.
Фокальная или очаговая асимметрия — участок железистой ткани, определяемый в 2-х проекциях, без наличия определённых границ и который нельзя описать как образование (нет всех критериев определения объёмного образования). Может оказаться нормальным участком ткани МЖ, доброкачественной находкой (рубец после биопсии), так и признаком злокачественного процесса.
При глобальной асимметрии в патологический процесс вовлечено более, чем четверть молочной железы. Наиболее частые причины данной патологии — это вариант нормы, доброкачественной находкой (рубец после биопсии), псевдоангиоматозная гиперплазия.
Развивающаяся или нарастающая асимметрия. Данный термин используют при сравнении с предыдущими исследованиями, когда изменения ранее были менее выражены.
Ниже представлены маммограммы левой и правой молочной железы в двух проекциях, на которых визуализируется асимметричность, но по данным УЗИ признаков объемного образования не были выявлены. 
Все выше перечисленные характерны для злокачественного образования.
На УЗИ были выявлены множественные мелкие образования, что соответствует в большей степени аденокарциноме. После ПЭТ/КТ был поставлен диффузная инфильтративная карцинома.
Дифференциальный диагноз: асимметрия или образование.
Все типы асимметрии имеют разные типы контуров или краев в отличии от образований также не имеют признаков объемного образования. Для асимметрии характерно унилатеральное расположение без зеркальной корреляции в противоположной железе и строение аналогичное области фиброзно-железистой ткани.
При асимметрии граница патологических изменений вогнутая, а структура неоднородная (гиперплотные области и включения жира). В то время, как при образованиях внешние границы — выпуклые, что касаемо структуры плотность в центре выше, чем на периферии.
При описании асимметрии термин плотность некорректно использовать так, как данный термин используют при описании объемных образований в сравнении с обычной железистой тканью.
Кальцификация
Доброкачественные кальцификаты:
Злокачественные кальцинаты
Описание распределения кальцинатов:
Ниже представлен пример кальцификации. Попробуйте описать патологическую кальцификацию, а затем продолжите чтение.
Мультифокальная дуктальная карцинома с участками инвазивной карциномы.
Описание локализации патологических признаков
Пресс-центр
Применение шкалы BIRADS для интерпретации ультразвуковых изображений молочной железы
Введение. Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез позволяет выявлять непальпируемые образования паренхимы и интерпретировать пальпируемые. УЗИ может использоваться как дополнительное исследование в оценке выявляемой патологии при маммографии, улучшая ее диагностические показатели. Кроме того, ультразвук часто используется как метод визуального контроля при выполнении диагностических и лечебных манипуляций.
Использование шкалы BIRADS американской коллегии радиологов при оценке лучевых методов исследования молочных желез (маммографии, УЗИ, КТ, МРТ) является обязательным при формировании заключений в США, странах ЕС, что позволило улучшить интерпретацию выявляемой патологии и стандартизировать лечебно-диагностические алгоритмы. Поэтому внедрение данной шкалы для оценки выявляемой при УЗИ патологии в России является актуальной задачей.
Поскольку ультразвуковые и рентгенологические характеристики различных патологических процессов отличаются, прямое применение рентгенологической шкалы BIRADS для оценки УЗ изображение невозможно. При сохранении общего принципа разделения изображений на классические 6+1 категорий и интерпретация полученных данных имеет свои особенности.
Оценочные категории
0 категория: неполные данные, требуется дополнительное обследование. Такая категория может быть применена в случаях наличия обширных ран (например, ожоговых или после вскрытия гнойного мастита) на молочных железах, затрудняющих или делающих невозможной их адекватную диагностику. При исследовании пациенток с молочными железами большого объема с преимущественным содержанием жировой ткани УЗИ не может полностью исключить наличие патологического процесса, и для качественного обследования показана маммография. Определенные трудности имеются при оценке имплантов при выраженной капсулярной контрактуре после перенесенной ранее аугментационной маммопластики, при подозрении на повреждение протезов или их транспозицию. В таких случаях показано дообследование с применением КТ и /или МРТ.
1 категория. Вариант возрастной нормы. Объем и структура молочных желез соответствуют возрасту, конституции и физиологическому состоянию обследуемой. Отсутствуют как прямые, так и косвенные признаки патологических процессов: расширение протоков, утолщение кожи, вторичные изменения в регионарных лимфатических узлах. Тактика: скрининговое обследование согласно возрасту.
2 категория. Доброкачественные изменения: простые кисты (единичные и множественные), типичные липомы, атеромы, интрамаммарные лимфатические узлы с сохранением типичного строения, импланты молочных желез без признаков повреждения и транспозиции, типичные фиброаденомы без усиления интра- и перитуморального кровотока и без признаков увеличения линейного размера за период наблюдения не менее 6 месяцев, стабильные олеогранулемы без отрицательной динамики за период не менее 6 месяцев. Тактика: контрольное обследование каждые 6-12 месяцев.
3 категория. Доброкачественные изменения с вероятностью наличия рака не более 2%: впервые выявленные фиброаденомы без усиления интра- и перитуморального кровотока, впервые выявленные олеогранулемы, зоны узловой гиперплазии паренхимы без наличия микрокальцификатов, отечно-инфильтративные формы мастита, абсцессы молочной железы, кисты с признаками воспаления. Тактика: контрольное обследование через 3 месяца или проведение курса консервативного лечения с УЗ контролем после его окончания. Если в результате динамическом УЗИ отмечается ухудшение картины, случай следует расценивать как 4 категорию. Если при контроле отмечается положительная динамика или картина стабильна – случай расценивают как 2 категорию.
4 категория. Выявленные изменения подозрительны на злокачественный процесс с вероятностью от 2 до 94%. Разделяют низкую, среднюю (умеренную) и высокую степень вероятности рака. В эту группу включают фиброаденомы размером более 3 см (для исключения или подтверждения листовидного характера опухоли), фиброаденомы любого размера с увеличением линейного размера более чем на 5 мм в процессе динамического наблюдения, фиброаденомы с усилением интра- и перитуморального кровотока, фиброаденомы с неровными контурами, ослаблением эхосигнала и нечеткой визуализацией заднего контура или наличием микрокальцификатов; атипичные кисты с наличием внутрикистозных объемных образований, внутрипротоковые опухоли, узловые образования без четкой эхографической картины, отечно-инфильтративные и другие формы мастита без положительной динамики после проведенного противовоспалительного и антибактериального лечения, зоны узловой гиперплазии паренхимы с наличием микрокальцификатов и/или без положительной динамики после проведенного консервативного лечения; изменения, расцененные ранее как липогранулемы с ухудшением УЗ картины в процессе динамического наблюдения. Тактика: показана морфологическая верификация диагноза путем выполнения чрескожной пункционной биопсии. Для оценки узловых образований (в том числе и внутрикистозных) предпочтительна прицельная трепан-биопсия. Для верификации жидкостного компонента атипичных кист и внутрипротоковых опухолей ввиду их размера допускается выполнение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). ТАБ показана при непереносимости местных анестетиков, а также при локализации патологического процесса вблизи грудной стенки из-за риска развития пневмоторакса при выполнении трепан-биопсии.
5 категория. Явные признаки рака с вероятностью 95% и выше. Показана морфологическая верификация диагноза для а) определения гистологических и иммуногистологических особенностей опухоли, влияющих на выбор тактики системного лечения и б) для морфологического доказательства злокачественности процесса, без чего невозможно проведение системной лучевой и химиотерапии, а также радикального оперативного лечения.
6 категория. Диагноз рака доказан морфологически. Устанавливается перед началом проведения специального лечения, включающего неоадьювантную химиотерапию и хирургическое лечение.
Определенные сложности возникают в случаях, когда при проведении разных исследований (например, УЗИ и маммографии) устанавливаются разные категории по шкале BIRADS, предполагающие разные лечебно-диагностические подходы. Наиболее часто в клинической практике случаются следующие ситуации:
Таким образом, при окончательном установлении категории BIRADS при сочетанном использовании различных методов визуализации следует учитывать как потенциальный риск выявленной патологии, так и диагностические возможности этих методов относительно визуализации различных патологических процессов.
Заключение. Применение системы BIRADS принципиально отличается от традиционной оценки полученного изображения, используемого при большинстве УЗ исследований. Основной целью исследования является не столько установка морфологического диагноза (фиброаденома, киста, рак и т.д.), сколько определение тактики ведения, или менеджмента конкретной пациентки. Тактика может варьировать от динамического наблюдения с интервалом обследования 1 раз в год до выполнения трепан-биопсии для морфологической верификации патологического процесса, что имеет более важное значение как для врача, так и для пациентки. Больных больше волнует не столько то, что у них выявили, сколько то, что с этим делать. И система BIRADS отвечает именно на этот вопрос.
Еще одним важным преимуществом использование шкалы BIRADS является высокая степень вероятности повторного обследования пациентки у другого врача того же или другого лечебного учреждения, или обращения на повторное обследование с имеющимся протоколом обследования. Применение шкалы обеспечивает преемственность оптимальных лечебно-диагностических мероприятий в случае динамического наблюдения пациентки у разных специалистов, разных ЛПУ или в разных странах.
Шкала BIRADS давно и успешно используется в большинстве развитых стран, что доказывает ее актуальность, практическую ценность и жизнеспособность, поэтому необходимость ее применения в Украине в качестве медицинского стандарта мирового уровня не вызывает сомнений.