Дифтерия что нельзя делать

Азбука прививок: кому, когда, зачем? Иммунизация против дифтерии

Дифтерия – острое инфекционное заболевание бактериальной природы, характеризующееся развитием фибринозного воспаления в области внедрения возбудителя (поражаются преимущественно верхние дыхательные пути, слизистая оболочка ротоглотки). Ключевую роль в развитии инфекции играет не сам микроорганизм, а токсин, выделяемый им в организме, что приводит к тяжелому течению заболевания и летальным исходам. В древние времена дифтерию называли «смертельная язва глотки» из-за специфического плёнчатого налёта в горле и большого количества летальных исходов.

Передается заболевание в основном воздушно-капельным путем, возбудитель – дифтерийная палочка (Сorynebacterium diphtheriae). Источником инфекции является больной человек или носитель, выделяющий патогенные штаммы дифтерийной палочки.

В зависимости от места распространения инфекции выделяют несколько форм дифтерии:

локализованная, когда проявления ограничиваются только местом внедрения бактерии;

распространённая, когда налёт выходит за пределы миндалин;

дифтерия других локализаций, если входными воротами инфекции были нос, кожа, половые органы.

Несмотря на разнообразие клинических форм, основным проявлением дифтерии является образование на слизистых оболочках горла, носоглотки или кишечника плотных пленок, которые не снимаются, а если их оторвать, то откроются язвенно-некротические поражения слизистой. Течение инфекции, как правило, крайне тяжелое за счет отравления организма токсином, который вырабатывается дифтерийной палочкой. Токсин поражает нервную и сердечно-сосудистую системы, развиваются миокардиты, парезы, параличи, полинейропатии. Если своевременно не обратиться за медицинской помощью с целью проведения специфического лечения (введения противодифтерийной сыворотки), то смертность среди заболевших достигает 50 – 70%.

Защититься от этого опасного инфекционного заболевания взрослым и детям помогает прививка. На сегодняшний день прививка от дифтерии представляет собой введение анатоксина (препарата из токсина возбудителя заболевания). Дифтерийный анатоксин вызывает специфическую реакцию иммунной системы, при которой вырабатываются особые вещества – антитоксины.Именно антитоксины и обеспечивают последующую невосприимчивость человека к дифтерийной инфекции в течение 10 лет. История массового применения вакцин от дифтерии берет начало с 1974 года, когда Всемирная организация здравоохранения начала реализацию Расширенной программы иммунизации населения. За истекшие 40 лет в странах, где население массово вакцинировалось против дифтерии, удалось уменьшить частоту заболеваемости этой инфекцией на 90%.

В настоящее время эпидемиологическая ситуация по дифтерии в Российской Федерации благополучная, регистрируются единичные случаи заболеваний, что стало возможным благодаря иммунизации.

Когда и кого прививают? На территории Российской Федерации прививки против дифтерии начинают проводить с трехмесячного возраста, дети вакцинируются трехкратно с последующими ревакцинациями. На сегодняшний день действует следующая схема вакцинации:

I вакцинация – 3 месяца,

II вакцинация – 4,5 месяцев (не ранее, чем через 45 дней после первой),

III вакцинация – 6 месяцев (не ранее, чем через 45 дней после второй),

I ревакцинация – 18 месяцев,

II ревакцинация – 6-7 лет,

III ревакцинация – 14 лет,

Если человек не был привит от дифтерии в детском возрасте, то для формирования полноценной защиты взрослому необходимо получить несколько доз вакцины, чтобы наработалось достаточное количество антитоксина. Курс вакцинации состоит из 2 прививок с интервалом между ними от 30 до 45 дней, с ревакцинацией спустя 6–9 месяцев. Все последующие введения вакцины от дифтерии взрослые должны делать каждые 10 лет.

Чем прививают? Чаще всего в Российской Федерации для иммунизации против дифтерии используются следующие виды вакцин:

АКДС – вакцина, содержащая дифтерийный, столбнячный и коклюшный компоненты, которую применяют для иммунизации детей до 4 лет;

АДС — вакцина против дифтерии и столбняка, применима для иммунизации детей до 6 лет, имеющим противопоказаниями к коклюшному компоненту;

АДС-м – вакцина, содержащая сниженную дозу дифтерийного и столбнячного компонентов, ее инъекции делают детям старше 6 лет и взрослым, ранее привитым против дифтерии;

Кроме отечественных вакцин сегодня в России зарегистрирован ряд зарубежных вакцин, содержащих дифтерийный компонент:

Инфанрикс (АаКДС) – дифтерийно-столбнячная трехкомпанентная бесклеточная коклюшная вакцина (ГлаксоСмитКляйн, Бельгия),

Пентаксим (АаКДС+ИПВ+ХИБ) – дифтерийно-столбнячно-бесклеточная коклюшно-полиомиелитная и ХИБ вакцина (санофи Пастер, Франция),

Тетраксим (АаКДС+ИПВ)- дифтерийно-столбнячно-бесклеточная коклюшно-полиомиелитная вакцина (санофи Пастер, Франция, подана на регистрацию),

Инфанрикс-пента (АаКДС+ИПВ+ВГВ)- дифтерийно-столбнячно-бесклеточная коклюшно-полиомиелитная, гепатитная В вакцина (ГлаксоСмитКляйн, Бельгия, подана на регистрацию),

Инфанрикс-гекса (АаКДС+Хиб+ИПВ+ВГВ)- дифтерийно-столбнячно-бесклеточная коклюшно-полиомиелитная, гепатитная В и Хиб вакцина (ГлаксоСмитКляйн, Бельгия, подана на регистрацию).

Для чего нужна иммунизация против дифтерии?

Осложнения после вакцинации против дифтерии. Анатоксины слабо реактогенны и осложнения после иммунизации крайне редки. Могут отмечаться гиперемия и уплотнение в месте инъекции или кратковременный субфебрилитет.

Противопоказание к вакцинации.

Абсолютных противопоказаний нет. Временно прививку нельзя проводить в острый период заболевания или аллергии, но после нормализации состояния иммунизацию можно проходить безбоязненно.

Источник

Прививка АКДС: в каком возрасте и какая лучше?

От чего прививка АКДС

АКДС – прививка, которая защищает сразу от трех опасных инфекционных заболеваний. Она считается основной для детей грудного возраста, однако переносится не очень легко. Родители могут сами выбирать какую вакцину колоть – российского или зарубежного производства, но в чем между ними разница и какая лучше, наверняка не знают.

АКДС расшифровывается как адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина. Из расшифровки становится понятно, от чего она защищает.

Вакцина способствует формированию иммунитета от трех инфекционных болезней, которые встречаются как у взрослых, так и у детей – от столбняка, коклюша и дифтерии.

Почему так важно колоть АКДС? Болезни, от которых защищает прививка, приводят к тяжелым последствиям, высока вероятность летального исхода. Например, до введения обязательной вакцинации смертность от столбняка составляла 90%, от дифтерии – 25%. Хоть от коклюша дети умирают редко, однако болезнь имеет тяжелое течение, нередко приводит к осложнениям в виде бронхита, пневмонии, плеврита.

В каком возрасте делают прививку

Коклюш и дифтерия по праву считаются детскими заболеваниями, хотя иногда ими болеют и взрослые. Но именно дети младшего возраста тяжелее всего переносят болезнь, поэтому прививка АКДС делается грудничкам. Чем раньше будет завершен курс иммунизации, тем меньший риск заражения.

Ребенку делают 3 прививки АКДС, каждую последующую дозу вводят не ранее, чем через 1,5 месяца. Детям до 4-х лет укол делают в переднюю часть бедра, старше 4-х лет – в дельтовидную мышцу плеча.

Источник

Противопоказания и возможные побочные реакции

Противопоказания

К каждой вакцине есть противопоказания, требующие неукоснительного соблюдения. Их перечень определяется Минздравом РФ и содержится в инструкциях по применению вакцин и других документах по вакцинопрофилактике.

Предлагаем разобраться с ними подробнее!

Противопоказаниями к вакцинации являются два вида состояний:

При этом есть истинные и ложные противопоказания к проведению прививок. Истинные включают временные (относительные) и постоянные (абсолютные) противопоказания. Последние имеет не более 1% детей.

Абсолютное противопоказание для всех типов вакцин — сильная реакция или осложнение, возникшее после введения предыдущей дозы препарата. Все живые вакцины (БЦЖ, оральная полиомиелитная живая вакцина, вакцина против краснухи, кори и эпидемического паротита) не вводятся при первичных иммунодефицитных состояниях, глубокой иммуносупрессии, злокачественных новообразованиях и беременности.

Временное противопоказание для всех типов вакцин — острые заболевания и обострение хронических болезней, требующие отсрочки вакцинации до исчезновения симптомов. При ОРВИ и острых кишечных заболеваниях прививки проводят сразу же после нормализации температуры.

Побочные реакции

Термином «побочные реакции» принято обозначать не являющиеся целью прививки реакции организма Их принято делить на местные, т. е. возникающие в месте укола (покраснение, болезненность, уплотнение), и общие, затрагивающие весь организм, — повышение температуры, недомогание и другие.

В целом побочные реакции нормальны для организма при введении чужеродного антигена и означают процесс выработки иммунитета.

Государственная система оценки безопасности вакцин

В соответствии с рекомендациями ВОЗ каждое государство, даже не производящее вакцины, должно иметь национальный орган контроля качества иммунобиологических препаратов. Постановлением правительства РФ функции такого органа возложены на Государственный НИИ стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л. А. Тарасевича.

Побочные реакции и осложнения

Дифтерийный анатоксин слабореактогенен, редкие реакции: покраснение на месте инъекции и уплотнение, кратковременное повышение температуры и недомогание. Детям с фебрильными судорогами в анамнезе при повышении температуры следует дать парацетамол.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний нет. Не рекомендуются плановые прививки беременным. Вакцинацию хронических больных проводят в период ремиссии на фоне поддерживающей терапии.

Haemophilus influenzae тип B (ХИБ-инфекция)

Побочные реакции и осложнения

Реакции слабые: гиперемия и уплотнение в 38°С в 1% случаев.

Противопоказани

Вакцины против гемофильной инфекции не имеют специальных противопоказаний, кроме гиперчувствительности к её компонентам и сильной реакции на предыдущую дозу. ВИЧ-инфекция не является противопоказанием.

Побочные реакции и осложнения

Вакцинация редко сопровождается недомоганием, головной болью, субфебрилитетом, небольшим отеком в месте введения в течение 1–2 суток, еще реже — преходящим повышением активности трансаминаз, белком в моче. Редкие серьезные осложнения в поствакцинальном периоде с прививкой связать не удается.

Противопоказания

Вакцины, помимо общих правил, не вводятся лицам с гиперчувствительностью к их компонентам. Данных о прививках беременных нет, поэтому вакцинацию женщинам в положении следует проводить только при крайней необходимости.

Побочные реакции и осложнения

Вакцины гепатита В малореактогенны, у части привитых может развиться гиперемия и уплотнение в месте введения, кратковременное нарушение самочувствия. Повышение температуры отмечается в 1–6% случаев.

Противопоказания

Для всех вакцин против гепатита В является противопоказанием повышенная чувствительность к дрожжам и другим компонентам препарата. Лиц с острыми инфекциями вакцинируют после выздоровления.

Побочные реакции

На коревую вакцину реакция возникает у 5–15% детей с 5–6-го по 15-й дни: температура (редко > 39°), катар (кашель, конъюнктивит, ринит), у 2–5% — бледно-розовая кореподобная сыпь между 7-м и 12-м днями. Реакции на 2-ю дозу возникают реже.

Противопоказания

Противопоказания к прививке живой коревой вакциной:

Побочные реакции

Менингококковые вакцины малореактогенны. Болезненность и гиперемия кожи отмечается у 25% привитых, температура до 38,5°C с нормализацией через 24–36 часов — у 0,6–3,6%, крайне редко появляются головная боль и аллергические реакции.

Противопоказания

Противопоказания общие для инактивированных вакцин. Риск для беременных не установлен, их прививают лишь при наличии высокого риска заболевания.

Побочные реакции

На паротитную вакцину реакции редки, иногда с 4-го по 10-й день появляется температура и катар в течение 1–2 дней. Может наблюдаться увеличение околоушных слюнных желез (через 10–14 дней, но не позже 42-го дня).

Противопоказания

Смотрите противопоказания к коревой вакцине.

Побочные реакции

После АКДС (комбинированной цельноклеточной вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша) наблюдаются часто (15–20%): повышение температуры, недомогание, потеря аппетита, сонливость, раздражительность.

АаКДС (бесклеточная вакцина) сопровождается общими нарушениями намного реже, чем АКДС.

Противопоказания

Сильные реакции и осложнения на предыдущую дозу АКДС, а также известная гиперчувствительность к любому ее компоненту являются противопоказаниями к повторному введению вакцины. В этих случаях прививки продолжают АаКДС или анатоксинами. Прогрессирующие заболевания центральной нервной системы являются противопоказанием для всех вакцин, афебрильные судороги — для цельноклеточной вакцины.

Побочные реакции и осложнения

Пневмококковые вакцины, как правило, не вызывают серьезных побочных реакций и осложнений. Чаще других (10% и выше) могут наблюдаться покраснение, уплотнение/отек, болезненность, температура >38°C, раздражительность, сонливость, расстройства сна. Кроме этого, могут появляться рвота, диарея и снижение аппетита. Отек/уплотнение места инъекции и покраснение >2,5 см, температура >39°C наблюдаются с частотой 1–10%.

Противопоказания

Сильные реакции на предыдущую дозу вакцины и гиперчувствительность к его компонентам.

Прививочные реакции и осложнения

ИПВ редко вызывает реакции при аллергии к стрептомицину (сыпь, крапивница, отек Квинке), еще реже реакции возникают после ОПВ. ОПВ в крайне редких случаях может вызывать вакциноассоциированный полиомиелит.

Противопоказания

Противопоказания к ИПВ — аллергия на стрептомицин. Вакцина может вводиться детям от ВИЧ-инфицированных матерей и иммунодефицитным.

Противопоказаниями к ОПВ являются подозрение на иммунодефицит (в том числе ВИЧ-инфекция) и расстройства центральной нервной системы на предыдущую дозу. В этих случаях ее заменяют на ИПВ.

Побочные реакции

На краснушную вакцину реакции нетяжелые и встречаются редко: кратковременный субфебрилитет, гиперемия в месте введения, реже — лимфаденит; 1% привитых детей жалуются на артралгии.

Противопоказания

Противопоказания к прививке живой коревой вакциной:

Побочные реакции и противопоказания

Смотрите противопоказания к дифтерии.

Реакции

На месте внутрикожного введения БЦЖ и БЦЖ-М развивается инфильтрат размером в 5–10 мм с узелком в центре и корочкой по типу оспенной, иногда пустула или небольшой некроз со скудным серозным отделяемым. У новорожденных реакция появляется через 4–6 недель; после ревакцинации — иногда уже на первой неделе. Обратное развитие происходит в течение 2–4 месяцев, иногда больше, у 90–95% привитых остается рубчик размером в 3–10 мм.

Осложнения делятся на четыре категории:

Противопоказания

Противопоказанием к вакцинации БЦЖ является недоношенность, а также внутриутробная гипотрофия 3–4-й степени (масса тела при рождении менее 2500 г). Применение вакцины БЦЖ-М допустимо начиная с веса 2000 г. Недоношенных детей прививают при восстановлении первоначальной массы тела — за день перед выпиской.

Источник

Дифтерия: больная бактерия, способная убивать

Бактерия C. diphtheriae вырабатывает опасный для человека дифтерийный токсин, только если она сама заражена бактериофагом. Рисунок в полном размере.

иллюстрация Ирины Ефремовой

Автор

Редакторы

Дифтерия — это почти забытая болезнь, которая в свое время уносила жизни тысяч детей: в довакцинную эру даже с лечением умирал каждый десятый (!) больной. Ее главная отличительная черта — закупорка дыхательных путей дифтерийными пленками. Почему они возникают? И угрожают ли нам новые эпидемии дифтерии сейчас, когда иммунизация против этой инфекции носит массовый характер? Обо всем этом мы расскажем в новой статье спецпроекта «Вакцинация».

Вакцинация

Генеральный партнер спецпроекта — Zimin Foundation.

Партнер публикации этой статьи — «Национальная иммунобиологическая компания», фармацевтический холдинг, созданный госкорпорацией Ростех в 2013 году с целью развития производства важных для национальной безопасности иммунобиологических лекарственных препаратов.

Изобретение вакцин кардинально изменило жизнь человечества. Многие болезни, уносившие тысячи, а то и миллионы жизней ежегодно, теперь практически не встречаются. В этом спецпроекте мы не только рассказываем об истории возникновения вакцин, общих принципах их разработки и роли вакцинопрофилактики в современном здравоохранении (этому посвящены первые три статьи), но и подробно говорим о каждой вакцине, включенной в Национальный календарь прививок, а также вакцинах против гриппа и вируса папилломы человека. Вы узнаете о том, что собой представляет каждый из возбудителей болезней, какие существуют варианты вакцин и чем они различаются между собой, затронем тему поствакцинальных осложнений и эффективности вакцин.

Для соблюдения объективности мы пригласили стать кураторами спецпроекта Александра Соломоновича Апта — доктора биологических наук, профессора МГУ, заведующего лабораторией иммуногенетики Института туберкулеза (Москва), — Сусанну Михайловну Харит — доктора медицинских наук, профессора, руководителя отдела профилактики НИИ детских инфекций (Санкт-Петербург), — Сергея Александровича Бутрия — педиатра, автора блога «Заметки детского врача», — а также Рузанну Игоревну Аванесян — кандидата медицинских наук, педиатра клиники «Фэнтези».

Мать подала акушерке девочку, которая стала биться и хотела, видимо, кричать, но у нее не выходил уже голос. Мать хотела ее защитить, но мы ее отстранили, и мне удалось заглянуть при свете лампы-молнии девочке в горло. Я никогда до тех пор не видел дифтерита, кроме легких и быстро забывшихся случаев. В горле было что-то клокочущее, белое, рваное. Девочка вдруг выдохнула и плюнула мне в лицо, но я почему-то не испугался за глаза, занятый своей мыслью.
Михаил Булгаков. Стальное горло

В начале своей карьеры врача Михаил Булгаков (рис. 1а) спас девочку, больную дифтерией, о чем написал короткий рассказ «Стальное горло». Маленькая Лида (так звали девочку) умирала, и Булгакову ничего не оставалось, кроме как провести трахеостомию — единственный на тот момент способ спасти малышку. Трудно найти более талантливое описание клинической картины дифтерии, чем в этом рассказе. Если так получилось, что вы этот рассказ не читали или забыли — рекомендуем прочитать. В нашей статье мы еще вернемся к описанию болезни, данному Булгаковым — настолько оно яркое и запоминающееся.

Трахеостомия операция, которая используется, когда пациент не может дышать самостоятельно из-за непроходимости верхних дыхательных путей. Она заключается в рассечении горла (трахеи) спереди, благодаря чему воздух начинает свободно попадать в легкие.

Рисунок 1а. Михаил Булгаков и «Записки юного врача». Почти год (с 29 сентября 1916-го по 17 сентября 1917 года) писатель работал доктором в селе Никольском Смоленской губернии, о чем впоследствии написал серию рассказов «Записки юного врача».

Рисунок 1б. Михаил Булгаков и «Записки юного врача». Отрывок из 3 серии сериала «Записки юного врача», где роль доктора Владимира Бомгарда сыграл Дэниел Рэдклифф. В кадре — операция трахеостомия, которую врач провел у больной дифтерией девочки против воли ее родственников.

Зараженные бактерии

Дифтерию вызывают коринебактерии Corynebacterium diphtheriae и Corynebacterium ulcerans. На поверхности у них есть специальные нитевидные белковые структуры (пили), которые позволяют бактериям связываться с эпителиальными клетками глотки, легких и гортани. Эдвин Клебс впервые обнаружил дифтерийную коринебактерию в 1883 году на срезах плёнок, полученных из ротоглотки больных, а уже через год Фридрих Лёффлер выделил чистую культуру. Затем в 1888 году Э. Ру и А. Иерсен доказали, что вызванные дифтерией поражения сердца и почек, а также паралич — следствие воздействия на организм бактериального токсина.

Этих знаний уже было достаточно, чтобы начать разработку лекарства — антитоксина. Но оставалась одна загвоздка. Дифтерийные коринебактерии вели себя странно: в одном случае вызывали болезнь, а в другом — нет. Объяснение нашел Виктор Фриман. В 1951 году он опубликовал работу, в которой показал, что для выработки токсина [1], [2] коринебактерии сами должны заразиться бактериофагом (вирусом, атакующим бактерии). Удивительно: получается, чтобы вызвать болезнь, коринебактерии сами должны заболеть! Сразу оговоримся: «здоровые» коринебактерии также могут быть патогенными. Но это уже совсем другая история.

О бактериофагах тогда уже знали, а о генах еще нет, поэтому открытие Фримана опиралось на токсикогенность бактерии в присутствии и в отсутствии фага. Сейчас же мы знаем: в бактерии нет гена, кодирующего дифтерийный токсин, он вводится в ее генетический аппарат фагом.

Все вирулентные C. diphtheriae производят идентичные формы токсина размером 61 кДа, состоящие из двух компонентов (рис. 2). Фрагмент B (40 кДа) связывается с мембраной клетки-мишени и затаскивает активный фрагмент A (21 кДа) в цитоплазму. Субъединица А инактивирует один специфический эукариотический фермент — фактор элонгации 2, который необходим для производства белков в рибосомах [3]. В результате синтез белка останавливается, и клетка погибает.

Рисунок 2. Воздействие дифтерийного токсина на клетки. (1) Дифтерийный токсин связывается с мембранным рецептором HB-EGF клетки зараженного и (2) втягивается в клетку внутри пузырька — везикулы (это называется рецептор-опосредованным эндоцитозом). Оболочка этого пузырька — фрагмент мембраны клетки. (3) Субъединица А токсина отделяется от субъединицы B. (4) Трансмембранный домен облегчает проход субъединицы А через мембрану везикулы. (5) А-субъединица попадает в рибосому, где связывается с фактором элонгации 2, напрочь блокируя синтез белков и убивая клетку.

иллюстрация Ирины Ефремовой по [12]

Терапия на основе дифтерийного токсина

Эпидемиологические факты

Дифтерия переносится главным образом воздушно-капельным путем — через слюну зараженного человека. Заболеть можно при контакте с больным или носителем, особенно если тот чихает и кашляет. Дикие и домашние животные тоже болеют дифтерией — известны случаи заражения лисиц [5], кабанов, косуль и ежей [6], собак [7], [8], кошек [9]. Болеют также лошади, коровы и овцы [10]. Человек может заразиться от больного животного всё тем же воздушно-капельным путем. А от коров, овец и лошадей можно заразиться через их молоко.

Коринебактерии могут поражать и кожу, вызывая появление специфических язв. В этом случае заболеть можно при контакте с ними.

Эпидемиологические данные представлены в метаанализе, опубликованном в журнале Clinical Infectious Disease в 2019 году (оцените замечательную фамилию одного из авторов — Truelove) [11]:

Есть сведения о единичных случаях дифтерии, вызванной C. ulcerans [12]. Токсин, который они вырабатывают, почти идентичен токсину C. diphtheriae, и его наличие вызвано заражением бактерий тем же самым фагом.

Течение болезни: читаем рассказ «Стальное горло»

В руках у нее был сверток, и он мерно шипел, свистел. Лицо у матери было искажено, она беззвучно плакала. Когда она сбросила свой тулуп и платок и распутала сверток, я увидел девочку лет трех. Я посмотрел на нее и забыл на время оперативную хирургию, одиночество, мой негодный университетский груз, забыл все решительно из-за красоты девочки. С чем бы ее сравнить? Только на конфетных коробках рисуют таких детей — волосы сами от природы вьются в крупные кольца почти спелой ржи. Глаза синие, громаднейшие, щеки кукольные. Ангелов так рисовали. Но только странная муть гнездилась на дне ее глаз, и я понял, что это страх, — ей нечем было дышать. «Она умрет через час», — подумал я совершенно уверенно, и сердце мое болезненно сжалось.

Ямки втягивались в горле у девочки при каждом дыхании, жилы надувались, а лицо отливало из розоватого в легонький лиловый цвет. Эту расцветку я сразу понял и оценил. Я тут же сообразил, в чем дело, и первый раз диагноз поставил совершенно правильно, и главное, одновременно с акушерками — они-то были опытны: «У девочки дифтерийный круп, горло уже забито пленками и скоро закроется наглухо. »

— Сколько дней девочка больна? — спросил я среди насторожившегося молчания моего персонала.

— Пятый день, пятый, — сказала мать и сухими глазами глубоко посмотрела на меня.

— Дай ей капель, — сказала она и стукнулась лбом в пол, — удавлюсь я, если она помрет.

— Встань сию же минуточку, — ответил я, — а то я с тобой и разговаривать не стану.

Мать быстро встала, прошелестев широкой юбкой, приняла девчонку у бабки и стала качать. Бабка начала молиться на косяк, а девочка все дышала со змеиным свистом. Фельдшер сказал:

— Так они все делают. На-род, — усы у него при этом скривились набок.

— Что ж, значит, помрет она? — глядя на меня, как мне показалось, с черной яростью, спросила мать.

— Помрет, — негромко и твердо сказал я.

Бабка тотчас завернула подол и стала им вытирать глаза. Мать же крикнула мне нехорошим голосом:

— Дай ей, помоги! Капель дай!

Я ясно видел, что меня ждет, и был тверд.

— Каких же я ей капель дам? Посоветуй. Девочка задыхается, горло ей уже забило. Ты пять дней морила девчонку в пятнадцати верстах от меня. А теперь что прикажешь делать?

— Тебе лучше знать, батюшка, — заныла у меня на левом плече бабка искусственным голосом, и я ее сразу возненавидел.

— Замолчи! — сказал ей. И, обратившись к фельдшеру, приказал взять девочку. Мать подала акушерке девочку, которая стала биться и хотела, видимо, кричать, но у нее не выходил уже голос. Мать хотела ее защитить, но мы ее отстранили, и мне удалось заглянуть при свете лампы-молнии девочке в горло. Я никогда до тех пор не видел дифтерита, кроме легких и быстро забывшихся случаев. В горле было что-то клокочущее, белое, рваное. Девочка вдруг выдохнула и плюнула мне в лицо, но я почему-то не испугался за глаза, занятый своей мыслью.

— Вот что, — сказал я, удивляясь собственному спокойствию, — дело такое. Поздно. Девочка умирает. И ничто ей не поможет, кроме одного — операции.

И сам ужаснулся, зачем сказал, но не сказать не мог. «А если они согласятся?» — мелькнула у меня мысль.

— Как это? — спросила мать.

— Нужно будет горло разрезать пониже и серебряную трубку вставить, дать девочке возможность дышать, тогда, может быть, спасем ее, — объяснил я.

Мать посмотрела на меня, как на безумного, и девочку от меня заслонила руками, а бабка снова забубнила:

— Что ты! Не давай резать! Что ты? Горло-то.

. Их увели через полутемный коридор. Я слышал плач женщин и свист девочки. Фельдшер тотчас же вернулся и сказал:

Внутри у меня все окаменело, но выговорил я ясно:

— Крючки! — сипло бросил я.

Сквозь сон и пелену пота, застилавшую мне глаза, я видел счастливые лица акушерок, и одна из них мне сказала:

— Ну и блестяще же вы сделали, доктор, операцию.

Я подумал, что она смеется надо мной, и мрачно, исподлобья глянул на нее. Потом распахнулись двери, повеяло свежестью. Лидку вынесли в простыне, и сразу же в дверях показалась мать. Глаза у нее были как у дикого зверя. Она спросила у меня:

Когда я услышал звук ее голоса, пот потек у меня по спине, я только тогда сообразил, что было бы, если бы Лидка умерла на столе. Но голосом очень спокойным я ей ответил:

— Будь поспокойнее. Жива. Будет, надеюсь, жива. Только, пока трубку не вынем, ни слова не будет говорить, так не бойтесь.

Михаил Булгаков. Отрывок из рассказа «Стальное горло».

У Лиды из рассказа был самый распространенный вид болезни — дифтерия ротоглотки (рис. 3), которая затем перешла в дифтерию гортани. При этой форме инфекции в горле и дыхательных путях больного образуются дифтерийные пленки — характерная серо-белая псевдомембрана (то самое «клокочущее, белое, рваное» в горле Лиды). Она состоит из бактерий, лейкоцитов, клеточных остатков и белка фибрина, и держится на подлежащих тканях так прочно, что при попытке содрать мембрану ткани кровоточат. Дифтерийный круп — это и есть закупорка дыхательных путей псевдомембраной. В зависимости от расположения псевдомембраны, различают также дифтерию носа, глаз, кожи и половых органов.

Дифтерия ротоглотки обычно начинается медленно, с умеренной лихорадкой, недомоганием и болью в горле. Другие симптомы могут включать тошноту, рвоту и боль при глотании. На одной или обеих миндалинах можно увидеть участки псевдомембраны с окружающей матово-красной воспалительной зоной. Затем псевдомембрана может распространяться на нёбный язычок, мягкое нёбо, носоглотку или гортань. Лимфатические узлы на шее при этом увеличены и болезненны, а шея может быть слегка опухшей.

Рисунок 3. Дифтерия ротоглотки. На одной или обеих миндалинах можно увидеть участки псевдомембраны с окружающей матово-красной воспалительной зоной. Затем псевдомембрана может распространяться на нёбный язычок, мягкое нёбо, носоглотку или гортань.

Дифтерия гортани обычно возникает вслед за дифтерией ротоглотки. Изредка на глотке вообще нет мембраны. Начальные симптомы включают умеренную лихорадку, хрипоту, непродуктивный кашель и одышку. В течение суток псевдомембрана расширяется и сильно затрудняет дыхание. Больной ребенок кажется испуганным и взволнованным, сильно потеет, выглядит тихим и зловеще синюшным. Он старается дышать изо всех сил, задействуя вспомогательные мышцы дыхания. При таком вдохе втягиваются надключичная, подреберная и межреберная ткани («ямки втягивались в горле у девочки при каждом дыхании, жилы надувались»).

Рисунок 4. Опухшие лимфоузлы при дифтерии придают шее вид «бычьей». Отек сильно затрудняет дыхание.

Судя по описанию, Лиде еще повезло, что у нее не развилась самая тяжелая форма дифтерии — злокачественная. Начало у такой формы более острое, чем у других. В этом случае у пациента быстро поднимается температура, учащается пульс, синеет кожа. Псевдомембрана быстро распространяется от миндалин к язычку, по твердому нёбу, по носоглотке и иногда по ноздрям. Опухшие лимфоузлы придают шее вид «бычьей», отек еще сильнее затрудняет дыхание (рис. 4). Ярко выражены признаки интоксикации: рвота, бред, нарушение сознания, судороги. К этому добавляется поражение сердца, которое усугубляется в течение нескольких дней от начала заболевания. К счастью, всего этого у Лиды не наблюдалось, а был только очень запущенный случай среднетяжелой формы: девочку привезли к доктору только на пятый день болезни.

Каких же я ей капель дам?

Каплями дифтерию не лечили ни в 1917 году, ни сейчас. Уже в первой половине XX века для лечения дифтерии применяли препарат сыворотки крови иммунизированных животных, содержащий обезвреживающие токсин антитела — антитоксины. Чтобы лечение было успешным, его следовало начинать как можно скорее, на первый-второй день, а никак не на пятый, как в рассказе. Антитоксин тоже был не всесилен: если без лечения умирало до 50% пациентов, то с лечением — 10%.

Остановимся еще на одной детали, которой нет в рассказе. Подозревая, что заразился от Лиды дифтерией, Булгаков ввел себе антитоксин, который вызвал сывороточную болезнь — сильную аллергическую реакцию на чужеродные белки. Скорее всего, именно тогда, чтобы облегчить боли, писатель начал употреблять морфий. Сывороточная болезнь также дала серьезные осложнения на почки. Возможно, именно спасение Лиды стало в жизни писателя роковым событием и впоследствии послужило причиной его мучительной смерти.

Даже сейчас применение антитоксина рекомендуют отсрочить, если есть надежда на локализованную дифтерию, при условии, что больной наблюдается в стационаре. А вот при подозрении на токсическую дифтерию противодифтерийную сыворотку вводят безотлагательно. Дозу определяют, опираясь на степень тяжести болезни [14]. К терапии антитоксином также добавляют антибиотики, чтобы избавиться от бактерий, и заодно снизить возможность передачи инфекции другим людям.

Внимательный читатель обратит внимание еще на один момент: перед операцией девочке зачем-то впрыснули камфору со словами «Нисколько не поможет!» Зачем? В качестве аналептика — средства, стимулирующего дыхательный центр и кровообращение.

Нобелевская премия за разработку антитоксина

Рисунок 5. Создатели противодифтерийной сыворотки Пауль Эрлих и Эмиль фон Беринг. Единственной фотографией, на которой можно увидеть Беринга и Эрлиха вместе, стал фотомонтаж, который появился на обложке берлинской газеты в 1914 году, по случаю их дней рождения: Эрлих родился 14 марта, а Беринг — 15-го. Обоим тогда исполнилось по 60 лет.

Решающий шаг на пути к созданию вакцины

Рисунок 6. Французский ветеринар и биолог Гастон Рамон, впервые получивший дифтерийный анатоксин. Благодаря ему миллионы детей (и нынешних, и уже выросших) оказались защищенными от дифтерии и столбняка. Рамон был 155 раз номинирован на Нобелевскую премию и ни разу ее не получил.

Тем не менее за современную вакцину пришлось еще побороться. В 1948 году в Киото произошла трагедия: из 606 вакцинированных детей 68 умерли из-за того, что токсоид снова превратился в токсин. Случилось это из-за неправильного изготовления препарата. С тех пор производители анатоксина улучшили методы его производства и хранения, и подобные случаи никогда не повторялись (рис. 7).

Важно понимать, что прививка от дифтерии направлена именно против бактериального токсина — это значит, что привитые люди могут быть носителями опасных бактерий. Для тех, кто отказывается от вакцинации именно своего ребенка в надежде на то, что все остальные дети и взрослые привиты, это плохая новость: такая стратегия не сработает. Опасная больная бактерия может быть рядом, просто не показывается до поры до времени.

Рисунок 7. Основные вехи в истории борьбы с дифтерией. В 1613 году в Испании разразилась очередная эпидемия дифтерии, год вошел в историю страны как «год удавочки». В 1826 году французский врач Пьер Бретонно дал болезни современное название и впервые провел трахеостомию. В 1883 году немецкий бактериолог Эдвин Клебс идентифицировал возбудителя дифтерии — бактерии C. diphtheriae. В 1890 году микробиолог и гигиенист Фридрих Лёффлер показал, что бактерии продуцируют дифтерийный токсин, а уже через четыре года после этого (1894 год) появились первые свидетельства успешного применения лошадиного антитоксина в США. В 1948 году в Киото из-за неудачи в изготовлении дифтерийной вакцины умирли 68 детей. Работа ученых продолжилась — в 1951–1953 гг. В. Фриман показал, что для выработки дифтерийного токсина бактерии должны быть заражены фагами. Программа всемирной вакцинации против дифтерии, в свою очередь, стартовала в 1974 году. В 2003 году ученые расшифровали последовательность генома дифтерийной палочки, в 2006 году на рынок вышла первая пентавалентная вакцина. При этом эпидемии дифтерии продолжаются до сих пор: если в середине XX века (1943 год) дифтерия уносила жизни десятков тысяч человек в Европе (последняя крупная эпидемия в России произошла в 1994 году), то в последние годы болезнь заявляет о себе в Венесуэле, Гаити, Индонезии, Бангладеш и Йемене.

иллюстрация Ирины Ефремовой по [30], The history of vaccines

Как, кому и когда делать прививку от дифтерии?

Первичная вакцинация против дифтерии включает три дозы вакцины: по одной дозе в 3, 4,5 и 6 месяцев жизни. Затем следует ревакцинация: в 18 месяцев, 6–7 и 14 лет. Бустерную дозу дифтерийной вакцины вводят после этого каждые 10 лет, тем самым поддерживая высокий уровень защитных антител.

Во многих странах вместо нее используют бесклеточные многокомпонентные вакцины («Инфанрикс», «Пентаксим», см. таблицу 1). Ими можно прививать детей до 6 лет, в то время как АКДС — только до 4 лет. Это важно, если ребенка не привили вовремя, и он проходит догоняющую вакцинацию.

Детям, которых нельзя прививать от коклюша (негативная реакция на предыдущие дозы вакцины), подходят препараты с анатоксинами дифтерии и столбняка вместе или отдельно (АДС или АД). Для взрослых и детей старше 6 лет важно сниженное количество анатоксина дифтерии в вакцине, поэтому для них существуют отдельные препараты (буква «М» в названии вакцины говорит о малой дозе дифтерийного анатоксина). Это либо комбинированная вакцина АДС-М, содержащая анатоксины дифтерии и столбняка, либо отдельно анатоксин дифтерии АД-М. А тем, кто хочет защитить себя сразу от коклюша, дифтерии и столбняка, подходит вакцина «Адасель».

О взрослой иммунопрофилактике мы рассказывали в статье «Вакцинация для взрослых. Как и зачем» [20].

Побочные эффекты противодифтерийных вакцин обычно связаны с коклюшным компонентом, поэтому те из них, в которых этого компонента нет, переносятся легче. К частым нежелательным эффектам относятся боль и покраснение в месте укола, температура.

Вероятность нежелательных побочных реакций можно снизить, если следовать правилам вакцинации. Пациентам, страдающим хроническими заболеваниями, вакцинацию проводят в период ремиссии по индивидуальным схемам. Гиперчувствительность к любому компоненту вакцины может стать причиной отвода от прививки. В любом случае, окончательное решение о вакцинации должно приниматься совместно с вашим лечащим врачом.

Тем, кто планирует беременность, рекомендуем убедиться, что все необходимые прививки сделаны и действуют. Если ежедекадная прививка пропущена, ее следует сделать. Вакцинация также безопасна в любой момент беременности. Метаанализ клинических исследований показал, что беременные хорошо переносят коклюшно-столбнячно-дифтерийную вакцину [21]. Это важно для тех, кто планирует поездку в эндемичные районы (например, Индия, Индонезия, Иран, Йемен, Нигерия) или находится в месте вспышки инфекции. Но лучше всего сделать прививку в период с 27 до 36 недели беременности.

Полная (трехкратная) вакцинация эффективна против симптоматического заболевания на 68–97% и снижает передачу на 51–68%.

Так как вакцинированные люди всё еще могут стать носителями и передавать инфекцию, вакцинация сама по себе может прервать передачу инфекции во время вспышки дифтерии только в 28% случаев. А это значит, что нужны дополнительные меры — изоляция и антибиотики. Последние используются в сочетании с антитоксином дифтерии [11].

Борьба продолжается

Вплоть до первой половины XX века дифтерия была одной из основных причин детской смертности. Только в 1943 году в Европе дифтерию перенесли 1 миллион человек, из которых 50 тысяч умерли [22]. С конца 1940-х годов вакцинация резко снизила количество заболевших детей во всем мире.

Однако стоит программам вакцинации ослабнуть (чаще всего по экономико-социальным причинам), дифтерия тут как тут. В СССР в 1950–80-х годах болезнь была под контролем, но после развала СССР в странах бывшего Советского Союза разыгралась эпидемия: начавшись в 1990 году в Российской Федерации (рис. 8), перекинулась на Украину в 1991 году, а в 1993–1994 годах — на 12 из 13 оставшихся бывших советских республик. Одной из причин был «низкий охват населения прививками».

Рисунок 8. Эпидемия дифтерии в России в 1994–1995 годах. В 1995 году в стране был зафиксирован 35 631 случая заболевания. К счастью, благодаря вакцинации, с 2010 года в России количество заболевших дифтерией не превышает 10 человек в год.

иллюстрация Ирины Ефремовой по данным WHO

В 1989 году зарегистрированных случаев дифтерии в странах бывшего СССР было 839, а в 1994 году — уже 47 802, при этом погибло 1746 человек. Показатели летальности колебались от 2,8% (Российская Федерация) до 23,0% (Литва и Туркменистан). Впоследствии эпидемию удалось подавить. Уже с 2011 года количество случаев дифтерии в России не превышает 5, в Украине — 10, в Литве держится на нуле c 2011 года, а в Туркменистане — с 2012.

Защищены ли дети от дифтерии?

Согласно календарю прививок, каждый ребенок должен получить первую прививку от дифтерии и столбняка в три месяца, и к шести месяцам — еще две дозы. Однако, по данным 2017 года, к шести месяцам в России привито только 47% детей. В разных регионах цифры различаются, и в Москве процент вакцинированных младенцев чуть выше — 48,7%. А вот в некоторых детских поликлиниках ситуация печальная, вплоть до полного провала (1,7%). Правда, с возрастом всё идет на лад: к 18 месяцам в России вакцинировано уже 50% детей, а в возрасте 7 и 14 лет — 97% [23]. Из этой статистики можно сделать тревожный вывод: малыши от дифтерии и столбняка защищены слабо.

В Венесуэле вспышка дифтерии началась в июле 2016 года, вместе с политическим кризисом, и утихла к 2019 [24], хотя кризис всё еще продолжается. По состоянию на февраль 2019 года, там было зарегистрировано в общей сложности 2726 подозрительных случаев (1612 подтвержденных). Эпидемия дифтерии в Йемене связана с гражданской войной [25], [26] начавшейся в 2014 году и продолжающейся до сих пор (рис. 9) [27]. Тысячи йеменских детей остались не только без необходимых вакцин, но и без возможности получить надлежащее лечение.

Рисунок 9. Сара, 10-летняя девочка из Йемена, оказалась наполовину парализована из-за дифтерии. Вскоре после этого снимка Саре пришлось покинуть больницу из-за начавшегося обстрела.

Конечно, не только политическая обстановка, но и отказ от прививок играют роль. Несмотря на общий высокий уровень вакцинации, 30 мая 2015 года Испания сообщила о первом в стране случае дифтерии с 1986 года. Пациентом оказался невакцинированный шестилетний мальчик. Он умер через месяц, лечение антитоксином не помогло. Несколько человек, контактировавших с больным, оказались носителями C. diphtheriae, но они не заболели, поскольку были привиты. Их лечили антибиотиками, чтобы уничтожить коринебактерии и предотвратить распространение инфекции.

В нашем проекте «Вакцинация» собраны статьи о большинстве инфекций, контролируемых с помощью вакцин. В статье «Вакцинация для взрослых. Как и зачем» [20] мы рассказали обо всех прививках, которые могут пригодиться взрослому человеку, а в статье «Вакцинация перед школой: гайд для родителей» [28] — о том, какие прививки следует сделать детям дошкольного возраста и подросткам. В качестве памятки вы можете использовать графики взрослой и детской вакцинации.

В книгах, но не в реальной жизни

Дифтерия долго свирепствовала на Земле, унося жизни и детей, и взрослых. К счастью, благодаря всемирной вакцинации, многие ни разу в жизни не видели больного дифтерией и даже забыли о том, что такая болезнь бывает. До окончательной победы еще далеко, но мы уверены: наступит день, когда дифтерия останется только в книгах. А для этого не забывайте прививаться от дифтерии каждые десять лет.

Партнер публикации этой статьи — «Национальная иммунобиологическая компания»

«Национальная иммунобиологическая компания» («Нацимбио») — фармацевтический холдинг, созданный Госкорпорацией Ростех в 2013 году с целью развития производства важных для национальной безопасности иммунобиологических лекарственных препаратов. Он объединяет ключевые российские фармпредприятия — НПО «Микроген» и «ФОРТ» (всего 10 производственных площадок). В сферу деятельности «Нацимбио» входят разработка, производство по полному циклу и реализация вакцин и анатоксинов текущего и перспективного Национального календаря профилактических прививок, препаратов крови, бактериофагов, аллергенов, аллергоидов и других препаратов. Продуктовый портфель холдинга включает более 220 наименований лекарственных средств.

Материал предоставлен партнёром — «Национальной иммунобиологической компанией»

Источник