Дилатация ликворных пространств у грудничка что это
Гидроцефалия у детей
Гидроцефалия у детей – чрезмерное накопление спинномозговой жидкости в ликвороносных путях головного мозга, обусловленное ее повышенной продукцией, нарушением циркуляции или резорбции. Гидроцефалия у детей характеризуется выбуханием родничков, расхождением костных швов, увеличением окружности головы, набуханием подкожных вен головы, экзофтальмом, отставанием в физическом и психомоторном развитии, признаками повышенного внутричерепного давления. Диагностика гидроцефалии у детей включает проведение НСГ, Эхо-ЭГ, рентгенографии черепа, КТ или МРТ головного мозга, радионуклидной цистернографии. Лечение гидроцефалии у детей может быть консервативным либо хирургическим (эндоскопическая коагуляция сосудистого сплетения, вентрикулостомия, ликворошунтирующие операции и др.).
Общие сведения
Гидроцефалия у детей («водянка головного мозга») обусловлена избыточным скоплением ликвора в ликворопроводящих путях (желудочках мозга, базальных цистернах, субарахноидальном пространстве), что приводит к их расширению, повышению внутричерепного давления и сдавлению мозговых структур. В детской неврологии и педиатрии врожденная гидроцефалия встречается у 1-4 детей на 1000 новорожденных. Кроме этого, гидроцефалия у детей может сопровождать воспалительные процессы нервной системы (15-25%), родовые и черепно-мозговые травмы (30-40%), опухоли головного мозга (75%). Прогрессирующее накопление ликвора в полости черепа приводит к атрофическим изменениям мозговой ткани, выраженным неврологическим и психическим нарушениям у ребенка с гидроцефалией.
Классификация гидроцефалии у детей
Гидроцефалия у детей классифицируется в зависимости от этиологических, морфологических, клинических признаков, уровня ликворного давления.
С учетом полиэтиологичного характера гидроцефалия у детей может быть врожденной, постинфекционной, посттравматической, связанной с опухолевым процессом или цереброваскулярной патологией, иногда причины гидроцефалии остаются неуточненными.
По морфологическим критериям различают сообщающуюся (открытую) и окклюзионную (закрытую) гидроцефалию у детей. При открытой гидроцефалии имеет место несоответствие процессов образования (продукции) и всасывания (резорбции) ликвора, при этом вентрикулярные и субарахноидальные пространства свободно сообщаются между собой. В зависимости от механизма нарушения выделяют гиперпродукционную, арезорбтивную и смешанную с преобладанием продукции над резорбцией форму открытой гидроцефалию у детей. Случаи окклюзионной гидроцефалии у детей связаны с окклюзией ликворных пространств на различных уровнях, что сопровождается их разобщением и расширением.
Также на основе морфологических признаков гидроцефалия у детей подразделяется на внутрижелудочковую (внутреннюю), субарахноидальную (наружную) и смешанную.
С учетом уровня ликворного давления гидроцефалия у детей может носить нормотензивную, гипертензивную или гипотензивную форму. По клиническому течению гидроцефалия у детей бывает компенсированной, субкомпенсированной, декомпенсированной; прогрессирующей, стабилизировавшейся или регрессирующей.
Причины гидроцефалии у детей
Истинно врожденная гидроцефалия у детей обусловлена аномалиями развития головного мозга: первичным стенозом или атрезией водопровода мозга, мальформацией Арнольда-Киари 1-го или 2-го типа, синдромом Денди-Уокера, арахноидальными кистами, гипоплазией субарахноидальных пространств, аномалиями венозной системы головного мозга (врожденная аневризма вены Галена и др.). Стеноз сильвиева водопровода служит причиной врожденной гидроцефалии в 30% всех случаев. Врожденная гидроцефалия у детей может быть обусловлена внутриутробно перенесенными инфекциями (токсоплазмозом, цитомегалией, краснухой, герпесом, врожденным сифилисом), тромбофлебитом вен и синусов мозга, травмами мозга.
В постнатальном периоде постинфекционная гидроцефалия у детей может возникать вследствие бактериального менингита, арахноидита, энцефалита. Причинами посттравматической гидроцефалии у детей обычно выступают внутричерепные родовые травмы (субарахноидальные, внутрижелудочковые кровоизлияния), черепно-мозговые травмы. Возникновение гидроцефалии опухолевого генеза может быть обусловлено наличием папилломы, карциномы, менингиомы сосудистого сплетения, опухоли желудочков, опухоли костей черепа и спинного мозга. В детском возрасте встречается гидроцефалия, связанная с артерио-венозными мальформациями головного мозга.
Факторами риска развития гидроцефалии у детей служат преждевременные роды (до 35 недель), недоношенность (вес менее 1500 г), узкий таз у матери, применение активных акушерских пособий, гипоксия плода и асфиксия новорожденных, легочная гипертензия и др. патологические состояния.
Нарушение ликвородинамики при гидроцефалии у детей обусловливает вторичные изменения головного мозга, мозговых оболочек, мягких покровов и костей черепа. Патологические изменения представлены расширением полостей желудочков, уплощением извилин, сглаженностью борозд; атрофией сосудистых сплетений; отеком, фиброзом, сращением мозговых оболочек и пр.
Симптомы гидроцефалии у детей
Гидроцефалия у детей может проявиться уже в первые дни жизни или развиться позже, в любом возрасте. На степень выраженности симптомов гидроцефалии у детей влияют ее форма, скорость прогрессирования, наличие синдрома внутричерепной гипертензии, основное заболевание. Тяжелые формы гидроцефалии, связанные с грубыми нарушениями развития, нередко вызывают гибель ребенка в неонатальном периоде.
Ранними спутниками гидроцефалии у детей могут являться беспокойное поведение, плаксивость (монотонный плач «на одной ноте»), частые обильные срыгивания. Основным объективным признаком гидроцефалии у детей служит быстрый темп увеличения окружности головки и ее непропорционально большой размер, определяемые при антропометрии. При внешнем осмотре обращает внимание выбухание родничков, расхождение черепных швов, напряжение подкожной венозной сети головы, редкий рост волос. Дети с гидроцефалией имеют большую голову при относительно небольшом туловище, маленькое лицо с нависающим лбом, глубоко расположенные глазницы.
Неврологические нарушения у детей с гидроцефалией могут включать нистагм, симметричную спастическую параплегию верхних или нижних конечностей, судорожный синдром. Часто имеет место экзофтальм, птоз, симптом Грефе (расходящееся косоглазие со смещением глазных яблок книзу – «симптом заходящего солнца»). При гидроцефалии дети отстают в моторном развитии: поздно начинают держать головку, переворачиваться, сидеть и ползать. Степень интеллектуальных нарушений у детей с гидроцефалией может варьировать от легкой дебильности до идиотии.
У детей старше 2-х лет течение гидроцефалии имеет свои особенности и характеризуется, главным образом, признаками повышенного внутричерепного давления – головными болями, тошнотой и рвотой, снижением зрения, носовыми кровотечениями. Кроме этого, у детей могут возникать нарушения координации движений, диплопия, судороги, потеря сознания, тазовые расстройства (задержка или недержание мочи) и пр.
Диагностика гидроцефалии у детей
С помощью методов пренатальной диагностики (определение альфа-фетопротеина в сыворотке беременной и амниотической жидкости) гидроцефалия у плода может быть выявлена уже с первого триместра беременности. УЗИ плода позволяет обнаружить гидроцефалию у ребенка на 16–20 неделе беременности. В этих случаях решается вопрос о прерывании беременности.
После рождения у некоторых детей гидроцефалия выявляется сразу в родильном доме специалистом-неонатологом. У детей первых месяцев жизни поводом, заставляющим думать о гидроцефалии, служит превышение размеров окружности головы на 2 см по сравнению с возрастной нормой. При обнаружении подобной тенденции педиатр должен направить ребенка к детскому неврологу или нейрохирургу для уточняющей диагностики.
Трансиллюминация (диафаноскопия) черепа позволяет выявить наружную гидроцефалию у детей, исключить гидроанэнцефалию и субдуральную гигрому. У детей в возрасте до 1 года для оценки состояния ликвороносных путей выполняется нейросонография через родничок. С помощью краниографии обнаруживается увеличение размеров черепа, расхождение швов, пальцевые вдавления.
Широкое внедрение КТ головного мозга значительно сузило показания к проведению рентгенографии черепа, вентрикулографии, пневмоэнцефалографии, радионуклидной диагностики гидроцефалии у детей. Компьютерная томография дает представление о состоянии мозгового вещества, ликворосодержащих полостей, форме и выраженности гидроцефалии у детей. При окклюзирующих процессах методом выбора является МРТ головного мозга. К вспомогательным методам неврологической диагностики относятся эхоэнцефалография, ЭЭГ, МР-ангиография сосудов головного мозга.
Детям с гидроцефалией показана консультация детского офтальмолога с проведением офтальмоскопии для своевременного выявления начальных признаков атрофии зрительного нерва.
Для оценки давления цереброспинальной жидкости, исследования ее состава и проведения ликвородинамических проб прибегают к вентрикулярной и люмбальной пункциям.
Лечение гидроцефалии у детей
Основными принципами лечения гидроцефалии у детей является снижение продукции ЦСЖ и нормализация ее циркуляции по ликвороносным путям, в т. ч. с помощью создания обходных анастомозов.
С целью снижения ликворопродукции и внутричерепного давления проводится дегидратационная терапия диуретиками, ингибиторами карбоангидразы, салуретиками. При прогрессирующем нарастании гидроцефалии у детей в течение 2—3-х месяцев (а иногда и ранее) ставится вопрос о хирургическом вмешательстве.
Оптимальный способ оперативного вмешательства определяется этиологией, формой, стадией гидроцефалии у детей. В настоящее время все виды операций при гидроцефалии у детей могут быть поделены на 5 групп:
Прогноз и профилактика гидроцефалии у детей
Возможность излечения гидроцефалии у детей, перспективы для жизни и здоровья ребенка зависят от ряда факторов: причин, формы заболевания, своевременности диагностики, успешности консервативного или оперативного лечения. В целом надлежащее лечение оказывается эффективным примерно в половине случаев. Приобретенная гидроцефалия у детей имеет худший прогноз, по сравнению с врожденной.
Рекомендации по профилактике гидроцефалии у детей включают тщательное планирование беременности, раннюю пренатальную диагностику, предупреждение родового травматизма, наблюдение детей из групп риска педиатром и детским неврологом.
Гидроцефалия — причины, симптомы, типы, диагностика и лечение для детей и взрослых
Гидроцефалией именуют заболевание, провоцирующее увеличение объема спинномозговой жидкости внутри черепа, где свободное пространство весьма ограниченно.
Причины
Патология чаще развивается у новорожденных, а также людей пенсионного возраста, хотя и лица, не достигшие его, также рискуют заполучить такую проблему. Максимальный шанс появления признаков гидроцефалии у тех, кто заболел в период внутриутробного развития. На каждые 1000 родов приходится примерно 1–2 таких случая.
Увеличенному объему ликвора (так именуют спинномозговую жидкость) способствуют несколько патологических состояний:
Пока все причины развития патологии изучены еще недостаточно. Врожденная гидроцефалия часто становится следствием мозгового дефекта, из-за которого происходит ухудшение циркуляции ликвора по таким причинам:
Приобретенная гидроцефалия способна развиться у любого человека из-за некоторых болезней либо механических травм:
Иногда сосуды, по которым протекает ликвор, сужены уже при рождении. Такая патология может быть компенсирована благодаря внутренним резервам организма. Тогда гидроцефалия не проявляется у новорожденного, вызывая признаки беспокойства лишь по мере взросления ребенка.
У пожилых людей гидроцефалию именуют нормотензивным заболеванием. Это вызвано той ситуацией, что объем ликвора растет, не провоцируя увеличение его давления. При таком состоянии происходит внутричерепной отек, который нарушает функционирование мозга. Усиливают риск развития патологии состояния, при которых нарушается естественное всасывание ликвора, хотя чаще механизм развития болезни непонятен. Более высокий риск у людей, которые перенесли травму черепа, инфекционный менингит.
Симптомы гидроцефалии
Обычно проявления проблемы зависят от возраста больного и вида гидроцефалии. У новорожденных заметны характерные черты внешности:
Клинически такая патология проявляется:
Приобретенная патология проявляется частой головной болью, особенно выраженной после ночного сна. Это вызвано тем, что при горизонтальном расположении спинномозговая жидкость медленнее оттекает, она скапливается, распирая ткани мозга. После вставания состояние облегчается, хотя после прогрессирования заболевания такое улучшение постепенно исчезает.
Иными проявлениями становятся:
Нормотензивная гидроцефалия — болезнь пожилых людей. Для нее характерны такие симптомы:
Первой нарушается походка. Становится трудно начать движение. После прогрессирования болезни неустойчивость более выражена, человек может внезапно падать при изменении направления перемещения. Расстройство ходьбы сопровождается недержанием мочи: сначала возникают частые позывы, требующие немедленного опорожнения, затем целиком теряется контроль этой функции.
Также при заболевании страдают мыслительные процессы:
Патогенез
Заболевание провоцирует расширение мозговых желудочков по различным причинам. Основной провокатор — нарушение оттока спинномозговой жидкости.
Процесс циркуляции ликвора
Сосудистые сплетения вырабатывают за сутки примерно 600–700 мл спинномозговой жидкости. Она через особые отверстия поступает в центральный канал, омывая головной, а затем спинной мозг. Обратное всасывание происходит через большие полушария посредством венозных синусов.
Процесс повреждения мозга
Избыточное давление спинномозговой жидкости провоцирует ее просачивание в окружающее вещество, что вызывает развитие отека. Расширенные желудочки начинают сдавливать мозговую ткань.
До некоторого момента такие изменения являются обратимыми — после своевременной операции удается практически полностью добиться восстановления неврологических функций. Иначе развивается атрофия мозгового вещества, вызывающая спастические параличи, человек перестает контролировать работу тазовых органов.
У грудничков под воздействием такого избыточного давления наблюдается разрыв спаек внутри субарахноидального пространства, что открывает путь для оттока ликвора и самоизлечения. В запущенных ситуациях происходит разрыв тканей мозга. Своевременное лечение позволяют предупредить развитие неврологических расстройств.
Классификация
По признаку открытости путей оттока ликвора гидроцефалия бывает:
По особенностям деформации путей оттока:
По виду ликворного давления:
Иные виды классификации:
Осложнения
Избыток ликвора расширяет желудочки, сдавливает мозговое вещество — возникает отек. Замкнутая полость черепа провоцирует развитие необратимых изменений сосудов — при отсутствии необходимого лечения такое состояние опасно для жизни.
Дети, у которых развивается гидроцефалия, умственно отстают от своих сверстников. При осложнениях вероятны психические расстройства, олигофрения, личностные нарушения, заторможенная реакция. Появляется раздражительность, приступы эйфории либо гнева. Из-за поражения мозга возникают речевые проблемы, нарушения зрения или слуха.
Взрослые пациенты жалуются на распирающую головную боль, тошноту. Только рвота иногда облегчает состояние. Органы зрения испытывают внутреннее давление, возникает чувство, словно в глаза попал песок. При росте давления появляется сонливость.
Хроническая гидроцефалия провоцирует рост внутричерепного давления. Патология развивается медленно, проявляясь спустя несколько месяцев после старта заболевания. Основные ее симптомы:
Диагностика гидроцефалии
Признаки болезни нередко выявляют еще плода в утробе при УЗИ. Потом заболевание диагностируется врачом после рождения малютки. Основной показатель для определения патологии — большой диаметр черепа. У старших детей, как и у взрослых, доктор оценивает мышление пациента, его походку, присутствие признака недержания мочи, состояние желудочков по снимкам МРТ.
Чтобы убедиться в наличии врожденной гидроцефалии, используют КТ либо МРТ, которые позволяют:
Нормотензивную гидроцефалию выявить сложнее, поскольку ее симптомы во многом аналогичны нейродегенеративным процессам. Этот вариант патологии диагностируют по следующим признакам:
При любом варианте заболевания важно своевременно поставить точный диагноз, чтобы не опоздать с оперативным вмешательством, которое устранит выраженность симптомов или снизит их интенсивность.
Чтобы выяснить, насколько эффективной станет операция, необходимы некоторые дополнительные мероприятия:
При мероприятии, связанном с необходимостью измерения ВЧД, используют различные варианты датчиков:
При установке датчиков непременно делают местную анестезию. Также иногда требуется дополнительно колоть пациенту успокаивающие лекарства, чтобы снизить тревожность, максимально расслабить больного.
Обычно датчики, с помощью которых выполняют измерение ВЧД, вводят людям, находящимся в реанимации, часто в самом критическом состоянии. Необходимыми показаниями для такого мероприятия становятся тяжелая травма черепа, патологии головного мозга, вызвавшие его отек и угнетение сознания вплоть до коматозного состояния. У пациентов, перенесших мозговые операции, такой датчик контроля помогает обнаружить нарастающий отек.
Добиться снижения высокого ВЧД помогает также дренаж спинномозговой жидкости. Его выполняют посредством установки вентрикулярного катетера, внутривенной инъекции определенных медикаментов, изменения способа вентиляции легких (в ситуации, когда больной дышит через вставленную в трахею трубку). Нормальный показатель ВЧД — 1–20.
Установка датчиков — рискованное мероприятие, поскольку способно при неправильных действиях вызвать такие осложнения:
Лечение гидроцефалии
Вариант оперативного вмешательства при гидроцефалии вполне эффективен. Используют два вида операций: нейроэндоскопия либо ликворошунтирование. Их выполняет нейрохирург, специалист, способный исправлять проблемы головного или спинного мозга, а также периферической системы нервных окончаний.
Операция шунтирования
При таком хирургическом вмешательстве тонкую трубочку вводят в мозговой желудочек. Через нее оттекает избыток ликвора в иную анатомическую зону организма. Если второй конец дренирующей системы помещают в брюшину, шунт именуют вентрикулоперитонеальным. Тогда лишняя спинномозговая жидкость всасывается брюшной полостью, а затем попадает в кровь.
Когда же дренирующий конец направляют в сердечную камеру, шунт именуют вентрикулоатриальным. Такой вариант практикуют при операции детям, ведь у них прибавка роста не так влияет на функционирование органа, поэтому дренаж не приходится часто менять, как вентрикулоперитонеальную систему.
Изредка используют еще и люмбоперитонеальные шунты. С помощью такого дренажа спинномозговую жидкость отводят из поясничного отдела в полость брюшины.
Любая дренажная система содержит клапан, у которого настроена определенная пропускная способность. Его подбирают для конкретного пациента, учитывая ликворное давление больного. Врач, выполняющий хирургическое вмешательство, заранее определяет эти величины, устанавливая подходящий клапан, который затем выглядит, как выступающая под кожей «шишка» на голове.
Сейчас на вооружении нейрохирургов имеются два тапа клапанов для дренажных систем:
Операцию шунтирования делают под наркозом. Процедура длится 1–2 часа и после нее больного содержат в стационаре несколько суток. При нарушении оттока по шунту либо инфицировании пациента иногда проводят повторную процедуру.
Нейроэндоскопия
Такая операция — прекрасная альтернатива шунтирующему вмешательству. Не предпринимая действий по установке дренажа, нейрохирург формирует непосредственно в стенке мозгового желудочка отверстие, после чего создает из сосуда обходной путь, через который беспрепятственно оттекает спинномозговая жидкость на поверхность. Там она без препятствий всасывается тканью мозга.
Подобная процедура не универсальная — ее нельзя делать всем больным, хотя часто такой метод используют, если происходит блокировка естественных ликворопроводящих путей. При этом спинномозговая жидкость оттекает через созданное отверстие, успешно обходя все закупоренные сосуды.
Эндоскопическую процедуру делают под наркозом. Сначала нейрохирург выполняет на черепе трепанационное отверстие диаметром 1 см. Затем, используя эндоскоп, он осматривает изнутри мозговые желудочки. Через внутренний канал инструмента вводят хирургические инструменты, которыми действуют при выполнении операции внутри головного мозга. Когда эндоскоп достигает третьего желудочка, врач в нижней его стенке формирует отверстие, через которое ликвор проникает внутрь субарахноидальной полости. После удаления прибора зашивают сначала апоневроз, а затем и кожу на черепе. Длительность операции — примерно час.
Опасность инфекционного заражения при таком вмешательстве существенно ниже, нежели при шунтировании ликвора. Нейроэндоскопия не обладает значительными преимуществами в сравнении с дренажной операцией при длительных сроках наблюдения за пациентом. После такого вмешательства гидроцефалия также способна вновь развиться спустя несколько лет.
Действия при гидроцефалии с нормальным давлением
Когда диагностирована нормотензивная гидроцефалия (обычное явление для пожилых людей), улучшить состояние пациента удается проведением шунтирования спинномозговой жидкости. Хотя далеко не для каждого больного оперативное вмешательство оказывается эффективным. Из-за немалых рисков, которые сопровождают все операции, требуется проведение определенных тестов, чтобы оценить, насколько потенциальная польза превышает опасность негативных последствий.
Практически 80% больных, у которых диагностирована нормотензивная гидроцефалия, уже после предварительного тестирования получили существенное улучшение, поэтому им была рекомендовано вентрикулоперитонеальное шунтирование. Значительное клиническое послеоперационное улучшение наступает спустя несколько недель, иногда на это уходят даже месяцы. Только своевременно поставленный правильный диагноз гарантирует успешное выздоровление даже при многолетнем развитии гидроцефалии.
Прогноз и профилактика
Достаточно непросто что-то прогнозировать у тех, кто страдает гидроцефалией, хотя существует определенная связь между исходом заболевания и причинами, которые его вызвали. На вероятность течения патологии влияют несколько факторов:
До сих пор специалисты не смогли выяснить, на какую величину необходимо снизить ВЧД при хирургическом вмешательстве, чтобы минимизировать осложнения либо предотвратить повреждение мозга. Больные вместе со своими родственниками обязаны понимать, что патология вредит как умственному, так и физическому развитию. Хотя после реабилитационного лечения большинство детей удается привести в состояние, когда они способны изучать образовательные программы, иметь минимум ограничений, касающихся качества жизни.
Лечебный процесс, в который вовлекают различных по специальности врачей, а затем эффективные реабилитационные мероприятия, сопряженные с занятиями, проводимыми учителями, крайне важны для достижения положительного результата. Однако требуется всегда помнить, что отсутствие лечения способствует прогрессированию гидроцефалии, из-за чего болезнь способна завершиться фатальным исходом. Только ранняя диагностика, а затем адекватно проведенное лечение гарантируют восстановление ребенка.
Признаки гидроцефалии, когда спинномозговая жидкость имеет нормальное давление, часто прогрессируют с возрастом при отсутствии надлежащего лечения. Но иногда у пациентов внезапно происходит непредвиденное улучшение состояния. Эффективность организации ликворошунтирующих мероприятий не всегда гарантирована: она зависит от выраженности патологии, возраста пациента, причин, спровоцировавших развитие болезни.
Иногда, благодаря комплексу своевременно выполненного лечения, удается добиться полного восстановления потерянных неврологических функций. Поэтому прогноз, как будет протекать дальше патология, при установке шунтирующей системы, зависит только от восприятия организмом больного такого вмешательства. Основными осложнениями становятся закупорка, инфицирование либо разобщение системы:
Значительно реже происходят осложнения в виде мозгового кровоизлияния (они вероятны в момент установки катетера), а также отсоединение катетера, после которого он перемещается в полость мозгового желудочка. Когда происходит такое событие, не всегда удается извлечь инородный предмет, поэтому присоединившееся инфицирование становится причиной появления эпилепсии либо судорожных припадков.
Большинство больных, которые прошли через оперативное вмешательство по столь неприятному поводу, ведут практически комфортный образ жизни. Практически 10% из них со временем избавляются от инородных имплантированных систем.
Сейчас повсеместно проводится профилактика патологий, способных спровоцировать гидроцефалию. Чтобы предотвратить менингококковую инфекцию, которая ведет к инфекционному менингиту, используют активную вакцинацию, назначают тем, кто контактировал с зараженным человеком, антибактериальные средства, чтобы минимизировать риск заражения. Чтобы предупредить вероятность разрыва выявленных артериальных аневризм в головном мозге, которые вызывают субарахноидальное кровоизлияние, организуют хирургические вмешательства, способствующие выключению из общего кровотока аневризмы.