Дисахаридазная недостаточность у взрослых что это

Дифференциальный диагноз при синдроме раздраженной толстой кишки: в фокусе — лактазная недостаточность

Одним из частых заболеваний, протекающих под «маской» синдрома раздраженного кишечника, является диса­харидазная недостаточность. Рассмотрены клиническая классификация непереносимости лактозы, клиническая картина непереносимости лактозы, подходы к диагно

One of wide-spread diseases whose course resembles irritable intestine syndrome, is disaccharidase insufficiency. Clinical classification of lactose intolerance was considered, as well as approaches to diagnostics of lactase insufficiency and treatment of the patients, including dietary therapy and use of probiotics.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой распространенное функциональное расстройство кишечника, частота которого в популяциях составляет 10–15% [1]. Типичные проявления синдрома — рецидивирующая боль в животе, возникающая по меньшей мере 1 раз в неделю, которая характеризуется следующими признаками (двумя или более): связана с дефекацией, связана с изменением частоты стула и/или формы стула. Симптомы отмечаются у больного последние 3 месяца при общей продолжительности не менее 6 месяцев [1]. Несмотря на наличие четких диагностических критериев, высока вероятность для врача пропустить органическое заболевание, которое протекает под «маской» СРК. Дифференциальную диагностику СРК проводят с широким спектром заболеваний [3]:

К более редким причинам СРК-подобных симптомов относят болезнь Уиппла, амилоидоз с поражением кишечника, вирусные поражения толстой кишки.

Диагноз СРК всегда следует рассматривать как диагноз исключения. При первом контакте необходимо исключить у больного наличие «тревожных признаков», свидетельствующих в пользу органического заболевания. Приведенные ниже симптомы должны служить показанием к углубленному обследованию пациента. Жалобы и анамнез: потеря массы тела; пожилой возраст; ночная симптоматика; рак толстой кишки, целиакия, язвенный колит и болезнь Крона у родственников; постоянные боли в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ; прогрессирующее течение заболевания.

Непосредственное обследование: лихорадка; изменения со стороны внутренних органов (гепатомегалия, спленомегалия и др.). Физикальное обследование в обязательном порядке должно включать в себя осмотр перианальной области и пальцевое исследование прямой кишки.

Лабораторные показатели: снижение уровня гемоглобина; лейкоцитоз; повышение СОЭ; наличие скрытой крови в кале; изменения в биохимическом анализе крови; стеаторея и полифекалия.

Диагностический минимум при наличии симптоматики, соответствующей СРК, включает общеклинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, тест на скрытую кровь.

При отсутствии изменений на первом этапе, диагностический алгоритм расширяется за счет выполнения следующих обязательных исследований: клинический и биохимический анализ крови; исследование антител к тканевой трансглутаминазе (AT к tTG) IgA или IgG у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания; исследование уровня гормонов щитовидной железы; анализ кала для выявления скрытой крови; выполнение водородного дыхательного теста с глюкозой или лактулозой для выявления синдрома избыточного бактериального роста у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания; анализ кала для выявления бактерий кишечной группы (Shigella spp., Salmonella spp., Yersinia spp. и др), токсинов А и В, C. difficile, определение уровня кальпротектина в кале, суточной потери жира (по показаниям) у пациентов с диарейным и смешанным вариантом заболевания; ультразвуковое исследование органов брюшной полости; эзогастродуоденоскопию с биопсией двенадцатиперстной кишки для исключения целиакии (биопсия выполняется при выявлении AT к tTG в диагностическом титре или при наличии родственников первой линии, больных целиакией); колоноскопия с биопсией. Проведение инструментальных методов исследований, таких как ультразвуковое исследование органов брюшной полости и проведение колоноскопии при наличии СРК-подобных симптомов, является обязательными, так как многие органические (в том числе онкологические) заболевания длительное время протекают без каких-либо «тревожных признаков», а их появление свидетельствует нередко о той стадии, когда при оценке прогноза, как говорится, «поезд уже ушел». Особое внимание уделяется дифференциальной диагностике с колоректальным раком и раком яичника. Частота выявления колоректального рака в течение первого года после постановки диагноза СРК в 16 раз превышает таковую у лиц, не имеющих указанных клинических симптомов. Это свидетельствует о том, что у целого ряда больных начальные симптомы колоректального рака были ошибочно расценены как проявления СРК. У 50% женщин с начальными стадиями рака яичника первые клинические симптомы неотличимы от таковых при СРК [2].

Одним из заболеваний, протекающих под «маской» СРК, является дисахаридазная недостаточность, развивающаяся вследствие недостаточности ферментов гидролиза дисахаридов.

Вероятность наличия дисахаридазной недостаточности у пациента с СРК-подобными симптомами достаточно высока и достигает 22–26% [3, 4].

Непереносимость дисахаридов развивается на фоне врожденной или приобретенной недостаточности галактозидаз.

Галактозидазы — ферменты, относящиеся к классу гидролаз, подклассу гликозидаз; отщепляют галактозу от различных субстратов — олигосахаридов, полисахаридов и гликоконъюгатов.

Галактозидазы разделяются на альфа (КФ 3.2.1.22) и бета (КФ 3.2.1.22). Галактозидазы находятся в различных субклеточных структурах — митохондриях, лизосомах, гиалоплазме и субклеточных мембранах [5].

Альфа-галактозидаза — фермент, расщепляющий так называемые олигосахариды (сложные сахара) до более простых форм, которые легко усваиваются. Бобовые, овощи, цельные злаки отличаются высоким содержанием олигосахаридов, которые у большинства людей плохо усваиваются. Попадая в неизменном виде в толстый кишечник, олигосахариды сбраживаются бактериями с высвобождением избыточного количества газов, что приводит к вздутию, урчанию и боли в животе. Альфа-галактозидаза обеспечивает отсутствующую в организме человека ферментную активность, предотвращая поступление олигосахаридов в толстый кишечник в нерасщепленном виде.

Альфа-галактозидаза участвует в метаболизме сложных углеводов, содержащихся в хлебе и хлебобулочных изделиях, зерновых, картофеле, овощах и фруктах.

Бета-галактозидаза — фермент, который часто называют лактазой, катализирует реакцию гидролитического отщепления нередуцирующих остатков бета-D-галактозы в молочном сахаре-дисахариде лактозы. Нарушение или снижение синтеза бета-галактозидазы является причиной непереносимости молока и молочных продуктов.

Фермент находится на апикальной поверхности щеточной каемки энтероцита и обращен в просвет кишки. Высокую активность фермента обеспечивают зрелые энтероциты на вершине ворсин. Это расположение и объясняет более частое возникновение лактазной недостаточности (по сравнению с дефицитом других ферментов) при повреждении слизистой оболочки тонкой кишки.

Большое значение для уровня активности лактазы имеют инсулин, тиреоидные гормоны, глюкокортикоиды, состояние вегетативной нервной системы. Появление клинических симптомов лактазной недостаточности зависит также от состава диеты; так, употребление лактозы вместе с жирами способствует уменьшению проявлений интолерантности.

При дефиците дисахаридаз нерасщепленные углеводы накапливаются в просвете тонкой кишки, вызывая повышение осмотического давления, которое приводит к избыточному поступлению воды в просвет кишечника. Дисахариды утилизируются микрофлорой, образуя большое количество органических кислот и углекислого газа, что еще больше увеличивает поступление воды в просвет кишки; pH кала снижается (меньше 5,5), формируется водянистый пенистый стул с кислым запахом бродильного характера. Дисахариды выделяются и в нерасщепленном виде, как с фекалиями, так и с мочой (лактозурия, сахарозурия). Развитие синдрома мальабсорбции при дисахаридной недостаточности обусловлено осмотическим эффектом и бактериальным воздействием. Образование избытка ионов водорода приводит к повышению их концентрации в выдыхаемом воздухе.

Значительное количество нерасщепленной лактозы в просвете тонкой кишки при избыточном бактериальном росте в кишечнике сопровождается избыточным образованием органических кислот, что вызывает выраженное закисление внутренней среды кишки и усиление ее моторики.

Клиническая классификация непереносимости лактозы [6]

Важно различать термины «дефицит лактазы», «мальабсорбция лактозы» и «непереносимость лактозы», которые часто используются взаимозаменяемо. «Дефицит лактазы» описывает состояние сниженной экспрессии лактазы у недоношенных по сравнению с доношенными детьми. «Мальабсорбция лактозы» указывает на то, что не вся проглоченная лактоза была поглощена и что некоторые из них достигли толстого кишечника. «Непереносимость лактозы» клинически определяется как нарушение всасывания лактозы с сопутствующими желудочно-кишечными симптомами.

Врожденная лактазная недостаточность (алактазия) — редкое и тяжелое аутосомно-рецессивное расстройство, проявляющееся у новорожденных с тяжелой осмотической диареей в начале грудного вскармливания. Сообщения о случаях заболевания в основном поступают из Финляндии и западной части России. Активность лактазы в тонком кишечнике полностью отсутствует. Слизистая оболочка тонкой кишки в остальном нормальная.

Непереносимость лактозы (гиполактазия). Физиологическое постепенное снижение активности лактазы происходит у 70% населения с возрастом. Пик заболеваемости приходится на подростков и молодых людей.

Вторичная непереносимость лактозы может возникнуть в результате повреждения тонкого кишечника из-за таких состояний, как вирусный гастроэнтерит, лямблиоз, целиакия или болезнь Крона. Протекают с тяжелой мальабсорбцией в раннем младенчестве.

Клиническая картина непереносимости лактозы

Во взрослом возрасте клинические симптомы нередко протекают под «маской» СРК. Прослеживается связь симптомов с приемом молочных продуктов. В связи с этим пациенту, впервые обратившемуся с симптомами СРК, рекомендуется ведение пищевого дневника. Плохая переносимость молока проявляется уже через 1–1,5 часа после употребления молочных продуктов. Появляются урчание, боли в животе, жидкий стул, вздутие живота.

Выраженность клинических проявлений дефицита лактазы часто не коррелирует со степенью снижения активности фермента. Непереносимость молочного сахара связана не только с уровнем и активностью фермента, но и с количеством ферментирующих лактозу бактерий. Лактазная недостаточность сочетается с проявлениями избыточного бактериального роста в тонкой кишке, что оказывает влияние на клинические симптомы и их длительность. Диагностика осуществляется путем проведения дыхательного водородного теста для подтверждения избыточной колонизации тонкой кишки.

Диагностика лактазной недостаточности

Заподозрить наличие дисахаридазной недостаточности позволяют жалобы и анамнестические данные. Диагноз у пациента устанавливается на основании:

Именно определение активности диса­харидаз в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки является «золотым стандартом» диагностики дисахаридазной недостаточности и позволяет точно идентифицировать дефектный энзим и выявить степень снижения его уровня [7].

Cлeдуeт диффepeнциpoвaть нeпepeнocимocть лaктoзы и aллepгию на молочный белок, последняя вoзникaeт пpи выpaбoткe cпeцифичecкиx aнтитeл к бeлкaм, coдepжaщимcя в мoлoкe, пo винe кoтopыx и вoзникaeт aллepгичecкaя peaкция c симптoмами co cтopoны ЖKT, развитием кожных проявлений в виде кpaпивницы, дepмaтита. C вoзpacтoм кoжныe cимптoмы aллepгии cмeняютcя pecпиpaтopными. Нередко лактазная недостаточность сочетается с непереносимостью белков коровьего молока.

Генетическое тестирование позволяет прогнозировать гиполактазию еще до появления симптомов. Анализ основан на выявлении полиморфизма C > T > 13910. Однако клиническая польза этого теста спорна, так как она может привести к ненужному ограничению лактозы у лиц без клинических симптомов.

Подходы к терапии. Элиминационная диета

Диетотерапия при лактазной недостаточности заключается прежде всего в снижении потребления продуктов, содержащих лактозу (молоко). Используются также назначение ферментных препаратов, расщепляющих лактозу, пищевых волокон (особенно пектина), повышающих активность лактазы, введение средств, нормализующих кальциевый обмен, восстановление биоценоза кишечника. Допускается использование кисломолочных продуктов со сниженным количеством лактозы (йогуртов, простокваши), творога, масла, твердых сыров, а также безлактозных продуктов на основе коровьего молока.

Следует учитывать возможное снижение уровня кальция на безмолочной диете, которое необходимо компенсировать медикаментозными препаратами. Рекомендованы препараты кальция, витамин D. При тяжелых проявлениях синдрома мальабсорбции целесообразны парентеральные способы введения витаминов A, E, K, B₁, B₆, B₁₂. При выявлении железодефицитной анемии можно использовать препараты железа. При клинических и лабораторных проявлениях дефицита цинка применяются комплексные витаминные препараты с микроэлементами, сульфат цинка, а также обогащенные цинком смеси лечебного питания.

Подходы к терапии. Рекомендации по питанию

При врожденном дефиците лактозы ограничение лактозы должно быть продолжено на всю жизнь. Однако более старшие дети и взрослые могут допустить небольшое количество диетической лактозы, в зависимости от тяжести заболевания.

Подростки и взрослые с гиполактазией неплохо переносят до 12–24 г лактозы ежедневно, если принимать ее в разделенных количествах. Потребление молока именно с едой и в разделенных дозах улучшает общую толерантность, так как замедляет выделение лактозы в тонком кишечнике. Содержание в йогурте лактозы ниже, чем в молоке, из-за расщепления лактозы бактериями, ферментирующими лактозу. Поскольку лактоза в основном содержится в водянистой части молока, твердый сыр содержит ее лишь небольшое количество (0,1–0,9 г лактозы на 30 г твердого сыра), содержание лактозы в сливочном масле также незначительно [8, 9].

Ферменты

При недостаточной эффективности элиминационной диеты возможно назначение галактозидазы.

Про- и пребиотики

Учитывая, что непереносимость молочного сахара связана не только с уровнем и активностью фермента, но и с количеством ферментирующих лактозу бактерий, применение пробио­тиков является важным компонентом лечения лактазной недостаточности.

Цитопротективное действие на эпителий кишечника, модуляция цитокинового профиля, развитие толерантности к пищевым антигенам и многие другие эффекты (табл.) обусловливают целесо­образность применения про- и пребиотиков при лактазной недостаточности [10].

Комплексная терапия

Поликомпонентные препараты доказали свою большую эффективность в различных областях медицины как в связи с высокой приверженностью пациентов к лечению, так и с более высоким суммарным терапевтическим эффектом такой терапии.

Биологически активная добавка к пище Lactoflorene® Плоский Живот — комплексное средство, в состав которой включены пробиотики, ферменты пищеварения и растительные экстракты, которые помогают решить проблемы, связанные с патологией кишечника.

В состав препарата входят бифидобактерии (Bifidobacterium lactis), ацидофильные лактобактерии (Lactibacillus acidophilus), альфа- и бета-галактозидазы, экстракт листьев мелиссы лекарственной, экстракт цветков ромашки лекарственной, мальтодекстрин, ферментированный из риса, экстракт корневищ имбиря лекарственного.

Растительные компоненты (мелисса, пассифлора, ромашка, имбирь), входящие в состав препарата, стимулируют процессы пищеварения, способствуя восстановлению регулярной моторики желудочно-кишечного тракта, уменьшают газообразование, устраняют абдоминальный болевой синдром, напряжение и вздутие живота, оказывают выраженное седативное, спазмолитическое действие, дают антистрессовый эффект и способствуют расслаблению. Ромашка и имбирь дополнительно оказывают противовоспалительный эффект.

Бифидобактерии Bifidobacterium lactis HN019TM, входящие в состав препарата, обладают высокой способность адгезироваться к эпителиальным клеткам кишечника, что обеспечивает колонизационную резистентность и препятствует адгезии и инвазии патогенов. Имеют статус GRAS (Generally Regarded as Safe), что означает международное признание безопасности бифидобактерий Bifidobacterium lactis HN019TM, в т. ч. для детей с первых дней жизни, отсутствие ограничений в использовании в пищевой и фармацевтической промышленности.

Лактобактерии Lactobacillus acidophilus NCFM имеют хорошую переносимость, значительно улучшают время кишечного транзита, уменьшают симптомы функциональных расстройства ЖКТ: запор, нерегулярный стул, вздутие живота, диарею, способствуют значительному уменьшению симптомов метеоризма.

Lactoflorene® Плоский Живот выпускается в двухкамерных пакетиках DUOCAM®. Каждый пакетик разделен на две части (камеры) A и B, в камере А находятся ферменты и растительные экстракты, в камере B — бифидо- и лактобактерии, это позволяет содержащимся внутри компонентам не взаимодействовать друг с другом до использования продукта и обеспечивает оптимальное сохранение их свойств.

Альфа-галактозидаза — фермент, который помогает переваривать сложные углеводы с высоким газообразующим потенциалом (бобовые, зерновые, масличные, корнеплоды), способные вызвать вздутие живота.

Бета-галактозидаза (лактаза) — фермент, который катализирует расщепление лактозы.

Средство показано как источник пробиотических микроорганизмов (бифидо- и лактобактерий), флавоноидов (веществ антиоксидантного действия и веществ, влияющих на энергетический обмен).

Рекомендации по применению: взрослым по 1 пакетику DUOCAM в день перед основным приемом пищи: содержимое пакета (двух камер) развести в стакане прохладной воды или воды комнатной температуры. Продолжительность приема 10–30 дней. При необходимости прием можно повторить.

Таким образом, Lactoflorene® Плоский Живот имеет широкий спектр показаний для лечения функциональных нарушений кишечника, ассоциированных с нарушением кишечного пищеварения, микробиоценоза кишечника, плохой переносимостью углеводов, включая проявления лактазной недостаточности, и сопровождающихся симптомами метеоризма, диареи, боли в животе.

Литература

Е. А. Лялюкова, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО ОмГМУ МЗ РФ, Омск

Источник

Дисахаридазная недостаточность у взрослых что это

ИРБ — избыточный рост бактерий

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

ОКИ — острые кишечные инфекции

СОТК — слизистая оболочка тонкой кишки

СРК — синдром раздраженного кишечника

СРКд — СРК с преобладанием диареи

СРКз — СРК с преобладанием запоров

СРКст — СРК смешанного типа

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФД — функциональная диарея

ФЗ — функциональный запор

ФЗК — функциональные заболевания кишечника

Функциональные заболевания кишечника — ФЗК (синдром раздраженного кишечника — СРК, функциональная диарея — ФД и функциональный запор — ФЗ) встречаются, по данным многочисленных исследований, выполненных в разные годы, у 15—20% населения экономически развитых стран. В недавно опубликованных материалах Римского консенсуса IV (2016 г.) подтверждено положение, что ФЗК возникают в результате сложных влияний центральной нервной системы, измененной кишечной микрофлоры и иммунной системы на висцеральную чувствительность и двигательную функцию кишечника [1]. Согласно консенсусу клинический симптомокомплекс ФЗК включает нарушения частоты и консистенции стула в сочетании (или без) с болью в животе, связанной с дефекацией [2]. Среди других жалоб, которые предъявляют пациенты с ФЗК, преобладают повышенное газообразование, урчание и вздутие живота. Однако эти же клинические симптомы наблюдаются и при нарушениях кишечного пищеварения, обусловленных дефицитом ферментов в слизистой оболочке тонкой кишки (СОТК) [3].

Поэтому целью нашего исследования явилось выяснение роли кишечных карбогидраз (лактазы, глюкоамилазы, мальтазы, сахаразы) в этиологии и патогенезе ФЗК.

Материалы и методы

Обследовали 74 больных (36 и мужчин и 38 женщин) возраст 18—50 лет. Критериями включения служили симптомы ФЗК, соответствующие Римскому консенсусу IV 2016 г. В зависимости от особенностей клинической картины у 21 обследованного установлен СРК с преобладанием диареи (СРКд), у 33 — функциональная диарея (ФД), у 6 — СРК с преобладанием запоров (СРКз), у 4 — функциональный запор (ФЗ) и у 10 — СРК смешанного типа (СРКст). Критериями исключения служили «тревожные симптомы» (кровотечения из прямой кишки, резкое снижение массы тела, анемия, лихорадка, ночная симптоматика, начало болезни в возрасте старше 50 лет) и симптомы первичной (врожденной) патологии пищеварения и всасывания.

Продолжительность заболевания у 11 (14,9%) составила от 6 мес до 1 года, у 35 (47,3%) — от 1 года до 5 лет, у 12 (16,2%) — от 5 до 10 лет и у 16 (21,6%) — от 10 до 23 лет. Таким образом, у 58 (78,4%) из 74 больных длительность болезни не превышала 10 лет.

Из возможных факторов риска развития заболевания 18 (24,3%) больных отметили связь с перенесенными кишечными инфекциями, 9 (12,1%) — с грубыми нарушениями режима и характера питания, 5 (6,7%) — с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или антибиотиков. Связь со стрессовыми ситуациями заметили 28 (37,9%) пациентов. В то же время 14 (19%) не смогли связать появление симптомов с какими-либо факторами.

Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1. В 1-ю группу мы включили 54 пациента с диареей (СРКд + ФД), во 2-ю группу — 10 пациентов с запорами (СРКз + ФЗ) и в 3-ю группу — 10 пациентов с СРКст.

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных больных Примечание. Здесь и в табл. 2, 4, 5: данные представлены в виде абсолютного числа больных, в скобках процент.

При сборе анамнеза особое внимание уделяли переносимости пищевых продуктов, их влиянию на формирование желудочно-кишечных симптомов. Лабораторные и инструментальные исследования проводили в объеме стандартов и алгоритмов диагностики ФЗК. Инструментальные исследования, помимо рентгеноскопии тонкой кишки (ТК), колоноскопии, ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, включали также эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с биопсией (3—5 фрагментов) СОТК, полученной из залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки. Выполняли биохимическое исследование активности кишечных (мембранных) карбогидраз и гистологическую оценку слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. В гистологических препаратах оценивали высоту кишечных ворсин, глубину крипт и их соотношение. В препаратах, окрашенных PAS-реакцией, оценивали состояние щеточной каймы энтероцитов. Обращали внимание на присутствие в эпителии бокаловидных клеток и межэпителиальных лимфоцитов, а также панетовских клеток в глубине крипт.

Методика определения карбогидраз. Активность карбогидраз, расщепляющих лактозу, крахмал и солод, определяли по методу А. Далквиста [4]. Исследование проводили в два этапа, на первом этапе осуществляли гидролиз субстрата. Освободившуюся глюкозу определяли по методу Триндера с помощью спектрофотометра [5]. Биоптаты помещали в изотонический раствор натрия хлорида, гомогенизировали и выполняли три последовательные ферментативные реакции. Первая из них заключалась в гидролизе дисахаридов, вторая — в окислении образующейся глюкозы при участии глюкозооксидазы до образования глюконовой кислоты и перекиси водорода. В третьей реакции атомарный кислород, освобождающийся из перекиси водорода под действием пероксидазы, реагируя с фенолом и 4-аминоантипирином, образует хинонимин (реакция Триндера), окрашивая раствор в красный цвет. Об активности дисахаридаз судили по интенсивности окраски, которую измеряли на спектрофотометре длиной волны 495 нм. Активность ферментов выражали в нанограммах освобожденной глюкозы на 1 мг ткани в минуту (нг глюкозы/мг ткани·мин).

В контрольную группу включили 20 практически здоровых лиц в возрасте 23—47 лет, обследовавшихся в порядке углубленной диспансеризации. Условием включения в эту группу служило отсутствие у них симптомов непереносимости пищевых продуктов и заболеваний органов пищеварения.

Результаты

При сборе анамнеза и жалоб установлено, что кишечные симптомы у большинства больных связаны с употреблением в пищу продуктов, содержащих углеводы. В табл. 2 отражена частота развития клинических симптомов, связанных с непереносимостью продуктов, которые содержат крахмал, сахар, молоко.

Таблица 2. Клинические симптомы непереносимости углеводов и частота их развития у больных ФЗК

Наиболее часто метеоризм, диарея и боли в животе появлялись после употребления продуктов, содержащих молоко (48,6%) и картофельный крахмал (47,3%) реже — сахар (27%).

Рентгенологические и эндоскопические исследования подтвердили отсутствие патологических изменений кишечника и других органов пищеварения у больных, что соответствует критериям ФЗК.

Гистологическое исследование биоптатов СОТК проведено всем обследованным. У большинства больных соотношение высоты ворсин и глубины крипт оказалось больше 3:1, а число межэпителиальных лимфоцитов не превышало 20 на 100 энтероцитов. Контуры щеточной каймы были четкими, а в глубине крипт выявлялось много панетовских клеток. Инфильтрация собственной пластинки лимфоцитами и плазмоцитами была слабо или умеренно выражена. Все это позволяло исключить патогистологические признаки болезней ТК, хотя и давало основание в ряде случаев интерпретировать эти изменения как слабовыраженный неактивный дуоденит.

Результаты исследования карбогидраз представлены в табл. 3.

Таблица 3. Активность карбогидраз в СОТК у больных ФЗК и лиц контрольной группы Примечание. Различия статистически значимы * — p

У лиц контрольной группы активность лактазы в среднем составила 57,6±27,7 нг глюкозы/мг ткани·мин и изменялась в пределах от 17 до 148 нг глюкозы/мг ткани·мин; активность глюкоамилазы в среднем составила 618,5±315,7 нг глюкозы/мг ткани·мин и изменялась в пределах от 100 до 1571 нг глюкозы/мг ткани·мин. Активность мальтазы находилась в пределах от 558 до 1323 нг/глюкозы/мг ткани·мин и в среднем составила 852,3±248,5 нг глюкозы/мг ткани·мин, сахаразы — от 91 до 348 нг/глюкозы/мг ткани·мин и в среднем составила 176,2±77,1 нг глюкозы/мг ткани·мин. Эти показатели приняты нами за норму.

Активность ферментов у больных варьировала в значительных пределах, но в среднем во всех группах оказалась значительно ниже нормы. Следует отметить, что наиболее выраженное снижение активности глюкоамилазы, сахаразы и лактазы выявлено у больных с диареей. Активность сахаразы имела бóльшую тенденцию к нормальным показателям по сравнению с другими ферментами. В группе больных с запорами у 6 активность карбогидраз была нормальной, у 4 — сниженной. У 2 из них диагноз СРКст подтверждался появлением метеоризма при употреблении продуктов, содержащих углеводы, а у 2 больных с глюкоамилазной и лактазной недостаточностью — появлением боли в животе и жидким стулом. У одного пациента с недостаточностью всех исследованных ферментов наблюдалось снижение массы тела на протяжении 5 лет на 15 кг. В то же время у всех больных независимо от показателей активности ферментов отмечались боли либо дискомфорт в животе разной степени интенсивности.

В табл. 4 приведены сведения о частоте снижения ферментативной активности у обследованных больных.

Таблица 4. Частота снижения активности карбогидраз в группах больных ФЗК Примечание. * — p>0,05, при сравнении между тремя группами (статистическая обработка данных проводилась с использованием непараметрического критерия Крускала—Уоллиса).

Наиболее часто у больных ФЗК снижалась активность лактазы (87,8%) и глюкоамилазы (85,1%). Активность мальтазы и сахаразы снижалась реже, примерно с одинаковой частотой во всех 3 группах. Снижение активности всех исследованных карбогидраз отмечено у 31,1% больных ФЗК, а нормальная активность всех типов карбогидраз — лишь у 4 (5,4%).

Мы провели корреляционный анализ зависимости активности ферментов от длительности клинических проявлений заболевания в наиболее многочисленной 1-й группе больных ФЗК с диареей. Обнаружена умеренная положительная корреляция между активностью мальтазы и длительностью болезни: r=0,3172; p=0,019 (рис. 1, а). Взаимосвязи c другими ферментами выявить не удалось: для глюкоамилазы r=–0,05737; p=0,67 (см. рис. 1, б), для сахаразы r=0,00855; p=0,95 (см. рис. 1, в), для лактазы r=–0,18078 p=0,190 (см. рис. 1, г). Следовательно, можно предположить, что у длительно болеющих пациентов не происходит восстановления активности карбогидраз, исключение составляет мальтаза, которая является наиболее стабильной и со временем быстрее всех восстанавливает свою активность.

Рис. 1. Корреляция активности мальтазы (а), глюкоамилазы (б), сахаразы (в) и лактазы (г) и длительности заболевания.

Рис. 1. Корреляция активности мальтазы (а), глюкоамилазы (б), сахаразы (в) и лактазы (г) и длительности заболевания. (окончание)

Во 2-й и 3-й группах больных (СРКст и ФЗ) определить корреляции не представлялось возможным из-за малочисленности групп и значительного разнообразия показателей активности ферментов.

Таким образом, у 70 из 74 больных ФЗК установлено нарушение мембранного пищеварения в ТК в форме дисахаридазной недостаточности. Недостаточность лактазы (гиполактазия) выявлена у 87,8% больных, недостаточность мальтазы — у 48,6%, сахаразы — у 51,3%, глюкоамилазы — у 85,1%. У 23 (31,1%), больных оказалась сниженной активность всех карбогидраз.

С учетом полученных данных основу лечения больных составило лечебное питание. Из рациона по возможности исключались углеводы, для гидролиза которых требовались соответствующие дисахаридазы. При недостаточности сахаразы ограничивали сахар, больным с недостаточностью глюкоамилазы и мальтазы рекомендовали уменьшить употребление продуктов, содержащих крахмал, а больным с гиполактазией — молоко и кисломолочные продукты.

Медикаментозное лечение включало ферментные препараты (панкреатин, креон, мезим, микразим, фестал и др.), улучшающие полостное пищеварение. Одновременно назначали метронидазол, эрсефурил, интетрикс или другие кишечные антисептики для подавления избыточного роста бактерий (ИРБ) в ТК, свойственного больным с нарушенным мембранным пищеварением [3]. После антибактериальной терапии рекомендовали пробиотики (линекс, бифиформ, бифидумбактерин) с целью активного восстановления кишечной микробиоты. При диарее одновременно назначали вяжущие, антисептические, обволакивающие, адсорбирующие и нейтрализующие органические кислоты препараты (смекта, дерматол, белая глина и др.). Больным с запорами назначали дюфалак, экспортал, мукофальк и другие средства, стимулирующие дефекацию.

Результаты лечения оценивали через 14 дней. К концу пребывания в клинике у всех больных отмечена тенденция к нормализации стула, уменьшению жалоб на боли в животе, урчание и вздутие живота (табл. 5).

Таблица 5. Динамика клинических симптомов у больных ФЗК к концу лечения

В заключение приводим одно из клинических наблюдений.

Рис. 2. СОТК больного К. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 200. Объяснение в тексте.

Активность карбогидраз оказалась существенно ниже нормы (рис. 3). Активность глюкоамилазы составила 139, мальтазы — 96, сахаразы — 16, лактазы — 4 нг глюкозы/мг ткани·мин.

Рис. 3. Активность дисахаридаз у больного К. Объяснение в тексте.

Больному назначены смекта, эрсефурил и постоянное соблюдение диеты с пониженным содержанием молока и молочных продуктов, сахара и крахмала. Постепенно наступила ремиссия: вздутия живота и поносы прекратились.

Таким образом, у пациента с клинической картиной ФД обнаружена недостаточность мембранных ферментов, ответственных за переваривание лактозы, мальтозы, крахмала и сахара. Это послужило основанием для установления диагноза «дисахаридазная недостаточность» и назначения элиминационной диеты, соответствующей дефициту карбогидраз.

Обсуждение

Согласно современной теории пищеварения, созданной А.М. Уголевым в 60-х годах прошлого века, окончательный гидролиз олигосахаридов осуществляется лактазой, мальтазой, сахаразой, глюкоамилазой и трегалазой. Эти ферменты синтезируются эпителиоцитами СОТК, располагаются на мембране щеточной каймы и непосредственно связаны с переносчиками продуктов гидролиза — моносахаридов. Такой «пищеварительно-транспортный ансамбль» (по выражению А.М. Уголева) осуществляет заключительные стадии ассимиляции пищевых веществ в Т.К. Снижение активности ферментов ведет к накоплению в просвете ТК олиго- и мономеров, которые, являясь питательной средой для микроорганизмов, способствуют ИРБ в просвете Т.К. Подавление ферментативной активности вызывают острые кишечные инфекции (ОКИ), НПВП, антибиотики и другие агенты, повреждающие эпителиальный слой ТК, в котором синтезируются ферменты, обеспечивающие мембранный этап пищеварения. Особенно отчетливо отмечается связь между степенью ферментопатии и структурой СОТК у больных целиакией, у которых, как показано нами ранее, ферментативная активность восстанавливается по мере уменьшения атрофии ворсинок СОТК [6]. У больных ФЗК структура СОТК по данным обычной световой микроскопии не нарушена или ограничивается изменениями в пределах слабо выраженного неактивного дуоденита. Тем не менее можно предполагать, что повреждение эпителиоцитов происходит на ультраструктурном уровне, недоступном световой микроскопии.

Работы, посвященные изучению кишечных ферментов при СРК, в основном касаются лактазной недостаточности. P. Farup и соавт. [7] сообщили о высокой частоте дефицита лактазы в СОТК больных СРК и отметили положительный эффект от соблюдения элиминационных диет. К. Pawłowska и соавт. [8] отметили, что гиполактазия выявляется у 20% взрослых и 65% детей, болеющих СРК с диареей. Снижение активности лактазы часто сочетается с синдромом ИРБ в ТК [9]. Н.А. Фадеева и соавт. [10] обнаружили обратную корреляцию между концентрацией водорода в выдыхаемом воздухе и степенью дефицита лактазы в биоптатах СОТК, а также восстановление ее активности под влиянием пробиотической терапии у больных СРК с гиполактазией.

Недостаточность сахаразы изучали главным образом педиатры, отмечавшие ее связь как с наследственной предрасположенностью, так и с повреждением СОТК при различных заболеваниях, психологических стрессах, употреблении некоторых лекарственных препаратов [11, 12].

Исходя из теоретических предпосылок, становится понятным положительный клинический эффект от снижения нагрузки на ферментные системы ТК посредством элиминационной диеты. Тем не менее вопреки ожиданиям T. Parker и соавт. [13] не заметили существенного улучшения у 27% больных СРК с лактазной недостаточностью, соблюдавших безлактозную диету. Е. Fritz и соавт. [14] также не заметили улучшения от элиминационной диеты у больных СРК с мальабсорбцией фруктозы. Однако с учетом проведенного нами исследования отсутствие терапевтического эффекта можно объяснить неполным спектром исследованных карбогидраз. В этих случаях гиполактазия или мальабсорбция фруктозы могли быть лишь «вершиной айсберга» недостаточности дисахаридаз.

Диета с ограничением рафинированных углеводов в лечении заболеваний кишечника имеет давнюю историю и применяется в системе лечения больных с патологией кишечника на основе лечебных столов Певзнера № 4—4 В. В последнее время это направление получило новый виток развития: предложена диета с низким содержанием углеводов FODMAP (the low fermentable, oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols diet) [15]. В рационе ограничивают олигосахариды — углеводы, состоящие из 2 (дисахариды) и более (до 10) остатков моносахаридов, связанных между собой гликозидными связями. Подобная диета оказалась эффективной и у больных СРКд. Положительное влияние связывают с тем, что у больных с повышенной висцеральной чувствительностью отсутствие в рационе большого количества углеводов приводит к уменьшению бродильных процессов и газообразования [15—17]. Не умаляя значения этого патогенетического фактора в механизме формирования кишечных симптомов, заметим, что причиной положительного клинического эффекта FODMAP диеты, как показало наше исследование, является уменьшение нагрузки на ферментативно-транспортные комплексы, обеспечивающие работу «пищеварительно-транспортного конвейера» (по А.М. Уголеву) в условиях дефицита дисахаридаз.

На основании имеющихся сведений пока невозможно сделать окончательный вывод о долговременной пользе низкоуглеводных диет. Для этого следует продолжить исследования, направленные на достижение соответствия пищевых компонентов гидролитическим возможностям мембранных ферментов Т.К. Представляется также перспективным применение препаратов, улучшающих пищеварение и всасывание в Т.К. Одним из таких направлений может быть исследование возможностей современных гастро- и энтеропротекторов, например ребамипида. Ребамипид относится к производным хинолинов. Химическое наименование — N-(4-хлорбензоил)-3-(2-оксо-1,2-ди-гидрохинолин-4-ил) аланин. Брутто-формула ребамипида C₁₉H₁₅ClN₂O₄. Это вещество индуцирует синтез эндогенных простагландинов Е₂ и GI₂ и улучшает тем самым кровоток в слизистой оболочке желудка и кишечника. По данным метаанализа ряда рандомизированных исследований, ребамипид оказался высокоэффективным в профилактике и лечении индуцированных НПВП повреждений желудка и ТК [18, 19]. Поэтому имеются основания для исследования его влияния на пищеварительную функцию СОТК.

Заключение

Проведенное исследование дает основание связать причину кишечной симптоматики у наблюдаемых нами больных с уменьшением активности мембранных ферментов СОТК. Следовательно, синдромный диагноз в подобных случаях целесообразно изменить на диагноз дисахаридазной недостаточности, ассоциированной с ОКИ, антибиотиками, НПВП или иным повреждающим фактором.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник