Дискорадикулярный конфликт 2 степени что это такое лечение
Что такое дискодуральный конфликт?
Дискодуральный конфликт. Что это?
Дискодуральный конфликт – это конфликт между диском (межпозвонковый диск) и дурой (по-латински это твердая мозговая оболочка) – диск прикрепляется к твердой мозговой оболочке.
Разберем сегодня следующие вопросы:
что такое дискодуральный конфликт
Почему возникает боль?
3) Профилактика образования грыж
Твердая мозговая оболочка (ТМО) – это некий чулок, в котором находится наш головной и спинной мозг. Эта оболочка в норме вольно движется относительно
Боль, которая расходится по нервам и может отдавать до кончиков пальцев! А может болеть локально – плечо, бедро, колено. Однако нервы иннервируют не только руки и ноги, они иннервируют все, включая внутренние органы, и если нервы раздражаются прилипшей твердой мозговой оболочкой, то к органам приходят, так сказать, неправильные импульсы, и органы начинают работать не так как необходимо или, например, соответствующие мышцы становятся слабее, но до какого-то момента человек этого может и не замечать. Нередко болезнь начинается в месте залипания в спине (где-то на уровне одного из позвонков), и отдает дальше по ходу нервов в верхнюю или нижнюю конечность.
Если ТМО прилипает на уровне шеи, то как правило дает о себе знать плечо, лопатка, рука. Не считая боли или слабости часто бывает онемение части предплечья или пальцев. Если на уровне поясницы, то все то же самое происходит с ногами.
В процессе работы с дискодуральным конфликтом прилипшие места освобождаются, болевые ощущения исчезают, нормальная иннервация восстанавливается. Время от времени сопровождается недолгим обострением (1-2 дня), однако потом все проходит само и становится значительно легче, чем было ранее. Бывает, что человек испытывает дискомфорт годами и после разрешения диско-дурального конфликта получают облегчение, это похоже на фантастику! Преимущество техники, которую я применяю, в абсолютной безопасности для человека, все очень плавно постепенно.
Не считая непосредственно техники решения дискодурального конфликта можно применять и специальные упражнения – отлично подходят все виды сгибаний и прогибов, к примеру комплекс 5 тибетцев (технику исполнения легко отыскать на ютуб) или любые другие подобные.
Сравнительный анализ клинической эффективности минимально инвазивных хирургических методик при лечении пациентов с диcко-радикулярным конфликтом поясничного отдела позвоночника
Введение
Материал и методы
В исследование включены 315 пациентов, которым в Центре нейрохирургии НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО РЖД в период с 2010 по 2016 г. выполнены оперативные вмешательства. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» (протокол №3 от 19.12.14).
Предварительно для подтверждения компрессионного характера клинических проявлений использовались пункционные диагностические методики.
В полость МПД вводили 5—10 мл физиологического раствора и йодсодержащего водорастворимого контрастного вещества (Ультравист, Германия), при усилении корешковой симптоматики инвазивный тест считали положительным.
В качестве критериев включения в исследование и исключения из него использованы показания и противопоказания к осуществлению малоинвазивного оперативного лечения ДРК на поясничном уровне.
Критерии включения:
— стойкий корешковый болевой синдром с сенсорными расстройствами в течение 6—8 нед, не купирующийся эпидуральными инъекциями стероидных гормонов;
— наличие, по данным нейровизуализации, клинически значимой парамедианной и парафораминальной грыжи или протрузии МПД размером до 6 мм, сужающей межпозвонковые отверстия;
— уровень поражения LIII—LIV, LIV—LV.
Критерии исключения:
— острый неврологический дефицит, требующий экстренного реконструктивного вмешательства, например каудальный синдром;
— наличие медианной грыжи или протрузии МПД, по данным нейровизуализации, более 6 мм, в том числе секвестрированной;
— уровень поражения LI—LII, LII—LIII, LV—SI;
— клинико-рентгенологические признаки сегментарной нестабильности (сагиттальная ангуляция более 10°, линейная трансляция более 4 мм);
— центральный стеноз позвоночного канала;
— предшествующие операции на позвоночнике.
Пациенты оперированы с помощью оригинального инструментария одной хирургической бригадой. Все операции выполнялись под местной анестезией в положении пациента лежа на животе с разгрузочными валиками. Общим при выполнении ЗБЭД и ПМН декомпрессором являлась рабочая зона в области передних отделов треугольника Камбина. Ее анатомическими ориентирами служили выходящий из межпозвонкового отверстия корешок, формирующий переднелатеральную границу; твердая мозговая оболочка дурального мешка — медиальная граница. Триангулярная зона свободна от нервно-сосудистых структур, спинномозговой корешок располагается под вышележащим корнем дуги, поэтому вероятность его повреждения минимальна. Интраоперационно при помощи электронно-оптического преобразователя верифицировали уровень пораженного МПД.
Выделены две группы исследования: в 1-й выполнялась ЗБЭД (n=163), во 2-й — ПМН декомпрессором (n=152). ЗБЭД осуществлялась по общепринятой методике: место введения пункционной иглы располагалось на 9—12 см латеральнее срединной линии к МПД под углом 50—65° по отношению к дугоотростчатому суставу. После верификации положения иглы в МПД осуществлялась дискография. Далее выполнялись дилатация входа в МПД при помощи обтуратора, аннулотомия и дискэктомия с эндоскопическим контролем (рис. 1).
Во 2-й группе выполнялась ПМН декомпрессором классическим способом: игла вводилась под углом 35—50° к поверхности тела пациента во фронтальной плоскости, отступя на 8—12 см от средней линии. После пункции МПД проводилась дискография. После извлечения мандрена в канюлю устанавливался декомпрессор, который включался нажатием переключателя на корпусе. Осуществляли продвижение декомпрессора поступательными движениями от места введения в МПД до контралатеральной стороны фиброзного кольца. После окончания операции декомпрессор выводился из полости МПД, а экстрагированные части пульпозного ядра удалялись из рабочей части декомпрессора и накопительной колбы (рис. 2).
Пациентам, включенным в исследование, проводился комплексный дооперационный клинический и инструментальный анализ: поясничная спондилография в двух проекциях и с функциональными пробами в вертикальном положении, нейровизуализационный (магнитно-резонансная томография — 1,5 Т Magnetom Siemens Essenzal; мультиспиральная
компьютерная томография — Bright Speed Edge (4 спирали) («General Electric», США)) и нейрофизиологический (стимуляционная электронейромиография нижних конечностей) методы исследования.
После операции катамнез наблюдения составил минимум 30 и максимум 70 мес, медиана — 48 мес. Для сравнительного анализа исследовали пол, возраст, индекс массы тела, продолжительность операции, время активизации, длительность стационарного лечения, клинические параметры (уровень болевого синдрома по ВАШ, функциональное состояние по индексу ODI, субъективную удовлетворенность исходом операции по шкале Macnab), послеоперационные осложнения.
Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием Microsoft Excel и Statistica 8.0. Для оценки значимости различий выборочных совокупностей использовались критерии непараметрической статистики, в качестве нижней границы достоверности принят уровень статистической достоверности p 0,5) (рис. 3).
Рис. 3. Динамика болевого синдрома по ВАШ (0—100 мм) в исследуемых группах до операции, при выписке, через 12, 24, 36 и 48 мес после операции (данные представлены медианой и интерквартильным размахом в виде Me (25%; 75%)).
Сравнение значений ODI показало значимую положительную динамику функционального состояния после операции по сравнению с дооперационным уровнем в обеих группах: в 1-й — с 74 (68; 80) до 30 (24; 42) баллов при выписке и до 26,5 (19; 31) балла в среднем через 48 мес (pW 0,5) (рис. 4).
Рис. 4. Динамика качества жизни пациентов по индексу ODI (0—100) в исследуемых группах до операции, при выписке, через 12, 24, 36 и 48 мес после операции.
Данные представлены медианой и интерквартильным размахом в виде Me (25%; 75%).
При анализе отдаленных результатов лечения посубъективной шкале оценки удовлетворенности Macnab в среднем через 48 мес после операции в обеих группах отмечены отличные и хорошие результаты: у 52 (32%) и 93 (57%) пациентов соответственно в 1-й группе, 46 (29%) и 97 (62%) — соответственно во 2-й группе, неудовлетворительных результатов не зарегистрировано.
После проведения лечения ДРК с использованием пункционных методик осложнения составили в 1-й группе 5 (3,1%) случаев: инфицирование послеоперационной раны (2), спондилодисцит (1), прогрессирование дегенеративных изменений МПД (1), рецидив болевого синдрома менее чем через 1 мес (1); во 2-й группе 6 (3,8%) случаев: клинически подтвержденное повреждение спинномозгового корешка (1), инфицирование послеоперационной раны (1), спондилодисцит (1), прогрессирование дегенеративных изменений МПД (2), рецидив болевого синдрома менее чем через 1 мес (1). В этих случаях проведение дополнительного курса консервативного лечения способствовало стойкому клиническому улучшению. При анализе установлен низкий риск развития неблагоприятных осложнений, что подтверждает безопасность использованных хирургических методик.
Дискорадикулярный конфликт 2 степени что это такое лечение
В настоящее время боль в спине (дорсалгия) является одной из актуальных проблем здравоохранения. В течение жизни она возникает более чем у 60% населения. Как правило, эпизод боли в спине оказывается кратковременным, но у значительной части пациентов дорсалгия служит причиной временной или стойкой утраты трудоспособности.
Основные причины боли в спине можно разделить на две группы: вертеброгенные и невертеброгенные. К невертеброгенным относятся: миозиты, миофасциальные синдромы, растяжения мышц, связок, заболевания внутренних органов и некоторые другие.
Межпозвонковые диски придают позвоночнику гибкость и прочность, являясь природными амортизаторами. Причиной возникновения грыжи диска могут быть самые разные факторы и условия: неправильная осанка, чрезмерные нагрузки на позвоночный столб, травмы, неразвитость мышечного корсета, возрастные изменения. Под действием дегенеративных изменений в позвоночно-двигательных сегментах изменяется довольно сложная структура фиброзного кольца, в нем образуются радиальные трещины, что снижает его прочность. Диск, как воздушный шарик при сжатии, выпячивается в разные стороны. Так возникает грыжа межпозвоночного диска.
Её формирование может сопровождаться появлением болевого синдрома, а также симптомов «выпадения»: нарушения движений, чувствительности. Очень важно при появлении выше перечисленных жалоб обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Лечением грыжи диска занимаются как врачи-неврологи, так и нейрохирурги. Несмотря на всю серьезность проблемы, как правило, достаточно эффективным оказывается комплексная консервативная терапия.
Из медикаментозных препаратов традиционно используются нестероидные противовоспалительные средства, миорелаксанты, ганглиоблокаторы, витамины группы В и ряд других. Кроме «системной» медикаментозной терапии используется, так называемая, локальная терапия, то есть селективное введение лекарства непосредственно в «проблемное» место. В ряде случаев, при отсутствии противопоказаний, назначается физиотерапевтическое лечение, массаж, мануальная терапия. Не рекомендуется начинать никакие мануальные процедуры до выполнения МРТ и консультации невролога или нейрохирурга.
Во всем мире существует приоритет консервативного лечения грыжи диска над хирургическим. Все-таки, выражаясь популярно, лучшей операцией считается та, которая не сделана. Существует алгоритм лечения этой патологии, который надо просто соблюдать. Этот алгоритм предусматривает только комплексное лечение курсом от 10 дней, где обязательно должны применяться, наряду с капельными инфузиями, массажем, физиотерапией и т. д., специалистами неврологами и нейрохирургами методы локальной терапии, то есть селективного введения лекарства непосредственно к грыже диска. Если эти ключевые техники введения лекарств в лечебном комплексе отсутствуют, пациент просто не выздоровеет.
В нашей клинике используется целый ряд современных методик селективного введения лекарственных средств к межпозвоночным грыжам любых локализаций и размеров, даже в случаях осложнённых секвестрированных мигрирующих грыж. В нашей практике давно присутствуют технологии лечения многоуровневых межпозвоночных грыж, где есть своя специфика лечения. Практикуемые нами методы амбулаторной нейрохирургии дают при таком прогностически сложном заболевании, как грыжа межпозвоночного диска, хороший и длительный терапевтический эффект.
Возникает вопрос, а что потом происходит с грыжей диска, она рассасывается? Практикующий в вертебрологии невролог или нейрохирург может ответить, что да, если лечить в соответствии с мировыми стандартами, где обязательно должно присутствовать селективное введение лекарств непосредственно к грыже, то происходит лизис. По крайней мере, это доказывает клиническая картина и данные МРТ в катамнезе через полгода – год после лечения. Выпавшее за пределы фиброзного кольца пульпозное ядро обладает раздражающим действием на эпидуральную клетчатку и на все, что рядом, и это вызывает асептический эпидурит, который не определяется на МРТ, но обуславливает перифокальный отёк, в том числе и нервного корешка за счет компрессии.
Реактивный эпидурит с выпавшим пульпозным ядром в процессе лечения локализуется и рассасывается (видимо, кроме фрагментов фиброзного кольца) на МРТ в динамике через полгода-год мы видим уменьшение размеров грыжи до уровня протрузии, что особенно показательно в случае больших секвестрированных грыж дисков. Если не лечить, а ждать, пока «всё само рассосётся», то могут возникнуть неврологические дефекты спинного мозга и нервного корешка (миело- и радикулопатии, парезы и параличи). О времени образования грыжи диска и запущенности заболевания может говорить и воспаление диска и рядом лежащими телами позвонков, так называемый асептичесий спондилодисцит, хорошо видимый на МРТ.
А если не лечить, грыжа сама рассосется? В профессиональной литературе такие работы встречаются, да и на практике тоже, хотя редко. Но всё- таки, если есть возможность, лучше лечить именно в острой фазе.
Все-таки, к какому специалисту идти и в какое учреждение? При любом заболевании надо стараться идти в профильное учреждение к специалисту, имеющему опыт и наработанные методики. В данном случае лучше обратиться к подготовленному неврологу-вертебрологу, владеющему навыками локальной (селективной) терапии или нейрохирургу-вертебрологу. Визит к врачу, в том числе неврологу или нейрохирургу общего профиля, может закончиться банальным назначением лекарств, гимнастики или оперативным вмешательством. И надо помнить следущее, и это важно, сам по себе диагноз межпозвоночной грыжи, не является показанием к операции.
Несмотря на высокую эффективность консервативного лечения, у некоторых пациентов на консультации нейрохирурга определяются показания к проведению хирургического вмешательства. Обычно о хирургическом лечении встает вопрос в тех случаях, когда консервативное лечение не позволяет достичь желаемого эффекта в течение нескольких месяцев, а также в случаях появления грубого неврологического дефицита.
Сегодня доступно множество мини-инвазивных методик. С их помощью удается сократить сроки пребывания пациента в стационаре и ускорить период восстановления. Однако следует помнить, что у этого метода лечения есть серьёзные недостатки: в результате операции позвоночник травмируется, теряет гибкость; велика вероятность появления болевого синдрома вновь из-за развития спаечного процесса. Не нужно забывать, что операция — это крайняя мера лечения.
В любом случае, при лечении боли в спине, и тем более в случае установленного диагноза межпозвоночной грыжи, необходимо следовать только рекомендациям лечащего врача и не прислушиваться к советам друзей или знакомых, у которых было или есть в данный момент такое же заболевание.
Лечение и реабилитация синдрома оперированного позвоночника.
Большую актуальность в настоящее время приобрело лечение целого ряда расстройств, объединенных в одно медицинское понятие «синдром оперированного позвоночника». Это связано, в первую очередь, с чрезмерно большим количеством проводимых в России операций на позвоночнике по поводу межпозвоночной грыжи, что уже не характерно для развитых стран, где нейрохирурги оперируют малоимущие слои населения с недорогой страховкой и по социальным показаниям, то есть тогда, когда боль уже не снимается, а помощь оказывать надо. Представители же респектабельного общества во всем мире предпочитает получать при межпозвоночной грыже, все-таки, консервативное лечение.
Синдром оперированного позвоночника проявляет себя хроническими болями в спине после успешной, с анатомической точки зрения, операции на позвоночнике. Сохранение болевого синдрома после хирургической декомпрессии поясничных и крестцовых корешков довольно частое явление. Рецидив боли в спине после хирургического лечения грыжи межпозвоночного диска в среднесрочной перспективе от года до 5 лет после проведенной операции возникает от 20 до 80% случаев оперированных больных. На основании послеоперационных ревизий позвоночного канала было высказано предположение, что рецидив болевого синдрома в 36% случаев вызван рубцово-спаечным процессом в эпидуральном пространстве, сдавливающим нервный корешок и корешковую артерию. В большинстве случаев, особенно после микродискэктомии, когда нейрохирургом не выполняется кюретаж, при ревизии эпидурального канала видны рубцово-спаечные процессы и рецидив грыжи диска. Можно сказать, если беспокоят боли в спине после проведеной операции, то причину недомогания выяснить не представляется возможным.
Причины развития синдрома оперированного позвоночника:
К профилактике синдрома оперированного позвоночника, рано или поздно приводящему к инвалидности, можно отнести не только просветительскую работу среди населения о приоритете консервативной терапии при этой патологии, но и административный запрет на агрессивную маркетинговую политику государственных и частных нейрохирургических и травматологических центров, насаждающих среди медицинского сообщества и пациентов мнение о неотвратимости хирургического вмешательства при межпозвоночной грыже.
Выпавшее за пределы фиброзного кольца в эпидуральное пространство пульпозное ядро, что собственно и называется грыжей диска, само по себе обладает раздражающим действием на оболочки нервного волокна и эпидуральную клетчатку, вследствие чего развивается отёк, который характеризует асептический эпидурит, локальное воспаление эпидурального пространства с отёком нервного корешка и компрессией дурального мешка, представляющий из себя герметичный «чехол», в котором «плавает» в спинномозговой жидкости спинной мозг. 
В конечном итоге, при селективном введении лекарства в очаг воспаления, вызванный грыжей диска, этот очаг локализуется, отёчность уходит и происходит лизис «рассасывание» грыжевого выпячивания, что хорошо видно на МРТ в динамике. При секвестрированных больших грыжах МРТ можно повторить уже через 3-4 месяца, при небольших грыжах в 5-7 мм через год в большинстве случаев визуализируется протрузия.
Дискорадикулярный конфликт 2 степени что это такое лечение
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, Москва, Россия
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва
ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ, Москва, Россия
Регресс грыжи диска как естественное течение дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(10): 58-62
Иванова М. А., Парфенов В. А., Исайкин А. И. Регресс грыжи диска как естественное течение дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2018;118(10):58-62.
Ivanova M A, Parfenov V A, Isaykin A I. Disc hernia regression as a natural course of discogenic lumbosacral radiculopathy. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2018;118(10):58-62.
https://doi.org/10.17116/jnevro201811810158
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, Москва, Россия
Дискогенная радикулопатия — распространенная причина интенсивной боли в спине, приводящая к существенной инвалидизации и снижению качества жизни пациентов. Приведено наблюдение пациентки 38 лет с радикулопатией I крестцового корешка вследствие крупной (11 мм) секвестрированной грыжи диска между V поясничным и I крестцовым позвонками. Консервативное лечение с применением эпидурального введения стероидов под рентгенографическим контролем позволило быстро достичь значительного клинического улучшения, пациентка смогла в короткие сроки вернуться к обычной ежедневной бытовой и профессиональной активности. Повторная магнитно-резонансная томография через 9 мес показала регресс грыжи диска. Обсуждаются возможные предикторы и сроки регресса грыж дисков, а также предполагаемые механизмы, основным из которых считается иммунноопосредованный лизис.
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, Москва, Россия
Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Москва
ФГБОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава РФ, Москва, Россия
Боль в нижней части спины (поясничной области) — одна из наиболее частых причин нетрудоспособности и обращения за медицинской помощью [1]. В структуре причин боли в поясничной области ведущая роль отводится скелетно-мышечным (неспецифическим) источникам (90—95%) [2]. Дискогенная радикулопатия встречается в клинической практике значительно реже (менее 5%) [3], однако пациенты с корешковым синдромом имеют более интенсивную боль, выраженное нарушение трудоспособности и снижение качества жизни. В связи с этим возрастает объем лечебных и диагностических мероприятий, увеличиваются прямые и косвенные затраты [4—6]. При дискогенной радикулопатии применяются как хирургический, так и консервативные методы лечения, при этом большинство пациентов имеют положительный эффект от консервативной терапии [2, 7]. Хирургическое лечение позволяет быстрее снять боль и связанную с ней временную инвалидность, однако состояние пациентов постепенно улучшается и при консервативном ведении, и через год наблюдения различия между подходами стираются [8, 9]. Улучшение состояния пациентов при консервативном лечении часто сопровождается естественным регрессом грыжи диска, что подтверждается методами высококачественной нейровизуализации. За последние 10 лет в литературе опубликован ряд случаев самопроизвольного регресса грыж дисков [10—19]. Представляем клинический случай регресса крупной грыжи диска поясничного отдела позвоночника на фоне консервативного лечения, наблюдавшийся нами в Клинике нервных болезней им А.Я. Кожевникова.
Пациентка, 38 лет, обратилась с жалобами на интенсивные боли в пояснице и левой ягодичной области с иррадиацией по заднебоковой поверхности бедра и голени до IV—V пальцев левой стопы, ощущение онемения и покалывания в зоне иррадиации боли. Эпизодические боли в области поясницы стали беспокоить пациентку около 6 лет назад. Периодически (до 3—4 раз в год) отмечались обострения, которые удавалось успешно купировать с помощью приема нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Следует отметить, что работа пациентки связана с длительным пребыванием в положении сидя за компьютером. Со слов больной, настоящее ухудшение спровоцировано подъемом тяжестей в неудобном положении. В отличие от предыдущих эпизодов наблюдались большая интенсивность боли, иррадиация в ногу и развитие онемения по заднебоковой поверхности ноги до IV—V пальцев левой стопы. Прием НПВС не принес значительного эффекта. Боли существенно усиливались при движениях в поясничном отделе позвоночника. В связи с сохраняющимся интенсивным болевым синдромом, неэффективностью лекарственной терапии пациентка обратилась в Клинику нервных болезней им. А.Я. Кожевникова.
При поступлении в клинику интенсивность боли в спине — до 8 баллов по цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ), в ноге — до 6 баллов, с выраженным нейропатическим компонентом (4 балла по опроснику DN4). Отмечено выраженное нарушение трудоспособности (индекс Освестри 68%). Показатели эмоционального статуса соответствовали норме (по Госпитальной шкале тревоги и депрессии тревога 5 баллов, депрессия — 0). Снижение качества жизни было обусловлено преимущественно физическим компонентом здоровья (по шкале SF-12 — физический компонент здоровья — 36,4, психологический — 61,8 балла). По специальному опроснику (Start Back Screening Tool) риск хронизации боли оценивался как средний (общая оценка 5 баллов, по подшкале — 2 балла).
В неврологическом статусе выявлены гипестезия и парестезии (в виде ощущения покалывания) по заднебоковой поверхности бедра и голени до IV—V пальцев левой стопы, отсутствие левого ахиллова рефлекса, положительный симптом Ласега слева — 45 градусов, болезненность при глубокой пальпации и перкуссии в проекции остистых отростков нижних поясничных позвонков. Других неврологических нарушений нет, сила мышц достаточная, тазовые функции не нарушены. C учетом жалоб на интенсивные боли в пояснице с иррадиацией в ногу до стопы, развившиеся после подъема тяжестей, наличия признаков радикулопатии (положительный симптом Ласега, утрата ахиллова рефлекса, нейропатические боли и гипестезия в дерматоме I крестцового корешка) был установлен клинический диагноз: вертеброгенная левосторонняя люмбоишалгия, радикулопатия I крестцового корешка (на фоне вероятного диско-радикулярного конфликта).
Анализы крови (общий и биохимический), анализ мочи без патологии.
При МРТ был подтвержден дискогенный характер радикулопатии, выявлена парамедианная секвестрированная экструзия диска между V поясничным позвонком и крестцом до 11 мм с латерализацией влево, в субхондральных отделах прилежащих позвонков отмечено повышение МР-сигнала в режимах Т1 и Т2, соответствующее стадии жировой дистрофии (Modic II; см. рисунок, 
МРТ пояснично-крестцового отдела пациентки. При поступлении а—в: визуализируется парамедианная секвестрированная экструзия диска L5—S1 до 11 мм с латерализацией влево, в субхондральных отделах прилежащих позвонков (стрелки) отмечено повышение МР-сигнала в режимах Т1 и Т2, соответствующее стадии жировой дистрофии (Modic II), и через 9 мес; г—е: отмечен регресс грыжи диска L5—S1, с сохранением протрузии до 3 мм, изменений (Modic II). а—в).
Ввиду отсутствия экстренных показаний к операции было решено использовать возможности консервативного лечения. Пациентке эпидурально фораминальным доступом под рентгенографическим контролем были введены стероиды в комбинации с местным анестетиком. Дополнительно для уменьшения болевого синдрома использовали НПВС. Проводили коррекцию двигательного режима пациентки: обсуждены ограничение подъема тяжестей в период обострения и техника более безопасного выполнения движения в дальнейшем (из положения сидя на корточках с прямой спиной, а не за счет наклона), необходимость делать перерывы при длительной статической нагрузке, скорректирована эргономика рабочего места пациентки (высота стола, кресла, расположения монитора компьютера), подобраны упражнения лечебной гимнастики.
На фоне лечения в течение 2 нед боли полностью регрессировали в ноге и существенно уменьшились в пояснице (до 4 баллов по ЦРШ). Пациентка вернулась к обычной ежедневной активности, вышла на работу, продолжила свою профессиональную деятельность в полном объеме. В течение 9 мес повторных обострений не отмечалось, но периодически беспокоила боль в пояснице (до 3 баллов по ЦРШ) при неловких движениях. Улучшились показатели трудоспособности: индекс Освестри уменьшился до 14%, что соответствует минимальному ограничению функционального статуса. Показатели качества жизни — в норме (физический компонент здоровья — 49,6, психологический — 60,7 балла), показатели тревоги и депрессии по госпитальной шкале — 0. В неврологическом статусе отмечаются лишь снижение левого ахиллова рефлекса, субъективное ощущение онемения по латеральному краю стопы. При повторной МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника отмечен регресс экструзии диска между пятым поясничным позвонком и крестцом, остаются протрузия до 3 мм и изменения по типу Modic II (см. рисунок, г—е).
Таким образом, на фоне комплексного консервативного лечения с применением эпидурального введения стероидов у пациентки с дискогенной радикулопатией было достигнуто значительное клиническое улучшение, что позволило быстро восстановить ее трудоспособность. При динамическом наблюдении был продемонстрирован регресс экструзии диска. Следует обратить внимание, что уменьшение выраженности симптомов существенно опережало изменения на МРТ.
Впервые регресс грыжи межпозвонкового диска, подтвержденный при компьютерной томографии у пациента 25 лет, описан F. Guinto и соавт. в 1984 г. [20]. В дальнейшем с введением в широкую практику МРТ, обладающей высокой точностью в оценке изменений мягких тканей, в том числе структур межпозвонковых дисков, появилось больше публикаций как отдельных клинических случаев, так и их серий [10—14, 16—18]. В нашей стране также описаны случаи регресса крупных грыж [15, 19].
В настоящее время в литературе рассматриваются три основных механизма регресса грыж дисков [12, 16, 21, 22]. Первый предложенный вариант — механическое «вправление» грыжи, носит преимущественно спекулятивный характер и гипотетически возможен лишь при сохранном фиброзном кольце, например при небольших протрузиях. Второй обсуждаемый механизм — дегидратация, вследствие которой происходит уменьшение объема грыжи. Это предположение основано на данных исследований, которые показывают более высокую вероятность регресса грыж у молодых пациентов с повышенным Т2-сигналом на МРТ (обусловленным высоким содержанием жидкости) [21].
Наиболее убедительной представляется третья гипотеза об иммунноопосредованной реакции против фрагментов грыжи [23—26]. В процессе развития межпозвонковый диск формируется как иммуннопривилегированный орган, без взаимодействия с иммунной системой, что исключает его из процессов иммунологической толерантности. При дегенерации диска и его экструзии (образовании грыжи), сопровождающейся нарушением целостности фиброзного кольца, пульпозное ядро контактирует с иммунной системой, которая воспринимает его как инородное тело и запускает сложный каскад биохимических и иммунологических реакций. Аутоиммунная реакция реализуется при активации продуцирующих антитела В-лимфоцитов и цитотоксических Т-лимфоцитов. Увеличивается продукция провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухолей — ФНО, интерлейкины — IL-1α, IL-1β, IL-6 и IL-17), которые способствуют деградации внеклеточного матрикса, усилению экспрессии хемокинов. Это приводит к проникновению в диск активированных иммуноцитов и выработке эндотелиального фактора роста, способствующего неоваскуляризации и обеспечивающего усиление фагоцитоза и резорбции фрагментов грыжи диска. Воспалительные цитокины, такие как ФНО, дополнительно стимулируют выработку металлопротеиназ (особенно металлопротеиназы 7-го типа, вызывающей растворение коллагена).
Развитие воспалительных процессов в грыже диска было подтверждено при иммуногистохимическом исследовании материалов, полученных при операции у пациентов с люмбоишалгией: выявлен высокий уровень фосфолипазы А2, воспалительных интерлейкинов, хемокинов, матриксных металлопротеиназ различных групп [27]. В работе M. Yoshida и соавт. [28] на экспериментальной модели грыжи диска было выявлено повышение уровня ФНО и IL-1β уже в 1-е сутки. К 3-м суткам увеличивалось содержание моноцитарного хемоаттрактантного протеина 1-го типа, способствовавшего активной инфильтрации макрофагами, что приводило к регрессу грыжи через 12 нед.
Сроки и предикторы регресса грыжи диска до конца не изучены. В литературе представлены крайне вариабельные сроки регресса (от 3 до 30 мес), однако во многих исследованиях отмечается, что в большей степени регресс возможен при крупных грыжах с секвестрацией, что вероятно, провоцирует максимальный иммунный ответ. В 2014 г. М. Macki и соавт. [29] представили обзор литературы, посвященной самопроизвольному регрессу секвестрированных грыж дисков поясничного отдела позвоночника. Средний срок регресса грыж по данным МРТ составил 9,27±13,32 мес, при этом регресс клинических симптомов был отмечен намного раньше — в среднем через 1,33±1,34 мес от начала заболевания. Авторы объясняют, что регресс симптомов, значительно опережающий регресс грыжи, вероятно, соответствует естественному течению дискогенной радикулопатии. При исследовании динамики клинических симптомов было показано полное разрешение боли в спине, уменьшение выраженности пареза до 86%, чувствительных нарушений — до 68%, гипорефлексии — до 75%. В представляемом нами случае существенное клиническое улучшение на фоне консервативной терапии отмечено уже в течение 10 дней, при этом чувствительные нарушения регрессировали в меньшей степени. Радиографические изменения отмечались на сроке в 9 мес от начала заболевания.
Влияние типа грыжи диска на возможность ее регресса было изучено в систематическом обзоре С. Chiu и соавт. в 2015 г. [21]. Вероятность спонтанного уменьшения секвестраций достигала 96%, экструзий — 70%, протрузий — 41%. Шансы полного регресса для секвестров составляли 43%, а для экструзий — 15%. Авторы пришли к заключению, что чем крупнее грыжа диска, тем больший иммунный ответ она вызывает, а следовательно, увеличивается вероятность ее регресса. Кроме того, были отмечены перечисленные ниже особенности грыжи, предрасполагающие к ее уменьшению. К ним относится миграция фрагментов диска в эпидуральное пространство, как правило, ассоциированная с разрывом задней продольной связки, что соответствует проводившимся ранее исследованиям [30, 31]. Попадание фрагментов диска в эпидуральное пространство делает их более доступными для взаимодействия с иммунной системой и увеличивает шансы иммунноопосредованного лизиса. Контрастное усиление периферических отделов грыжи свидетельствует об их васкуляризации и возможности фагоцитоза. По данным R. Autio и соавт. [32], чем шире зона контрастирования, тем больше вероятность регресса. Высокая интенсивность сигнала в Т2-режиме соответствует большему содержанию жидкости в грыже диска и предрасполагает к дегидратационному механизму ее уменьшения. Авторы также отметили, что изолированный фактор регресса грыжи не всегда коррелирует с лучшим исходом заболевания, и напротив, клиническое улучшение возможно и без уменьшения грыжи; таким образом, еще раз подчеркивая, что уменьшение симптомов определяется не только и не столько радиологическими изменениями.
К аналогичному выводу пришли и А. el Barzouhi и соавт. [33] при изучении взаимосвязи между данными нейровизуализации и клиническим исходом. Через год от начала заболевания 84% пациентов отмечали хороший результат лечения. При этом на МРТ грыжа диска обнаруживалась у 35% пациентов с хорошим исходом и 33% пациентов группы с неудовлетворительными результатами лечения. В группе пациентов без грыжи диска удовлетворительный результат лечения наблюдался у 83%, но и в группе с сохраняющейся грыжей удовлетворительные результаты отмечены у 85%. Авторы заключили, что картина МРТ через год от начала заболевания не позволяет различать пациентов с разными исходами заболевания.
Представленный клинический случай иллюстрирует эффективность мультидисциплинарного консервативного лечения дискогенной радикулопатии с использованием эпидуральных блокад. Отмечена возможность регресса крупной секвестрированной грыжи диска. Уменьшение выраженности клинических симптомов в значительной мере опережало нейровизуализационные изменения, что вероятно, определяется особенностями течения иммунологических и биохимических процессов в зоне диско-радикулярного конфликта. Перспективным представляется изучение предикторов клинического исхода и регресса грыжи у пациентов с дискогенной радикулопатией для оптимизации тактики их ведения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.