Дискомедуллярный конфликт 1 степени что это

18.04.202219.04.2022 admin 0 Comments

Дискомедуллярный конфликт 1 степени что это

отдел нейрохирургии и ортопедии Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН; НУЗ Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД», Иркутск

Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН, Иркутск; ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования»

НУЗ Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД», Иркутск

Кафедра госпитальной хирургии с курсом нейрохирургии Иркутского государственного университета

отдел нейрохирургии и ортопедии Научного центра реконструктивной и восстановительной хирургии Сибирского отделения РАМН

Хирургическое лечение дегенеративного стеноза на двух уровнях в грудном отделе позвоночника

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(7): 93-96

Бывальцев В. А., Сороковиков В. А., Калинин А. А., Егоров А. А., Белых Е. Г. Хирургическое лечение дегенеративного стеноза на двух уровнях в грудном отделе позвоночника. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(7):93-96.
Byval’tsev V A, Sorokovikov V A, Kalinin A A, Egorov A A, Belykh E G. Surgical treatment of degenerative two-level stenosis in thoracic spine. Khirurgiya. 2015;(7):93-96.
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015793-96

НУЗ Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД», Иркутск

Кафедра госпитальной хирургии с курсом нейрохирургии Иркутского государственного университета

Среди дегенеративных заболеваний позвоночника поражение его грудного отдела встречается наиболее редко. Грыжи грудных межпозвонковых дисков (ГГМД) составляют менее 1% всех грыж позвоночного столба [5, 6]. Частота симптоматической ГГМД составляет 1:1 000 000 населения [7]. ГГМД встречается чаще у мужчин (3:1), пик заболеваемости приходится на возраст от 40 до 50 лет [4, 15]. 75% верифицированных ГГМД локализуются в нижних сегментах грудного отдела позвоночника [15]. Множественные симптоматические ГГМД встречаются крайне редко и могут вызывать тяжелые неврологические расстройства. С учетом анатомического строения грудного отдела позвоночника при ГГМД требуется проведение технически сложного оперативного лечения [14, 16]. В мировой литературе описано около 100 больных с верифицированными множественными ГГМД, оперированных различными способами [5, 6, 9].

Приводим собственное наблюдение.

Больной Г. направлен неврологом в нейрохирургическое отделение Дорожной клинической больницы на станции Иркутск-Пассажирский для проведения диагностических мероприятий и определения тактики лечения. При поступлении предъявляет жалобы на выраженные боли в грудном и умеренные боли в поясничном отделе позвоночника, иррадиирующие в нижние конечности, слабость и чувство онемения в нижних конечностях, невозможность передвигаться самостоятельно, а также частое, иногда затрудненное мочеиспускание. Боли в области нижнегрудного отдела позвоночника беспокоят в течение 3 лет. Не лечился, так как боли возникали периодически. Полгода назад появилась слабость в ногах при статистических и динамических нагрузках, боли усиливались. В покое слабость и боли проходили (синдром нейрогенной перемежающейся хромоты). Боли стали постоянными 3 мес назад, слабость в ногах прогрессировала, не позволяя ходить самостоятельно.

Рис. 1. Магнитно-резонансные томограммы грудного отдела позвоночника (Т1 режим): в аксиальной (а, б) и сагиттальной (в) плоскостях до операции.

Неврологический статус при поступлении: положение в постели лежа, анталгическое. Самостоятельно не передвигается вследствие нижнего спастического парапареза. Перкуссия остистых отростков грудного отдела позвоночника резко болезненна с уровня Th VII до верхнепоясничного отдела позвоночника. Коленные рефлексы справа и слева высокие, ахилловы справа и слева высокие. Вальгусная деформация обеих стоп. Клонус нижних конечностей. Симптом Бабинского положительный с обеих сторон. Рефлекс Бехтерева—Менделя положительный с обеих сторон. Мышечный тонус в руках нормальный, в ногах повышен по центральному типу. Сила в руках 5 баллов, в ногах снижена до 2 баллов с обеих сторон. Нарушения чувствительности в виде гипестезии от дерматома D и ниже. Тазовые нарушения по типу парадоксальной ишурии. Уровень болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале 92 балла, по шкале Nurick 4 балла [1].

После операции больному проводили антибактериальную, сосудистую, симптоматическую и витаминотерапию. В течение 2 нед болевой синдром в значительной степени регрессировал, постепенно увеличились сила и объем движений в нижних конечностях, частично восстановилась чувствительность, пролежни зажили в раннем постоперационном периоде. Больной активен, самостоятельно без посторонней поддержки встает и передвигается с ходунками, через 2 нед — без поддержки. При выписке в неврологическом статусе отмечена положительная динамика: коленные рефлексы справа и слева живые, ахилловы справа и слева живые. Отсутствие клонуса нижних конечностей. Симптомы Бабинского и Бехтерева—Менделя отрицательные с обеих сторон. Мышечный тонус в руках и ногах нормальный. Сила в руках 5 баллов, в ногах до 4 баллов с обеих сторон. Частичные нарушения чувствительности с уровня L4 с обеих сторон. Тазовые нарушения отсутствуют. Менингеальных симптомов нет. В послеоперационном периоде оценка по визуальной аналоговой шкале боли составила 30 баллов, по шкале Nurick — 3 балла, по шкале Макнаб — 3 балла [1].

Проведена МРТ (рис. 2): компрессия спинного мозга устранена. Больной переведен в неврологическое отделение для восстановительного лечения.

Рис. 2. Магнитно-резонансные томограммы грудного отдела позвоночника (Т1 режим): в аксиальной (а, б) и сагиттальной (в) плоскостях через 2 нед после операции.

Универсального хирургического доступа при множественных ГГМД нет, выбор доступа зависит от ряда факторов. Taк, C. Dickman и соавт. [11] сообщили о 15 повторно оперированных больных, которым ранее осуществлялись операции по поводу грыж грудных дисков. У 11 из них использованы заднебоковые доступы, у 1 — торакотомия, у 3 — торакоскопия. У 13 больных имелись центральные оссифицированные, у 2 — мягкотканные грыжи. У 12 пациентов грыжи были экстрадуральные, у 3 — интрадуральные. Повторная операция потребовалась вследствие неправильного определения уровня грыжи межпозвонкового диска, интраоперационного повреждения спинного мозга, неадекватной визуализации грыжи межпозвонкового диска, дислокации фрагмента диска в позвоночном канале или перидурально. Средний интервал между первой и повторной операцией составил 150 дней (от 1 дня до 4 лет). Эти данные позволяют судить о наиболее распространенных трудностях и ошибках при хирургическом лечении больных с ГГМД.

Описано несколько основных оперативных доступов при ГГМД. В настоящее время применяют задний (ламинэктомия), заднебоковой (костотрансверзэктомия, трансверзоартропедикулэктомия, транспедикулэктомия), боковой (боковая рахотомия, боковой доступ, боковой экстраплевральный), переднебоковой (трансторакальный трансплевральный) доступы [2].

Выбор оперативного доступа зависит от расположения грыжи (медиальная, парамедиальная, латеральная), степени компрессии спинного мозга, консистенции грыжи (оссифицированная, мягкотканная), гипертрофии задней продольной связки. Из перечисленных доступов трансторакальный дает возможность проведения максимально широкой передней декомпрессии без необходимости ретракции корешка или дурального мешка, тем самым обеспечивая безопасность в отношении содержимого позвоночного канала. Технические сложности такого доступа связаны с проведением широкого и травматичного торакального доступа, остеолигаментарной резекции для декомпрессии спинного мозга на нескольких сегментах, применением трансплантатов и имплантатов для последующего спондилодеза [8, 9, 11].

Симптоматические множественные ГГМД — крайне редкое заболевание, первое наблюдение которого было опубликовано H. Svien и A. Karavitis в 1954 г. [18]. К 1995 г. в литературе описано всего 26 больных с множественными ГГМД [6]: у 23 ГГМД располагались на двух уровнях, у 2 — на трех уровнях и у 1 — на пяти уровнях. Из них только у 2 больных после операции наступило улучшение в неврологическом статусе, у 24 человек неврологическая симптоматика либо не изменилась, либо произошло ухудшение. P. Korovessis и соавт. [12] сообщили о дискэктомии, выполненной с помощью трансторакального доступа с последующей фиксацией у 12 больных. У 10 пациентов результаты оценены как отличные или хорошие, у 1 — как удовлетворительные, у 1 — симптоматика не изменилась. В 2005 г. K. Ohnishi и соавт. [13] привели сведения о 12 больных с множественными ГГМД. Всем пациентам были произведены передняя декомпрессия и спондилодез с помощью трансторакального доступа с хорошими послеоперационными результатами. C. Stillerman и соавт. [17] опубликовали результаты хирургического лечения 82 больных с ГГМД. В 49 (60%) наблюдениях выполнены трансторакальные вмешательства, в 23 (28%) — трансфасетные педикулосохраняющие доступы, в 8 (10%) — боковые экстраплевральные, в 2 (2%) — транспедикулярные. Авторы применяли дифференцированный подход к выбору доступа в зависимости от расположения и размера грыж. В послеоперационном периоде боль регрессировала у 47 (87%) из 54 больных, гиперрефлексия и спастические явления отмечены у 39 (95%) из 41 пациента, сенсорные нарушения — у 36 (84%) из 43, тазовые нарушения — у 13 (76%) из 17, проводниковые двигательные нарушения — у 25 (58%) из 43. Осложнения отмечались у 12 (14,6%) из 82 оперированных. По данным U. Debnath и соавт. [10], после выполнения гемивертебрэктомии и последующей дискэктомии у 6 из 10 больных отмечены хорошие или отличные результаты, у 3 — удовлетворительные, у 1 больного результат был плохой в связи с развитием стойкой нижней параплегии. В.В. Крючков и соавт. [3] представили опыт лечения 35 больных за 12 лет. Использованы следующие методы: 2 пациента оперированы из заднего доступа (ламинэктомии), 8 — из бокового экстраплеврального, 25 пациентов — трансторакального (чресплеврального) доступа. Из 35 оперированных ухудшение после операции наблюдали у 2 при оперативном вмешательстве из заднего доступа, изменения отсутствовали у 6 больных, у 26 пациентов имела место положительная динамика. Авторы делают заключение, что для удаления грыжи грудного межпозвонкового диска необходимо использовать либо чресплевральный доступ (при грыжах уровня Th VI —Th XII ), либо боковой экстраплевральный доступ (при грыжах уровня Th I —Th VI ). Использование ламинэктомии недопустимо. В хирургическом лечении при грыжах грудного отдела находят место эндоскопические методики. Так, по сообщению J. Regan и соавт. [16], после применения у 29 больных дискэктомии с видеоторакоскопической поддержкой 22 (75,8%) больных были удовлетворены результатами операции (по данным психологического вопросника), 1 (3,4%) — не удовлетворен, у 6 (20,1%) — состояние не изменилось. Частота операционных осложнений составила 13,8% [16].

Таким образом, хирургическое лечение больных с грыжами грудного отдела позвоночника в настоящее время является технически трудным и зачастую осложняется усугублением неврологической симптоматики. Применение тщательного дооперационного обследования с уточнением расположения и консистенции грыжи межпозвонкового диска, выбор адекватных хирургических доступов, использование микрохирургических методик дают возможность улучшить результаты оперативных вмешательств у таких больных. В приведенном клиническом наблюдении использование микрохирургической техники позволило провести адекватную интраканальную декомпрессию и полностью резецировать грыжи межпозвонковых дисков и оссифицированную заднюю продольную связку с устранением диско-медуллярного конфликта, что обеспечило хороший клинический эффект, а адекватная стабилизация — возможность ранней активизации больного после вмешательства.

Работа выполнена при поддержке гранта Президента Российской Федерации СП-156.2013.4.

Источник

Дискомедуллярный конфликт 1 степени что это

Здравствуйте. Несколько недель назад начались непрекращающееся головные боли которые даже лекарствами не снимаются (ощущение что болит вся голова плюс тяжесть в ней). Болит грудной отдел позвоночника, поясничный после того как постою минут 5-10 Иногда болит левая рука и вроде как лопатка,а также последнее время добавилось «ползание мурашек по пальцам рук»

Сделала МРТ шейного отдела позвоночника.

На МРТ шейного отдела в аксиальной, сагиттальной и фронтальной плоскостях с шагом 3 мм., получены Т1 и Т2 взвешенные МР изображения позвоночника, программы STIR.

Лордоз выпрямлен. Высота тел позвонков не изменена. Межпозвонковые диски С2-С7 с дистрофическими изменениями 2 стадии, диски умеренно (до 1/3) снижены по высоте, сигналы от них по Т2-ВИ гомогенно снижены, более выраженное снижение высоты дисков С2-С3, С6-С7. Передние и задние умеренные краевые костные разрастания тел С4, С5, С6, С7. Сигнал костного мозга умеренно неравномерно повышен за счет участков жировой дегенерации.

В ПДС С3-С4, С4-С5 дорзальные циркулярные протрузии дисков, саггитальным размером 2мм., с дискомедуллярным конфликтом 1 степени, без компрессии корешков.

В ПДС С5-С6, на фоне дорзального выбухания диска, определяется правосторонняя фораменальная грыжа диска, саггитальным размером 3 мм., выполняющая правое межпозвонковое отверстие, с его сужением 3 степени и дискорадикулярным конфликтом 3 степени и дискомедуллярным конфликтом 1 степени.

В ПДС С6-С7 правосторонняя фораменальная грыжа, размером 2 мм., с дискомедуллярным конфликтом 2 степени, дискомедуллярным конфликтом 1 степени. Сигнал структур спинного мозга не изменен, контуры его ровные, четкие, структура однородная. Краниовертебральный переход без особенностей.

Кроме того сделала МРТ грудного и поясничного отделов позвоночника. Привожу заключения (если для полной картины необходимо размещу и описание).

Заключение МРТ грудного отдела позвоночника: МР-признаки дегенеративно-дистрофических изменений грудного отдела позвоночника. Остеохондроз Th6-Th11 2 период.

Подскажите пожалуйста как быть. Возможно ли обойтись в моем случае консервативным лечением или необходима операция? Если консервативное то какое? Возможно ли применение мануальной терапии? Можно ли делать массаж? Насколько опасны находки МРТ и какие последствия могут быть? В частности «дорзальные циркулярные протрузии дисков» насколько опасны в моем случае? Какие упражнения можно выполнять для лечения грыж и протрузий учитывая что во всех отделах позвоночника непорядок? Очень хочу помочь своему организму. Спасибо

Источник

Сравнительный анализ клинической эффективности минимально инвазивных хирургических методик при лечении пациентов с диcко-радикулярным конфликтом поясничного отдела позвоночника

Введение

Материал и методы

В исследование включены 315 пациентов, которым в Центре нейрохирургии НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО РЖД в период с 2010 по 2016 г. выполнены оперативные вмешательства. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» (протокол №3 от 19.12.14).
Предварительно для подтверждения компрессионного характера клинических проявлений использовались пункционные диагностические методики.
В полость МПД вводили 5—10 мл физиологического раствора и йодсодержащего водорастворимого контрастного вещества (Ультравист, Германия), при усилении корешковой симптоматики инвазивный тест считали положительным.
В качестве критериев включения в исследование и исключения из него использованы показания и противопоказания к осуществлению малоинвазивного оперативного лечения ДРК на поясничном уровне.
Критерии включения:
— стойкий корешковый болевой синдром с сенсорными расстройствами в течение 6—8 нед, не купирующийся эпидуральными инъекциями стероидных гормонов;
— наличие, по данным нейровизуализации, клинически значимой парамедианной и парафораминальной грыжи или протрузии МПД размером до 6 мм, сужающей межпозвонковые отверстия;
— уровень поражения LIII—LIV, LIV—LV.
Критерии исключения:
— острый неврологический дефицит, требующий экстренного реконструктивного вмешательства, например каудальный синдром;
— наличие медианной грыжи или протрузии МПД, по данным нейровизуализации, более 6 мм, в том числе секвестрированной;
— уровень поражения LI—LII, LII—LIII, LV—SI;
— клинико-рентгенологические признаки сегментарной нестабильности (сагиттальная ангуляция более 10°, линейная трансляция более 4 мм);
— центральный стеноз позвоночного канала;
— предшествующие операции на позвоночнике.

Пациенты оперированы с помощью оригинального инструментария одной хирургической бригадой. Все операции выполнялись под местной анестезией в положении пациента лежа на животе с разгрузочными валиками. Общим при выполнении ЗБЭД и ПМН декомпрессором являлась рабочая зона в области передних отделов треугольника Камбина. Ее анатомическими ориентирами служили выходящий из межпозвонкового отверстия корешок, формирующий переднелатеральную границу; твердая мозговая оболочка дурального мешка — медиальная граница. Триангулярная зона свободна от нервно-сосудистых структур, спинномозговой корешок располагается под вышележащим корнем дуги, поэтому вероятность его повреждения минимальна. Интраоперационно при помощи электронно-оптического преобразователя верифицировали уровень пораженного МПД.

Выделены две группы исследования: в 1-й выполнялась ЗБЭД (n=163), во 2-й — ПМН декомпрессором (n=152). ЗБЭД осуществлялась по общепринятой методике: место введения пункционной иглы располагалось на 9—12 см латеральнее срединной линии к МПД под углом 50—65° по отношению к дугоотростчатому суставу. После верификации положения иглы в МПД осуществлялась дискография. Далее выполнялись дилатация входа в МПД при помощи обтуратора, аннулотомия и дискэктомия с эндоскопическим контролем (рис. 1).

Во 2-й группе выполнялась ПМН декомпрессором классическим способом: игла вводилась под углом 35—50° к поверхности тела пациента во фронтальной плоскости, отступя на 8—12 см от средней линии. После пункции МПД проводилась дискография. После извлечения мандрена в канюлю устанавливался декомпрессор, который включался нажатием переключателя на корпусе. Осуществляли продвижение декомпрессора поступательными движениями от места введения в МПД до контралатеральной стороны фиброзного кольца. После окончания операции декомпрессор выводился из полости МПД, а экстрагированные части пульпозного ядра удалялись из рабочей части декомпрессора и накопительной колбы (рис. 2).

Пациентам, включенным в исследование, проводился комплексный дооперационный клинический и инструментальный анализ: поясничная спондилография в двух проекциях и с функциональными пробами в вертикальном положении, нейровизуализационный (магнитно-резонансная томография — 1,5 Т Magnetom Siemens Essenzal; мультиспиральная

компьютерная томография — Bright Speed Edge (4 спирали) («General Electric», США)) и нейрофизиологический (стимуляционная электронейромиография нижних конечностей) методы исследования.
После операции катамнез наблюдения составил минимум 30 и максимум 70 мес, медиана — 48 мес. Для сравнительного анализа исследовали пол, возраст, индекс массы тела, продолжительность операции, время активизации, длительность стационарного лечения, клинические параметры (уровень болевого синдрома по ВАШ, функциональное состояние по индексу ODI, субъективную удовлетворенность исходом операции по шкале Macnab), послеоперационные осложнения.
Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием Microsoft Excel и Statistica 8.0. Для оценки значимости различий выборочных совокупностей использовались критерии непараметрической статистики, в качестве нижней границы достоверности принят уровень статистической достоверности p 0,5) (рис. 3).

Рис. 3. Динамика болевого синдрома по ВАШ (0—100 мм) в исследуемых группах до операции, при выписке, через 12, 24, 36 и 48 мес после операции (данные представлены медианой и интерквартильным размахом в виде Me (25%; 75%)).

Сравнение значений ODI показало значимую положительную динамику функционального состояния после операции по сравнению с дооперационным уровнем в обеих группах: в 1-й — с 74 (68; 80) до 30 (24; 42) баллов при выписке и до 26,5 (19; 31) балла в среднем через 48 мес (pW 0,5) (рис. 4).

Рис. 4. Динамика качества жизни пациентов по индексу ODI (0—100) в исследуемых группах до операции, при выписке, через 12, 24, 36 и 48 мес после операции.
Данные представлены медианой и интерквартильным размахом в виде Me (25%; 75%).

При анализе отдаленных результатов лечения посубъективной шкале оценки удовлетворенности Macnab в среднем через 48 мес после операции в обеих группах отмечены отличные и хорошие результаты: у 52 (32%) и 93 (57%) пациентов соответственно в 1-й группе, 46 (29%) и 97 (62%) — соответственно во 2-й группе, неудовлетворительных результатов не зарегистрировано.
После проведения лечения ДРК с использованием пункционных методик осложнения составили в 1-й группе 5 (3,1%) случаев: инфицирование послеоперационной раны (2), спондилодисцит (1), прогрессирование дегенеративных изменений МПД (1), рецидив болевого синдрома менее чем через 1 мес (1); во 2-й группе 6 (3,8%) случаев: клинически подтвержденное повреждение спинномозгового корешка (1), инфицирование послеоперационной раны (1), спондилодисцит (1), прогрессирование дегенеративных изменений МПД (2), рецидив болевого синдрома менее чем через 1 мес (1). В этих случаях проведение дополнительного курса консервативного лечения способствовало стойкому клиническому улучшению. При анализе установлен низкий риск развития неблагоприятных осложнений, что подтверждает безопасность использованных хирургических методик.

Источник

Обзор таблеток от повышенного давления нового поколения

Частое повышение показателей артериального давления (АД) – причина развития серьезных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда и пр.). Гипертоническая болезнь в России диагностируется у каждого третьего человека преклонного возраста. Для борьбы с гипертонией многим пациентам приходится принимать препараты на протяжении всей жизни, чтобы исключить осложнения.

Современные фармакологические компании предлагают большой выбор лекарственных средств, эффективных при гипертонии. Если не знаете, как выбрать таблетки от повышенного давления, ознакомьтесь с рейтингом, представленным ниже. В ТОП вошли лучшие медикаменты с учетом эффективности, стоимости и отзывов.

Классификация препаратов от повышенного давления

Причины гипертонии

Когда нужно вызвать врача на дом при повышении давления?

Общепринятые показатели АД – 120/80. Параметры могут незначительно варьировать в зависимости от времени суток, физической активности и возраста человека.

Таблица – Показатели артериального давления и рекомендации

Источник

Дискомедуллярный конфликт 1 степени что это

ФГАОУ ВО «Медицинская академия им. С.И. Георгиевского» Минздрава России, Симферополь, Россия, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского» Минздрава России, Симферополь, Россия

ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В.И. Вернадского», Крымская медицинская академия им. С.И. Георгиевского, Симферополь, Россия

ГБУЗ РК «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко», Симферополь, Россия

Цервикальная миелопатия при гиперкинетической форме детского церебрального паралича: сочетание ботулинотерапии с хирургическим лечением

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(2): 92-97

Корсунская Л. Л., Микляев А. А., Матяжова Н. А., Сидоренко Н. А., Роменский А. О., Торговый Д. И., Кузьмищенко Ю. В., Крапко Ю. А., Торговая М. В. Цервикальная миелопатия при гиперкинетической форме детского церебрального паралича: сочетание ботулинотерапии с хирургическим лечением. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2020;120(2):92-97.
Korsunskaya L L, Mikliaiev O O, Matyazhova N A, Sidorenko N A, Romensky A O, Torgovyi D I, Kuzmishchenko I V, Krapro J A, Torgovaya M V. Cervical myelopathy in the hyperkinetic form of cerebral palsy: combination of botulinum therapy with surgical treatment. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2020;120(2):92-97.
https://doi.org/10.17116/jnevro202012002192

В статье описан случай развития цервикальной миелопатии с тетрапарезом и сфинктерными нарушениями в качестве осложнений цервикальной дистонии у пациентки с гиперкинетической формой детского церебрального паралича. Отмечен левосторонний латероколлис в сочетании с левосторонним латерокапутом. Симптомы миелопатии прогрессировали постепенно в течение года. Проведение качественной МРТ было затруднено вследствие гиперкинеза, что потребовало анестезии перед исследованием. Кроме того, существовали высокие риски развития периоперационных осложнений и рецидивов цервикальной миелопатии. До оперативного вмешательства была проведена ботулинотерапия цервикальной дистонии абоботулотоксином в суммарной дозе 1000 Ед, что привело к регрессу гиперкинеза. Было проведено оперативное вмешательство: микрохирургическая декомпрессия позвоночного канала с установкой системы фиксации на уровне C7—Th1 позвонков; после его проведения шея была фиксирована воротником Филадельфия. Осложнений после операции, смещения стабилизирующей конструкции не возникло. Представленное наблюдение указывает на возможность развития цервикальной миелопатии при цервикальной дистонии и демонстрирует необходимость пре- и постоперационной ботулинотерапии цервикальной дистонии для предупреждения возможных осложнений и рецидивов в постоперационном периоде.

ГБУЗ РК «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко», Симферополь, Россия

Проблема терапевтического ведения пациентов с цервикальной дистонией на сегодняшний день является весьма актуальной. Более широкое информирование врачей общей практики, населения через информационные ресурсы в последнее время позволяет диагностировать данное состояние на ранней стадии и эффективно его контролировать с помощью современных методов лечения, среди которых самым эффективным и действенным признано применение ботулинического токсина [1—3]. В связи с широким его применением, ранней диагностикой дистонических состояний в данное время осложнения цервикальной дистонии в практике врача встречаются редко. Однако они вполне реальны и зачастую ведут к тяжелым последствиям. В данной статье представлен случай осложненной цервикальной дистонии с успешным ее лечением.

Распространенность фокальных дистоний колеблется в рамках 11,7—29,5 на 100 млн населения [1, 2]. Наиболее частой формой фокальной дистонии является цервикальная дистония (ЦД), распространенность которой в европейских странах составляет 5,7 случая на 100 млн населения [4]. Известно, что ЦД может осложняться такими патологическими состояниями, как спондилез, грыжи диска, функциональные суставные блокады, подвывих позвонков, компрессионная радикулопатия, цервикальная миелопатия (ЦМ) [5]. Однако в настоящее время данным патологическим состояниям не уделяется много внимания. Это обусловлено, прежде всего, широким применением ботулинического токсина при дистониях и редким развитием серьезных неврологических и ортопедических осложнений. В каждом подобном случае сочетания продолжающегося гиперкинеза у пациента с его осложнением врач сталкивается с достаточно серьезной тактической задачей, часто требующей комплексного и мультидисциплинарного подхода.

Представляем клинический случай развития ЦМ у пациентки с гиперкинезом мышц шеи и успешного хирургического лечения в сочетании с применением ботулинотерапии.

Клиническое наблюдение

Пациентка З., 42 года, впервые попала в неврологическую клинику Республиканской клинической больницы им. Н.А. Семашко в июле 2019 г. С детства пациентка страдает гиперкинетической формой детского церебрального паралича (ДЦП), которая проявлялась атетоидным гиперкинезом кистей, ЦД и лицевым параспазмом. Выраженность симптоматики была умеренной, пациентка закончила общеобразовательную школу, затем получила высшее образование и успешно работала. Гиперкинез имел стабильное течение, пациентка была к нему адаптирована, за медицинской помощью в течение длительного времени не обращалась, поэтому до госпитализации в клинику ботулинотерапия никогда не проводилась. Летом 2018 г. во время поездки на общественном транспорте, при движении по значительным неровностям на дороге, пациентка внезапно ощутила острую боль в области шеи, которая затем на протяжении нескольких дней самостоятельно прошла, в последующем болевые ощущения больше никогда не беспокоили. Через некоторое время пациентка отметила постепенно нарастающую слабость в ногах, затем ощущение скованности в них. Обращалась к неврологу, была сделана компьютерная томография (КТ) поясничного отдела позвоночника, но патологии, объясняющей данную симптоматику, выявлено не было. Через несколько месяцев присоединились нарушения мочеиспускания: вначале задержка, а затем непроизвольное опорожнение мочевого пузыря. Весной 2019 г. появились слабость и ощущение «ползания мурашек» в руках. Пациентка была направлена на магнитно-резонансную томографию (МРТ) шейного отдела спинного мозга, но провести исследование не удалось из-за гиперкинеза мышц шеи. Следует отметить, что в положении лежа гиперкинез становился меньше, но не купировался полностью. Этот феномен можно объяснить тем, что в данном случае ЦД не являлась первичной, а возникла как синдром в рамках ДЦП, тогда как при первичной ЦД в положении лежа гиперкинез обычно исчезает или значительно уменьшается [3].

Неврологические нарушения продолжали прогрессировать. Пациентка утратила способность к самостоятельному перемещению, контроль над функцией мочеиспускания, появилась и стала нарастать слабость в руках. Пациентке была проведена повторная попытка провести МРТ шейного отдела спинного мозга. Были получены МР-сканы плохого качества, но они позволили заподозрить ЦМ вследствие стеноза позвоночного канала. После этого пациентка была направлена на госпитализацию в клинику.

При поступлении основной жалобой пациентки была слабость и скованность в конечностях, более выраженная в нижних, вплоть до невозможности самостоятельного передвижения. Слабость в руках препятствовала самостоятельному приему пищи. Отмечено нарушение мочеиспускания по типу задержки с последующим непроизвольным опорожнением мочевого пузыря. На нарушение чувствительности и болевые ощущения пациентка не жаловалась.

В неврологическом статусе отмечен спастический тетрапарез: 1 балл в нижних конечностях, 3 балла в проксимальных отделах верхних конечностей, 2 балла в дистальных отделах верхних конечностей. Спастичность по шкале Эшворта в ногах составляла до 3 баллов, в руках — до 1 балла. Мочевой пузырь был катетеризирован.

У пациентки отмечен гиперкинез мышц шеи и лица, на который она не предъявляла жалобы, так как, по ее словам, «он есть всю жизнь, и я привыкла». Гиперкинез имел сложный изменчивый характер. Основным компонентом являлся левосторонний латероколлис в сочетании с латерокапутом, сменяющийся умеренным сагиттальным шифтом. При осмотре выражено контурировалась гипертрофированная левая m. sternocleidomastoideus, отмечалось сокращение m. platysma слева (рис. 1, 2). Рис. 1. Дистонический гиперкинез мышц шеи у пациентки. Рис. 2. Гипертрофия левой грудиноключичнососцевидной мышцы у пациентки. В области лица имелся умеренный лицевой параспазм, преобладающий слева. При проверке объема движений головы и шеи выявлена невозможность наклона головы и шеи вправо, ограничен поворот головы вправо. При пальпации отмечена гипертрофия левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы и болезненность пальпации ременной мышцы слева.

Учитывая, что предоставленные МР-сканы для определения степени нейрохирургического пособия были недостаточного качества, пациентке под общей анестезией проведено повторное МРТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга на аппарате Siemens magnetom essenza 1.5t. Были выявлены следующие патологические изменения (рис. 3): Рис. 3. Магнитно-резонансная томограмма пациентки. Антелистез С7. Экструзия диска С7-Th1. Стеноз позвоночного канала 3 степени на уровне С3-С4, С4-С5, С7-Th1. Интрамедуллярный участок на уровне С7-Th1 характерен для вертеброгенной миелопатии. тело С7 смещено кпереди на 4 мм. Тела шейных позвонков имели обычную конфигурацию. По передним и задним поверхностям тел позвонков отмечены остеофиты. Замыкательные пластины тел позвонков неровные. С3-С4: сагиттальный размер костного позвоночного канала 6 мм, определен задний дискоостеофитический комплекс сагиттальным размером 4 мм, с дискодуральным конфликтом 3-й степени, дискомедуллярным конфликтом 1—2-й степени. С4-С5: сагиттальный размер костного позвоночного канала 6 мм, определен задний дискоостеофитический комплекс сагиттальным размером 3,5 мм, с дискодуральным конфликтом 3-й степени, дискомедуллярным конфликтом 1—2-й степени. С5-С6: сагиттальный размер костного позвоночного канала 8,5 мм, определен задний дискоостеофитический комплекс сагиттальным размером 3 мм, с дискодуральным конфликтом 2-й степени. С6-С7: сагиттальный размер костного позвоночного канала 9 мм, определен задний дискоостеофитический комплекс сагиттальным размером 3 мм, с дискодуральным конфликтом 2-й степени. С7-Th1: сагиттальный размер костного позвоночного канала 5 мм, на фоне антелистеза С7 определена экструзия межпозвонкового диска сагиттальным размером 7 мм, краниокаудальным размером 15 мм, с дискодуральным конфликтом 3-й степени, дискомедуллярным конфликтом 2—3-й степени. На данном уровне, а также ниже описанной экструзии визуализировался интрамедуллярный участок повышенного сигнала, ориентировочной протяженностью 24 мм, с более интенсивным сигналом на уровне тела Th1.

Пациентке согласно принятой классификации [2] был установлен диагноз: «вторичная сегментарная дистония с вовлечением мышц шеи и лица на фоне гиперкинетической формы ДЦП, стационарное течение; осложнение: ЦМ на уровне C7-Th1, спастический тетрапарез до плегии в ногах, нарушение функции тазовых органов по центральному типу».

Нейрохирургом принято решение об оперативном лечении пациентки, была запланирована установка стабилизирующей системы. После этого планировалось, что не менее 3 мес шейный отдел позвоночника будет фиксирован воротником Филадельфия. Для успешного выполнения операции и предупреждения рецидива ЦМ необходимо было достичь максимально полного «выключения» гиперкинеза. Пациентке было предложено проведение ботулинотерапии перед оперативным вмешательством как единственно возможного метода контроля гиперкинезов.

После подписания информированного согласия пациентке была проведена процедура ботулинотерапии в дозе 1000 ЕД по схеме, представленной в таблице. Распределение дозировки абоботулотоксина (Диспорт) по мышцам шеи

Через 6 дней после инъекции проявился эффект от проведенной ботулинотерапии. Гиперкинез купирован практически полностью. Левая грудино-ключично-сосцевидная мышца перестала контурироваться, при пальпации была в состоянии релаксации, подкожная мышца шеи (m. platisma) не контурировалась. Дисфагии не отмечено. Появилась слабость задней группы мышц шеи, что проявлялось в трудностях при отрыве головы от подушки. Таким образом, эффект от проведенной ботулинотерапии можно было признать достаточным. Пациентка была переведена в отделение нейрохирургии, в котором на следующий день было проведено оперативное вмешательство: микрохирургическая декомпрессия позвоночного канала с установкой системы фиксации на уровне позвонков C7-Th1.

Послеоперационный период протекал гладко. На протяжении последующих 3 нед реабилитационных мероприятий отмечена положительная динамика: наросла сила в руках до возможности себя обслуживать, появились движения в ногах, сила в ногах наросла до 3 баллов. Восстановился произвольный контроль мочеиспускания. Пациентка была выписана для продолжения дальнейшей реабилитации в санаторных условиях специализированного профиля. Рекомендовано продолжение ботулинотерапии через установленные сроки, однако предполагаемые дозировки уже не будут превышать рекомендованных.

Обсуждение

Необходимо отметить, что в имеющейся по данному вопросу литературе практически все авторы указывают на сложности проведения требующегося оперативного вмешательства на фоне продолжающихся гиперкинезов в связи с возможным развитием периоперационных осложнений и высоким риском рецидивов [6—8].

N. Nishihara и соавт. в 1984 г. описали девять случаев оперативного лечения ЦМ, развившейся как осложнение шейной дистонии у пациентов с гиперкинетической формой ДЦП. Ими было отмечено, что при применении ламинэктомии через некоторое время возникал рецидив ЦМ из-за сохраняющихся гиперкинезов. При применении спондилодеза и длительной фиксации воротником рецидива не было [6].

J. Hanakita и соавт. в 1989 г. описали 3 пациентов с ЦМ, у 2 из которых она развилась на фоне гиперкинетической формы ДЦП и у 1 пациента — на фоне первичной Ц.Д. При этом уровень поражения спинного мозга по данным МРТ у пациентов с ЦД на фоне ДЦП был на уровне сегментов С3-С5, а при первичной ЦД — сегментов С5-С6. При оперативном лечении использован корпородез с последующей фиксацией воротником. Было отмечено улучшение состояния пациентов, но затем проявились значительные трудности: рецидив ЦМ, обусловленный продолжающимся гиперкинезом, а длительная фиксация воротником для уменьшения выраженности гиперкинеза приводила к бытовым проблемам и сложности при приеме пищи [7].

В 2001 г. J. Hagenah опубликовал проспективное исследование 34 пациентов с ЦД, которым проведены клинический осмотр и МРТ шейного отдела спинного мозга. У 6 пациентов были выявлены признаки цервикальной радикулопатии или миелопатии. Возраст появления симптомов ЦМ достоверно не отличался от такового у лиц без сопутствующих гиперкинетических нарушений. При этом время от начала гиперкинеза до клинических проявлений ЦМ у пациентов с первичной ЦД было достоверно короче, чем у пациентов с ЦД на фоне гиперкинетической формы ДЦП. Уровень поражения спинного мозга при первичной ЦД был локализован в нижних шейных сегментах, а при гиперкинетической форме ДЦП — на уровне средних сегментов спинного мозга [8].

C. Konrad и соавт. в 2004 г. опубликовали обзор, посвященный ортопедическим и неврологическим осложнениям ЦД, как первичного заболевания, так и как синдрома в составе гиперкинетической формы ДЦП или генерализованной дистонии. Среди ортопедических осложнений отмечены спондилез, грыжи межпозвоночных дисков, подвывихи шейных позвонков и их переломы, шейная радикулопатия и шейная миелопатия. Частота возникновения данных осложнений колебалась в пределах 18—41%. Был сделан вывод о необходимости настороженности врачей в отношении наличия данных осложнений и дополнительного обследования пациентов для предупреждения развития необратимого повреждения спинного мозга [9].

Основной проблемой хирургического лечения пациентов с ЦД, осложненной ЦМ, во всех работах отмечается высокий риск послеоперационного рецидивирования ЦМ вследствие сохранения гиперкинетического синдрома. С введением широкого применения ботулинического токсина типа, А (БТА), а главное с доказательством безопасности его длительного применения, открылись новые возможности помощи данным пациентам.

C. Yen и соавт. в 2011 г. опубликовали результаты хирургического лечения 6 пациентов с ортопедическими и неврологическими осложнениями Ц.М. Целью применения БТА являлась иммобилизация шеи. У 3 пациентов ЦМ развилась на фоне первичной ЦД, у 3 — ЦД на фоне гиперкинетической формы ДЦП. Все пациенты за неделю до оперативного вмешательства получали инъекции БТА в мышцы шеи. Методом вмешательства являлся корпородез с установкой стабилизирующей системы. После оперативного лечения пациенты получали терапию БТА для контроля гиперкинеза. Период наблюдения составил более 4 лет. Каких-либо рецидивов ЦМ или смещения шейных имплантов не отмечено. У всех пациентов состояние значительно улучшилось: до 41% по модифицированной шкале Рэнкин [10].

R. Jameson и соавт. в 2010 г. опубликовали результаты наблюдения 7 пациентов с ЦМ, развившейся как следствие ЦД на фоне гиперкинетической формы ДЦП. Отмечена поздняя диагностика данной патологии (в среднем через 15 мес от начала симптоматики). Типичными симптомами являлись спастичность, двигательные нарушения и сфинктерные нарушения. Все пациенты были прооперированы, обязательным являлось использование фиксации воротником Филадельфия на протяжении 3 мес после оперативного вмешательства. Только 2 пациента получали до- и послеоперационное лечение препаратами БТА. У 1 пациента, не получавшего терапию БТА, возник рецидив ЦМ [11].

Таким образом, ЦД может привести к развитию ортопедичеcких и неврологических осложнений на уровне шейного отдела позвоночника и спинного мозга, которые могут требовать оперативного вмешательства. Главной проблемой такого лечения является возможность возникновения рецидива или развития послеоперационных осложнений вследствие сохраняющегося гиперкинеза, и ботулинотерапия является реальным методом их предупреждения. Серьезной задачей, которая должна быть решена в подобном случае, является определение возможной дозы препарата, чему в описываемых случаях не уделяется должного внимания.

В инструкции к применению абоботулотоксина (Диспорт) в случае ЦД рекомендуется начальная доза 500 ЕД препарата с постепенным увеличением и коррекцией при последующих повторных введениях. Однако в нашем случае применение стандартной схемы терапии ЦД с постепенным наращиванием дозы с течением времени было невозможно. Оперативное вмешательство требовалось провести как можно скорее для предупреждения необратимых неврологических осложнений, и степень выраженности гиперкинеза для предупреждения послеоперационных осложнений и хорошей установки стабилизирующей системы должна была быть уменьшена. Для этого необходимо было использовать максимальные дозировки препарата. Возможные побочные эффекты, такие как дисфагия или слабость мышц шеи, принимались в расчет, но не могли значимо повлиять на решение о применении максимальных доз препарата. Учитывая, что пациентка после оперативного вмешательства определенное время продолжала бы находиться в стационаре, дисфагия в случае необходимости могла быть скорректирована диетой и зондовым питанием, а слабость мышц шеи, наоборот, являлась бы дополнительной гарантией, что стабилизирующая система не сместится, тем более что шея будет фиксирована воротником Филадельфия. В данном случае польза от применения впервые абоботулотоксина (Диспорт) в максимально возможных дозах превышала риск развития побочных эффектов. Выбор препарата Диспорт был обусловлен еще и тем обстоятельством, что имеется достаточная доказательная база его безопасности в отношении системных побочных эффектов при применении в разовой максимальной дозе до 1500 ЕД при спастичности у взрослых пациентов и до 1000 ЕД при ЦД [12]. М. Field и соавт. [13] показали, что наибольшее количество активного нейротоксина содержится в препарате або-БТА в сравнении с другими препаратами ботулотоксина в максимальных рекомендованных дозах, применяемых при Ц.Д. Это потенциально обеспечивает более длительный эффект миорелаксации и, таким образом, является важным фактором, влияющим на выбор абоботулотоксина (Диспорт) для лечения нашей пациентки.

Таким образом, диагностика ЦД является клинической и не предполагает обязательного проведения нейровизуализации [3]. Однако для исключения развития ортопедических осложнений и предупреждения развития их неврологических последствий целесообразно проведение МРТ шейного отдела позвоночника. При развитии неврологической симптоматики, которая может свидетельствовать о развитии ЦМ, проведение МРТ шейного отдела спинного мозга и позвоночника является обязательным. При наличии гиперкинеза, который препятствует качественному проведению МРТ, необходимо проведение МРТ под анестезией. Ботулинотерапия является эффективным методом контроля гиперкинеза в рамках предоперационной подготовки и в течение постоперационного периода. Применение ботулинотерапии перед проведением оперативного вмешательства предупреждает возможный рецидив ЦМ после операции вследствие продолжающегося гиперкинеза и периоперационные осложнения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Источник

Для чего мы создаем…

Дискомедуллярный конфликт 1 степени что это

Дискомедуллярный конфликт 1 степени что это