Диссоциированное развитие плодов при двойне что это значит
Диссоциированное развитие плодов при двойне что это значит
При беременности двойней наблюдается высокая частота перинатальных осложнений, которые являются особенно выраженными при наличии диссоциированного развития близнецов.
Результаты исследования кровотока только в артериях пуповины при диссоциированном росте близнецов оказались противоречивыми в отношении решения вопроса, соответствует ли степень диссоциации размеров плодов различиям допплерометрических индексов. Эти несоответствия можно объяснить, основываясь на следующих классифицирующих критериях.
Мы выполнили обследование двух групп беременных с диссоциированным развитием близнецов в зависимости от этиологии его возникновения. В первой группе причиной гипотрофии одного из близнецов являлась плацентарная недостаточность, ограниченная одной плацентой. Критериями включения служили: наличие бихориальной плаценты, чтобы теоретически исключить возможность шунтирования крови между плодами; отсутствие хромосомных и структурных аномалий для исключения причин задержки развития, обусловленных собственным состоянием плода; показание к родоразре-шению в виде поздних децелераций, свидетельствующих о гипоксии меньшего из плодов.
Обследование в динамике больших по размерам близнецов продемонстрировало отсутствие каких-либо отличий от нормальной одноплодной беременности в отношении показателей во всех оцениваемых сосудах, что свидетельствовало о нормальной плацентарной и плодовой гемодинамике. Напротив, у плодов с меньшей массой были обнаружены прогрессирующие изменения допплерометрических индексов, аналогичные описанным для одноплодной беременности, протекающей с ЗВРП вследствие плацентарной недостаточности. Таким образом, абсолютные значения индексов кровотока у меньшего плода из двойни или величины дельты между меньшим и большим близнецами можут служить критериями оценки при наблюдении за состоянием плодов и прогнозировании развития у них дистресса, так же как это осуществляется при одноплодной беременности. Эти данные подтверждают, что предшествующие исследования, продемонстрировавшие, что высокие величины дельты для артерий пуповин могут прогнозировать низкий вес новорожденных и неблагоприятные перинатальные исходы при беременности двойней. При этом комбинированная оценка характера кровотока в нескольких различных сосудах может способствовать повышению диагностической эффективности допплерметрического обследования.
У второй группы обследованных беременных с двойней имелось осложнение течения беременности в виде фето-фетального трансфузионного синдрома. Классической патофизиологической основой развития данной патологии является перераспределение кровотока в пользу плода-реципиента от плода-донора.
В результате фето-фетальной трансфузии у близнеца-донора развивается анемия, снижаются темпы роста и возникает маловодие, а у близнеца-реципиента наблюдается полицитемия, полнокровие, и вследствие гиперволемии может развиться многоводие, кардиомегалия, митральная и трикуспидальная регургитация, сердечная недостаточность и водянка.
Однако относительно этой концепции возникли спорные вопросы, поскольку согласно последним данным, полученным при проведении кордоцентезов, были выявлены только небольшие различия в концентрации гемоглобина между плодами с классическими признаками фето-фетального трансфузионного синдрома.
Эти результаты позволяют предположить, что в основе этого синдрома лежат более сложные механизмы, отвечающие за его развитие, чем простое перераспределение кровотока, которое, вероятно, становится массивным только на последней стадии патологического процесса. Результаты, полученные при обследовании в динамике в течении беременности пациенток этой группы, подтвердили, что изменения величин допплерометрических индексов кровотока регистрировались только при последнем осмотре, наиболее близком по срокам к дате родоразрешения (показания к которому в большинстве случаев были связаны с развитием дистресса плода).
Обнаруженные допплерометрические особенности являются аналогичными описанным для плодов с анемией при одноплодной беременности, которые выявляются до и сразу после внутриутробной внутрисосудистой гемотрансфузии при лечебном кордоцентезе. Отсутствие различий между значениями ПИ в периферических сосудах плода ближе к сроку родоразрешения не вызывет удивления, поскольку известно, что данные индексы минимально изменяются при развитии анемии или полицитемии у плода и подтверждают результаты предшествующих исследований, которые основывались только на изучении кровотока в артериях пуповины.
В заключение следует подчеркнуть, что использование ультразвуковой допплерографии может быть полезным при обследовании в ходе беременности, осложненной диссоциированным развитием близнецов из двойни.
При плацентарной недостаточности допплер-эхокардиография позволяет выявлять плодов, которые имеют повышенный риск в отношении возникновения перинатальной заболеваемости и смертности.
При наблюдении за беременными с фето-фетальным трансфузионным синдромом применение допплер-эхокардиографии является инструментальным методом, способствующим оптимизации тактики их ведения в перинатальном периоде.
Диссоциированный рост плодов при двойне. Серьезная патология или вариант нормы?
Доброхотова Ю.Э., Козлов П.В., Кузнецов П.А., Джохадзе Л.С.
Ключевые слова
Список литературы
1. Umstad M.P., Gronow M.J. Multiple pregnancy: a modern epidemic? Med. J. Aust. 2003; 178(12): 613-5.
2. Taylor M.J.O., Fisk N.M. Multiple pregnancy. The Obstetrician & Gynaecologist. 2000; 2(4): 4-10.
3. Amaru R.C., Bush M.C., Berkowitz R.L., Lapinski R.H., Gaddipati S. Is discordant growth in twins an independent risk factor for adverse neonatal outcome? Obstet. Gynecol. 2004; 103(1): 71-6.
4. Branum A.M., Schoendorf K.C. The effect of birth weight discordance on twin neonatal mortality. Obstet. Gynecol. 2003; 101(3): 570-4.
5. Högberg L., Lundholm C., Cnattingius S., Oberg S., Iliadou A.N. Birthweight discordant female twins and their offspring: is the intergenerational influence on birthweight due to genes or environment? Hum. Reprod. 2013; 28(2): 480-7.
6. Blickstein I., Goldman R.D., Mazkereth R. Adaptive growth restriction as a pattern of birth weight discordance in twin gestations. Obstet. Gynecol. 2000; 96(6): 986-90.
7. Blickstein I., Goldman R.D. Intertwin birth weight discordance as a potential adaptive measure to promote gestational age. J. Reprod. Med 2003; 48(6): 449-54.
8. Ruiz-Sacedón N., Perales-Puchalt A., Borras D., Gómez R., Perales A. Angiogenic growth factors in maternal and fetal serum in concordant and discordant twin pregnancies. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2014; 27(9): 870-3.
9. Victoria A., Mora G., Arias F. Perinatal outcome, placental pathology, and severity of discordance in monochorionic and dichorionic twins. Obstet. Gynecol. 2001; 97(2): 310-5.
10. Dube J., Dodds L., Armson B.A. Does chorionicity or zygosity predict adverse perinatal outcomes in twins? Am. J. Obstet. Gynecol. 2002; 186(3): 579-83.
11. Sebire N.J., D’Ercole C., Soares W., Nayar R., Nicolaides K.H. Intertwin disparity in fetal size in monochorionic and dichorionic pregnancies. Obstet. Gynecol. 1998; 91(1): 82-5.
12. Hanley M.L., Ananth C.V., Shen-Schwarz S., Smulian J.C., Lai Y.L., Vintzileos A.M. Placental cord insertion and birth weight discordancy in twin gestations. Obstet. Gynecol. 2002; 99(3): 477-82.
13. Blickstein I., Goldman R.D., Smith-Levitin M., Greenberg M., Sherman D., Rydhstroem H. The relation between inter-twin birth weight discordance and total twin birth weight. Obstet. Gynecol. 1999; 93(1): 113-6.
14. Szymański S., Malinowski W., Ronin-Walknowska E. Type of afterbirth and twin birth weight discordance. Med. Wieku Rozwoj. 2010; 14(4): 378-83.
15. Glinianaia S.V., Magnus P., Harris J., Tambs K. Is there a consequence for fetal growth of having an unlike-sexed cohabitant in utero? Int. J. Epidemiol. 1998; 27(4): 657-9.
16. Loos R.J., Derom C., Eeckels R., Derom R., Vlietinck R. Length of gestation and birthweight in dizygotic twins. Lancet. 2001; 358(9281): 560-1.
17. Blickstein I., Kalish R.B. Birthweight discordance in multiple pregnancy. Twin Res. 2003; 6(6): 526-31.
18. Morin L., Lim K. Ultrasound in twin pregnancies. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2011; 33(6): 643-56.
19. Han Z.Y., Fang Q., Luo Y.M., Hou H.Y., Chen M.L., He Z.M. et al. Intrauterine growth characteristics of twins and those twins discordant birthweight. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2012; 47(5): 337-41.
20. Blickstein I., Keith L.G., eds. Multiple pregnancy. Epidemiology, gestation and perinatal outcome. Informa Healthcare; 2006: 507-12.
21. Alexander G.R., Himes J.H., Kaufman R.B., Mor J., Kogan M. A United States national reference for fetal growth. Obstet. Gynecol. 1996; 87(2): 163-8.
22. Yinon Y., Mazkereth R., Rosentzweig N., Jarus-Hakak A., Schiff E., Simchen M.J. Growth restriction as a determinant of outcome in preterm discordant twins. Obstet. Gynecol. 2005; 105(1): 80-4.
23. Favre R. Discordant anomaly in twin pregnancy. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2009; 38(8, Suppl.): S90-9.
24. Кузнецов П.А., Козлов П.В., Джохадзе Л.С., Константинова К.И. Неиммунная водянка одного плода из двойни (клиническое наблюдение). Вестник Российского государственного медицинского университета. 2014; 4: 42-4. [Kuznetsov P.A., Kozlov P.V., Dzhohadze L.S., Konstantinova K.I. Non-immune hydrops of the fetus from the twins (clinical observation). Vestnik Rossiyskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta. 2014; 4: 42-4. (in Russian)]
25. Harper L.M., Roehl K.A., Tuuli M.G., Odibo A.O., Cahill A.G. Sonographic accuracy of estimated fetal weight in twins. J. Ultrasound Med. 2013; 32(4): 625-30.
26. Gernt P.R., Mauldin J.G., Newman R.B., Durkalski V.L. Sonographic prediction of twin birth weight discordance. Obstet. Gynecol. 2001; 97(1): 53-6.
27. Musilová I., Hodík K. Possible use of Doppler velocimetry in the detection of discordant growth of twins. Ceska Gynekol. 2007; 72(3): 175-80.
28. Blickstein I., Keith L.G. Ultrasound in twin pregnancies. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2011; 33(6): 643-56.
29. Alberry M., Soothill P. Management of fetal growth restriction. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2007; 92(1): F62-7.
30. Козлов П.В., Иванников Н.Ю., Кузнецов П.А., Богаева И.И. Профилактика перинатальной заболеваемости при поздних преждевременных родах. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014; 14(6): 80-5. [Kozlov P.V., Ivannikov N.Yu., Kuznetsov P.A., Bogaeva I.I. Prevention of perinatal morbidity in advanced preterm labor. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa. 2014; 14(6): 80-5. (in Russian)]
31. Barzilay E., Haas J., de Castro H., Yinon Y., Achiron R., Gilboa Y. Measurement of middle cerebral artery diameter as a method for assessment of brain sparing in intrauterine growth-restricted discordant twins. Prenat. Diagn. 2015; 35(2): 137-41.
32. Mongelli M., Ek S., Tambyrajia R. Screening for fetal growth restriction: a mathematical model of the effect of time interval and ultrasound error. Obstet. Gynecol. 1998; 92(6): 908-12.
33. Bagchi S., Salihu H.M. Birth weight discordance in multiple gestations: occurrence and outcomes. J. Obstet. Gynaecol. 2006; 26(4): 291-6.
Поступила 18.05.2015
Принята в печать 26.06.2015
Диссоциированное развитие плодов при двойне что это значит
Anthony Vintzileos указывал, что термин «дискордантное (диссоциированное) развитие» был введен много лет назад, когда акушеры были лишены ультразвукового исследования для оценки массы плода или срока беременности. В те старые времена имелись только весы, с помощью которых можно было определить вес плода после рождения. С тех пор этот термин стал использоваться для акцентирования внимания на проблеме, связанной с повышением риска смертности и заболеваемости, которому подвержены только меньшие (с задержкой внутриутробного развития) плоды из двоен.
Полученные данные свидетельствуют, что повышенный риск смертности и заболеваемости существует только в тех случаях, когда диссоциированное развитие наблюдается в сочетании с ЗВРП. И напротив, если у обоих плодов из двойни наблюдается задержка роста, за ними необходимо проводить тщательное наблюдение в связи с высоким риском осложнений, несмотря на отсутствие признаков диссоциации в их развитии.
Таким образом, от этого термина следовало бы отказаться, поскольку он вносит путаницу и не является необходимым в качестве критерия оценки.
УЗИ признаки диссоциации в развитии плодов
Стандартное обследование при беременности двойней включает ультразвуковое обследование в динамике для оценки роста каждого из плодов. Данные, указывающие на диссоциациированное развитие плодов, включают в себя:
— различия в показателях окружности головы свыше 5%;
— различия в показателях систоло-диастолического отношения кровотока в артерии пуповины более 15% и повышение его абсолютного значения (>0,4) у одного или обоих плодов.
Многоплодная беременность (МНО)
Лали Григорьевна Сичинава
Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, член исполкома Российской ассоциации акушеров-гинекологов, член исполкома Европейской ассоциации акушеров-гинекологов, член редколлегии «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии», лауреат премии мэрии г. Москвы
В последние 20-30 лет наблюдается неуклонный рост числа многоплодных беременностей во всем мире. Частота многоплодия возросла во всех возрастных группах, но больше всего у женщин 34-35 лет и старше 40 лет. В основном это происходит за счет двоен, чаще многоплодие ятрогенное в связи с широким внедрением вспомогательных репродуктивных технологий. В последние 2 года ситуация стабилизировалась и значительного роста частоты многоплодия не отмечается.
Осложнения при многоплодной беременности
В связи с этими осложнениями многократно возрастает показатель перинатальной смертности (в 10 раз), частота ДЦП (в 5-10 раз) и все это несмотря на высокий процент обоснованного кесарева сечения. И если при одноплодной беременности частота ДЦП составляет всего 1,5%, то при двойне она возрастает до 8,6%, а при тройне до 34,6%.
Определяющие факторы в тактике ведения многоплодной беременности и перинатальных исходах
Хориальность
Перинатальные исходы определяет не зиготность, а хориальность. При монозиготной (МЗ) двойне может быть, как монохориальный (МХ), так и дихориальный (ДХ) тип плацентации, тогда как при дизиготной двойне всегда дихориальный. Поэтому диагноз просто «двойня» на сегодняшний день неприемлем, всегда необходимо указывать хориальность, которая и определяет исходы при многоплодии. При монохориальной двойне частота внутриутробной гибели, перинатальной смертности, самопроизвольных выкидышей (11-22 недель), преждевременных родов до 32 недель и задержки роста плода значительно выше, чем при дихориальной.
Различные типы плацентации при монозиготной двойне в зависимости от сроков деления яйцеклетки
Степень общности между плодами
Чем выше степень общности, тем неблагоприятнее перинатальные исходы.
Более физиологичным и благоприятным является дихориальный тип плацентации, встречается он чаще и составляет около 80% всех двоен. Монохориальный тип плацентации менее физиологичен, дает большее число осложнений, но, к счастью, встречается реже – в 18-20% наблюдений и этот показатель не растет, оставаясь стабильным из года в год.
Значение пренатального определения хориальности
- При МХ двойне частота перинатальных потерь в 3-4 раза выше, чем при ДХ. В/у гибель одного из плодов при МХ двойне несет высокий риск гибели второго плода. При МХ двойне достаточно проведение инвазивных методов исследования у одного из плодов. Хориальность определяет метод селективного фетоцида (при МХ – только окклюзия пуповины). Для выбора плода при проведении редукции (тройня и более).
Проблемы монохориальных двоен
- Анастомозирующие сосуды (синдром фетофетальной гемотрансфузии (СФФГ)). «Одна плацента на двоих» (селективная задержка роста плода(сЗРП)). Дискордантные аномалии.
Стадии СФФГ
Операцию предпочтительно проводить не позднее II стадии, когда у донора еще нет критических изменений со стороны кровотока, но мочевой пузырь уже не определяется. Диагноз подтверждают при УЗИ, в связи с чем УЗИ является важнейшим компонентом антенатального мониторинга многоплодной беременности.
Ультразвуковые критерии эффективности лечения СФФГ
- Появление эхотени мочевого пузыря. Исчезновение маловодия. Нормализация кровотока в артерии пуповины и венозном протоке плода. Уменьшение выраженности диссоциации роста плодов.
При ультразвуковом исследовании
- Хориальность может быть определена к 5-ой неделе беременности; Число эмбрионов к 6-ой неделе (четко определяется сердцебиение); Число амнионов – к 8-ой неделе.
Первый триместр
Спонтанные потери одного и более эмбрионов в первом триместре
Поэтому не стоит спешить с редукцией!
Основные причины неблагоприятных перинатальных исходов при многоплодии
Преждевременные роды – это синдром, характеризующийся
- Повышением сократительной активности миометрия Изменениями со стороны шейки матки Мембрано-децидуальной активацией
При этом важно провести правильный отбор пациенток группы высокого риска в отношении преждевременных родов, т.к. 47-50% женщин, поступающих с диагнозом «угроза преждевременных родов», рожают своевременно и не нуждаются в лечении, хотя многие из них необоснованно получают небезопасные препараты и подвергаются агрессивным методам терапии.
Второй триместр
Оценка состояния шейки матки
При трасвагинальной эхографии проводят:
- Измерение длины шейки матки; Определение формы и степени расширения внутреннего зева и цервикального канала; Оценку результатов функциональных проб (фундальной и с изменением положения тела: лежа-стоя).
Измерение длины ШМ при ТВЭ – это часть стандарта ультразвуковой диагностики во 2 и 3 триместрах. Даже при физиологически протекающей многоплодной беременности темпы укорочения шейки матки выше, чем при одноплодной беременности. При угрожающих преждевременных родах при двойне это укорочение более выражено и начинается с 19-20 недели.
Важно помнить, что изменения со стороны шейки матки могут появиться без маточных сокращений и децидуальной активации, укорочение шейки матки может быть бессимптомным с длительным субклиническим периодом.
Доказано, что те или иные профилактические мероприятия, направленные на предупреждение преждевременных родов, могут быть неэффективны в общей популяции и, напротив, показать высокую эффективность в группе женщин с короткой шейкой.
Тест PartoSure или ТТD тест
Основан на определении плацентарного альфа микроглобулина-1 в прогнозировании спонтанных преждевременных родов.
Было проведено несколько многоцентровых исследований, которые показали высокую чувствительность и специфичность теста в прогнозировании преждевременных родов в ближайшие 7 и 14 дней. Более точные результаты удалось получить при прогнозе на 14 дней.
Профилактика преждевременных родов
Эффективность микронизированного вагинального прогестерона
Проведеннные исследования у женщин с укороченной шейкой (ШМ ≤15 мм) при использовании 200 мг микронизированного прогестерона вагинально (в данном исследовании использовался Утрожестан), показали снижение частоты преждевременных родов до 34 недели на 44%.
Но, чем короче была ШМ, тем менее эффективен был прогестерон. Авторы связывают это с тем, что у пациенток с очень короткой шейкой практически всегда присутствует внутриамниальная инфекция, что снижает чувствительность к прогестерону, т.е. включается дополнительный механизм многофакторного синдрома преждевременных родов.
Результаты 2-х многоцентровых исследований по изучению эффективности микронизированного вагинального прогестерона у беременных при длине ШМ ≤25 мм свидетельствуют о том, что на фоне терапии наблюдалось достоверное снижение частоты преждевременных родов до 33 недели на 44% при одноплодной беременности, и недостоверное ( на 32% )при многоплодной беременности. Однако, при этом суммарная неонатальная смертность и заболеваемость достоверно снизилась и (на 44% )при одноплодной, и (на 40%) при многоплодной беременности.
В нашей стране завершены многоцентровые исследования по оценке эффективности Утрожестана, назначаемого до 34 недель у пациенток с короткой шейкой матки в 19-21 неделю и со спонтанными преждевременными родами в анамнезе. Показано достоверное снижение частоты ПР в обеих группах наблюдений.
Использование вагинальных пессариев
Доказано, что использование акушерских пессариев у беременных с длиной ШМ 25 мм и менее, увеличивает продолжительность беременности и способствует достоверному снижению частоты преждевременных родов, как при одноплодной, так и при многоплодной беременности. Также было проведено исследование, которое показало, что использование акушерских пессариев Др. Арабин на сроке 18-20 недель у беременных с двойней при длине шейки матки 38 мм (25%о по шкале Саломона), значительно снижает частоту преждевременных родов.
Возможные механизмы действия акушерских пессариев Др.Арабин
- Более острый маточно-цервикальный угол, образующийся после введения пессария, возможно, предотвращает прямое давление на оболочки на уровне внутреннего зева и, тем самым, давление содержимого матки переносится на нижний передний маточный сегмент. Возможно, пессарий предотвращает дальнейшее открытие внутреннего зева, которое частично связано с отслойкой амниона и хориона (особенно в положении стоя). Защищает слизистую пробка, которая преграждает путь к восходящей инфекции. Возможно, ослабляет рефлекс Ferguson, когда давление на шейку через гипоталамо-гипофизарную систему приводит к высвобождению окситоцина.
Показания
- Преждевременные роды в анамнезе; Многоплодная беременность; Укорочение ШМ по данным ТВЭ; Род деятельности, связанный с физическими нагрузками.
Преимущества
- Неинвазивность метода (по сравнению с серкляжем); Отсутствие необходимости в госпитализации; Отсутствие побочных эффектов; Относительная дешевизна.
Третий триместр
- Задержка роста плода/плодов. Диссоциированный рост плодов. Состояние плодов. Положение и предлежание плодов.
Преэклампсия
Встречается при многоплодной чаще, чем при одноплодной беременности и протекает тяжелее
Задержка роста плода/плодов
Прибавка массы тела за беременность
Достоверно известно, что чем меньше прибавка массы тела матери, тем выше вероятность рождения детей с гипотрофией. За беременность женщина с двойней должна набрать не менее 18-20 кг, для обеспечения рождения детей с массой тела хотя бы 2500 грамм (1 кг веса матери=260 граммам веса плода).
Дискордантный рост плодов
Если разница составляет 18-20% и более – это очень неблагоприятный признак, особенно при монохориальной двойне. Существует риск гибели одного из плодов и развития неврологических осложнений после рождения.
Анемии
Дефицит магния у беременных
Распространенность 80,9%. По ВОЗ признан нозологической единицей по МКБ-10 – это Е61,2. Нормальное содержание магния в сыворотке крови 0,80-0,85 ммольл. Суточная потребность магния у беременных 10-15 мг/сутки.
Проявления дефицита магния
- Судороги икроножных мышц. Аритмия. Инсулинорезистентность. Избыточная прибавка в массе тела. Гестационный диабет. Кальцификация плаценты или феномен ее «старения». Стрии на животе и бедрах.
- Ранних и поздних выкидышей. Преждевременных родов. Преэклампсии. ЗРП. Тромботической микроангиопатии. Дискоординации родовой деятельности. Разрывы промежности.
Дефицит магния практически всегда связан с гиповитаминозом пиридоксина, который улучшает транспорт и всасываемость магния, поэтому целесообразно назначать их в комплексе.
Назначение Магния В6 и Магния В6 форте во время беременности эффективно снижает все риски, связанные с дефицитом магния, что было уже доказано многочисленными исследованиями в разных клиниках нашей стране и за рубежом.
Внутриутробная гибель одного из плодов (2-3 триместр)
- При МХ – это СФФГи селективная ЗРП. При ДХ – задержка роста плода/плодов.,оболочечное прикрепление пуповины.
При ДХ типе плацентации необходимо придерживаться выжидательной тактики т.к.
гибель одного из плодов, как правило, не несет в себе угрозы для выжившего. При МХ двойне гибель одного из плодов, может приводить к ишемическому поражению головного мозга у выжившего плода в 40% случаев.
Подтвердить диагноз анемии у плода из МХ двойни можно путем измерения максимальной скорости кровотока в средней мозговой артерии. При отсутствии признаков анемии, беременность пролонгируют. Если выявляется анемия, следует ставить вопрос о внутриутробном внутрисосудистом переливании крови плоду. Максимальную скорость кровотока в средней мозговой артерии рекомендуется измерять у всех монохориальных двоен, даже при отсутствии гибели одного из плодов, так как между плодами могут возникать мелкие анастомозы, которые не приводя к СФФГ, являются причиной анемии у плода-донора и полицитемии у плода-реципиента (синдром анемии –полицитемии)
Основные принципы ведения беременных при монохориальной двойне
- Ранняя диагностика (11-14 недель) и выявление пороков развития. Наблюдение каждые 2 недели, если все нормально. При подозрении на наличие отклонений – наблюдение 1 раз в неделю, которое должно сопровождаться УЗИ. При выявлении многоводия/маловодия и диагностических критериев СФФГ – немедленное лечение. Наблюдение за ростом, чтобы не упустить селективную задержку роста плода. В 3 триместре обязательно измерение максимальной скорости кровотока в среднемозговой артерии. При отсутствии осложнений – родоразрешение в 36-37 недель. Беременные с ДХ – в 37- 38 недель.
Вопросы
Существует ли возможность обучения внутриутробной хирургии в вашем центре и какова стоимость обучения? Специалист какой области может приехать на обучение?
Специально такое обучение не проводится, но можно обсудить такую возможность с руководством центра, чтобы специалист мог приехать и посмотреть бесплатно. Но такие случаи (СФФГ) не так уж часты, поэтому вероятно нужна связь, чтобы можно было сообщить о появлении пациентки с этим осложнением. В нашем центре подобные операции выполняют эндоскопист-гинеколог и врач ультразвуковой диагностики.
До какого срока беременности можно назначать микронизированный прогестерон и в какой дозировке при многоплодной беременности?
Мы назначаем до 34 недели, хотя есть исследования об успешном применении до 37 недели, однако они пока не опубликованы. Доза 200 мг – как при одноплодной, так и при многоплодной беременности.
Кратность проведения цервикометрии?
Во время 2-го скрининга. Дальше ориентироваться по полученным данным. Если обнаружено укорочение шейки матки, проводится профилактика преждевременных родов ( например,пессарий Др. Арабин) и контроль – раз в 2-3 недели.
Какая длина шейки матки считается короткой при многоплодной беременности?
25 мм при многоплодной беременности имеет те же риски, что 15 мм при одноплодной. Также дополнительно зависит от срока гестации. Так, например, для 20 недели – короткая шейка матки – это 38 мм, что может быть нормой в 36 недель. Поэтому лучше использовать шкалу Саломона, которая дает все нормы в зависимости от срока гестации.
Метод родоразрешения при МХ двойне?
МХ неосложненная двойня при головном предлежании первого плода родоразрешается в 36-37 недель через естественные родовые пути. Если присутствуют какие-то осложнения, в том числе тазовое предлежание – кесарево сечение. В некоторых странах практикуется кесарево сечение при всех МХ двойнях.
Какая длина шейки матки учитывается – вся или только сомкнутая часть?
Речь идет о сомкнутой части.
Сколько стоит операция по коагуляции при СФФГ?
С недавнего времени оплачивается по ОМС.
В каких условиях вводится пессарий?
Мы пока вводим в стационаре, но если нет выраженного укорочения шейки матки, то возможно введение в амбулаторных условиях.
Кто должен быть ознакомлен со шкалой Саломона – акушер-гинеколог или врач ультразвуковой диагностики?
У врача УЗД шкала должна быть обязательно, но оценивает шейку матки акушер-гинеколог по шкале, когда получает заключение о длине шейки матки.
Используете ли вы пессарии отечественного производства?
Да, конечно, чаще это разгружающий пессарий. Он также эффективен.
В какие сроки родоразрешается МХ МА двойня?
Неосложненная в 34-35 недель должна быть родоразрешена.
Правомочна ли коагулограмма при гибели одного из плодов на сроке 16 недель, и как часто ее нужно повторять?
Назначение коагулограммы правомочно, слишком часто ее проводить не оправданно – дальше вести также, как и пациентку при одноплодной беременности.