Дихориальная триамниотическая тройня что это

18.04.202219.04.2022 admin 0 Comments

Чудо в животике: многоплодная беременность.

Почему так происходит?

Рассмотрим факторы, которые повышают вероятность наступления многоплодной беременности.

Многоплодная беременность чаще встречается в семьях, где мать или отец, или оба супруга произошли из двойни. Также вероятность возникновения многоплодной беременности возрастает через поколение.

Овуляция иногда происходит одновременно в двух яичниках. В одном яичнике может созревать два и более фолликула, а в одном фолликуле может быть несколько яйцеклеток. Это в 10 раз повышает вероятность рождения близнецов.

У женщин 35-40 лет увеличивается секреция фолликулостимулирующего гормона, который способствует множественной овуляции.

Чем отличаются близнецы от двойняшек?

Близнецы бывают однояйцевые и разнояйцевые. В чем же отличия?

Разнояйцевые близнецы развиваются из двух и более яйцеклеток, оплодотворённых разными сперматозоидами.

Таким образом, в медицине нет понятия «двойняшки». В народе этим термином называют разнояйцевых близнецов. Однояйцевые близнецы всегда однополые, имеют одну группу крови, одинаковый цвет глаз, волос, форму и расположение зубов, кожный рельеф кончиков пальцев. Разнояйцевые же близнецы могут быть разного пола и похожи между собой так же, как обычные братья или сестры.

По типу плацентации (вариант прикрепления хориона (плаценты) в полости матки) многоплодная беременность бывает:

Типы двойни:

Диагностика многоплодной беременности.

Очевидно, если женщина вынашивает не одного, а сразу несколько малышей, ее беременность требует повышенного внимания.

Особенности многоплодной беременности.

При многоплодной беременности очень распространена истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Она развивается значительно чаще, чем при одноплодной, особенно при наличии тройни и более, что связано с влиянием механического фактора (повышенное давление в полости матки и ее растяжение). Первая цервикометрия проводится на сроке 16 недель беременности. Профилактика преждевременных родов осуществляется ограничением активного образа жизни.

Всегда ли кесарево сечение?

Метод родоразрешения, конечно, индивидуален и зависит от многих факторов. Если оба плода находятся в продольном положении и головном предлежании, при отсутствии противопоказаний по состоянию здоровья женщины возможно и родоразрешение через естественные родовые пути. В настоящее время чаще проводят плановое кесарево сечение.

Показания к кесареву сечению:

Роды при многоплодной беременности, как правило, проходят на сроке 36-37 недель беременности (при двойне), 33-34 недель (при тройне). Декретный отпуск при многоплодной беременности выдаётся с 28 недель беременности продолжительностью 194 дня.

Итак, вы готовитесь, стать счастливыми родителями сразу двух или более крошек! Очень важно наблюдаться у того акушера-гинеколога, которому доверяете и с кем планировали беременность. Зная особенности вашего организма, доктор подберет оптимальный план наблюдения и обеспечит спокойствие и уверенность, заботу о вашем здоровье и здоровье малышей. Благодаря доверительным отношениям и профессионализму врача, а также своевременности и четкости соблюдения назначений, беременность будет протекать спокойно, и на свет появятся долгожданные, самые любимые малыши!

У вас появились вопросы?

Позвоните нам — мы ответим на все вопросы и при необходимости вместе с вами
подберем удобное для вас время первого приема.

Наши адреса: Казань, пр. Победы, 152/33
ул. Маяковского, 30

Уважаемые пациенты!

График работы клиники в обычном режиме:

Пользовательское соглашение

1. Предметом настоящего Соглашения является предоставление пользователю Клиники «9 месяцев» доступа к содержащимся на Сайте информации и личному кабинету.

2. Использование материалов Сайта регулируется нормами законодательства Российской Федерации и Международными правовыми нормами.

3. Обязательным условием для использования пользователем (в том числе в форме просмотра содержания) Сайта является полное согласие пользователя с Пользовательским соглашением и Политикой конфиденциальности, размещенными на Сайте.

4. Пользователь заполняет формы на сайте:

— «Заказать обратный звонок»

— «Авторизация (Регистрация, Личный кабинет)»

поля, касающиеся персональных данных: указание фамилии, имени, отчества, адреса электронной почты, номера контактного телефона, а также нажатие пользователем «Отправить» является акцептом настоящего пользовательского соглашения. Данным действием пользователь подтверждает, что он ознакомлен со всеми условиями Соглашения и в полной мере осознает их значение, а также возможные последствия нарушения этих условий.

5. Вся информация представленная на Сайте, не может считаться публичной офертой. Использование пользователем форм на сайте не устанавливает отношений между владельцем Сайта и пользователем и не свидетельствует о принятии владельцем Сайта заказа на оказание услуг. Информация, которую пользователь предоставляет через форму, используется для ответа на заданный вопрос, для связи с пользователем. Пользовательский отзыв может быть опубликован на сайте.

6. Использование услуг, предлагаемых на Сайте, может потребовать создания учётной записи пользователя (Личный кабинет пользователя). Для последующего входа на Сайт формируются уникальные авторизованные данные – логин и пароль. Данная информация является конфиденциальной и не подлежит разглашению, за исключением случаев, установленных законодательством Российской Федерации и настоящим Соглашением. При формировании пароля пользователю рекомендуется выбирать пароль достаточной сложности, которая исключает его подбор третьими лицами.

7. Пользователь несет персональную ответственность за сохранение конфиденциальности информации учётной записи, включая пароль, а также за всю без исключения деятельность, которая ведётся от имени пользователя учётной записи.

8. При создании учетной записи пользователь обязуется предоставлять только достоверную и полную информацию о себе, а также поддерживать данную информацию в актуальном состоянии. В случае предоставления недостоверной информации Администрации Сайта имеет право заблокировать либо удалить Личный кабинет пользователя и отказаться от дальнейшего предоставления услуг через сервисы Сайта.

9. Администрация Сайта имеет право в любой момент потребовать от пользователя предоставить документы, подтверждающие информацию, указанную Пользователем при регистрации. Не предоставление таких документов может быть расценено Администрацией Сайта как сообщение недостоверных данных при регистрации Пользователя и повлечь за собой последствия, указанные в п. 8 настоящего Соглашения.

10. Пользователь должен незамедлительно уведомить Администрацию сайта о несанкционированном использовании его учётной записи или пароля или любом другом нарушении системы безопасности.

11. Пользователь дает согласие на обработку следующих своих персональных данных: номера контактных телефонов; фамилия, имя и отчество; адреса электронной почты; пользовательские данные (стандартные данные, автоматически получаемые http-сервером при доступе к Сайту и последующих действиях Пользователя (IP-адрес хоста, вид операционной системы пользователя, страницы Сайта, посещаемые пользователем), информация, автоматически получаемая при доступе к Сайту с использованием закладок (cookies).

12. Пользователь подтверждает, что при заполнении форм на Сайте действует от своего имени и в своих интересах, подтверждает согласие на передачу владельцу Сайта своих персональных данных, путем указания их в ответе на запросы интерфейса Сайта, подтверждает достоверность предоставленных персональных данных. Риски, связанные с последствиями предоставления пользователем ложных сведений, несет сам пользователь в полном объеме.

13. Пользователь обязуется:

13.1. не распространять с использованием Сайта любую конфиденциальную и охраняемую законодательством Российской Федерации информацию о физических либо юридических лицах.

13.2. избегать любых действий, в результате которых может быть нарушена конфиденциальность охраняемой законодательством Российской Федерации информации, а также действий, которые приводят либо могут привести к нарушению отдельных положений законодательства Российской Федерации.

13.3. не осуществлять публикацию материалов в вопросах, призывающих к нарушению законодательства.

13.4. не предпринимать действий, которые могут помешать нормальному функционированию работы Сайта.

13.5. не использовать Сайт для распространения информации рекламного характера.

14. За администрацией сайта закреплено право изменения условий настоящего Соглашения в одностороннем порядке в любое время, которые вступают в силу с момента их опубликования.

15. Администрация Сайта не несет ответственность за ущерб, который может получить пользователь при прохождении по ссылкам других интернет-ресурсов, размещенным на Сайте.

16. Администрация Сайта не несет ответственность за ущерб, причиненный пользователю, в результате самостоятельно предпринятых им действий, руководствуясь информацией, размещенной на Сайте.

17. Администрация сайта имеет право раскрыть информацию о пользователе, если действующее законодательство Российской Федерации требует такого раскрытия.

18. Администрация сайта имеет право опубликовать вопрос и ответ на него с обезличенными персональными данными.

19. Любое использование, присвоение, копирование, распространение информации, размещенной на Сайте, не допускается и влечет применение мер ответственности.

20. При цитировании материалов Сайта, ссылка на Сайт обязательна.

21. Пользователь подтверждает, что ознакомлен со всеми пунктами настоящего Соглашения, Политикой обработки персональных данных и безусловно принимает их. Пользователь, действуя свободно, своей волей и в своем интересе, а также подтверждая свою дееспособность, дает свое согласие Клинике «9 месяцев», которая расположена по адресу: Республика Татарстан, г. Казань. ул. Проспект Победы, дом 152/33, на обработку своих персональных данных на условиях настоящего соглашения.

22. Персональные данные не являются общедоступными. Цель обработки персональных данных: идентификация пользователя в рамках предоставления платных медицинских услуг; осуществление дистанционного взаимодействия Общества с пациентами и иными заинтересованными лицами в рамках сервисно-информационного обслуживания путем использования телефонной связи, электронной почты, сайта Общества в сети «Интернет», в том числе путем направления уведомления, запросов информации, касающихся Сервиса и оказания услуг; предоставление пользователю сервисов, доступных для использования на Сайте.

23. Основанием для обработки персональных данных является: ст. 24 Конституции Российской Федерации; ст.6 Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных»; Устав ООО Клиника «9 месяцев».

24. В ходе обработки с персональными данными совершаются следующие действия: сбор; запись; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); извлечение; использование; передача (распространение, предоставление, доступ); обезличивание; блокирование; удаление; уничтожение.

25. Обработка персональных данных может быть прекращена по запросу субъекта персональных данных. Хранение персональных данных, зафиксированных на бумажных носителях осуществляется согласно Федеральному закону №125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации» и иным нормативно правовым актам в области архивного дела и архивного хранения.

26. Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано субъектом персональных данных или его представителем путем направления письменного заявления в Клинику «9 месяцев» или его представителю по адресу, указанному в п. 21 данного Соглашения.

27. Соглашение вступает в силу с момента принятия пользователем его условий.

Источник

Ведение многоплодной беременности

Классификация

Многоплодная беременность классифицируется в зависимости от количества эмбрионов (двойня, тройня и т.д.), особенностей ее формирования и строения плодных оболочек. В норме плод образуется из одной половой оплодотворённой яйцеклетки – зиготы, и у него имеется собственный амнион (оболочки) и хорион(специальный орган, позднее превращающийся в плаценту и осуществляющий непосредственную связь плода с матерью).

Близнецы могут быть:

В зависимости от строения плодных оболочек выделяют несколько типов двоен:

Двуяйцевые близнецы имеют отдельные амнионы и хорионы. При однояйцевой многоплодной беременности возможны все три варианта.

Наши врачи

Счастливые истории

Огромная благодарность вашей клинике и особенно Диане Омаровне!! ЭКО С первой попытки забеременела, моему сыну уже 5 лет. Приду ещё раз.

Хотим выразить огромную благодарность и низкий поклон всем, кто работает в этой клинике и, конечно, нашему доктору Торчинову Асланбеку Руслановичу! На

Хотим выразить благодарность клинике Фертимед и в частности доктору от Бога Ефимовой Марии Сергеевне, она наш ангел-хранитель благодаря её профессиона

04.05.2021 года на свет появился малыш весом 3150гр, рост 50 см. Это счастье не выразить словами. Особенно, когда путь к нему очень долгий и сложный.

Теперь и я хочу написать свою историю счастливого материнства. За спиной 9 лет бесплодия, 4 попытки ЭКО, 3 из них не увенчались успехом! 1 попытка был

Хочу выразить огромную благодарность врачу от Бога Смирновой Анне Анатольевне! Именно благодаря ей вот уже пятый год мы являемся счастливыми родителям

В Фертимеде начиналась жизнь нашего мальчика. Ровно 5 лет назад там нам дали его первую фотку, на ней ему 8 недель и 1 день. Как же мы, будущие родите

Хочу выразить благодарность до ЛУНЫ И ОБРАТНО Диане Омаровне, Маргарите Бениаминовне, Михаилу Юрьевичу за нашего сына, в появление которого мы уже поч

Мне 40, моему мужу 49. У нас мужской фактор, с которым забеременеть очень сложно: большинство эмбрионов останавливаются на 5-тый день развития. Кроме

Наши московские каникулы были проведены в клинике «Фертимед» для исполнения самого сокровенного желания. После нескончаемых попыток забеременеть с пом

Хочу выразить огромную благодарность всем работникам данного центра за их профессионализм. Отдельное ОГРОМНОЕ СПАСИБО хотелось бы сказать нашему врачу

Моим детям уже 11 и 8 лет, но я периодически вспоминаю с благодарностью вас, дорогой Фертимед.
Особенно Анну Анатольевну, Диану Омаровну, Маргар

Два года безуспешного хождения по врачам вместе с мужем. Нам посоветовали обратиться в Фертимед к Жорданидзе Диане Омаровне. Замечательный врач! Резул

Благодаря Вам, Вашей клинике и Смирновой Анне Анатольевне я пришла к заветной мечте после 7 лет скитаний от одного врача к другому. Благо, узнала про

Напишу и я историю. 7 лет бесплодия, 3 попытки ЭКО. От отчаяния иду сама прошу направление на лапароскопию. И в реанимации разговорилась с женщиной. К

Здравствуйте. Хочу выразить огромную благодарность вашему центру. Сложилось впечатление о сплоченном коллективе, настроенном на результат. Лечились у

Большая благодарность, от всей нашей большой семьи, всем сотрудникам центра за вашу работу, за улыбку на лице и веру в положительный результат! Михаи

Наш с супругом путь к счастью быть родителями начался в 2012 году после того, как отгремели звуки свадебного марша Мендельсона. Как и все, мы думали,

После замужества не могла забеременеть в свои 22 года, оказалось проблемы с маточными трубами. Когда я узнала, что самостоятельно не смогу никогда име

Хочется выразить огромную благодарность клинике ФертиМед, а особенно, врачу Асланбеку Руслановичу, за хорошее, трепетное отношение, а так же, за то, ч

Хочу выразить огромную благодарность замечательному доктору клиники ФертиМед Торчинову Асланбеку Руслановичу за нашего долгожданного сыночка. На протя

Необычный, наверное, отзыв у меня получится, так как это отзыв от новоиспечённого отца, да и вообще, я не очень понимаю, как можно выразить Вам нашу,

Впервые мы обратились в ФертиМед в далеком уже 2010 году, после 3х лет хождения по врачам и сдачи всяких экзотических анализов. К сожалению, первая по

Вышла замуж в 22 года, мужу было 23, о том что могут быть проблемы с зачатием никогда не могла подумать, оказалось после перенесено аппендицита в детс

Мы с мужем 6 лет мечтали о ребенке. У меня от первого брака есть взрослая дочь (20 лет),у мужа детей не было. Прошли несколько попыток Эко в р

Мы с мужем больше всего на свете хотели стать родителями, но время шло, скитания по разным врачам ни к чему не приводили, постоянные анализы и лечение

На свою спермограмму мой муж смотрел, как на приговор – ни одного сперматозоида. И причина непонятна. Была одна надежда – на ТЕЗУ. Нам объяснили, что

Я была готова на всё, чтобы родить ребенка. К своим 32 годам я уже перенесла пять операций на яичниках и от них остался один крошечный кусочек. На сти

У меня было две внематочных и никаких шансов родить своего ребенка.
Ирония заключалась в том, что мой ближа

Мы с мужем прилетели с Камчатки. Очень хотели второго ребенка. ФертиМед посоветовали знакомые. Говорят, что у таких маленьких и худых женщин, как я, г

В ФертиМеде сначала не поверили, что у меня было 43 попытки ЭКО. В глазах персонала явно читалась недоверие и сочувствие – мол, женщина поехала голово

Когда я оставила мужа, с которым у нас было трое детей, никто этого понять, конечно, не мог, да и не хотел. И еще больше никто не мог понять то, что м

Наша Даша растет, в свои 1 год и 9 месяцев она очень смышленая девочка, учит азбуку в своем собственном планшете (настоящем, не игрушеч

Мне было 45, когда я созрела для ЭКО. При первой же встрече врач в ФертиМеде сказала: никаких шансов на ребенка со своими яйцеклетками. Сначала были ш

Я на 29 лет моложе мужа. У него трое взрослых детей, но мне очень хотелось своего и нашего совместного ребенка. Несколько последних лет муж очень боле

Я-счастливая мама! 5 лет стояния березкой, измерения базальной температуры, отслеживание овуляции, гистероскопия, лапарокопия (у мужа тоже), клостил

Диагностика многоплодия

Основным методом диагностики на ранней стадии является ультразвуковое исследование. При проведении исследования уже на 5-ой неделе можно обнаружить 2 или более плодных яйца, располагающихся в полости матки. На более поздних сроках можно увидеть структуру эмбрионов.

Дополнительными признаками многоплодной беременности являются:

Особенности течения многоплодной беременности

Для многоплодной беременности возможны осложнения, которые могут возникнуть как у матери, так и у детей.

Наши преимущества

ребенка родилось благодаря нашим специалистам

Риск для матери

При многоплодии на организм матери оказывается большая нагрузка, чем при одноплодной беременности. Вследствие этого некоторые характерные для беременной физиологические процессы выражены сильнее:

Увеличивается образование амниотической жидкости, вследствие чего может возникнуть многоводие.

При многоплодной беременности у женщин чаще возникают тяжелые гестозы или токсикозы.

Осложнения многоплодной беременности

Распространенным осложнением является также истмико-цервикальная недостаточность. Она возникает из-за перерастяжения матки в нижнем сегменте и повышения давления в ее полости и заключается в укорочении шейки матки и открытии внутреннего зева. Это создает опасность потери беременности (выкидыша, преждевременных родов). Данное состояние особенно часто появляется при тройнях или крупных двойнях. При ее обнаружении требуется проведение процедур по предотвращению прогрессирования этого состояния.

Нажимая кнопку “Отправить заявку”, Вы даете согласие на обработку Ваших персональных данных в соответствии с условиями

Риски для плода

При многоплодии имеются риски не только для матери, но и для эмбрионов. К осложнениям со стороны плода относятся:

Особенности ведения беременности

Ведение многоплодной беременности предполагает более частые визиты к врачу. На сроках до 30 недель она должна посещать врача по 2 раза в месяц, после этого – 1 раз в неделю. За весь срок беременности необходимо минимум 3 раза пройти консультацию терапевта.

Врачи тщательно контролируют прибавку веса беременной. Многоплодная беременность по неделям сопровождается увеличением веса беременной быстрее, чем при одноплодной беременности. За весь срок при двойне прибавка может составлять примерно 20 кг.

Большое значение имеет правильно составленный рацион питания женщины, так как потребность ее организма в витаминах, белках и минеральных веществах значительно увеличивается.

После 30 недель назначаются следующие процедуры:

Они проводятся для того, чтобы определить тактику ведения родов. От состояния плодов и матери зависит, будут ли роды проходить естественным путем или потребуется кесарево сечение.

Одним из направлений работы нашей клиники является платное ведение многоплодной беременности. Программа включает весь комплекс диагностических и лечебных процедур, который необходим женщинам с двойней или тройней. Наши врачи имеют богатейший опыт ведения беременности после ЭКО, в т.ч. многоплодной.

Несмотря на развитие современных медицинских технологий, многоплодие все еще является угрозой для здоровья матери и детей. Поэтому стоит доверить его ведение квалифицированным специалистам с большим опытом работы – врачам из центра «ФертиМед».

Источник

Дихориальная триамниотическая тройня что это

ГУ «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя» Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Минск

ГУ «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя» Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Минск, Республика Беларусь, 220053

Фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов плаценты при фето-фетальном трансфузионном синдроме у монохориальной триамниотической тройни, наступившей после применения ЭКО/ИКСИ

Журнал: Проблемы репродукции. 2016;22(5): 76-81

Прибушеня О. В., Семенчук В. Л., Белуга М. В., Лемешевская Т. В. Фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов плаценты при фето-фетальном трансфузионном синдроме у монохориальной триамниотической тройни, наступившей после применения ЭКО/ИКСИ. Проблемы репродукции. 2016;22(5):76-81.
Pribushenia O V, Semenchuc V L, Beluga M V, Lemeshevskaya T V. Endoscopic laser coagulation of the communicating placental vessels for twin-twin transfusion syndrome of monochorionic triamniotic triplet pregnancy conceived by IVF and ICSI. Russian Journal of Human Reproduction. 2016;22(5):76-81.
https://doi.org/10.17116/repro201622576-81

Представлено клиническое наблюдение беременности монохориальной триамниотической тройней, наступившей после применения ЭКО у пациентки с первичным бесплодием. Ультразвуковые данные о хориальности были неоднозначными. Беременность осложнилась фето-фетальным трансфузионным синдромом, при котором два плода стали донорами и один реципиентом. Проведена фетоскопическая лазерная коагуляция анастомозов. В течение 2 сут наступила антенатальная гибель двух доноров. Выполнена магнитно-резонансная томография (Т2 и диффузно-взвешенное изображение) головного мозга выжившего плода. Поскольку патологических изменений установлено не было, беременность пролонгирована и завершилась преждевременными родами в срок 31 нед девочкой массой 1200 г.

Двойни бывают двух типов: дизиготные (ДЗ) и монозиготные (МЗ). ДЗ близнецы появляются в результате оплодотворения двух или более яйцеклеток. Такие дети имеют различный генетический материал, являются обычными сибсами и, как все дети одних родителей, имеют в среднем 50% совпадающих аллелей.

МЗблизнецы появляются вследствие разделения в начале эмбриогенеза единственной зиготы на две отдельные. В результате МЗ близнецы всегда одного пола и в каждом локусе у них содержатся идентичные генотипы. В экспериментах на животных установлено, что температурный режим, отсроченные от овуляции оплодотворение и имплантация, уровень поступления кислорода, воздействие некоторых тератогенных агентов могут влиять на частоту МЗ двоен [1]. Частота М.З. двоен при естественном зачатии составляет 0,45% [2]. По мнению ряда авторов, частота МЗ двоен выше, чем можно было бы ожидать [3]. Увеличение частоты МЗ двоен при применении ЭКО до 1,9— 5% связывают со стимуляцией овуляции, дефектами zonapellucida, технологией культивирования и другими манипуляциями ЭКО [2, 4, 5]. Семейные случаи монозиготности объясняются наследственным дефектом zonapellucidа, что приводит к раннему хэтчингу, как и при применении ЭКО.

Однако установить зиготность во время беременности достаточно сложно, и в практике акушера-гинеколога превалирует вопрос хориальности. Оценка хориальности значима и для прогнозирования поздних акушерских осложнений, прежде всего фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС), антенатальной гибели одного плода из двойни и выработки тактики ведения беременности.

В зависимости от времени деления зиготы МЗ двойни имеют различные варианты плацентации. Если деление происходит рано, в первые 2—3 дня после зачатия до формирования внутренней клеточной массы, плацентация будет дихориальной диамниотической (ДХДА) с формированием четырех листков межамниотической мембраны, как при ДЗ двойне (рис. 1). Если деление происходит между 3-м и 8-м днем, делится только внутренняя клеточная масса. Плацентация будет монохориальная диамниотическая (МХДА), а формирующаяся мембрана будет тонкой и состоит только из двух амниотических листков (см. рис. 1). Если деление происходит позднее 8-го дня, после формирования биламинарного эмбрионального диска и амниона, образуется монохориальная (МХ) моноамниотическая (МХМА) двойня, межамниотическая мембрана не образуется (см. рис. 1), и плоды находятся в общей амниотической полости. Разделение зиготы позднее 13-го дня приводит к образованию неразделившихся близнецов [6].

Рис. 1. Типы плацентации при двойнях [6].

В основе ФФТС лежит неправильное распределение крови между обоими плодами, связанное с наличием сосудистых анастомозов в плаценте [7]. В результате кровь от одного плода (донора) шунтируется к другому (реципиенту). Это приводит к специфическим патологическим изменениям как у донора (маловодие, анемия, синдром задержки развития плода — СЗРП), так и у реципиента (многоводие, кардиомегалия, эритремия, неимунная водянка). ФФТС является причиной высокой перинатальной смертности (около 15—17% всех случаев многоплодия) [8].

Диагностировать ФФТС во II триместре беременности можно при наличии единственной плаценты, совпадении пола плодов, при разнице в развитии (массе) плодов не менее 20% и при дискордантности по объему амниотической жидкости. У первого плода развивается маловодие — максимальный вертикальный размер пакета вод составляет 2 см, у второго — многоводие с максимальным вертикальным размером пакета 8 см [8, 9]. Также наблюдаются различия в размерах мочевых пузырей: маленький и вплоть до отсутствия у донора и большой у плода с многоводием — реципиента. Кроме того, определяется нарушение кровотока в сосудах пуповины у донора (в тяжелых случаях — нулевой или реверсный конечный диастолический кровоток) и аномальный венозный кровоток у плода реципиента. Иногда у реципиента развивается водянка.

Наиболее сложной клинической ситуацией при развитии ФФТС является беременность тремя и более плодами. Трех-, четырехплодная беременность чаще всего мультизиготная и связана с суперовуляцией. Однако могут встречаться различные комбинации, когда одна из зигот делится с формированием МЗ пары при беременностях тремя и четырьмя плодами. Кроме того, единственная зигота может поэтапно и многократно делиться с формированием МЗ трех- и более плодной беременности [10,11].

Представляем клиническое наблюдение беременности монохориальной триамниотической (МХТА) тройней, наступившей после применения ЭКО и ИКСИ и осложнившейся ФФТС.

Материал и методы

Ультразвуковые исследования (УЗИ) выполнены на аппарате VOLUSON 730 с использованием трансабдоминального конвексного датчика 5 МГц и трансвагинального датчика 7 МГц. Процедуры селективной лазерной коагуляции анастомозов выполнены фетоскопом фирмы «Karl Storz GmbH» (Германия) с набором миниатюрных жестких эндоскопов прямого видения 0° диаметром 1 мм, длиной 20 см с аппертурным углом 70°, оптикой переднебокового видения 30°, тубусом фетоскопии диаметром 1,3 мм с двумя изолированными каналами для лазерных зондов диаметром 600 мкм. Использован хирургический лазерный аппарат ФОТЭК ЛК-50 (Беларусь) с длиной волны 1064 мкм, мощностью 60 Вт с импульсным режимом работы, частотой повторения импульсов 50 Гц, длительностью импульсов 150—250 мкс и световодом диаметром 600 мкм. Амниоредукция выполнена методом «свободной» руки спинальной иглой толщиной 20 G.

Результаты

Пациентка Ш, белоруска, 35 лет, направлена в ГУ РНПЦ «Мать и дитя» Минска для проведения комбинированного скрининга на синдром Дауна. Настоящая беременность первая, наступила в результате ЭКО. В анамнезе у пациентки первичное бесплодие в течение 10 лет (трубно-перитонеальный фактор). Первая попытка ЭКО без успеха. При подготовке ко второму циклу ЭКО установлено, что овариальный резерв снижен (антимюллеров гормон 0,3 МЕ). Проведена стимуляция фоллитропином альфа по протоколу с антагонистами. Аспирировано 2 ооцита. Проведено ЭКО/ИКСИ и получено 2 эмбриона (8-клеточный G1 и 5-клеточный G2). На 3-и сутки выполнен трансфер обоих эмбрионов в полость матки. При УЗИ через 21 день установлена одноплодная беременность.

При УЗИ в 12 нед беременности диагностирована ДХТА тройня. Копчико-теменной размер первого плода — 54,9 мм, второго — 56,2 мм, третьего — 59,9 мм. Толщина воротникового пространства первого плода — 1,3 мм (1,35 Мом), второго — 1,6 мм (1,11 Мом), третьего — 1,3 мм (1,04 Мом). Ни один из плодов в группу высокого риска по синдрому Дауна не вошел.

Повторное УЗИ выполнено в 16 нед беременности. Диагноз: дихориальная триамниотическая (ДХТА) тройня. Врожденных пороков развития у плодов не выявлено.

В сроке беременности 20 нед пациентка направлена для медико-генетического консультирования (МГК) в связи с возрастом 35 лет и трехплодной беременностью. При проведении ультразвукового (УЗ) осмотра врачом, имеющим большой опыт в работе с многоплодной беременностью, высказано предположение о том, что тройня является МХТА. Плацента располагалась по задней стенке матки, межамниотические мембраны тонкие, толщиной 0,9 и 1,3 мм, отходят они под прямым углом от поверхности плаценты (Т-признаки) (рис. 2, а) [12]. Все плоды оказались женского пола.

Рис. 2. УЗ-изображения МХТА тройни в 22—23 нед гестации. а — единственная плацента, расположенная по задней стенке матки. Стрелками обозначены Т-признаки; б — поперечные срезы грудной клетки на уровне сердца двух плодов-доноров (стрелка 1); выраженное многоводие у плода реципиента (стрелка 2).

По нашему глубокому убеждению, при многоплодии с неоднозначной или спорной хориальностью для определения прогноза беременности и выбора акушерской тактики необходимо исходить из худшего предположения. Согласно этому правилу, пациентка проинформирована о риске ФФТС как между двумя, так и между всеми тремя плодами и рекомендовано проведение динамических УЗ-осмотров каждые 2 нед.

При УЗИ в 22 нед беременности установлено: МХТА тройня, ФФТС II степени, многоводие у первого плода, маловодие у второго и третьего плодов (см. рис. 2, б). Результаты фетометрии представлены в таблице.

УЗ-данные фетометрии плодов

Таким образом, полученные УЗ- и клинические данные говорили в пользу гипотезы о МЗ происхождении всех трех плодов и развившемся ФФТС, при котором первый плод являлся реципиентом, а второй и третий — донорами. Учитывая нарастающее многоводие у первого плода-реципиента, высокий риск неблагоприятных акушерских осложнений, семье предложено прерывание беременности или проведение лазерной коагуляции анастомозов плаценты.

Семья приняла решение о проведении лазерной коагуляции анастомозов. В ходе МГК обсуждались риски выкидыша до 15%, неуспешной процедуры до 5%, антенатальной гибели одного или двух плодов до 30%, реверсного ФФТС до 10% [13, 14]. В срок беременности 23 нед 1 день по менструальному календарю выполнена процедура селективной лазерной коагуляции анастомозов плаценты. На плодовой поверхности визуализировалась сложная сосудистая сеть. Найдено 14 плацентарных анастомозов диаметром от 1 до 3 мм: 11 анастомозов — между первым и третьим плодом и 3 — между первым и вторым плодом. Учитывая многоводие, удалено 1000 мл светлых амниотических вод.

При контрольном УЗИ через 72 ч диагностирована внутриутробная гибель обоих плодов-доноров.

В сроке беременности 24 нед выполнена магнитно-резонансная томография (T2 и диффузно-взвешенное изображение) головного мозга выжившего плода для исключения патологических изменений головного мозга, таких как перивентрикулярная лейкомаляция, ишемия, кровоизлияния, отек и другие [15, 16]. Поскольку патологии головного мозга не выявлено, принято решение пролонгировать беременность на фоне антикоагулянтной терапии.

Через 10 сут после операции у плода реципиента развилось острое многоводие. В связи с этим выполнена процедура амниоредукции, в ходе которой удалено 800 мл светлых амниотических вод. В 28 нед беременности стало прогрессировать маловодие и в срок 31 нед произошло преждевременное излитие околоплодных вод. Путем кесарева сечения родилась недоношенная девочка массой 1240 г.

При патологоанатомическом исследовании макроскопически: МХТА послед. Единственная плацента размером 18×14×18 см, первая пуповина длиной 15 см имеет краевое прикрепление, вторая пуповина — 29 см, прикрепление оболочечное, третья — 28 см, также с оболочечным прикреплением. Второй плод женского пола длиной 29 см (длина стопы 3,9 см), мацерирован, без видимых пороков развития. Третий мацерированный плод женского пола длиной 28,5 см с длиной стопы 3,5 см также без видимых аномалий. При микроскопическом исследовании часть ворсин ворсинчатого хориона по строению соответствует сроку гестации 30—32 нед. Встречаются участки решетчатых инфарктов, облитерации сосудов стволовых ворсин и фиброза прилежащих более мелких ворсин. Одна септа состоит из двух листков амниона, слой трофобласта между ними отсутствует. Две других септы из-за дряблости плодных оболочек исследовать не удалось.

Обсуждение

Тип плацентации при многоплодии связан с природой человеческого эмбриона. ДЗ двойни всегда ДХДА. Патологоанатомическое и морфологическое исследования последов при многоплодной беременности подтверждают характер плацентации при МЗ и ДЗ двойнях. МХ последы характеризуются единственным плацентарным диском. Количество амниотических мешков кратно количеству плодов, реже амниотический мешок единичный. Межамниотическая перегородка тонкая и представлена двумя слоями амниотической оболочки без сосудов и трофобласта. Этим обусловлена ее прозрачность, легкая смещаемость в ходе исследования и родов и невозможность точно установить исходную разделительную линию между соседними амниотическими мешками. Плацента М.Х. близнецов почти всегда имеет сосудистые анастомозы [17].

Возможно ли поэтапное деление эмбриона с 4-го по 7-й день жизни с формированием МХТА тройни? В нашей клинической практике мы встречали подобные наблюдения при самопроизвольно наступившей беременности. Поскольку известно, что частота МХ при применении ЭКО в 10 раз выше, чем при наступлении беременности в естественном цикле [2], можно ожидать, что поэтапное деление эмбриона при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) также может иметь место, что и демонстрирует наше наблюдение.

M. Telebian и соавт. [18] описали клиническое наблюдение МХДА тройни после проведения ЭКО/ИКСИ, в котором два плода были неразделившимися. При УЗИ в 6 нед гестации диагностирована одноплодная беременность, и только при УЗИ в 12 нед установлена трехплодная. Данное наблюдение показывает возможность поэтапного деления эмбриона после применения ЭКО, особенно при использовании ИКСИ. Как и в нашем наблюдении, визуализация одного плодного мешка в 6 нед беременности с последующей диагностикой тройни может быть дополнительным признаком для предположения о МЗ происхождении тройни.

H. Iwamoto и соавт. [19] также описали два клинических случая МХТА тройни после применения ВРТ. Одно наблюдение завершилось родами тремя мальчиками, во втором — произошел самопроизвольный аборт в 10 нед гестации. Авторы [19] считают, что такие факторы, как проведение манипуляций с zonapellucidа и длительное культивирование эмбриона до стадии бластоцисты, являются факторами риска МЗ многоплодной беременности, а такие манипуляции, особенно их сочетание, должны быть минимизированы.

S. Gandham и соавт. (2012) описали наблюдение беременности МХТА тройней, наступившей самопроизвольно и осложненной ФФТС. При УЗ-осмотре в срок беременности 20 нед 4 дня у 2 плодов диагностирован СЗРП и нулевой диастолический кровоток. Авторами рассматривалась возможность проведения как лазерной коагуляции анастомозов, так и окклюзии пуповин плодов с СЗРП. Однако была выбрана консервативная тактика ведения. С 24 нед беременности пациентке назначались кортикостероиды. К 26 нед гестации кровотоки плодов компенсировались, и беременность завершилась кесаревым сечением в срок 33 нед тремя новорожденными мужского пола в удовлетворительном состоянии. Вероятно, в описанном случае степень проявления ФФТС была минимальна, что позволило при консервативном наблюдении завершить беременность в 33 нед, что является средним сроком завершения беременности при тройне [21]. В нашем случае при динамическом УЗ-контроле ФФТС прогрессировал с нарастанием многоводия, что требовало проведения агрессивных акушерских мероприятий.

Несмотря на редкость описания ФФТС при тройне, особенно когда два плода являются донорами, показаны методы хирургической коррекции кровообращения. Так, G. Peeva и соавт. [13] описали проведение лазерной коагуляции анастомозов у 44 пациенток: 11 МХТА троен, 33 — ДХТА. Еще у 14 пациенток с ДХТА тройней процедура была выполнена при СЗРП у одного из плодов. Средний срок проведения процедуры составил 18 (15—24) нед. В случае ФФТС выживаемость при ДХТА тройне хотя бы одного плода составила 97%, всех плодов — 72,7%, при МХТА тройне — 81,8 и 39,4% соответственно. При СЗРП выживаемость хотя бы одного плода составила 78,6%, всех — 52,4%. Авторы пришли к заключению, что выживаемость плодов при МХТА тройне после лечения ФФТС невысока и значительно ниже, чем при ДХТА. Наше клиническое наблюдение показало, что два плода донора замерли на 3-и сутки после проведения лазерной коагуляции анастомозов плаценты, что подтверждает данные других авторов.

A. Kruse и соавт. [22] описали наблюдение МХТА тройни, наступившей самопроизвольно и осложнившейся в срок беременности в 18 нед ФФТС III степени по Qintero. Один из плодов был донором и имел маловодие (максимальный пакет вод — 10 мм), а второй — реципиентом с многоводием (максимальный пакет вод — 100 мм). Третий плод оказался интактен. Пациентка получала консервативное лечение (диета обогащенная белком). К 24-й неделе гестации объем амниотических вод нормализовался. В 32 нед выполнено кесарево сечение в связи с прогрессированием СЗРП у донора. Масса тела новорожденных составила 820, 2050 и 1800 г. Исследование плаценты установило наличие глубоких артериовенозных анастомозов только между плодами, для которых описывалось мало- и многоводие. Артерио-артериальные анастомозы, кровоток по которым рассматривается как компенсаторный механизм при ФФТС, присутствовали между всеми тремя плодами. Через 6 мес у всех детей были удовлетворительные показатели развития.

Заключение

Приведенное клиническое наблюдение и данные литературы показывают, что единственная зигота может многократно делиться не только при естественно наступившей беременности, но и при проведении процедур ЭКО с формированием МХ тройни. Наличие общей плаценты резко ухудшает прогноз беременности и может осложниться ФФТС как между двумя, так и между всеми тремя плодами. Факт переноса нескольких эмбрионов влияет на представление врачей о характере плацентации. Это может привести к ошибочной тактике ведения беременности, связанной с неправильно установленной хориальностью. Несмотря на то что определение количества плацент и амниотических мешков во II триместре беременности может вызывать затруднения, необходимо учитывать все УЗ-маркеры хориальности и амниональности, что позволит правильно оценить клиническую ситуацию и выбрать наиболее приемлемую тактику ведения. Проведение оперативного разделения кровообращения плодов при МХ тройне возможно, но связано с высоким риском гибели одного или нескольких плодов, что и демонстрирует наше наблюдение.

Источник

Для чего мы создаем…

Дихориальная триамниотическая тройня что это

Чудо в животике: многоплодная беременность.

Почему так происходит?