Дискомедуллярный конфликт что это
Сравнительный анализ клинической эффективности минимально инвазивных хирургических методик при лечении пациентов с диcко-радикулярным конфликтом поясничного отдела позвоночника
Введение
Материал и методы
В исследование включены 315 пациентов, которым в Центре нейрохирургии НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО РЖД в период с 2010 по 2016 г. выполнены оперативные вмешательства. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» (протокол №3 от 19.12.14).
Предварительно для подтверждения компрессионного характера клинических проявлений использовались пункционные диагностические методики.
В полость МПД вводили 5—10 мл физиологического раствора и йодсодержащего водорастворимого контрастного вещества (Ультравист, Германия), при усилении корешковой симптоматики инвазивный тест считали положительным.
В качестве критериев включения в исследование и исключения из него использованы показания и противопоказания к осуществлению малоинвазивного оперативного лечения ДРК на поясничном уровне.
Критерии включения:
— стойкий корешковый болевой синдром с сенсорными расстройствами в течение 6—8 нед, не купирующийся эпидуральными инъекциями стероидных гормонов;
— наличие, по данным нейровизуализации, клинически значимой парамедианной и парафораминальной грыжи или протрузии МПД размером до 6 мм, сужающей межпозвонковые отверстия;
— уровень поражения LIII—LIV, LIV—LV.
Критерии исключения:
— острый неврологический дефицит, требующий экстренного реконструктивного вмешательства, например каудальный синдром;
— наличие медианной грыжи или протрузии МПД, по данным нейровизуализации, более 6 мм, в том числе секвестрированной;
— уровень поражения LI—LII, LII—LIII, LV—SI;
— клинико-рентгенологические признаки сегментарной нестабильности (сагиттальная ангуляция более 10°, линейная трансляция более 4 мм);
— центральный стеноз позвоночного канала;
— предшествующие операции на позвоночнике.
Пациенты оперированы с помощью оригинального инструментария одной хирургической бригадой. Все операции выполнялись под местной анестезией в положении пациента лежа на животе с разгрузочными валиками. Общим при выполнении ЗБЭД и ПМН декомпрессором являлась рабочая зона в области передних отделов треугольника Камбина. Ее анатомическими ориентирами служили выходящий из межпозвонкового отверстия корешок, формирующий переднелатеральную границу; твердая мозговая оболочка дурального мешка — медиальная граница. Триангулярная зона свободна от нервно-сосудистых структур, спинномозговой корешок располагается под вышележащим корнем дуги, поэтому вероятность его повреждения минимальна. Интраоперационно при помощи электронно-оптического преобразователя верифицировали уровень пораженного МПД.
Выделены две группы исследования: в 1-й выполнялась ЗБЭД (n=163), во 2-й — ПМН декомпрессором (n=152). ЗБЭД осуществлялась по общепринятой методике: место введения пункционной иглы располагалось на 9—12 см латеральнее срединной линии к МПД под углом 50—65° по отношению к дугоотростчатому суставу. После верификации положения иглы в МПД осуществлялась дискография. Далее выполнялись дилатация входа в МПД при помощи обтуратора, аннулотомия и дискэктомия с эндоскопическим контролем (рис. 1).
Во 2-й группе выполнялась ПМН декомпрессором классическим способом: игла вводилась под углом 35—50° к поверхности тела пациента во фронтальной плоскости, отступя на 8—12 см от средней линии. После пункции МПД проводилась дискография. После извлечения мандрена в канюлю устанавливался декомпрессор, который включался нажатием переключателя на корпусе. Осуществляли продвижение декомпрессора поступательными движениями от места введения в МПД до контралатеральной стороны фиброзного кольца. После окончания операции декомпрессор выводился из полости МПД, а экстрагированные части пульпозного ядра удалялись из рабочей части декомпрессора и накопительной колбы (рис. 2).
Пациентам, включенным в исследование, проводился комплексный дооперационный клинический и инструментальный анализ: поясничная спондилография в двух проекциях и с функциональными пробами в вертикальном положении, нейровизуализационный (магнитно-резонансная томография — 1,5 Т Magnetom Siemens Essenzal; мультиспиральная
компьютерная томография — Bright Speed Edge (4 спирали) («General Electric», США)) и нейрофизиологический (стимуляционная электронейромиография нижних конечностей) методы исследования.
После операции катамнез наблюдения составил минимум 30 и максимум 70 мес, медиана — 48 мес. Для сравнительного анализа исследовали пол, возраст, индекс массы тела, продолжительность операции, время активизации, длительность стационарного лечения, клинические параметры (уровень болевого синдрома по ВАШ, функциональное состояние по индексу ODI, субъективную удовлетворенность исходом операции по шкале Macnab), послеоперационные осложнения.
Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием Microsoft Excel и Statistica 8.0. Для оценки значимости различий выборочных совокупностей использовались критерии непараметрической статистики, в качестве нижней границы достоверности принят уровень статистической достоверности p 0,5) (рис. 3).
Рис. 3. Динамика болевого синдрома по ВАШ (0—100 мм) в исследуемых группах до операции, при выписке, через 12, 24, 36 и 48 мес после операции (данные представлены медианой и интерквартильным размахом в виде Me (25%; 75%)).
Сравнение значений ODI показало значимую положительную динамику функционального состояния после операции по сравнению с дооперационным уровнем в обеих группах: в 1-й — с 74 (68; 80) до 30 (24; 42) баллов при выписке и до 26,5 (19; 31) балла в среднем через 48 мес (pW 0,5) (рис. 4).
Рис. 4. Динамика качества жизни пациентов по индексу ODI (0—100) в исследуемых группах до операции, при выписке, через 12, 24, 36 и 48 мес после операции.
Данные представлены медианой и интерквартильным размахом в виде Me (25%; 75%).
При анализе отдаленных результатов лечения посубъективной шкале оценки удовлетворенности Macnab в среднем через 48 мес после операции в обеих группах отмечены отличные и хорошие результаты: у 52 (32%) и 93 (57%) пациентов соответственно в 1-й группе, 46 (29%) и 97 (62%) — соответственно во 2-й группе, неудовлетворительных результатов не зарегистрировано.
После проведения лечения ДРК с использованием пункционных методик осложнения составили в 1-й группе 5 (3,1%) случаев: инфицирование послеоперационной раны (2), спондилодисцит (1), прогрессирование дегенеративных изменений МПД (1), рецидив болевого синдрома менее чем через 1 мес (1); во 2-й группе 6 (3,8%) случаев: клинически подтвержденное повреждение спинномозгового корешка (1), инфицирование послеоперационной раны (1), спондилодисцит (1), прогрессирование дегенеративных изменений МПД (2), рецидив болевого синдрома менее чем через 1 мес (1). В этих случаях проведение дополнительного курса консервативного лечения способствовало стойкому клиническому улучшению. При анализе установлен низкий риск развития неблагоприятных осложнений, что подтверждает безопасность использованных хирургических методик.
Что такое дискодуральный конфликт?
Дискодуральный конфликт. Что это?
Дискодуральный конфликт – это конфликт между диском (межпозвонковый диск) и дурой (по-латински это твердая мозговая оболочка) – диск прикрепляется к твердой мозговой оболочке.
Разберем сегодня следующие вопросы:
что такое дискодуральный конфликт
Почему возникает боль?
3) Профилактика образования грыж
Твердая мозговая оболочка (ТМО) – это некий чулок, в котором находится наш головной и спинной мозг. Эта оболочка в норме вольно движется относительно
Боль, которая расходится по нервам и может отдавать до кончиков пальцев! А может болеть локально – плечо, бедро, колено. Однако нервы иннервируют не только руки и ноги, они иннервируют все, включая внутренние органы, и если нервы раздражаются прилипшей твердой мозговой оболочкой, то к органам приходят, так сказать, неправильные импульсы, и органы начинают работать не так как необходимо или, например, соответствующие мышцы становятся слабее, но до какого-то момента человек этого может и не замечать. Нередко болезнь начинается в месте залипания в спине (где-то на уровне одного из позвонков), и отдает дальше по ходу нервов в верхнюю или нижнюю конечность.
Если ТМО прилипает на уровне шеи, то как правило дает о себе знать плечо, лопатка, рука. Не считая боли или слабости часто бывает онемение части предплечья или пальцев. Если на уровне поясницы, то все то же самое происходит с ногами.
В процессе работы с дискодуральным конфликтом прилипшие места освобождаются, болевые ощущения исчезают, нормальная иннервация восстанавливается. Время от времени сопровождается недолгим обострением (1-2 дня), однако потом все проходит само и становится значительно легче, чем было ранее. Бывает, что человек испытывает дискомфорт годами и после разрешения диско-дурального конфликта получают облегчение, это похоже на фантастику! Преимущество техники, которую я применяю, в абсолютной безопасности для человека, все очень плавно постепенно.
Не считая непосредственно техники решения дискодурального конфликта можно применять и специальные упражнения – отлично подходят все виды сгибаний и прогибов, к примеру комплекс 5 тибетцев (технику исполнения легко отыскать на ютуб) или любые другие подобные.
Материалы тематического симпозиума корпорации «Артериум»: «Нарушения венозного кровообращения в головном и спинном мозге: клиника, диагностика, лечение»
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
L-лизина эсцинат как анальгетик: результаты экспериментальных исследований
Читайте в новом номере
III Российский конгресс с международным участием «Цереброваскулярная патология и инсульт», г. Казань, 6 октября 2014 г.
III Российский конгресс с международным участием «Цереброваскулярная патология и инсульт», г. Казань, 6 октября 2014 г.
«Спондилогенные дорсалгии: источники, клиника, терапия»
К.А. Садоха, к.м.н., доцент кафедры неврологии и нейрохирургии БелМАПО (Минск)
Дорсалгия – болевой синдром в различных отделах спины и конечностей невисцеральной этиологии вследствие рефлекторных и/или компрессионных осложнений, дистрофических и функциональных изменений позвоночника, проксимальных суставов, а также миофасциального синдрома или фибромиалгии.
Распространенность боли в спине достигает степени пандемии, являясь серьезной медицинской и социально-экономической проблемой. Боль в спине – вторая по частоте после температурных заболеваний причина обращений к врачу, третья – по частоте госпитализации, а также частая причина инвалидизации. Тревожит тот факт, что 12–26% детей и подростков жалуются на боль в пояснице.
Распространенность заболеваний позвоночника в популяции составляет от 40 до 80% со стойкой тенденцией к росту. Почти 15% работающего населения ежегодно в большинстве регионов признаются нетрудоспособными по этой причине.
Болевой синдром может быть обусловлен изменениями тел позвонков, межпозвоночных дисков, суставов, связок, повреждениями и заболеваниями мышц; поражением спинного мозга, периферических нервов, нервных корешков, патологией внутренних органов, а также психическими расстройствами. Локальную боль в спине наиболее часто вызывают повреждения мышц, связок и дегенеративные изменения позвоночника.
Боли в спине, или дорсалгии, подразделяются на первичные, или спондилогенные, которые связаны с поражением позвоночно-двигательного сегмента, и вторичные, которые обусловлены другими причинами: травмами, опухолью, инфекционными процессами и заболеваниями внутренних органов.
К числу дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника, или спондилопатий, относятся остеохондроз, спондилоартроз, спондилез. Это определенные этапы единого патологического процесса. При повышенных нагрузках образуются трещины в области фиброзного кольца, через которые выпячиваются элементы измененного диска с раздражением соседних нервных образований, что провоцирует боль в спине.
При анализе первичной обращаемости к врачам общей практики по поводу острой боли в пояснично-крестцовой области у 85% пациентов выявляются скелетно-мышечные боли. «Дискогенная» дорсалгия, которую гипердиагностируют врачи, боль, связанная с дисфункцией фасеточных суставов, отмечается не более чем в 10% случаев. Компрессионная радикулопатия на пояснично-крестцовом уровне встречается не более чем в 4–5% случаев, спондилолистез – в 2%.
Выделяют также основные вертеброгенные причины боли в спине (около 1% случаев), такие как первичная или метастатическая опухоль позвоночника, спондилоартриты, спондилиты, инфекционные, воспалительные процессы, дисциты.
У 2% пациентов боли в спине возникают вследствие заболеваний внутренних органов (невертеброгенные причины).
Существуют так называемые симптомы опасности, обычно указывающие на вторичный (симптоматический) характер дорсалгии:
1) впервые возникшие и быстро нарастающие боли;
2) значительная интенсивность боли;
3) независимость интенсивности боли от положения тела и движений;
4) усиление боли ночью;
5) лихорадка и/или резкое похудение;
6) недавняя травма, возникновение болей в связи с травмой;
7) очаговые неврологические нарушения, которые выходят за рамки типичной радикулопатии;
8) признаки злокачественного новообразования, онкологическое заболевание в анамнезе;
9) общая слабость;
10) дебют острого болевого синдрома в возрасте моложе 20 или старше 55 лет.
Среди причин первичных, или спондилогенных, дорсалгий выделяют так называемый диск-вертебральный синдром, или синдром мигрирующего диска, с раздражением соседних нервных образований вследствие сегментарной нестабильности в позвоночно-двигательном сегменте. К числу причин спондилогенной дорсалгии также относят дискорадикулярный конфликт. Выпячивание диска считается клинически значимым, если превышает 25% переднезаднего диаметра позвоночного канала или сужает его до критического уровня (10 мм) при ширине канала 18–20 мм. Еще одной причиной спондилогенной дорсалгии является синдром межпозвонкового отверстия, когда болевые ощущения обусловлены протрузией пульпозного ядра, раздражением нервных окончаний фиброзного кольца и задней продольной связки, спинального ганглия.
При патологических разрастаниях в области межпозвонкового отверстия возможно раздражение соседних нервных образований, что провоцирует спондилогенную дорсалгию.
Причинами боли в спине могут быть: дископаравертебральный синдром, связанный с напряжением околопозвоночных мышц; суставной синдром, или синовиальная боль, которая появляется при сближении суставных отростков и растяжении суставных капсул; синдром межостистых отростков, обусловленный фиброзным перерождением капсульно-связочных структур позвоночника; дискомедуллярный синдром, или компрессионно-ишемические поражения нервных корешков и структур спинного мозга.
Таким образом, при возникновении сдавления на уровне L4–L5 возможно раздражение не только корешковых артерий, но и соседних структур. В результате вначале возникает боль в спине с иррадиацией в обе ноги; затем на фоне распространения болевого синдрома появляются симптомы выпадения, т. е. парез нижних конечностей и нарушение функций тазовых органов.
Функция позвоночника обеспечивается структурной и функциональной полноценностью следующих структур: 1) межпозвонковых дисков; 2) апофизарных, крестцово-подвздошных, тазобедренных, коленных и голеностопных суставов; 3) связочного аппарата; 4) мышц спины, живота и нижних конечностей. Развитию биомеханического дисбаланса, увеличивающего нагрузку на те или иные структуры позвоночного столба, способствуют врожденные структурные несоответствия: асимметрия длины ног и/или тазового кольца, приводящая к формированию косого или скрученного таза, дисфункции крестцово-подвздошных сочленений, односторонняя сакрализация или люмбализация, асимметричная ориентация дугоотростчатых суставов и др.
Неспецифическая боль в спине – боль, которая связана со скелетно-мышечными расстройствами, без признаков поражения шейных, грудных, поясничных и крестцовых корешков и «специфических» повреждений позвоночника, таких как спондилолистез, остеопороз, опухоли, спондилоартропатии и др.
Мышечно-тонический синдром (МТС) – это наиболее часто встречающийся в практике рефлекторный болевой синдром, возникающий в ответ на раздражение рецепторов спинновертебрального нерва, причем не только при компрессии корешков, но и при других функциональных нарушениях в позвоночно-двигательном сегменте. Боль провоцируется движениями с участием соответствующей спазмированной мышцы. Симптомы натяжения вызывают локальную, или «короткую», боль, при пальпации мышца болезненна и напряжена.
Миофасциальный болевой синдром – проявление первичной дисфункции миофасциальных тканей, которая провоцируется активацией триггерных точек в фокусах повышенной болевой раздраженности мышцы или ее фракции. Например, причиной острой локализованной боли в пояснично-крестцовой области может быть миофасциальный болевой синдром в квадратной мышце поясницы, мышце, выпрямляющей позвоночник, многораздельных мышцах и мышцах-вращателях поясницы. Патогномоничным признаком миофасциальных болевых синдромов являются миофасциальные триггерные зоны. Для каждой триггерной зоны характерна своя строго определенная область отраженной боли и парестезии.
Факторы, которые способствуют формированию миофасциальных болевых синдромов, – это острое перерастяжение мышц при неподготовленном движении, антифизиологические длительные позы, воздействие высокой или низкой температуры, избыточная мышечная нагрузка, аномалии стопы, нарушение питания и обмена веществ.
Выделяют «большие» и «малые» диагностические критерии миофасциальных болевых синдромов:
• «Большие» критерии (необходимо наличие всех 5-ти):
– жалобы на региональную боль;
– пальпируемый тугой тяж в мышце;
– участок повышенной чувствительности в пределах тугого тяжа;
– характерный паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств;
– ограничение объема движений.
• «Малые» критерии (необходимо наличие 1-го из 3-х):
– воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции триггерных точек;
– локальное вздрагивание при пальпации триггерной точки заинтересованной мышцы или при инъекции в триггерную точку;
– уменьшение боли при растяжении или инъекции в мышцу.
Вертеброгенная радикулопатия встречается не более чем в 5% случаев. Это обычно стреляющая, прокалывающая, реже жгучая боль, которая распространяется на нижнюю конечность вплоть до пальцев стопы, т. е. это «длинная» боль. Рефлекторные симптомы натяжения вызывают «длинную», «лампасную» боль в зоне пораженного нервного корешка и в первые дни – симптомы раздражения, т. е. болевой синдром, затем симптомы выпадения функций заинтересованного нервного корешка. При пальпации выявляется напряжение околопозвоночных мышц, а при МРТ – значимый дискомедуллярный конфликт (его уровень должен соответствовать клиническим проявлениям заболевания).
В межпозвонковом отверстии 1/3 объема занимают корешковые артерии и нервный корешок, 2/3 объема – венозное сплетение, поэтому нарушение венозного оттока, как правило, возникает с первых минут обострения заболеваний позвоночника.
Для лечения острых спондилогенных дорсалгий традиционно назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), анальгетики, миорелаксанты, венотонизирующие, структурно-модифицирующие средства, а также дифференцированную физиотерапию. В настоящее время предпочитают применять препараты, которые оказывают комплексное действие на различные звенья патогенеза острой спондилогенной дорсалгии.
На протяжении последних лет широко применяется L-лизина эсцинат – венотропный препарат, имеющийся в инъекционной форме. Его основное действующее вещество – водорастворимая соль сапонина эсцина из плодов конского каштана и аминокислоты L–лизина (0,1% раствор для инъекций); ампулы по 5 мл содержат 4,4 г эсцина. Препарат действует на 3-х уровнях: эндотелия, просвета сосуда, сосудистой стенки. На уровне эндотелия препятствует высвобождению активного кислорода и продуктов его обмена, повышает энергетический статус эндотелия. В просвете сосуда оказывает антиагрегантный эффект, улучшая реологические свойства крови; в сосудистой стенке улучшает капиллярное кровообращение, микроциркуляцию, угнетает перекисное окисление липидов и защищает от оксидантного стресса.
Таким образом, препарат оказывает противоотечный, обезболивающий, противовоспалительный, мембранопротекторный эффекты, улучшает микроциркуляцию, снижает патологическую проницаемость сосудистой стенки за счет улучшения ее упруго-эластических свойств и венотонизирующего действия, восстанавливает эндотелиальную функцию, реологические показатели, снижает агрегационную активность тромбоцитов, применяется также с целью иммунокоррекции, т. к. воздействует на Т-клеточное звено иммунной системы.
Показано строго в/в введение препарата, лучше в/в капельно. Разовая доза L-лизина эсцината – 10 мл на 100 мл физиологического раствора в/в капельно 1 р./сут, 10 дней. Целесообразно начинать лечение как можно раньше, т. к. это позволит значительно сократить сроки лечения и избежать осложнений.
С момента появления L-лизина эсцината на фармрынке Белоруссии его эффективность и безопасность начали изучать во всех ведущих научных учреждениях республики, в т. ч. и на кафедре неврологии и нейрохирургии Белорусской медицинской академии постдипломного образования (Минск).
Под наблюдением находились 110 пациентов в возрасте от 26 до 58 лет (средний возраст – 42,0±2,2 года); 44 женщины и 66 мужчин. У 42 пациентов диагностирована люмбоишиалгия, у 36 – дискогенная радикулопатия с заинтересованностью первого крестцового корешка, у 32 – бирадикулярная дискогенная (L4–L5 и L5–S1) радикулопатия. Во всех случаях диагнозы соответствовали клинической классификации заболеваний периферической нервной системы [Антонов И.П., 1985], адаптированной к Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Продолжительность заболевания составляла 10,4±3,6 года. Длительность обострения до поступления в клинику колебалась от 1 до 5 нед., в среднем – 21,6±1,4 дня.
Распределение пациентов по группам было проведено методом случайной выборки. В основной группе (55 пациентов) на фоне общепринятого лечебного комплекса назначался L-лизина эсцинат (10 мл на 100 мл физиологического раствора в/в капельно 1 р./сут, 10 дней). В контрольной группе (55 пациентов, сопоставимых с основной группой по возрасту, полу, клиническим формам и другим параметрам) применялась общепринятая схема лечения (НПВП, миорелаксанты, традиционная физиотерапия), но без L-лизина эсцината.
Дизайн исследования включал клинико-неврологическую оценку пациентов с традиционным объективным осмотром, заполнением специально разработанной анкеты, определением степени выраженности боли по специальным шкалам до и после лечения, мануальное тестирование отдельных мышц с использованием дозированных нагрузочных проб, динамические общеклинические анализы, спондилографию с рентгенометрией позвоночника в 2-х проекциях, при необходимости – функциональную спондилографию, реовазографию нижних конечностей для определения состояния венозного оттока, электромиографию отдельных мышц, компьютерную, магнитно-резонансную томографию пояснично-крестцового отдела для подтверждения диагноза, исключения вторичного характера дорсалгии. Длительность наблюдения составила 14 дней.
Эффективность проводимого лечения оценивалась по следующим критериям: 1) интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ – 100 баллов); 2) объем движений в позвоночнике; 3) мышечно-тонические проявления; 4) выраженность корешкового синдрома; 5) эмоциональная оценка пациентами своих болевых ощущений.
По шкалам вычисляли ранговый индекс боли (РИБ) как сумму прилагательных, характеризующих болевой синдром: С – сенсорные нарушения; Э – эмоциональные расстройства; И – интенсивность боли; Р – разнообразие болевого синдрома и настоящее ощущение интенсивности боли (НИБ) от 0 до 5 баллов.
Степень выраженности МТС определяли, вычисляя индекс мышечного синдрома (ИМС):
1) выраженность спонтанных болей: 1 балл – в покое болей нет, появляются при нагрузке; 2 балла – боли незначительны в покое, усиливаются при движении; 3 балла – боли в покое, нарушается сон, вынужденная поза;
2) тонус мышц: 1 балл – палец легко погружается в мышцу; 2 балла – для погружения необходимо определенное усилие; 3 балла – мышца каменной плотности;
3) болезненность мышц: 1 балл – при пальпации пациент говорит о наличии боли; 2 балла – ответ на пальпацию мимической реакцией; 3 балла – ответ общей двигательной реакцией;
4) продолжительность болезненности: 1 балл – болезненность прекращается сразу; 2 балла – продолжается до 1 мин; 3 балла – продолжается более 1 мин;
5) степень иррадиации болей при пальпации: 1 балл – болезненность локализуется в месте пальпации; 2 балла – боль распространяется на рядом расположенные ткани; 3 балла – боль распространяется на отдаленные области.
ИМС оценивали по сумме баллов названных признаков: I степень (легкая) – ИМС до 5 баллов; II (средняя, умеренная) – от 5 до 12 баллов; III (тяжелая, выраженная) – более 12 баллов [3].
Неврологический статус оценивался при поступлении, до начала лечения, через 5, 10 дней и при выписке из стационара. Результаты терапии по количественным оценочным шкалам обработаны статистически с вычислением t-критерия Стьюдента. Достоверными считали результаты при р 
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.