Дифференциация между корковым и мозговым слоем есть что это значит

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов

УЗИ сканер HS60

Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.

Оценка состояния зон регионарного лимфооттока при обследовании онкологических больных имеет решающее значение в определении лечебной тактики и прогнозе течения заболевания. Знание путей лимфооттока позволяет вести целенаправленный поиск метастатически измененных лимфатических узлов у больных со злокачественными новообразованиями. Уточнение локализации и количества выявленных измененных лимфатических узлов дает возможность уточнить стадию опухолевого процесса.

Выявление лимфатических узлов при физикальном осмотре не всегда возможно. Так, по данным R. Chandawarkar и S. Shinde [1], J. Verbanck и соавт. [2], чувствительность пальпации в выявлении лимфатических узлов колеблется от 50 до 88%. Глубоко залегающие лимфатические узлы, например, ретромаммарные, интрапекторальные и др., недоступны для клинической оценки при пальпации. Одним из ведущих методов обнаружения патологии лимфатических узлов является ультразвуковое исследование (УЗИ). Точность УЗИ в выявлении лимфатических узлов различна, она во многом зависит от локализации лимфатических узлов, качества аппаратуры, а также опыта исследователя. Специфичность УЗИ в выявлении и дифференциальной диагностике поражения лимфатических узлов составляет от 30 до 100% 6. Число работ, посвященных ультразвуковой диагностике метастатического поражения поверхностных лимфатических узлов, увеличивается [7, 8].

Периферические лимфатические узлы исследуют линейными датчиками с рабочей частотой 5-12 МГц, линейные и конвексные датчики с рабочей частотой 3-5 МГц можно использовать для осмотра больших периферических конгломератов.

Исследование регионарных чаще проводят на стороне поражения, иногда и на контралатеральной стороне, а при лимфогранулематозе, неходжкинских лимфомах, лейкозах и др. УЗИ необходимо проводить с учетом возможного поражения разных групп лимфатических узлов.

При проведении УЗИ следует определить локализацию лимфатических узлов, их число, форму, размер и структуру.

В норме лимфатические узлы представляют собой образования бобовидной, овальной или лентовидной формы и располагаются группами, чаще по несколько узлов.

Размеры лимфатических узлов зависят от возраста обследуемого, особенностей конституции и др. У клинически здоровых людей можно обнаружить лимфатические узлы, длина которых достигает 3,5 см. Существует разница в величине и форме лимфатических узлов разных регионарных групп и лимфатических узлов, расположенных в разных областях у одного и того же индивидуума.

Форма лимфатических узлов в значительной мере зависит от их топографоанатомических отношений с прилежащими органами, обычно она несколько продолговатая и сплюснутая, немного выпуклая с одной стороны и с небольшой впадиной с другой, напоминает фасоль. Иногда форма лимфатического узла может быть округлой. В пожилом и старческом возрасте нередко встречаются лентовидные формы лимфатических узлов, которые можно рассматривать как результат слияния более мелких узлов. На участках, ограниченных фасциями (например, в затылочной области), узлы более вытянуты в длину, чем те, которые располагаются в рыхлой клетчатке (например, подмышечные) (рис. 1, 2).

Эхогенность лимфатических узлов оценивают по отношению к окружающим тканям (чаще клетчатке) и описывают как высокую, среднюю и низкую (гипер- или гипоэхогенные, изо- или анэхогенные лимфатические узлы) (рис. 3, 4).

Рис. 3. Метастазы в лимфатические узлы (LN) шеи (Ln. Рretrachealis и Lnn. laterotracheales sinistri). Гипоэхогенные округлые гомогенные лимфатические узлы.

Рис. 4. Состояние после тиреоидэктомии. Изоэхогенный лимфатический узел претрахеальный (слева).

Паренхима лимфатического узла подразделяется на корковое вещество, расположенное ближе к капсуле, и медуллярную (мозговую) часть, занимающую центральные отделы узла, находящиеся ближе к воротам органа. Соотношение коркового и мозгового вещества варьирует в зависимости от локализации лимфатических узлов.

Структура лимфатических узлов изменяется в зависимости от этапности их расположения. Так, при оценке структуры лимфатических узлов шеи, расположенных рядом с органом, видно, что наиболее близко расположенные к органу лимфатические узлы (непостоянно присутствующие) имеют относительно небольшие размеры, округлую или веретенообразную форму, в них в меньшей степени выражено корковое вещество. В лимфатических узлах, расположенных дальше от органа, корковое вещество развито лучше.

Под взаимоотношением лимфатического узла с окружающими тканями понимается взаиморасположение узла и окружающих тканей: отсутствие связи или сохранение капсулы лимфатического узла и наличие прослойки клетчатки (или соединительной ткани) между лимфатическим узлом и другими структурами; соприкосновение или прилегание к органу (сосуду и др.) без нарушения его целости; вовлечение в опухолевый процесс.

У лиц пожилого возраста выявляют редукцию и склерозирование лимфатических узлов, некоторые из них срастаются между собой (у пожилых чаще определяются крупные лимфатические узлы). При этом наблюдается замещение больших участков узла жировой тканью. Жировая инфильтрация в старческом возрасте разрушает капсулу узла. Проросшие жиром лимфатические узлы (чаще периферические) выглядят как округлые и овальные структуры с гиперэхогенной гетерогенной (иногда сетчатой) центральной частью и относительно тонким гипоэхогенным ободком. Капсула узла может быть видна фрагментарно.

Локализация лимфатического узла описывается по отношению к анатомической области, сосудисто- нервному пучку либо к органу, рядом с которым находится выявленный лимфатический узел (в средней трети шеи, кнаружи от сосудисто-нервного пучка).

Для удобства диагностики банальные (неспецифические) лимфадениты дифференцируют следующим образом:

Рис. 6. Острый лимфаденит (лимфатический узел в средней трети шеи слева кнаружи от сосудистого пучка у больного с тромбозом яремной вены). Капсула четко не дифференцируется.

Реактивные изменения, возникающие в ответ на различные патологические процессы в организме (воспалительный процесс, проведение вакцинации и др.), способствуют увеличению лимфатического узла, напряжению его капсулы, усилению сосудистого рисунка, расширению корковой и околокорковой зон, отеку и разволокнению капсулы, расширению синусов, в лимфатическом узле могут встречаться единичные анэхогенные «кистозные » структуры, в дальнейшем может происходить абсцедирование. Следует учитывать, что изменения в лимфатических узлах, расположенных рядом с опухолью, могут выражаться в неспецифической реакции воспалительного характера (рис. 8).

а, б) Увеличение лимфатического узла, утолщение гипоэхогенной периферической части, утолщение капсулы (показано стрелкой).

По мнению M. Choi и соавт. [9], сосуды в воспаленном расширены в сравнении с сосудами метастатически измененного лимфатического узла, которые, напротив, могут быть сдавлены клетками опухоли.

В нормальных и реактивно измененных при воспалении лимфатических узлов видимые сосуды чаще расположены в области ворот лимфатических узлов или не определяются вовсе. В крупном гиперплазированном лимфатическом узле сосудистый рисунок в периферических отделах упорядочен, сосуды (артерии) определяются вдоль капсулы и радиально от ворот к периферии.

При гиперплазии в случае положительного эффекта лечения лимфатических узлов становятся менее контрастными, размеры их уменьшаются. При хроническом лимфадените часто отмечается утолщение капсулы, спаяние ее с окружающими тканями.

О метастатическом поражении при больших размерах узлов, их неправильной форме, неровных или нечетких контурах уверенно можно говорить при наличии анэхогенных участков в узлах, выявлении конгломератов лимфатических узлов (рис. 9, 10).

а) Метастаз в лимфатический узел.
б) Гиперплазированный лимфатический узел (сохраняется центральная гиперэхогенная структура).

Рис. 10. Сосудистый рисунок периферического гиперплазированного лимфатического узла (подострый лимфаденит).

При метастатическом поражении лимфатического узла происходит изменение его формы, размеров, эхогенности и структуры. Описанный феномен лежит в основе использования УЗИ для диагностики метастатического поражения лимфатических узлов.

P. Vassallo и соавт. (1993) показали, что опухолевая инфильтрация приводит к изменению формы лимфатического узла (отношение поперечного и продольного размеров или длинной и короткой осей лимфатического узла менее 1,5): он становится округлым, гипо- или анэхогенным, видно расширение кортикального слоя. Таким образом, чем ближе форма лимфатического узла к округлой, тем больше вероятность опухолевого поражения лимфатического узла. Капсула узла при инфильтрации и прорастании в окружающие ткани четко не определяется, контур становится размытым.

Известно, что при метастатическом поражении лимфатических узлов в них увеличивается содержание жидкости. При проведении УЗИ отмечают стирание рисунка лимфатического узла уже на начальном этапе (замещение клетками опухоли) 11. Капсула лимфатического узла дифференцируется, но при прорастании за пределы капсулы контур узла становится размытым. При инфильтрации капсулы, в дальнейшем (прорастании окружающих тканей) распространении за пределы лимфатического узла и срастании нескольких узлов отмечается образование конгломератов.

Таким образом, изображение структуры метастатически пораженных лимфатических узлов может быть: гипоэхогенной вплоть до анэхогенной, гиперэхогенной гетерогенной (полиморфной неоднородной) за счет чередования гипер- и гипоэхогенных участков и с наличием локальных гипоэхогенных участков на фоне неизмененной или гиперплазированной структуры лимфатических узлов.

При злокачественных процессах в лимфатических узлах наиболее часто отсутствует гиперэхогенная центральная часть или отмечается ее истончение, что соответствует диффузному или тотальному замещению центральных отделов опухолевой тканью. В некоторых случаях при метастатическом поражении только центральной части лимфатического узла он может выглядеть неизмененным, так как происходит имитация изображения ворот опухолевой тканью (чаще встречается при высокодифференцированном плоскоклеточном раке или других формах рака, которые сопровождаются коагуляционным некрозом, в случае ишемической дегенерации). Иногда можно наблюдать лимфатический узел в виде полностью гиперэхогенного образования. Хотя последнее более характерно для жировой инфильтрации, в этих случаях все же нельзя полностью исключать опухолевый генез изменений.

Структура лимфатического узла при замещении опухолевой тканью чаще гетерогенная или гипоэхогенная. Встречаются анэхогенные лимфатические узлы (например, при меланоме) или изо- и гиперэхогенные (при папиллярном раке). Иногда могут визуализироваться гиперэхогенные включения (кальцинаты) в метастатически измененном лимфатическом узле, может наблюдаться также внутриузловой некроз с характерной гетерогенной ультразвуковой картиной.

В метастатически измененных лимфатических узлах отмечается диффузное усиление васкуляризации с широким диапазоном скоростей и атипичным сосудистым рисунком (хаотично расположенные сосуды с наличием артериовенозных шунтов). По данным спектрального анализа, имеются низкие значения индекса резистентности при одновременной высокой диастолической составляющей.

Экстракапсулярный рост метастазов в лимфатических узлах часто приводит к объединению нескольких пораженных лимфатических узлах в бесформенный конгломерат и вовлечению в опухолевый процесс окружающих тканей. Признаком инфильтративного роста за пределы капсулы узла является нечеткость его контуров. Следует также определять вовлечение в опухолевый конгломерат прилежащих органов и структур, описывать характер этого вовлечения.

По данным T. Arita и соавт. (1993), УЗИ эффективно и при оценке изменений лимфатических узлов в динамике.

Оценивая состояние лимфатических узлов, следует помнить, что наличие измененного лимфатического узла может свидетельствовать как о гиперплазии узла, так и о метастатическом его поражении, однако при множественном опухолевом поражении метастазы могут принадлежать разным опухолям. Так, Н.И. Богданская (1978) описала случай одновременного поражения шейного лимфатического узла метастазами рака щитовидной железы и лимфосаркомы (рис. 11).

Рис. 11. ЛГМ. Кровоток в лимфатических узлах шеи.

Достаточно характерная ультразвуковая картина лимфатических узлов наблюдается при лимфогранулематозе. При этом в большинстве случаев видно несколько увеличенных лимфатических узлов (одна или несколько групп лимфатических узлов). Узел имеет овальную или округлую форму, четко видимую капсулу, гомогенную, чаще слабо гипоэхогенную структуру. Группа увеличенных лимфатических узлов («пачка») представлена четко отграниченными, не прорастающими капсулу и не сливающимися между собой лимфатические узлы (как при метастатическом поражении, в виде конгломерата) и может локализоваться в какой-либо одной области (например, надключично справа или слева) или в нескольких областях (увеличенные лимфатические узлы средостения, надключичные и в нижней трети шеи с одной или обеих сторон и др.).

Литература

УЗИ сканер HS60

Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.

Источник

Дифференциация между корковым и мозговым слоем есть что это значит

Функциональной единицей служит нефрон. Он состоит из почечного тельца (клубочек и капсула Боумена) и канальцев (проксимальные и дистальные извитые канальцы, а также петля Генле). Фильтрат из дистальных извитых канальцев впадает в собирательные трубочки, которые расположены до верхушек пирамид (сосочков). Ветви почечной артерии берут свое начало от брюшной аорты, а почечные вены впадают в полую вену. Добавочные почечные сосуды встречают часто, их точное выявление и описание имеют большое значение при выборе хирургической тактики. Лимфатический отток осуществляется в аортокавальные лимфатические узлы.

Сложные взаимодействия метанефрической бластемы с зачатком мочеточника в сочетании с подъемом почек приводит к многообразию потенциальных врожденных аномалий почек, в том числе фетальной дольчатости почки, бертиниевым колоннам, подковообразной почке, эктопии почки, удвоению почки, обструкции пиелоуретерального сегмента, мегакаликозу.

в) Техника визуализации и показания к проведению:

Кортико-медуллярная фаза (20-80 с после введения контраста). Эта фаза полезна для оценки васкуляризации почки, однако при этом возможны ошибки в оценке объемных образований. В данной фазе разница в контрастировании коркового и мозгового вещества может составлять 100 HU. Из-за такой разницы объемные образования с быстрым контрастированием или высокой плотностью могут быть пропущены в корковом веществе, в то время как образования с медленным контрастированием или низкой плотностью могут быть пропущены в мозговом веществе. Это особенно актуально при подозрении на ПКР. ПКР имеет несколько различных гистологических типов, контрастирование некоторых из которых происходит медленно (например, папиллярный), а других-быстро (например, светлоклеточный).

Нефрографическая фаза (80-120 с после введения контраста). В эту фазу почка представлена гомогенной нефрограммой. Данная фаза может быть замедленна у пациентов с измененной функцией почек. Это лучшая фаза для обнаружения и оценки объемных образований почки.

Экскреторная фаза (3-5 мин. после введения контраста). В эту фазу контраст выделяется в собирательную систему почки. С появлением мультидетекторного сканирования резко снизилась частота использования обычной экскреторной урографии. 3D-реконструкция в экскреторной фазе позволяет провести оценку собирательной системы, в том числе почечной лоханки, мочеточников и мочевого пузыря.

3. Магнитно-резонансная томография. МРТ как метод визуализации можно использовать в качестве альтернативы КТ или в качестве метода для решения проблемы описания неизвестных поражений, обнаруженных на КТ. Метод МРТ, в частности, информативен для подтверждения кистозной природы мелких патологических изменений. Протокол для объемных образований почки обычно состоит из следующих последовательностей.

Т2-взвешенное изображение (Т2-ВИ). Простые кисты имеют гомогенную высокую ИС на Т2-ВИ, схожую со спинномозговой жидкостью, в то время как сложные, геморрагические кисты имеют различную ИС в зависимости от стадии кровоизлияния. Среди солидных патологических изменений папиллярный ПКР и ангиомиолипома с низким содержанием жира имеют низкую ИС на Т2-ВИ, в то время как светлоклеточный и хромофобный типы ПКР а также онкоцитома обычно имеют высокую ИС на Т2-ВИ.

Т1-взвешенное изображение (Т1-ВИ). Градиентное эхо в фазу и противофазу («химический сдвиг») как метод визуализации и последовательность частотно-выборочного подавления сигнала от жировой ткани эффективны для обнаружения жира внутри поражения. «Скопление жира» внутри поражения служит диагностическим критерием классической ангиомиолипомы и проявляется подавлением ИС от жира на изображениях в последовательности частотно-выборочного подавления сигнала от жировой ткани, а также артефактом «индийских чернил» (потеря сигнала на границе поражения и окружающей почечной паренхимы) на противофазном Т1-ВИ. Потеря ИС внутри патологического изменения на противофазных изображениях (по сравнению с синфазными) указывает на небольшое количество жира (интравоксельного), который может выглядеть в виде нескольких жировых клеток при ангиомиолипоме с низким содержанием липидов или в виде внутриклеточного жира при светлоклеточном типе ПКР.

Гиперинтенсивные на Т1-ВИ поражения почек обычно свидетельствуют о протеиновых или геморрагических кистах; при данных патологических изменениях важно подтвердить отсутствие контрастирования для исключения геморрагических солидных очагов, таких как ПКР и ангиомиолипома.

3D-режим в последовательности градиентного эха с преднасыщением жира Т1-ВИ (3D fat-saturated GRE T1WI). Данное исследование проводят в аксиальной или коронарной проекции до и после внутривенного введения внеклеточного гадолиний-хелат-содержащего контрастного вещества для оценки контрастирования органа и патологического очага. Как и при КТ, изображения получают в ходе кортико-медуллярной, нефрографической и экскреторной фаз. Контрастирование может быть оценено количественно или качественно.

Диффузно-взвешенные изображения. Применение данной функциональной методики визуализации для заболеваний почек в настоящее время изучают, она показала перспективные результаты в описании патологических изменений почек и оценке диффузных заболеваний почек.

(Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: нормальная левая почка в кортико-медуллярную фазу.
(Справа) КТ с контрастированием у этого же пациента, аксиальная проекция: в нефрографическую фазу визуализирована аномальная гипоконтрастируемая область в мозговом веществе почки. У этого пациента были выявлены лейкоцитоз и пиурия, что доказывает наличие очагового пиелонефрита. Низкую плотность аномалии мозгового вещества почки легко пропустить в кортико-медуллярной фазе. (Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: в корковом веществе правой почки обнаружено небольшое патологическое образование с низкой плотностью — 31 HU, поэтому его считают неопределенным. Образование может представлять собой мелкую кисту с «псевдоконтрастированием» или мелкое солидное патологическое образование.
(Справа) МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жировой ткани, аксиальная проекция: у этого же пациента отмечена легко определяемая высокая ИС (аналогичная цереброспинальной жидкости) патологического образования, что доказывает кистозный характер неопределенного патологического образования правой почки, визуализированного на КТ. Повышенная плотность патологического изменения на контрастной КТ связана с «псевдоконтрастированием». (Слева) Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жировой ткани, аксиальная проекция: патологическое образование с высокой ИС в корковом веществе правой почки.
(Справа) МРТ, субтракционное изображение Т1 (постконтрастное минус преконтрастное), аксиальная проекция: подтверждено отсутствие контрастирования в пределах патологического образования. Гиперинтенсивное патологическое образование почек на Т1-ВИ обычно является белковым или геморрагическим; отсутствие контрастирования подтверждает кистозную природу.

4. Тактика лучевой диагностики при объемных образованиях почки. Существует четыре основных вопроса, которые следует задать при оценке объемных образований почек. Несмотря на то, что в каждой из следующих групп есть некоторые совпадения, при использовании этого алгоритма можно сформулировать обоснованные дифференциально-диагностические критерии.

Сложные кисты с толстыми перегородками или контрастируемыми узлами (категории III и IV по Босняку) обычнотребуют хирургического вмешательства. Категория IIF включает сложные кисты, требующие последующей визуализации. Клинические данные также информативны для дальнейшей дифференциальной диагностики кистозных объемных образований. Например, многокамерную кистозную нефрому (доброкачественное кистозное новообразование почки) наблюдают у юношей и женщин среднего возраста. На основе анамнеза заболевания также следует подозревать гематому и абсцесс. Патологические образования, имеющие плотность менее 20 HU или более 70 HU при бесконтрастном КТ считают доброкачественными, они представляют собой простые и геморрагические кисты соответственно.

Патологические изменения, имеющие плотность в диапазоне 20-70 HU на бесконтрастной КТ (гиперденсные патологические изменения), считают неопределенными, они требуют введения контраста для их оценки. Если пациенту противопоказано внутривенное введение контраста, для дифференциальной диагностики можно использовать УЗИ или МРТ. Гиперденсные на КТ патологические образования часто определяют при УЗИ как анэхогенные доброкачественные кисты.

Солидные образования. Контрастируемые объемные образования считают солидными. Контрастирование на КТ считают достоверным, когда увеличение плотности после введения контраста составляет, по крайней мере, 20 HU. Увеличение плотности на 10-20 HU считают неопределенным, что требует оценки с дополнительной визуализацией, биопсией или дальнейшим наблюдением. «Псевдоусиление» относят к искусственному увеличению плотности простых кистозных патологических образований на постконтрастных изображениях. Данный феномен в основном связан с артефактом увеличения жесткости излучения, а также с алгоритмом реконструкции, который используют для коррекции артефактов, что более характерно для небольших (менее 2 см) патологических изменений, расположенных в пределах почечной паренхимы.

МРТ с субтракцией изображений (постконтрастное минус исходное) обычно используют для качественной оценки контрастирования внутри очага. Повышение ИС на 1 5% после введения контраста было предложено в качестве чувствительного порогового значения для обнаружения контрастируемых патологических изменений почек. Светлоклеточный и хромофобный типы ПКР обычно характеризуются интенсивным контрастированием, а для папиллярного ПКР характерно минимальное контрастирование. Доброкачественные патологические изменения почек, такие как онкоцитома и ангиомиолипома с небольшим содержанием жира, могут иметь интенсивное контрастирование. Для диагностики неопределенного патологического образования часто необходима биопсия.

2) Каков тип роста: экспансивный или инфильтративный («шары» или «бобы»)? При выявлении солидного объемного образования следующий шаг заключается в оценке типа роста. Объемные образования почки имеют два основных типа роста. Они могут иметь экспансивный, периферический тип роста (шаровидная форма) и чаще экзофитный тип роста, выходящий за пределы почечной капсулы с нарушением границ почки. В то же время объемные образования могут иметь инфильтративный тип роста. Такие образования часто исходят из ворот почек или мозгового вещества почки. Почки часто увеличены и имеют диффузные изменения с сохранением обычной бобовидной формы.

ПКР более чем в 90% случаев имеет сферический, экспансивный, шаровидный тип роста и обычно выходит за пределы коркового вещества почек. Другие солидные патологические образования, в том числе онкоцитомы и ангиомиолипомы, также имеют этот тип роста.

(Слева) Анализ объемного образования почки начинают с определения того, является ли оно кистозным или солидным. Если доказана кистозная природа, должно быть определено, простое это образование или сложное. При наличии множественных кист рассматривают возможность таких синдромов, как аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек, болезнь фон Гиппеля-Линдау (может сопровождаться как кистозными, так и солидными объемными образованиями почек), приобретенная кистозная болезнь вследствие диализа.
(Справа) УЗИ, продольная плоскость сканирования правой почки: обнаружено анэхогенное патологическое образование со слабовыраженными стенками и задним акустическим усилением, что соответствует простой кисте почки. (Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: визуализирована умеренно сложная доброкачественная киста с тонкой, частично кальцифицированной перегородкой (категория II по Босняку).
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: визуализировано кистозное объемное образование категории III по Босняку (многокамерная кистозная нефрома) с тонкой кальцифицированной перегородкой. Классификация по Босняку, включающая пять классов кистозных патологических образований, основана на визуализации при КТ; чем сложнее патологическое образование, тем выше риск малигнизации. (Слева) КТ без контрастирования, коронарная проекция: обнаружено мелкое экзофитное патологическое образование с высокой плотностью (65 HU) в нижнем полюсе левой почки.
(Справа) Тот же пациент, УЗИ, поперечная плоскость сканирования левой почки: это же патологическое образование визуализировано как анэхогенное со слабовыраженными стенками и задним акустическим усилением, что подтверждает простую кисту. Гиперденсные на КТ патологические образования часто могут проявляться на УЗИ в виде анэхогенных доброкачественных кист.

3) Содержит ли объемное образование жировую ткань или только мягкие ткани? Если единичное объемное образование имеет плотность мягких тканей, подозревают диагноз ПКР пока не будет доказано обратное. При наличии центрального рубца в качестве альтернативного диагноза можно предположить онкоцитому, однако ПКР нельзя исключать без гистологического подтверждения.

Жиросодержащее объемное образование почки в большинстве случаев представляет собой ангиомиолипому, хотя ПКР в редких случаях также может содержать жир. Обычно это происходит в случае поглощения жировой ткани опухолью или в результате костной метаплазии опухоли с образованием плотной кальцификации (подобно кортикальной пластинке костной ткани) и жировых элементов костного мозга. Наличие кальцификации и жира в объемном образовании почки весьма характерно для ПКР.

Небольшой процент ангиомиолипом (5%), содержащих лишь несколько жировых клеток, называют ангиомиолипомами с низким содержанием жира, их трудно дифференцировать от других солидных патологических образований. Небольшой объем жира не всегда обнаруживают при КТ, эти патологические изменения обычно гомогенны и имеют высокую плотность на бесконтрастной КТ. На МРТ в противофазном Т1-ВИ можно наблюдать потерю ИС, несмотря на то, что это служит специфическим признаком, поскольку данное подавление сигнала можно также наблюдать при светлоклеточном типе ПКР.

4) Это объемное образование единичное или множественное? При обнаружении множественных солидных объемных образований почек следует заподозрить наличие наследственных синдромов. Множественный ПКР и кисты встречают при болезни фон Гиппеля-Линдау. Множественные ангиомиолипомы повышают вероятность наличия туберозного склероза. Лимфому и метастазы также можно заподозрить при обнаружении множественных объемных образований.

При обнаружении многочисленных кист следует также рассмотреть вероятность аутосомно-доминантной поликистозной болезни почек, болезни фон Гиппеля-Линдау или вторичных кистозных изменений.

5. Подход к кальцификатам почек. Для оценки кальцификатов лучше всего использовать бесконтрастное сканирование (или простые снимки). Образование кальцификатов может происходить в собирательной системе (нефролитиаз) или в почечной паренхиме (нефрокальциноз). Нефрокальциноз можно подразделить на три большие группы в зависимости от внешнего вида и локализации: дистрофическая кальцификация, кортикальный нефрокальциноз и медуллярный нефрокальциноз.

Дистрофическая кальцификация встречаются в местах патологической или поврежденной ткани. Дистрофическая кальцификация, как правило, очаговая и односторонняя, ее часто обнаруживают в опухолях (ПКР) и при инфекциях (классический туберкулез).

Медуллярный нефрокальциноз обычно возникает в остальных случаях при визуально неизмененных почках и может быть результатом гиперкальциемии/гиперкальциурии любого генеза (например, гиперпаратиреоза), медуллярной губчатой почки или ацидоза дистальных почечных канальцев. Кальцификаты выпадают в осадок в почечных канальцах и часто связаны с нефролитиазом.

(Слева) Если выявлено солидное объемное образование, возникает следующий вопрос: каков тип его роста? На данном рисунке показаны основные дифференциальные критерии для объемных образований с инфильтративным ростом.
(Справа) Если объемное образование имеет рост по сферическому экспансивному типу, следующим этапом становится определение содержания жира. Большинство жиросодержащих патологических изменений почек представляют собой ангиомиолипомы. Единичное объемное образование с мягкотканной плотностью считают почечноклеточным раком (ПКР), пока не доказано обратное. ПКР может иметь вид множественных образований, однако следует также учитывать лимфому и метастазы. (Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: множественные двусторонние жиросодержащие объемные образования почек разного размера, что сопоставимо с множественными классическими (с большим содержанием жира) ангиомиолипомами у пациента с туберозным склерозом.
(Справа) Т1-ВИ, субтракционное изображение (постконтрастное минус исходное), аксиальная проекция: визуализировано контрастируемое, частично экзофитное объемное образование правой почки. При резекции образования установлен светлоклеточный тип ПКР Субтракционные изображения обычно используют для качественной оценки контрастирования патологических изменений при МРТ. (Слева) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: множественные патологические изменения почек с двумя типами роста. В области правой почки визуализированы три шаровидных объемных образования с четкими контурами, а в области левой почки выявлено большое инфильтративное объемное образование. Обратите внимание, что левая почка сохраняет нормальный контур (бобовидная форма). Основное предположение при наличии множественных объемных образований, имеющих оба типа роста, — лимфома.
(Справа) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: визуализирован обширный двусторонний медуллярный нефрокальциноз (в данном случае вследствие первичного оксалоза).

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.9.2019

Источник