Диагноз какие диагнозы вы знаете в чем отличие
Алгоритмы клинической диагностики
Диагноз как название болезни
Весьма любопытно проанализировать, каким образом различные болезненные состояния получали названия. На мой взгляд, названия в некотором смысле отражают, как, каким образом происходило становление диагностики в медицине.
По-видимому, в хронологическом порядке, следующим является этап «патогенетических» названий, расширение учения о болезни от патоморфологии к патофизиологии: дискинезии, дистонии, тубулопатии, тромбастения, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), дисбактериоз, диспанкреатизм, гипер- и гипотиреоз и т.д.
Здесь диагностика как процесс вступает в полосу новых трудностей, которых не знали врачи предыдущих столетий. Дискинезии, дистонии, дисбактериоз, диспанкреатизм представляют собой состояния функционального характера, не имеющие морфологической основы. Врачи, привыкшие в силу своей специализации к обязательному присутствию морфологического субстрата болезни, например хирурги, отрицают, нередко весьма энергично, их существование.
Совсем лишена какой-либо клинической, а значит и диагностической, информации для врача целая группа названий болезней. Некоторые из них носят метафорический характер: волчанка, рак, столбняк, полип. Если эти названия ассоциируются с вполне определенными патологическими состояниями, то, например, термин «ранула» для некоторых врачей окажется неожиданным, требующим пояснения. Он происходит от латинского rana (лягушка) и представляет собой ретенционную кисту в переднем отделе подъязычной области.
Другие названия болезней из этого разряда (лишенные диагностической информации) имеют мифологическую или литературную основу: онанизм, сифилис, синдром Мюнхгаузена.
Наконец, генетические болезни. В связи с взрывным характером развития современной генетики их стало так много, что от общепринятых названий отказались и присваивают вновь открываемым просто цифровой и буквенный код.
Таблицы и «диагностическое дерево»
Уже в XIX веке врачи заметили, что некоторые болезни имеют схожие симптомы. В руководствах того времени появились первые дифференциально-диагностические таблицы, хотя термин «дифференциальный диагноз» был введен позже.
Вот часть такой таблицы, приведенной в знаменитой книге Н.Ф. Филатова «Семиотика и диагностика детских болезней» (Москва, 1895) в разделе «Болезни желудка и кишок у детей» (орфография оригинала сохранена).
Подобные таблицы и сейчас можно встретить во многих учебниках и монографиях.
Некоторые из них носят усложненный характер. Приведу пример.
С развитием математических методов в медико-биологических исследованиях появляются диагностические таблицы с элементами балльной оценки симптома или частотой его вероятности, иногда выраженной в процентах.
Еще один вариант дифференциально-диагностических таблиц.
В чем недостаток «табличной» методики диагностического процесса? Он развивает механическую память, но не делает диагностический процесс творческим, логическим, динамическим, каковым он, в сущности, является.
Алгоритм логико-интуитивной диагностики
Как же найти этот специфический только для одной болезни симптомокомплекс?
Схематически это может быть предоставлено так.
ГС => КС => ДС => ВП => диагноз
Схематически это выглядит так.
ГС => КС ДС ВП => диагноз
Диагностический процесс укорачивается, поскольку опытный врач минует этап выявления и накопления дополнительных, нередко второстепенных, симптомов, но требующих в ряде случаев дополнительных же лабораторных и инструментальных исследований. Процесс становится не только длительным, но и дорогим.
Предлагаемый алгоритм диагностики лишен недостатка, присущего древу принятия решения. Обратимся к примеру, приведенному в разделе, посвященному этому диагностическому алгоритму.
Таким образом, предлагаемый алгоритм срабатывает независимо от того, каков ГС, то есть, какой симптом заболевания больше всего привлек внимание матери больного ребенка. Решающими являются выбор КС и создание специфического комплекса ГС + КС.
Следовательно, данный алгоритм может решать и дифференциально-диагностические задачи, когда последовательно выбирается один за другим КС и верифицирующей процедурой проверяется правильность диагноза.
Можно ли выполнить требования к диагнозу?
В настоящее время в литературе сформулированы следующие требования к диагнозу.
1. Диагноз должен быть максимально ранним, убедительным и достоверным.
2. Путь распознавания болезни должен быть наиболее коротким.
«Укорочение» пути к правильному диагнозу возможно при использовании алгоритмов диагностики. Перебор всех симптомов, отмечаемых у данного больного, и всех возможных при этом диагнозов (нозологический метод) является самым непродуктивным. Теряется время, позже начинается лечение, иногда больной уже умирает.
3. Принципы диагностического мышления должны быть универсальными, позволяющими по единой методике диагностировать любую болезнь.
Это вряд ли возможно, поскольку, как показал анализ названий болезней, отражающих представление о них, патологические состояния, в настоящее время обозначаемые как болезнь, слишком разнородны по своей сущности. Таких принципов пока нет. И вряд ли они появятся, пока такая разнородность патологических состояний, подлежащих диагностике, сохраняется.
4. На пути к диагнозу необходимо максимально использовать те методы исследования, которые наиболее доступны врачу и наименее обременительны для больного. Переходить к сложным методам необходимо лишь в тех случаях, когда полученных сведений недостаточно для установления диагноза.
Очень часто врач вынужден довольствоваться только теми методами диагностического исследования, которые ему доступны, но не всегда достаточны для диагноза. Эта одна из причин ошибок диагностики. Что касается «обременительности» диагностической процедуры, это вопрос деонтологии. Приведу только одну цитату. Известный детский инфекционист С. Носов писал: «Этичнее отказаться от инвазивного, агрессивного диагностического исследования у тяжелого больного, если проведение этого исследования утяжелит и без того его состояние, даже если это приведет к не выявлению диагноза заболевания». Думаю, что это положение справедливо не только в педиатрии.
Именно разработка адекватного диагностического алгоритма позволит не переходить от простых к сложным методам исследования, а сразу наметить наиболее надежную диагностическую процедуру, верифицирующую предполагаемый диагноз.
Диагностическая классификация болезней
Анализ диагностического процесса при разных болезнях показал, что они могут быть сгруппированы, исходя из принципа их диагностики.
Примем верифицирующую процедуру как непременное условие достоверности клинического диагноза. С этой точки зрения предлагаемый алгоритм логико-интуитивной диагностики не может быть оценен как универсальный. Это видно на примере следующей классификации, в которой болезнь предстает не как патологический процесс, а как объект диагностики.
2. Болезни, при которых ВП проводится в обязательном порядке. Это тяжелые, нередко фатальные заболевания, диагноз которых не должен вызывать сомнения (онкологические, лейкозы и т.д.), и болезни, диагноз которых невозможен без лабораторных или инструментальных исследований, так как именно с их помощью они стали известными («биохимические», «морфологические» болезни).
3. Болезни, при которых ВП имеется, но проводится не всегда. Так, при гломерулонефрите пункционная биопсия проводится не всегда. Клинического (без морфологии) диагноза считается достаточно для назначения лечения. То же с бронхиальной астмой, гастритами и дуоденитами, многими острыми респираторными заболеваниями. Это «массовые» болезни, более-менее адекватное лечение которых возможно и без верификации диагноза, иногда сложной и дорогой.
4. Есть болезни, диагностические критерии которых представляются как бы сами собой разумеющимися, а надежной верифицирующей процедуры при этом нет (пилороспазм, сепсис, острый пиелонефрит, рефлюкс-нефропатия, вегетососудистая дистония и т.д.) Эти болезни, а точнее их диагностические критерии, можно назвать концептуальными, «договорными». В этой группе одни болезни «уходят» из диагностического обихода в небытие, другие, наоборот, входят в него, например синдром раздраженной кишки (СРК).
5. Болезни с медленно развивающейся клинической картиной, поздним появлением специфического, необходимого для диагноза симптомокомплекса. Их диагностика практически невозможна в начальном периоде. Это уже упоминавшиеся гемохроматоз, СКВ, аминацидурии и т.д.
Нетрудно убедиться, что предлагаемый алгоритм диагностики не будет работать в тех случаях, когда болезнь «концептуальна» или «моносимптомна», когда не проведена или отсутствует (например, при СРК) верифицирующая процедура или делается попытка поставить правильный диагноз медленно развивающейся болезни в ранние ее сроки. Представляется, что говорить о возможности универсальной диагностической методики, пригодной для диагностики «любой» болезни, пока рано.
Каждый из нас читал или слышал, что в свое время С.П. Боткин и Г.А.Захарьин, Н.Ф.Филатов были замечательными диагностами. Точность диагноза определялась тем, до какого уровня врачи того времени знали сущность патологического процесса, лежащего в основе этих болезней. Этому уровню соответствовал и уровень тогдашних лечебных средств. Поэтому эти врачи были не только хорошими диагностами, но и хорошими лечебниками.
Медицинский диагноз и его юридическое значение
Правильный и своевременно поставленный диагноз является ключевым этапом в лечении пациента. Именно от того, какой диагноз будет поставлен больному зависят дальнейшие методы лечения и реабилитации. В то же время неверно поставленный диагноз, и в свою очередь, неправильно выбранные методы и способы лечения могут повлечь за собой негативные последствия вплоть до летального исхода.
Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. не содержит в себе определение термина «диагноз». Однако, в части 7 статьи 2 указанного закона дается определение термина диагностика, под которым понимается комплекс медицинских вмешательств, направленных на установление наличия или отсутствия заболевания посредством сбора анамнеза, жалоб, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза и выбора мероприятий по лечению пациента.
Следовательно, из вышеуказанного определения можно сделать вывод, что диагноз – это медицинское заключение о состоянии здоровья пациента, наличии или отсутствии у него заболеваний, причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами, классификациями и номенклатурой болезней.
Виды врачебных диагнозов
Все диагнозы можно разделить на четыре группы:
Рассмотрим подробнее каждый из названных диагноз. Во-первых, клинический диагноз представляет собой диагноз, устанавливаемый пациенту в результате его обследования в условиях стационара или амбулаторно-поликлинического наблюдения.
Клинический диагноз динамичен и может изменяться в период обследования и лечения больного. Таким образом, выделяют следующие разновидности клинического диагноза:
Клинический предварительный диагноз формируется непосредственно при обращении пациента за медицинской помощью. На данном этапе он основывается в основном на жалобах и анамнезе пациента. По данным дополнительного обследования, в соответствии с п. ж ст. 2.1 и п. з ст. 2.2 Приказа Минздрава РФ «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» №203н от 10.05.2017 г. в течение 72 часов должен быть установлен развернутый клинический диагноз, а при поступлении пациента по экстренным показаниям клинический диагноз должен быть установлен не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение. Развернутый клинический диагноз в амбулаторных условиях должен быть поставлен в течение 10 дней с момента обращения.
Заключительный клинический диагноз – это заключение лечащего врача о заболевании (заболеваниях), по поводу которых оказывалась медицинская помощь. Заключительный клинический диагноз ставится по окончании оказания медицинской помощи, оформляется в виде диагноза с соответствующими рубриками и с использованием терминов, предусмотренных международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10).
Патологоанатомический диагноз представляет собой заключение врача о причинах смерти, установленных на основании проведения патологоанатомического вскрытия и последующего изучения аутопсийного материала, изучения клинических данных истории болезни и выраженный в клинических и морфологических терминах, предусмотренных номенклатурой и классификациями болезней.
Патологоанатомический диагноз выполняет различные функции, наиболее важными из которых являются:
Судебно-медицинский диагноз – это медицинское заключение, формулируемое судебно-медицинским экспертом по результатам исследования трупа с учетом данных прижизненного обследования умершего (при наличии медицинской документации), оформленное в виде диагноза с соответствующими рубриками и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями, номенклатурой болезней и иными нормативно-распорядительными документами.
Кроме того, судебно-медицинское заключение является обязательным при освидетельствовании живых лиц, в случае причинении вреда их жизни и здоровью в результате совершения противоправных действий.
Основные задачи, которые выполняет судебно-медицинский диагноз заключаются в следующем:
Санитарно-эпидемический диагноз представляет собой заключение врача-эпидемиолога об эпидемическом характере инфекционных заболеваний, особенностях эпидемиологического процесса выраженная в терминах, предусмотренными номенклатурой и классификациями принятых в эпидемиологии.
Санитарно-эпидемический диагноз необходим для:
Следует помнить, что значение рассмотренных нами диагнозов не ограничивается фактом установления заболевания пациента, участвуя в формировании механизмов контроля за оказанной медицинской помощью, сохранения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, формирования статистических данных и т.д.
Особенности правильной формулировки прижизненного и посмертного диагнозов
Не менее важной является правильная структура диагноза, которая была разработана и внедрена И.В. Давыдовским и состоит из таких компонентов:
Основное заболевание представляет собой заболевание или травму, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи, так как оно вызывает наибольшую угрозу работоспособности, жизни и здоровью, или может привести к инвалидности, или становится причиной смерти.
Под осложнением основного заболевания понимают синдром или патологический процесс, непосредственно связанный с основным заболеванием, но не являющийся его проявлением. Данный процесс утяжеляет течение основного заболевания и, нередко, является непосредственной причиной смерти.
Сопутствующее заболевание – это заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не может послужить причиной смерти.
Отдельно следует отметить такую разновидность, как конкурирующее заболевание. Конкурирующее заболевание – вид коморбидного заболевания, равноценное с основным заболеванием по тяжести течения и потребовавшее оказания медицинской помощи в связи с не меньшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, которым одновременно с основным заболеванием страдал пациент и которое самостоятельно могло привести к смерти.
Сочетанным заболеванием признается вид коморбидного заболевания, которым одновременно с основным заболеванием страдал пациент и которое отяготило течение основного заболевания, потребовав оказания медицинской помощи. Без взаимного отягощения основное или сочетанное заболевания в отдельности не вызвали бы летального исхода.
Коморбидными признаются заболевания или состояния, которые присутствуют в пациента помимо основного, и потребовавшие оказания медицинской помощи, а при летальном исходе – способствовавшие смерти.
При ятрогенном основном заболевании (немного ниже мы более подробно рассмотрим особенности формулировки диагноза при ятрогенных патологиях) фоновым становится то, по поводу которого производилось медицинское мероприятие, ставшее причиной развития ятрогенного патологического процесса.
При формулировке диагноза важно правильно указать, какое заболевание является основным, какое осложнением, а какое сопутствующим, в связи с тем, что от этого напрямую зависит дальнейшее лечение пациента.
Как основное заболевание при формулировки заключительного клинического диагноза определяется состояние (заболевание, травма), по поводу которого, главным образом, проводилось обследование и лечение пациента. При наличии более одного такого заболевания в качестве основного выбирают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов.
Для этапных клинических диагнозов определение основного заболевания шире: основным является то заболевание, которое явилось причиной обращения к врачу, причиной госпитализации или проведения неотложных медицинских мероприятий. В связи с этим в процессе лечения пациента основное заболевание может меняться.
Правила формулировки патологоанатомического диагноза в Москве регулируется Рекомендацией Департамента здравоохранения города Москвы № 54 от 02.07.2019 г, в других регионах особенности формулировки патологоанатомического диагноза устанавливаются соответствующими региональными органами исполнительной власти в сфере здравоохранения. Необходимо отметить, что в целом, они достаточно схожи с московскими.
Для анализа причин смерти экспертами ВОЗ введено понятие первоначальной причины смерти, которое определяется как:
Смертельное осложнение определяет развитие терминального состояния и механизма смерти. Оно определяется как непосредственная причина смерти. Таким образом, понятие первоначальной причины смерти является аналогом понятия основного заболевания, а понятие непосредственной причины смерти – чаще аналогом смертельного осложнения основного заболевания.
Сопутствующие заболевания не имеют причинно-следственной связи с основным заболеванием, не могут быть ассоциированы с причиной смерти, и в статистике причин смерти не используются.
Особенности формулировки диагноза, связанного с ятрогенией
Теоретическими разработками сферы ятрогенных патологий занимаются преимущественно патологоанатомы, в связи с тем, что их профессиональной обязанностью при аутопсии умершего больного является установление непосредственной и основной причин смерти. Тем не менее, иногда сталкиваются с ятрогенными патологиями и судебно-медицинские эксперты (в частности, когда действия медицинского работника, приведшие к смертельному ятрогенному осложнению, могут рассматриваться как причинение смерти по неосторожности и в некоторых других случаях).
Сама по себе ятрогения – это явление исключительно клиническое. Она возникает в период оказания медицинской помощи, а обнаруживается, зачастую, на секционном столе в результате неправомерных (преднамеренных или неумышленных) действий медицинских работников, которые привели к смерти пациента.
В соответствии с рекомендациями МКБ-10, в качестве первоначальной причины смерти (основного заболевания) указываются все ятрогенные смертельные осложнения. Так, например, это может быть передозировка лекарственными препаратами, случайное нанесение вреда здоровью при проведении медицинского вмешательства.
Все ятрогенные преступления, совершаемые медицинскими работниками, можно условно разделить на следующие категории:
Первая группа представляют собой преступления, которые преследуются по уголовному законодательству Российской Федерации. Во вторую группу входят правонарушения, которые могут рассматриваться либо как уголовные преступления (причинение смерти по неосторожности, причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности) либо как гражданские деликты (причинение легкого вреда здоровью по неосторожности). В спорах о правильной дефиниции «врачебной ошибке» (третья группа) сломано немало копий и сама эта тема столь сложна, что требует отдельной статьи. Упрощенно под врачебной ошибкой можно понимать понимается добросовестное заблуждение при условии отсутствия халатности, неоправданной самоуверенности или небрежности по отношению к своим должностным обязанностям. Что же касается четвертой группы, то несчастный случай подразумевает под собой действия медицинских работников, приведшие к последствиям, возможность предвидеть которые было невозможно.
Тем не менее, следует особо отметить, что подавляющее большинство медицинских вмешательство тесно связано с понятием источника повышенной опасности. А сам источник повышенной опасности может причинить вред, несмотря на правильные действия медицинских работников. Особенно часто это проявляется при использовании рентгеновских и лазерных аппаратов, введении сильнодействующих препаратов, анестезии. Поэтому в случаях, когда вред здоровью и жизни пациента причиняется непосредственно источником повышенной опасности, при условии соблюдения правил его использования недопустимо говорить о дефекте оказания медицинской помощи (в то же время напоминаем, что Гражданский кодекс РФ предусматривает гражданско-правовую ответственность за вред причиненный источником повышенной опасности даже при отсутствии вины — то есть отсутствие ятрогенного диагноза далеко не всегда исключает гражданско-правовую ответственность медицинской организации).
Возвращаясь к ятрогении, следует отметить, что ятрогенная патология в рубрике основного заболевания может занимать место приоритетной болезни, конкурирующей, сочетанной и фоновой.
Ятрогенная патология, имеющая тесную патогенетическую связь с основным заболеванием, практически не встречается, в связи с этим записать ее в рубрику осложнения основного заболевания невозможно.
Ятрогенная патология, не влияющая на течение основного заболевания и на развитие его осложнений, может занять место в рубрике сопутствующих болезней клинического и/или патологоанатомического диагнозов.
Ятрогенные заболевания можно разделить на три категории:
В клиническом или патологоанатомическом диагнозе данные ятрогении выставляются на место основного заболевания, а заболевание, по поводу которого были предприняты медицинские мероприятия, учитываются в виде вариантов того или иного комбинированного основного заболевания.
Такие заболевания не имеют прямой патогенетической связи с основным заболеванием, но не всегда могут быть четко отграничены от осложнений, обусловленных индивидуальными особенностями и состоянием больного. В связи с этим, данные ятрогении должны занимать место осложнения или 2-й болезни в комбинированном основном заболевании.
Юридические последствия неправильного диагноза
Неверно поставленный диагноз может привести к различным неблагоприятным последствиям, вплоть до летального исхода, в связи с отсутствием необходимого лечения.
В случае, если неправильно поставленный диагноз не привел к негативным последствиям, то медицинский работник может понести только дисциплинарное взыскание, в связи с ненадлежащим исполнением своих должностных обязанностей. Но если же из-за ошибочного диагноза здоровью пациента был нанесен ущерб, тогда врач будет нести гражданскую или даже уголовную ответственность.
В качестве примера привлечения к уголовной ответственности медицинского работника за неверно поставленный диагноз рассмотрим приговор №1-84/2019 от 20.09.2019 г. Юрьев-Польского районного суда Владимирской области. В соответствии с материалами дела, подсудимая Ануфриева Е.И. была признана виновной в совершении преступления, предусмотренного частью 2 ст. 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей».
В ходе рассмотрения дела судом было установлено, что подсудимая, при выполнении обязанностей по оказанию скорой медицинской помощи в составе фельдшерской бригады являлась ответственным лицом. Потерпевшая К.Н.В., в связи с острыми болевыми ощущениями в грудной клетке неоднократно вызывала скорую медицинскую помощь, и фельдшерами ей был произведен комплекс неотложных медицинских мероприятий. Однако, состояние здоровья потерпевшей не улучшалось, в связи с чем она вновь вызвала скорую медицинскую помощь. Фельдшер скорой медицинской помощи Ануфриева Е.И. прибыла по вызову К.Н.В. по месту ее жительства, где в соответствии со своими должностными обязанностями оказала ей скорую медицинскую помощь, в том числе провела электрокардиографическое исследование, по результатам которого обнаружила изменения, характерные для определенного заболевания.
В соответствии с «Порядком оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи» медицинская помощь больным при остром коронарном синдроме, какой был у потерпевшей, оказывается незамедлительно, а больной сразу же доставляется в ближайший сосудистый центр.
В связи с тем, что Ануфриева Е.И. неверно выставила К.Н.В. диагноз, проигнорировала данные ЭКГ, на которых к тому моменту были видны изменения, свидетельствующие о наличии сердечной патологии, не собрала в достаточной степени анамнез заболевания, не произвела незамедлительную госпитализацию, пренебрегая мерами безопасности жизни и здоровья пациентки, без достаточных оснований самонадеянно рассчитывая, что негативные последствия в виде смерти не могут наступить, не приняла меры к госпитализации К.Н.В.
В тоже время, с связи с продолжающимся ухудшением здоровья потерпевшая была вынуждена самостоятельно обратиться в приемное отделение больницы и была госпитализирована в хирургическое отделение, где в скором времени скончалась.
По заключению комиссионной судебной медицинской экспертизы, производившейся в рамках данного уголовного дела, при обследовании фельдшером бригады скорой помощи К.Н.В. осмотр больной был произведен в соответствии с порядком оказания скорой медицинской помощи, однако диагноз был поставлен неправильно. Анамнез был собран не в полной мере, не уточнен характер болей, неправильно были интерпретированы данные ЭКГ, и описанные недостатки привели к тому, что диагноз был установлен неверно, что привело в дальнейшем к неправильному лечению. В тоже время, при своевременном и правильном оказании медицинской помощи шансы на благоприятный исход течения заболевания у потерпевшей бы возрастали.
Приняв во внимание вышеуказанные факты, суд признал Ануфриеву Е.И. виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ и назначил ей наказание в виде ограничения свободы на срок 1 год 6 месяцев.
В качестве примера привлечения медицинского работника за неверно поставленный диагноз к гражданской ответственности рассмотрим Решение №2-136/2019 от 17.06.2019 г. Черняховского городского суда Калининградской области.
Прокурор обратился в суд с иском в интересах Васильева Н.Л. к ГБУЗ Калининградской области «Черняховская центральная районная больница» (далее — ответчик) с требованием о взыскании морального вреда в размере 3000000 рублей за ненадлежащее оказание медицинской помощи, приведшей к ампутации ноги.
В результате рассмотрения дела судом было установлено, что Васильев Н.Л. находился на стационарном лечении в травматологическом отделении, где ему был установлен диагноз ***. Позже он был направлен на консультацию к хирургу, где ему поставили диагноз ***. Во время его нахождения на лечении в хирургическом отделении была проведена операция — ампутация левой н/конечности на уровне средней трети бедра.
Комиссией экспертов на основании представленных документов были выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи, а именно, неполнота установленного диагноза, отсутствие инструментального исследования сосудов левой нижней конечности для оценки наличия заболевания, отсутствовало патоморфологическое исследование ампутированной левой нижней конечности, не проведена рентгенография легких и иные лабораторные исследования. В связи с вышеназванными обстоятельствами оценить обоснованность проведенной Васильеву Н.Л. ампутации левой нижней конечности комиссии экспертов не представилось возможным.
Исходя из вышеуказанных данных, суд решил исковые требования прокурора в интересах Васильева Н.Л. удовлетворить частично, а именно взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере 150000 рублей.
Таким образом, мы видим, что суды удовлетворяют требования заявителей о взыскании компенсаций морального вреда и нередко привлекают медицинских работников к гражданской и уголовной ответственности за неверно поставленный диагноз, обосновывая это тем, что результатом такой ошибки является жизнь и здоровье человека, которое провозглашается государством высшей ценностью.
Особенности сопоставления (сличения) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов
Сопоставление заключительных клинического и патологоанатомического диагнозов является одной из форм контроля качества оказания медицинской помощи. Обсуждение расхождений диагнозов является важным средством, необходимым для совершенствования лечебной деятельности и принятия административных и иных мер по устранению недостатков оказания медицинской помощи.
Сопоставлению (сличению) подлежат все заключительные клинические и патологоанатомические/судебно-медицинские диагнозы у умерших в медицинских организациях, а также на дому, и поступивших на патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование с оформленной медицинской документацией.
Необходимо отметить, что сличению подлежит только заключительный клинический диагноз, вынесенный на оборотную сторону титульного листа истории болезни стационарного больного или диагноз, указанный как заключительный в посмертном эпикризе медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
При сопоставлении диагнозов необходимо чтобы они были оформлены в соответствии с положениями федерального законодательства и требованиями МКБ-10, а также рекомендациями Минздрава России, Российского общества патологоанатомов и Ассоциации судебно-медицинских экспертов. Вот почему так важно соблюдение требований к структуре диагноза, о которых мы говорили ранее.
Все категории расхождения диагнозов могут указывать как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания.
Выделяют три категории расхождения диагнозов:
Например, в качестве объективных причин невозможности правильной поставки диагноза можно привести кратковременность пребывания пациента в стационаре (до суток).
Здесь, в качестве примера можно привести случаи недостаточного оснащения лечебного учреждения, отсутствие необходимого опыта и знаний у персонала больницы. Тем не менее следует помнить, что постановка неверного диагноза в данном случае не повлияла существенным образом на течение заболевания, но правильный диагноз мог бы и должен был быть поставлен больному.
К III категории расхождения диагноз следует относить случаи, когда из-за неверно поставленного диагноза была неправильно выбрана тактика и методы лечения, которые и привели непосредственно к летальному исходу.
При сопоставлении диагнозов в случае ятрогенной патологии в качестве основного заболевания/первоначальной причины смерти устанавливается расхождение диагнозов по III категории.
Все причины расхождения диагнозов можно условно разделить на две большие группы:
Следует помнить, что окончательное решение о совпадении или расхождении заключительного клинического и патологоанатомического/судебно-медицинского диагнозов, причине неверной диагностики коморбидных заболеваний, осложнений основного заболевания, отдельно – смертельного осложнения, основных и сопутствующих заболеваний устанавливается только коллегиально подкомиссией исследований летальных исходов (ПИЛИ).
Обобщая сказанное, мы можем сделать вывод, что рассмотренные нами в данной статье виды и структура диагнозов имеют большое значение не только в клинической деятельности врачей, но также играют большую роль и для предупреждения распространения массовых инфекционных заболеваний, осуществления контроля качества оказанной медицинской помощи. Кроме того медицинский диагноз пациента (потерпевшего) нередко становится юридическим фактом, определяющим квалификацию действий медицинского работника (или его бездействия): являются ли они правомерными или противоправными, и если присутствует факт правонарушения то какова его тяжесть — имеет ли место гражданский деликт или же есть признаки состава уголовного преступления.