Дисфункция трансплантата почки что это
Поздняя дисфункция трансплантированной почки: морфологическая структура, критерии диагностики
Полный текст:
Аннотация
Патология трансплантированной почки включает в себя широкий спектр заболеваний, различающихся по своей природе, механизмам развития и темпам прогрессирования. В ранние сроки после трансплантации почки важнейшей причиной дисфункции трансплантата остается острое отторжение, возникающее вследствие ответа иммунной системы реципиента на трансплантационные антигены донора и развивающееся с активацией как клеточного, так и гуморального звена иммунного ответа. На поздних сроках одной из основных причин отдаленных потерь трансплантированной почки является хроническая дисфункция трансплантата, морфологическим субстратом которой является прогрессирующий нефросклероз. Развитие нефросклероза в трансплантате, как правило, связано с сочетанным действием целого ряда как иммунных, так и неспецифических факторов, однако в большинстве случаев особенности морфологической картины позволяют выявить преобладание того или иного механизма в его происхождении и в соответствии с этим выделять отдельные нозологические формы. К последним относятся хроническое отторжение, нефротоксичность, индуцированная ингибиторами кальциневрина, а также нефросклероз, вызванный причинами, не связанными с отторжением, такими как ишемически-реперфузионное повреждение, обструктивная нефропатия, вирусное поражение трансплантата и др. Также по мере увеличения срока с момента аллотрансплантации почки (АТП)возрастает и частота возвратной и de novo патологии, наиболее распространенными вариантами которой являются IgA-нефропатия, фокальный сегментарный гломерулосклероз, мембранозная нефропатия, диабетическая нефропатия и др. Пункционная биопсия с использованием иммунофлюоресценции и электронной микроскопии и является «золотым стандартом» диагностики патологии трансплантированной почки, поскольку лишь морфологическая верификация диагноза позволяет подобрать адекватную иммуносупрессивную терапию и тем самым улучшить отдаленные результаты АТП. В статье приведены критерии диагностики и особенности морфологической картины различных вариантов патологии почечного трансплантата.
Ключевые слова
Об авторах
Екатерина Сергеевна Столяревич
Список литературы
1. Colvin R.B., Nickeliet V. Renal transplant pathology. Jennette J.C. et al. (eds). Heptinstall’s Pathology of the kidney. Philadelphia: Lippincott-Raven, 2006. p. 1348—490.
2. Solez K., Axelsen R.A., Benediktsson H. et al. International standardization of criteria for the histologic diagnosis of renal allograft rejection: the Banff working classification of kidney transplant pathology. Kidney Int 1993;44:411—22.
3. Racusen L.C., Solez K., Colvin R.B. et al. The Banff 97 working classification of renal allograft pathology. Kidney Int 1999;55:713—23.
4. Racusen L.C., Solez K., Mihatscg M.J. et al Antibody-mediated rejection criteria — an addition to the Banff 97 classification of renal allograft rejection. Am J Transplant 2003;3:708.
5. Solez K., Colvin R. B., Racusen L. C. et al. Banff ’05 Meeting Report: Differential Diagnosis of Chronic Allograft Injury and Elimination of Chronic Allograft Nephropathy (‘CAN’). Am J Transplant 2007;21(3):518—26.
6. Colvin R.B., Cohen A.H., Saiontz C. et al. Evaluation of pathologic criteria for acute renal allograft rejection: reproducibility, sensitivity, and clinical correlation. J Am Soc Nephrol 1997;8:1930—41.
7. Шумаков В.И., Левицкий Э.Р., Порядин Н.Ф. Синдром отторжения при трансплантации почки. М.: Медицина, 1982; с. 106—7.
8. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Томилина Н.А. и др. Трансплантация почки. В кн.: Трансплантология. Под ред. В.И. Шумакова. М.: Медицина, 1995; с. 194—6.
9. Hamburger I. A reappraisal of the concept of organ «rejection», based on the study of homotransplanted kidneys. Transplantation 1967;5(4): 870—84.
10. Resch L., Yu W., Fraser R.B. et al. T-cell/periodic acid-Shiff stain: a useful tool in the evaluation of tubulointerstitial infiltrates as a component of renal allograft rejection. Ann Diagn Pathol 2002;6:122—4.
11. Sako H., Nakane Y., Okino K. et al. Immunohistochemical study of the cells infiltrating human renal allografts by theABC and the IGSS method using monoclonal antibodies. Transplantation 1987;44(1):43—50.
13. Rotmans S., Collins A.B., Colvin R.B. C4d deposition in allograft: current concepts and interpretation. Transplantation reviews 2005;19:65—77.
14. Herzenberg A.M., Gill J.S., Djurgev O. et al. C4d deposition in acute rejection: an independent long-term prognostic factor. J Am Soc Nephrol 2002;13:234—41.
15. Habib R., Zurowska A, Hinglais A. A specific glomerular lesion of the graft — allograft glomerulopathy. Kidney Int 1993;44(suppl 42):104—11.
16. Mauiyyedi S., Pelle P.D., Saidman S. et al. Chronic Humoral Rejection: Identification of antibody-mediated chronic renal allograft rejection by C4d deposits in peritubular capillaries. J Am Soc Nephrol 2001;12:574—82.
17. Nankivell B.J., Borrows R.J., Fung C.L. The natural history of chronic allograft nephropathy. N Engl J Med 2003;349:2326—33.
18. Sis B., Dadras F., Khoshjou F. et al. Reproducibility studies on arteriolar hyaline thickening scoring in calcineurin inhibitor-treated renal allograft recipients. Am J Transplant 2006;6:1444—50.
19. Hirsch H.H., Suthanthiran M. The natural history, risk factors and outcomes of polyomavirus BK-associated nephropathy after renal transplantation. Nat Clin Pract Nephrol 2006;2(5):240—1.
20. Viscount H.B., Eid A.J., Espy M.J. et al. Polyomavirus polymerase chain reaction as a surrogate marker of polyomavirus-associated nephropathy. Transplantation 2007;84:340—5.
21. Drachenberg C.B., Papadimitriou J.C., Hirsch H.H. et al. Histological patterns of polyomavirus nephropathy: correlation with graft outcome and viral load. Am J Transplant 2004;4:2082—92.
22. Hariharan S., Savin V.J. Recurrent and de novo disease after renal transplantation: a report from the Renal Allograft Disease Registry. Pediatr Transplant 2004;8(4):349—50.
23. Ramos E.L., Тisher C.C. Recurrent diseasis in the kidney transplant. Am J Kidney Dis 1994;24:142.
24. Floege I. Recurrent glomerulonephritis following renal transplantation: an update. NDT 2003;18:1260—5.
25. Ponticelli C., Traversi L., Banfi G. Renal transplantation in patients with IgA mesangial glomerulonephritis. Pediatr Transplant 2004;8:334—8.
26. Abbott K.C., Sawyers E.S., Oliver J.D. III et al. Graft loss due to recurrent focal segmental glomerulosclerosis in renal transplant recipients in the United States. Am J Kidney Dis 2001;37:366—73.
27. Tejani A., Stablein D.H. Recurrence of focal segmental glomerulosclerosis posttransplantation: a special report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study. J Am Soc Nephrol 1992;2(suppl):258—63.
28. Hariharan S., Adams M.B., Brennan D.C. et al. Recurrent and de novo glomerular disease after renal transplantation. A report from the Renal Allograft Disease Registry (RADR). Transplantation 1999;68:635—41.
29. Savin V.J., Sharma R., Sharma M. et al. Circulating factor associated with increased glomerular permeability to albumin in recurrent focal segmental glomerulosclerosis. N Engl J Med 1996;334:878—83.
30. Andresdottir M.B., Assman K.J., Hojistma A.J. et al. Renal transplantation in patients with dense deposit disease: morphological characteristics of recurrent disease and clinical outcome. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1723—31.
31. Couser W. Recurrent glomerulonephritis in the renal allograft: an update of selected areas. Exp Clin Transplant 2005;1:283—8.
32. Hariharan S., Smith R.D., Viero R. et al. Diabetic nephropathy after renal transplantation. Transplantation 1996:62:632—5.
33. Bhalla V., Nast C.C., Stollenwerk N. et al. Recurrent and de novo diabetic nephropathy in renal allografts. Transplantation 2003;75:66—71.
34. Truong L., Gelfand J., D’Agati V. et al. De novo membranous glomerulonephropathy in renal allografts: a report of 10 cases and review of the literature. Am J Kidney Dis 1989;14:131—44.
35. Byrne M.C., Budisavljevic M.N., Fanz Z. et al. Renal transplant in patients with Alport’s syndrome. Am J Kidney Dis 2002;39:769—75.
36. Querin S., Noel L.H., Grunfeld J.P. et al. Linear glomerular IgG fixation in renal allografts: Incidence and significance in Alport’s syndrome. Clin Nephrol 1986;25:134—40.
Для цитирования:
Столяревич Е.С., Томилина Н.А. Поздняя дисфункция трансплантированной почки: морфологическая структура, критерии диагностики. Трансплантология. 2009;(1):19-31. https://doi.org/10.23873/2074-0506-2009-0-1-19-31
For citation:
Stolyarevich E.S., Tomilina N.A. Late grafted kidney dysfunction: morphological structure, criteria for diagnosis. Transplantologiya. The Russian Journal of Transplantation. 2009;(1):19-31. (In Russ.) https://doi.org/10.23873/2074-0506-2009-0-1-19-31
Отмирание и отторжение трансплантата почки
Общая информация
Краткое описание
Протокол «Отмирание и отторжение трансплантата почки»
МКБ-10: Т86.1 Отмирание и отторжение трансплантата почки
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Сверхострое отторжение (минуты или часы).
1. Ранние кризы (первые 20 сут.).
2. Поздние кризы (20 сут. и более, иногда месяцы и годы после трансплантации).
1. Быстро прогрессирующее (до 6 мес.).
2. Медленно прогрессирующее (до 2 лет).
3. Латентное (многие годы).
Диагностика
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: наличие почечного трансплантата, боли в области почечного трансплантата, гипертермия, слабость, утомляемость.
Физикальное обследование: нарастающая азотемия, анемия, олигурия, отеки, артериальная гипертензия.
Лабораторные исследования: нарастающая гиперазотемия, нарушения КОС, снижение показателей красной крови.
Показания для консультации специалистов:
Дифференциальный диагноз: дифференцировать кризы отторжения от урологических осложнений и гломерулонефрита почечного трансплантата.
Перечень основных дополнительных диагностических мероприятий:
3. Биохимический анализ крови (белки и фракции, креатинин, мочевина, остаточный азот, АЛТ, АСТ, билирубин, тимоловая проба, холестерин, сахар, калий, натрий, кальций, хлориды и фосфор).
6. Анализ мочи по Зимницкому.
7. Бак. посев мочи 3-х кратно.
9. Вагоцитограмма (для девочек).
10. УЗИ органов брюшной полости, собственных почек и почечного трансплантата.
12. Австралийский антиген (HBsAg), ВИЧ, RW.
13. Группа крови, резус принадлежность.
14. Определение уровня ПТГ (паратиреоидный гормон).
15. Липидный статус.
17. ИФА на маркеры ВГ А, В, С, Д, Е.
18. Экскреторная урография.
20. Цистоскопия (по необходимости).
21. Ретроградная цистометрия (РЦ).
22. Определение уровня СуА в крови.
23. Допплерография сосудов трансплантата и места анастомозов.
24. Биопсия почечного трансплантата.
25. Компьютерная томография.
До плановой госпитализации: ОАК, ОАМ, биохимия крови, УЗИ почек.
Лечение
Тактика лечения
Цели лечения: ликвидация симптомов отторжения почечного аллотрансплантата, уремической интоксикации; коррекция почечной анемии и артериальной гипертензии.
Немедикаментозное лечение: режим щадящий, стол 15, гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез по показаниям.
Медикаментозное лечение:
1. Парацетамол, таблетка 500 мг/сут.
2. Преднизолон, таблетка 5 мг/сут.
3. Уголь активированный, таблетка 0,25 №50.
4. Амоксициллин+клавулановая кислота, таблетка 375 мг №30 (амоксиклав).
5. Цефазолин, порошок для приготов. инъек. р-ра 1000 мг/сут. (кефзол, цефзол).
6. Имипенем, порошок для инъекций 500 мг в ампуле №2/сут. (тиенам).
7. Цефуроксим, порошок для приготов. инъек. р-ра 750 мг (зинацеф).
8. Цефтриаксон, порошок для приготов. инъек. р-ра 1000 мг/сут. (роцефин).
9. Цефепим, порошок для приготов. инъек. р-ра 1000 мг/сут. (максипим).
10. Ко-тримоксазол, таб. 480 мг/сут. (бактрим, бисептол).
11. Пипемидиновая кислота, таб. 400 мг №30 (палин, уротрактин, пипемидин, пимидель).
12. Флуконазол, капсулы 50 мг/сут. (дифлюкан, микосист).
13. Метронидазол, р-р для инфузий во флаконах 100,0 №3 (метрогил, трихопол).
14. Мофетила микофенолат, капсула 250 мг №6/сут.
15. Циклоспорин, капсулы, 25 мг, 50 мг, 100 мг/сут. (сандиммун неорал).
16. Метилпреднизолон, порошок для приготовления р-ра 250 мг/4 мл в комплекте с растворителем №6 (солу-медрол).
17. Дипиридамол, таб. 25 мг №90 (курантил, персантин).
18. Поливидон, р-р во флаконах 6%-200,0 №3 (гемодез).
20. Полигидроксиэтилкрахмал, р-р для в/в введения 60 мг/мл-250,0 №3 (рефортан, стабизол).
21. Атенолол, таб. 50 мг/сут. (атенова, атенол, атенолан).
22. Нифедипин, таб. 10 мг/сут. (адалат, кордафен, кордипин, нифекард).
23. Амлодипин, таб. 5 мг/сут. (норваск, стамло).
24. Эналаприл, таб. 10 мг/сут. (энап, энам, эднит, ренитек, берлиприл).
26. Дротаверин, р-р для инъекций 40 мг/2 мл в ампулах №10 (но-шпа).
29. Дигоксин, таб. 62,5 мкг/сут. (ланикор).
30. Допамин, р-р для инъекций в ампулах 0,5%-5,0/сут. (дофамин).
31. Фуросемид, таб. 40 мг/сут. (лазикс).
32. Фамотидин, таб. 20 мг/сут. (фамосан, гастросидин, квамател).
34. Комплекс аминокислот для парентерального питания, р-р для инфузий 250,0 №3 (инфезол).
35. Натрия хлорид, р-р для инъекций 0,9%-500,0/сут.
36. Вода для инъекций, р-р для инъекций 1 мл, 2 мл, 5 мл/сут.
37. Декстроза, р-р для инфузий 5%, 10%-200,0/сут., р-р 40% в ампулах 10,0/сут. (глюкоза).
42. Фолиевая кислота, таб. 1 мг №90.
43. Цианкобаламин, р-р для инъекций 200 мкг №10.
Профилактические мероприятия: определение уровня СуА в крови.
Дальнейшее ведение: диспансеризация.
Перечень основных и дополнительных медикаментов:
1. Парацетамол, таблетка 500 мг/сут.
2. Преднизолон, таблетка 5 мг/сут.
3. Уголь активированный, таблетка 0,25, №50.
4. Амоксициллин+клавулановая кислота, таблетка 375 мг, №30 (амоксиклав).
5. Цефазолин, порошок для приготов. инъек. р-ра 1000 мг/сут. (кефзол, цефзол).
6. Имипенем, порошок для инъекций 500 мг в ампуле, №2/сут. (тиенам).
7. Цефуроксим, порошок для приготов. инъек. р-ра 750 мг (зинацеф).
8. Цефтриаксон, порошок для приготов. инъек. р-ра 1000 мг/сут. (роцефин).
9. Цефепим, порошок для приготов. инъек. р-ра 1000 мг/сут. (максипим).
10. Ко-тримоксазол, таб. 480 мг/сут. (бактрим, бисептол).
11. Пипемидиновая кислота, таб. 400 мг, №30 (палин, уротрактин, пипемидин, пимидель).
12. Флуконазол, капсулы 50 мг/сут. (дифлюкан, микосист).
13. Метронидазол, р-р для инфузий во флаконах 100,0, №3 (метрогил, трихопол).
14. Мофетила микофенолат, капсула 250 мг, №6/сут.
15. Циклоспорин, капсулы, 25 мг, 50 мг, 100 мг/сут. (сандиммун неорал).
16. Метилпреднизолон, порошок для приготовления р-ра 250 мг/4 мл в комплекте с растворителем №6 (солу-медрол).
17. Дипиридамол, таб. 25 мг, №90 (курантил, персантин).
18. Поливидон, р-р во флаконах 6%-200,0, №3 (гемодез).
21. Атенолол, таб. 50 мг/сут. (атенова, атенол, атенолан).
22. Нифедипин, таб. 10 мг/сут. (адалат, кордафен, кордипин, нифекард).
23. Амлодипин, таб. 5 мг/сут. (норваск, стамло).
24. Эналаприл, таб. 10 мг/сут. (энап, энам, эднит, ренитек, берлиприл).
26. Дротаверин, р-р для инъекций 40 мг/2 мл в ампулах, №10 (но-шпа).
29. Дигоксин, таб. 62,5 мкг/сут. (ланикор).
30. Допамин, р-р для инъекций в ампулах 0,5%-5,0/сут. (дофамин).
31. Фуросемид, таб. 40 мг/сут. (лазикс).
32. Фамотидин, таб. 20 мг/сут. (фамосан, гастросидин, квамател).
34. Комплекс аминокислот для парентерального питания, р-р для инфузий 250,0, №3 (инфезол).
35. Натрия хлорид, р-р для инъекций 0,9%-500,0/сут.
36. Вода для инъекций, р-р для инъекций 1 мл, 2 мл, 5 мл/сут.
42. Фолиевая кислота, таб. 1 мг, №90.
43. Цианкобаламин, р-р для инъекций 200 мкг, №10.
Индикаторы эффективности лечения:
— отсутствие признаков отторжения почечного аллотрансплантата;
— нормализация концентрации азотистых шлаков крови;
— нормализация артериального давления;
— целевой уровень гемоглобина и гематокрита.
Госпитализация
Показания для госпитализации: гипертермия, олигурия, отеки, боли/напряжения/выбухания в области почечного трансплантата, снижение функции почечного трансплантата. Госпитализация плановая.
Криз отторжения почечного трансплантата
Общая информация
Краткое описание
Дисфункция трансплантата – состояние, характеризующееся появлением симптомокомплекса, включающего в себя все патологические проявления почечной недостаточности.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
• VI Другие изменения.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
• антропометрия, расчет ИМТ.
• определение концентрации такролимуса/циклоспорина А в крови.
• определение КЩС и газов крови.
• уплотнения/выбухание/боли в области трансплантата.
Объективно: средняя или тяжелая степень общего состояния, бледность кожных покровов и слизистых, высыпания на коже, герпес на губах, папилломы на кожных покровах, кровоизлияния, петехии, гипертермия, отечность, резкое снижение веса, одышка, повышение температуры тела, кашель сухой или с мокротой, увеличение лимфатических узлов, наличие увеличенных миндалин, притупление легочного звука, ослабление везикулярного дыхания, наличие сухих, крепитирующих и/или влажных хрипов, нарушение ритма сердца, гипертензия, гипотония, следы расчесов на коже, увеличение границ сердца, акцент 2 тона над аортой, легочной артерией, систолический шум на верхушке сердца, увеличение размеров печени, селезенки, увеличение размеров трансплантата, уплотнение, болезненность при пальпации, наличие артериовенозной фистулы, подключичного катетера, послеоперационного шва, дренажной трубки.
• бактериурия, патологический мочевой осадок (лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия).
Дифференциальный диагноз
Лечение
• Трансплантатэктомию (при неэффективности проводимых мероприятий и наличии показаний).
Для получения адекватного иммуносупрессивного эффекта, целевых уровней концентрации ИСП с минимизацией риска побочных и нежелательных явлений, предпочтительно применять оригинальные формы ИСП.
Биопсия трансплантата выполняется обученным специалистом с участием опытного специалиста по лучевой диагностике, под контролем УЗИ или КТ. Область введения биопсийной иглы обезболивается с помощью местного анестетика. Применение томографии позволяет определить точную локализацию патологического образования и наиболее безопасный путь введения иглы. После обнаружения очага точка введения иглы отмечается с помощью маркера. С кожи тщательно удаляются волосы, проводится ее обеззараживание, накладывается стерильная хирургическая простыня. В месте введения биопсийной иглы проводится незначительный прокол кожи. Под визуализационным контролем врач вводит иглу через кожу, продвигает ее к подозрительному участку и забирает образец ткани. Полноценный анализ может потребовать нескольких образцов. После окончания процедуры иглы извлекается, проводится остановка кровотечения, и на рану накладывается давящая повязка, лед. Иногда требуется наложение швов. В течение нескольких часов после биопсии пациент находится под наблюдением медицинского персонала, соблюдает постельный режим. Для контроля возможных осложнений проводится визуальная оценка мочи на предмет макрогематурии и лабораторное исследование ОАМ, на следующий день – контрольное УЗИ трансплантата для исключения гематомы.
Антилимфоцитарные антитела позволяют купировать более 95% первых эпизодов отторжения.
Дозы, в которых антитимоцитарный глобулин применяется в лечении отторжения, могут быть выше по сравнению с индукционными, а длительность лечения должна составлять не менее 5–7 дней. В течение курса лечения необходим контроль гематологических показателей и профилактическое применение ганцикловира в течение 2–3 нед. Перевод с циклоспорина на такролимус или добавление микофенолатов у пациентов, которые раньше не получали их, также могут быть показаны после повторных эпизодов отторжения.
При наличии лишь двух из перечисленных критериев диагноз считается вероятным, но не достоверным.
Антибактериальная, противовирусная, противогрибковая и симптоматическая терапия – см. КП Ведение реципиента после трансплантации почки.
• угроза для жизни реципиента.
• При несостоятельности самостоятельного питания и выраженного дефицита ИМТ принять во внимание питание через назогастральный зонд [20].
Преднизолон, таблетка 0,005 г.
Кальция карбонат, таблетки 25 мг, порошок.
Пентоксифиллин, раствор для инъекций 2%-5мл.
Алпростадил, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 20 мкг.
Жировая эмульсия для парентерального питания; эмульсия для инфузий 10%-500 мл.
Глицерофосфат натрия, гранулы во флаконах 100г.
Цефоперазон, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг.
Ванкомицин, порошок для приготовления инъекционного раствора во флаконе 500мг.
Цефоперазон + Сульбактам; порошок для приготовления раствора для инъекций 1,5 г.
Нитроглицерин, таблетки подязычные 0,5 мг; концентрат для приготовления раствора для инфузий 1мг/мл; система терапевтическая трансдермальная, аэрозоль.
Индапамид; таблетки 2,5 мг.
Бисакодил; таблетки, 5мг; суппозитории ректальные 10 мг.
Метоклопрамид (церулин), раствор для инъекций в ампуле 0,5%/2мл.
Этамзилат; раствор для инъекций 12,5 %-2 мл.
Натрия гидрокарбонат; раствор для инфузий 4%-200 мл;
Метоклопрамид (церулин), раствор для инъекций в ампуле 0,5%/2мл.
Хирургическое вмешательство – трансплантатэктомия.
В случае перенесенной операции трансплантатэктомия – лечение амбулаторным программным гемодиализом или постоянным амбулаторным перитонеальным диализом.
Ведение реципиента после трансплантации почки
Общая информация
Краткое описание
Ведение реципиента после трансплантации почки – комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на поддержание функций органов и систем организма реципиента донорской почки, а также профилактику, раннее выявление и лечение осложнений в раннем посттрансплантационном периоде (до трех месяцев после операции).
Пользователи протокола: нефрологи, анестезиологи-реаниматологи, трансплантологи, хирурги, урологи, терапевты, врачи общей практики, врачи скорой медицинской помощи.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
• наличие вирусного гепатита, вирусной и/или бактериальной инфекции.
Объективно: средняя или тяжелая степень общего состояния, бледность кожных покровов и слизистых, высыпания на коже, герпес на губах, кровоизлияния, петехии, гипертермия, отечность, резкое снижение веса, одышка, повышение температуры тела, кашель, притупление легочного звука, ослабление везикулярного дыхания, наличие сухих, крепитирующих и влажных хрипов, нарушение ритма сердца, гипертензия, гипотония, следы расчесов на коже, увеличение границ сердца, акцент 2 тона над аортой, увеличение размеров печени, селезенки, увеличение размеров трансплантата, болезненность при пальпации, наличие артерио-венозной фистулы, подключичного катетера, послеоперационного шва, дренажной трубки.
• бактериурия, патологический мочевой осадок (лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия).
Лечение
• При несостоятельности самостоятельного питания и выраженного дефицита ИМТ принять во внимание питание через назогастральный зонд [20].
• Профилактическая терапия (противоязвенные, уросептики, антикоагулянты).
Используемые дозы и целевые уровни циклоспорина могут варьировать в зависимости от метода определения концентрации препарата, опыта, протокола иммуносупрессии, сопутствующих заболеваний и анамнеза отторжения. Для лучшего контроля предпочтителен мониторинг экспозиции циклоспорина по 2-часовым (С2) пиковым уровням.
• Вирусные, грибковые, бактериальные инфекции (острое течение или обострение хронических процессов).
Лечение вируса Эпштейна-Барр и посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний: требуется уменьшение иммуноссупрессии.
При вторичном гиперпаратиреозе назначается цинакальцет (мимпара) в качестве монотерапии, а также может также назначаться в составе комбинированной терапии, включающей препараты, связывающие фосфаты и/или витамин D. Взрослым и пожилым (>65 лет) рекомендуемая начальная доза для взрослых составляет 30 мг 1 раз в день. Титрование дозы следует проводить каждые 2–4 нед до максимальной дозы 180 мг (1 раз в сутки), при которой у пациентов достигается целевая концентрация ПTГ в диапазоне 150–300 пг/мл (15,9–31,8 пмол/л), определяемая по концентрации иПТГ. Определение концентраций ПТГ должно проводиться не раньше, чем через 12 ч после приема препарата. При оценке концентрации ПТГ следует придерживаться современных рекомендаций.
Определение концентрации ПТГ следует проводить через 1–4 нед после начала терапии или коррекции дозы препарата цинакльцет. При приеме поддерживающей дозы мониторинг концентрации ПТГ должен проводиться примерно 1 раз в 1–3 мес. Во время титрования дозы необходимо часто проводить мониторинг концентрации кальция в сыворотке крови, в т.ч. через 1 нед после начала терапии или коррекции дозы препарата. При достижении целевой концентрации ПТГ и переходе на поддерживающую дозу, концентрации кальция в сыворотке крови должен оцениваться примерно 1 раз в месяц. Если концентрация кальция в сыворотке крови падает ниже нормального диапазона, необходимо предпринять соответствующие меры, включая коррекцию сопутствующей терапии
При уменьшении уровня калия в крови менее 3,3ммоль/л необходима инфузия 1-2 ммоль/кг/сутки, не более 20 ммоль калия в час, т.к. 50мл/час 4% раствор калия хлорида 10 мл (0,4г) = 5,4 ммоль (= мэкв) или 7,5% раствора калия хлорида 100мл (в 1 мл содержится 1 мэкв К+). Струйное и быстрое капельное введение раствора, содержащего калий, категорически запрещено, так как можно вызвать гиперкалиемию и остановку сердца. Раствор калия хлорида добавляют в растворы глюкозы и изотонический раствор натрия хлорида.
• Натрия нитропруссид, 0,25-0,5мкг/кг/мин→1мкг/кг/мин, не более 10мкг/кг/мин.
• Аспирин- МНН ацетилсалициловач кислота 1мг/кг/сут 1 раз в день через рот, назначается после фраксипарина или клексана.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств:
Эпоэтин альфа, раствор для инъекций в готовых к употреблению шприцах 2000 МЕ/0,5 мл;
Пентоксифиллин, раствор для инъекций 2%-5мл.
Амоксициллин + Клавулановая кислота, таблетки растворимые 625 мг.
Пантопразол, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 40 мг;
Эзомепразол, таблетки 20 мг.
Метилпреднизолон; порошок, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 250 мг.
Циклоспорин А, капсулы 50мг;
Филграстим, раствор для инъекций 30 млн МЕ/0,5 мл.
Этамзилат; раствор для инъекций 12,5 %-2 мл.
Алпростадил, лиофилизат для приготовления раствора для инфузий 20 мкг;
Глицерофосфат натрия, гранулы во флаконах 100г.
Цефоперазон + Сульбактам; порошок для приготовления раствора для инъекций 1,5 г.
Индапамид; таблетки 2,5 мг.
Бисакодил; таблетки, 5мг; суппозитории ректальные 10 мг.
Метоклопрамид (церулин), раствор для инъекций в ампуле 0,5%/2мл.
Этамзилат; раствор для инъекций 12,5 %-2 мл.
Фуросемид; раствор для инъекций 1%-20 мг/2мл.
Метоклопрамид (церулин), раствор для инъекций в ампуле 0,5%/2мл.
Хирургическое вмешательство – трансплантация почки – см. Протокол оперативно-диагностический «Трансплантация почки».