Дизурические расстройства при доброкачественной гиперплазии предстательной железы что это

Что такое аденома простаты (ДГПЖ)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Скатова Бориса Васильевича, уролога со стажем в 27 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Физиология

Предстательная железа — это железа, выделяющая комплексный секрет, который состоит из кислой фосфатазы, лимонной кислоты, фибринолизина, простатспецифического антигена и различных белков. Этот секрет выделяется в уретру во время эякуляции и улучшает подвижность сперматозоидов. После полового акта он изменяет pH во влагалище женщины для поддержания жизнеспособности сперматозоидов.

Простата — это единственный внутренний орган человека, продолжающий расти в течение всей жизни человека. Снаружи она покрыта тонкой васкуляризованной капсулой. При увеличении предстательной железы капсула, окружающая её, начинает давить на уретру.

В основе развития ДГПЖ лежат два основных механизма:

В развитии узловой гиперплазии предстательной железы могут принимать участие все клеточные элементы простаты.

Эпидемиология

Факторы риска

Отличия от рака. Бывает ли злокачественная аденома простаты

Аденома предстательной железы — это доброкачественное увеличение простаты. В отличии от рака предстательной железы, она не содержит раковых клеток и не прорастает в прямую кишку и просвет мочевого пузыря. Мнения о том, что не вылеченная вовремя гиперплазия простаты ведёт к раку, не получили научного подтверждения.

Отличие от простатита

Простатит — это воспалительный процесс ткани предстательной железы, а в развитии гиперплазии предстательной железы ведущая роль принадлежит половым гормонам. Однако при отсутствии адекватного лечения простатит может развиться как осложнение ДГПЖ. Доброкачественная гиперплазия чаще выявляются у пожилых пациентов, простатит отличается тем, что ему подвержены мужчины всех возрастов, однако наиболее часто заболевание возникает у пациентов репродуктивного возраста.

Симптомы аденомы предстательной железы

В то же время увеличение предстательной железы не всегда приводит к развитию клинических проявлений.

К расстройствам мочеиспускания у мужчин с ДГПЖ относят:

Все перечисленные симптомы аденомы простаты могут длительное время прогрессировать, сохраняться или уменьшаться.

Патогенез аденомы предстательной железы

На развитие доброкачественной гиперплазии предстательной железы влияет сочетание множества факторов:

В развитии гиперплазии предстательной железы ведущая роль принадлежит половым гормонам. У мужчин в возрасте 40 – 50 лет происходит глубокая перестройка организма: изменяется гормональная регуляция, снижается уровень тестостерона в крови, повышается концентрация эстрадиола. В результате этих процессов повышается общий уровень эстрогенов, что ведёт к активации фибробластов (клеток соединительной ткани), выработке фибропластического фактора роста и разрастанию соединительной ткани в предстательной железе.

Патогенез развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы зависит от множества факторов и состоит из следующих этапов:

Помимо всего перечисленного, при заболевании ухудшается кровообращение в предстательной железе, нарастает воспаление и отёк — дополнительный механический фактор, который ухудшает мочеиспускание.

Рост узлов в просвет мочевого пузыря приводит к мучительным симптомам, даже при небольших размерах узлов.

Классификация и стадии развития аденомы предстательной железы

В России иногда используется устаревшая классификация Гюйона, согласно которой выделяют три стадии:

Осложнения аденомы предстательной железы

Без адекватного лечения на последних стадиях ДГПЖ резко возрастает риск острой задержки мочи.

Чем опасна аденома простаты

Другие распространённые осложнения, ассоциированные с ДГПЖ:

Инфекционные осложнения на третьей стадии ДГПЖ:

Острая задержка мочеиспускания — наиболее грозное осложнение и неотложное состояние, при котором увеличенная предстательная железа полностью перекрывает просвет мочевыводящих путей.

Без своевременной цистостомии (отвода мочи путём установки трубки в мочевой пузырь через переднюю брюшную стенку) может развиться:

Диагностика аденомы предстательной железы

Обязательный диагностический минимум включает:

Сбор анамнеза

Анкета IPSS представлена в российских, европейских и американских клинических рекомендациях. Уточнению жалоб пациента помогает заполнение дневников мочеиспускания, оценивающих:

Физикальное обследование

Пальцевое ректальное исследование позволяет оценить размеры простаты и выявить очаги, подозрительные на рак предстательной железы.

Нормы ПСА при аденоме простаты

Оценка мочеиспускания

Урофлоурометрия и ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование)

УЗИ органов мочевыводящей системы

Кроме исследования предстательной железы, обязательно выполняется УЗИ почек и мочевого пузыря. Ультразвуковое исследование позволяет выявить такие осложнения ДГПЖ, как камни мочевого пузыря и уретерогидронефроз, а также исключить опухоли паренхимы почек и мочевого пузыря.

Лечение аденомы предстательной железы

Лечение больных с ДГПЖ направлено на улучшение качества их жизни, предотвращение прогрессирования гиперплазии и развития осложнений.

Методы лечения врач подбирает индивидуально с учётом ряда факторов:

После анализа данных, полученных в ходе обследования, врач может выбрать тактику динамического наблюдения, назначить медикаментозную терапию или рекомендовать хирургическое лечение.

Неоперативные способы лечения аденомы простаты

Динамическое наблюдение — это периодические обследования пациента, его информирование и предоставление рекомендаций по образу жизни. К таким рекомендациям относятся:

Оптимальной терапией доброкачественной гиперплазии предстательной железы считается консервативное лечение, которое предотвращает или отодвигает на неопределённый срок оперативное вмешательство.

Медикаментозная терапия

При лечении ДГПЖ используется несколько видов лекарственных средств, однако базовую терапию составляют три группы препаратов:

Учитывая прогрессирующий характер заболевания, медикаментозную терапию ДГПЖ проводят длительно, иногда в течение всей жизни.

В настоящее время в клинической практике используются пять препаратов данной группы:

Самым часто принимаемым альфа-адреноблокатором в мире, в том числе и в России, является тамсулозин.

Отличия между перечисленными препаратами заключаются в их переносимости, которая обусловлена фармакологическим действием. Без рекомендации врача приём препаратов может привести к развитию побочных реакций, таких как: астения, головокружение и ортостатическая гипотензия (чрезмерное снижение артериального давления при принятии вертикального положения). Наличие сердечно-сосудистых заболеваний и приём вазоактивных препаратов повышают риски развития нежелательных состояний.

В настоящее время в клинической практике используются два препарата данной группы: дутастерид и финастерид. Наиболее частые нежелательные побочные явления, связанные с приёмом препаратов данной группы: снижение либидо, эректильная дисфункция, редко — гинекомастия и эякуляторные нарушения.

В отличие от альфа-1-адреноблокаторов, ингибиторы 5-альфа-редуктазы снижают риск прогрессирования ДГПЖ благодаря снижению риска острой задержки мочи и риска хирургического лечения.

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) показаны при умеренных и выраженных нарушениях мочеиспускания в сочетании или без эректильной дисфункции. Наиболее частные побочные явления: головные боли, боль в спине, головокружения, диспепсия (боль в верхнем отделе живота).

При множественных жалобах назначают комбинированную терапию — приём двух и более лекарственных препаратов.

Оперативное лечение

Показания к проведению оперативного лечения аденомы простаты:

До операции необходимо провести лечение мочевой инфекции.

Все операции, выполняемые при ДГПЖ, можно условно разделить на несколько видов:

Основным критерием для выбора между открытыми операциями и трансуретральными вмешательствами остаётся объём предстательной железы, возможности медицинского учреждения и квалификация хирурга.

Трансуретральная резекция предстательной железы

В числе приемлемых или сопоставимых по эффективности модификаций биполярной ТУР являются биполярная трансуретральная электровапоризация, биполярная трансуретральная энуклеация, лазерные методы и некоторые комбинированные методики.

Последствия операции при аденоме простаты

Трансуретральная электровапоризация

Принцип действия данного метода основан на комбинации биполярной резекции и вапоризации в физиологическом растворе, а кардинальное отличие заключается в самой петле, которая даёт возможность одновременной резекции и вапоризации ткани предстательной железы.

Лазерная энуклеация

В последнее время с развитием лазерных технологий врачи всё больше начинают отдавать предпочтение новым методикам хирургического лечения больных гиперплазией предстательной железы — трансуретральной энуклеации простаты с использованием гольмиевого или тулиевого лазера.

Преимущества гольмиевой энуклеации:

Лазерная вапоризация

Вапорезекция тулиевым лазером может быть альтернативой ТУР простаты при малых и средних размерах предстательной железы.

Интерстициальная лазерная коагуляция, криодеструкция, трансуретральная микроволновая термотерапия (ТУМВ), трансуретральная радиочастотная термодеструкция, баллонная дилатация, уретральные стенты для лечения аденомы предстательной железы не применяются, в клинических рекомендациях эти методы отсутствуют.

Открытая простатэктомия (аденомэктомия)

Варианты открытой аденомэктомии: промежностная аденомэктомия, чреспузырная аденомэктомия и позадилонная аденомэктомия. Открытая аденомэктомия различается в основном операционными доступами.

Чреспузырная аденомэктомия

Позадилонная аденомэктомия

Лапороскопия

Роботическая хирургия

Трансуретральная инцизия аденомы простаты

Так как любая операция не лишена недостатков, то постоянно совершенствуется техника и продолжается поиск альтернативных вариантов оперативного лечения ДГПЖ. Выбор метода лечения должен осуществляться врачом индивидуально с учётом всех сопутствующих факторов (медицинских и социальных) и при активном участии самого пациента.

Эмболизация простатических артерий

Метод предполагает селективную окклюзию (нарушение проходимости) кровеносных сосудов с намеренным вводом эмболов в артерию простаты. Другими словами, преднамеренно блокируется кровеносный сосуд. Процедура проводится с использованием специальной ангиографической аппаратуры эндоваскулярным хирургом.

Борьба с обструкцией

Обструкция — это препятствие нормальному потоку мочи, при которой возникает задержка мочеиспускания.

Кратковременная катетеризация проводится при острой задержке мочеиспускания в сочетании с назначением альфа-адреноблокаторов.

Длительная катетеризация — при острой и хронической задержке мочеиспускания на фоне тяжёлых острых заболеваний, когда выполнение цистостомии невозможно.

Периодическая катетеризация — при нейрогенных нарушениях функции опорожнения мочевого пузыря.

Эпицистостомия (надлобковая катетеризация мочевого пузыря) — при невозможности катетеризации мочевого пузыря уретральным катетером, как первый этап лечения перед оперативным вмешательством или в качестве пожизненного дренирования мочевого пузыря.

Все методы катетеризации мочевого пузыря имеют свои преимущества и недостатки. Длительное дренирование мочевого пузыря постоянным уретральным катетером сопряжено с высоким риском инфицирования половых органов и мочевых путей внутрибольничной инфекцией, приводит к инфицированию мочи уропатогенами практически у всех пациентов в течение недели. К другим осложнениям относятся стриктуры и пролежни уретры, камни мочевых путей, снижение ёмкости мочевого пузыря.

Методика стентирования

Установка простатического стента является альтернативой катетеризации при лечении пациентов с противопоказаниями к оперативному вмешательству, однако они дают временное улучшение, могут мигрировать и имеют высокую частоту развития побочных эффектов, поэтому их применение ограничено.

Физиотерапевтические методы для лечения аденомы простаты

У больных симптоматической ДГПЖ с сопутствующим хроническим простатитом на начальной стадии развития заболевания в составе комплексного лечения могут применяться физиотерапевтические методы, однако в клинических рекомендациях упоминаний о них нет.

Народные методы лечения аденомы простаты

Наиболее часто применяют:

Растительные экстракты, согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, не имеют доказанного терапевтического эффекта и поэтому не могут быть рекомендованы для терапии ДГПЖ.

Физические упражнения

Можно рекомендовать упражнения по тренировке мышц мочеполовой диафрагмы, например упражнения Кегеля.

Как делать упражнения Кегеля:

Диета

Массаж

Массаж предстательной железы при аденоме опасен и может быть применён только на начальных стадиях заболевания, пока разрастание тканей не приобрело угрожающий характер. В большинстве случаев прямое воздействие на предстательную железу не используется.

Прогноз. Профилактика

Исследования подтверждают эффективность препаратов — ингибиторов 5α-редуктазы (5-ARI) для первичной и вторичной профилактики ДГПЖ. Однако использование этих препаратов в широкой клинической практике исключительно с профилактической целью ещё окончательно не обосновано.

Немаловажным фактором риска развития ДГПЖ и её осложнений является образ жизни: питание, физическая активность, вредные привычки. Симптомы нарушенного мочеиспускания часто отмечаются у мужчин с неправильным питанием и низкой физической активностью.

Пациенту с ДГПЖ рекомендуется:

Прогноз

За последние десятилетия прогноз при ДГПЖ стал значительно более благоприятным. Это связано с внедрением:

Бережное отношение к своему здоровью, обязательное ежегодное обследование у уролога, начиная с 40 лет, позволит во многом избежать проблем, связанных с обструкцией увеличенной простаты мочевыводящих путей, существенно улучшит качество жизни и сохранит мужскую силу. Оптимальная частота контрольных обследований является предметом обсуждения, однако большинство специалистов согласны с необходимостью ежегодных осмотров.

Обязательный ежегодный стандарт исследования включает:

Источник

Диагностика и лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) распространена настолько, что многие исследователи говорят о неизбежности этого состояния у мужчин. К 80 годам 80% мужчин страдают этим недугом. Этиология заболевания изучена недостаточно. Впервы

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) распространена настолько, что многие исследователи говорят о неизбежности этого состояния у мужчин. К 80 годам 80% мужчин страдают этим недугом. Этиология заболевания изучена недостаточно. Впервые ДГПЖ проявляется гистологически у мужчин старше 40 лет появлением стромальных узелков в периуретральной области переходной зоны простаты. За узлообразованием следует непосредственно железистая гиперплазия [5, 6].

Клинически данное заболевание проявляется различными симптомами, связанными с нарушением пассажа мочи по нижним мочевым путям. Причинами нарушения мочеиспускания являются инфравезикальная обструкция и ослабление функции детрузора. В основе обструкции лежит увеличение простаты в размерах с постепенным сужением просвета мочеиспускательного канала (механический компонент) и повышением тонуса гладкомышечных волокон простаты и задней уретры (динамический компонент) [6].

У части пожилых мужчин с ДГПЖ вторичные структурно-функциональные изменения детрузора обструктивного характера усугубляются стрессорными (прямое катехоламиновое воздействие) и ишемическими (спазм сосудов) повреждениями гладкомышечных элементов мочевого пузыря.

Эфферентным звеном стресс-реакции являются соответствующие волокна симпатических нервов и адренорецепторы. В этих случаях мочевой пузырь испытывает повышенное воздействие катехоламинов и, как следствие этого процесса, возникают расстройства биоэнергетики и функции детрузора [6, 7]. Качество мочеиспускания начинает все более ухудшаться, что заставляет пациентов обращаться за медицинской помощью.

«Золотым стандартом» лечения ДГПЖ во всем мире является трансуретральная резекция предстательной железы. Тем не менее терапия расстройств мочеиспускания, обусловленных ДГПЖ, в последние годы находит все более широкое применение. С одной стороны, это связано с появлением новых лекарственных препаратов, а с другой — с расширением показаний к медикаментозной терапии и одновременной возможностью наблюдения за больными.

Учитывая многообразие доступных на данный момент способов медикаментозной терапии, большую актуальность имеет вопрос формулировки показаний и выбор препарата для ее проведения.

Для принятия решения о целесообразности медикаментозной терапии ДГПЖ все пациенты должны пройти соответствующее предварительное обследование.

Современные методы диагностики заболевания характеризуются минимальной инвазивностью и высокой точностью. Исследования, проводимые у больных ДГПЖ, подразделяют на основные и уточняющие. К основным исследованиям относятся:

В соответствии с современной концепцией основные методы исследования должны не только точно диагностировать ДГПЖ и ее основные осложнения, но и выявлять факторы риска прогрессирования заболевания, к которым следует отнести:

Так, у мужчин с умеренными или выраженными симптомами гиперплазии простаты (IPSS > 7), сниженной максимальной скоростью мочеиспускания (Qmax 30 см 3 ) или повышенным (> 1,4 нг/мл) уровнем ПСА риск оперативного лечения приблизительно в 4 раза выше, чем у мужчин, не имеющих этих клинических признаков. Таким образом, любой из вышеупомянутых показателей определяет клиническую значимость заболевания и соответственно может быть показанием к назначению лечения (в ряде случаев — профилактического).

Применение уточняющих методов исследования представляется целесообразным в следующих случаях:

К уточняющим методам можно отнести как традиционные — ретроградную уретроцистографию, экскреторную урографию, комплексное уродинамическое исследование и уретроцистоскопию, так и относительно новые — трансректальную эхо-допплерографию, эхо-уродинамическое исследование, микционную мультиспиральную цистоуретрографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ). Рассмотрим несколько подробнее возможности самых новых методов визуализации.

Трансректальная ультразвуковая допплерография простаты в первую очередь расширяет возможности диагностики рака предстательной железы. По полученным нами данным, специфичность (85%) и чувствительность (65%) этого метода при диагностике рака простаты выше, чем у обычного УЗИ [1–5, 9]. Кроме того, известные сегодня допплерографические факторы риска развития интраоперационных кровотечений позволяют планировать ход трансуретральных резекций простаты в зависимости от топического расположения избыточно васкуляризированных зон, определять показания к предоперационной подготовке (лечение ингибиторами 5α-редуктазы), направленной на снижение указанного риска ([4, 9].

Эхо-уродинамическое исследование позволяет без вмешательства в мочевые пути определить сократительную способность мышцы мочевого пузыря — детрузора, а также визуализировать шейку мочевого пузыря и простатический отдел уретры в момент мочеиспускания. Использование данной методики целесообразно для дифференциальной диагностики ДГПЖ и других причин нарушенного мочеиспускания, например гипотонии детрузора, стриктуры или камня уретры [1–3, 5].

В ходе микционной мультиспиральной цистоуретрографии с использованием мультиспирального компьютерного томографа визуализируются нижние мочевые пути во время мочеиспускания. Метод уникально информативен при выраженных изменениях анатомии нижних мочевых путей, в частности после оперативных вмешательств, что важно при планировании повторной операции. МРТ главным образом используется для распознавания и установления стадии рака простаты. В то же время информация, получаемая в результате МРТ, позволяет не только с высокой точностью диагностировать структурные изменения в простате, но и определять размеры и характер роста предстательной железы, что также важно при планировании оперативных вмешательств по поводу ДГПЖ, в особенности при повторных вмешательствах. При МРТ, однако, в отличие от мультиспиральной микционной цистоуретрографии нижние мочевые пути четко не визуализируются [4, 8].

Опыт применения современных диагностических методик у больных ДГПЖ показывает, что они позволяют установить диагноз гиперплазии простаты и распознать клинически значимые формы заболевания, выявить особенности гиперплазии, определяющие индивидуальный план лечения, рационально планировать оперативные вмешательства по поводу ДГПЖ, в том числе повторные, когда имеются выраженные изменения анатомии простаты и нижних мочевых путей.

В соответствии с клиническими рекомендациями Европейской ассоциации урологов актуальными целями лечения больных ДГПЖ являются:

Методы лечения больных ДГПЖ подразделяются на консервативные и оперативные. Консервативное ведение больного может быть медикаментозным или заключаться в динамическом наблюдении. При динамическом наблюдении пациент регулярно посещает врача без назначения какой-либо дополнительной терапии. По рекомендациям Европейской ассоциации урологов интервалы между посещениями и повторными обследованиями составляют приблизительно 1 год. Данный вид ведения больного допустим при незначительной (IPSS ё 7) и/или не доставляющей беспокойства симптоматике и при условии отсутствия абсолютных показаний к оперативному лечению.

Медикаментозная терапия — наиболее широко используемый метод лечения больных ДГПЖ. Именно появление современных лекарственных средств привело в 90-х годах прошлого века к существенному снижению числа операций по поводу данного заболевания.

Современные медикаментозные средства терапии ДГПЖ обладают высокой эффективностью и безопасностью, доказанными при многолетнем использовании. Сегодня наиболее изучены и широко используются в клинической практике препараты трех групп:

Помимо способности уменьшать степень выраженности симптомов и улучшать объективные параметры мочеиспускания, каждая группа препаратов обладает рядом свойств, определяющих дополнительные показания к их применению.

Так, установлено, что α₁-адреноблокаторы являются наиболее быстро действующими препаратами — эффект от их применения развивается уже через 5–10 дней. В то же время в ходе клинических исследований установлено, что доксазозин (Кардура) и тамсулозин (Омник) эффективны как при острой задержке мочи, так и в профилактике послеоперационной ишурии. Теразозин, доксазозин и альфузозин способны снижать артериальное давление при сопутствующей артериальной гипертензии, а тамсулозин позволяет улучшить показатели сердечной деятельности у больных ДГПЖ с сопутствующей ИБС.

Ингибиторы 5α-редуктазы не только способствуют уменьшению размеров предстательной железы (в среднем на 30%), но и эффективны при макрогематурии, обусловленной гиперплазией простаты, а также снижают интраоперационную кровопотерю (при использовании препаратов в порядке подготовки к трансуретральной резекции простаты).

В ходе исследования PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial) установлено, что прием ингибитора 5α-редуктазы финастерида снижает риск развития рака простаты на 25%. Не менее авторитетное исследование MTOPS (Medical Treatment Of Prostatic Symptoms) показало, что монотерапия ингибитором 5a-редуктазы финастеридом (Финаст) снижает риск прогрессирования ДГПЖ в 2 раза, а при его сочетании с α₁-адреноблокатором — на 67%.

Таким образом, было доказано, что комбинированное лечение ингибитором 5α-редуктазы и α₁-адреноблокатором может быть целесообразным с точки зрения не только более быстрого ослабления расстройств мочеиспускания, но и предотвращения развития осложнений ДГПЖ (например, острой задержки мочи).

Из растительных препаратов наиболее глубоко изучен экстракт Serenoa repens (Пермиксон, Простамол уно), который также обладает способностью уменьшать объем гиперплазированной простаты (в среднем на 20%). Данные клинических исследований свидетельствуют о том, что указанный экстракт обладает противовоспалительной и противоотечной активностью, что делает целесообразным его назначение больным ДГПЖ при сопутствующем простатите.

Нельзя не отметить, что современный подход к выработке лечебной тактики у больных гиперплазией простаты предусматривает активное участие пациента в этом процессе. В связи с этим задача врача — подробно информировать пациента о заболевании и сопряженных с ним рисках, преимуществах и недостатках различных вариантов лечения, особенностях лечения в данном конкретном случае. Целесообразность подобного подхода диктуется тем, что когда речь идет о качестве жизни, никто лучше пациента не способен определить, что для него наиболее значимо как в самом заболевании, так и в способах его лечения. В результате вид лечения определяется не только исходя из индивидуальных особенностей заболевания, но и с учетом личных предпочтений больного.

При соблюдении указанных принципов медикаментозная терапия высокоэффективна. Перспективы дальнейшего развития данного направления в лечении ДГПЖ огромны и базируются на успехах современной медицинской науки.

Литература

Ю. Г. Аляев, доктор медицинский наук, профессор, член-корреспондент РАМН
В. А. Григорян, доктор медицинский наук, профессор
Д. В. Чиненов, кандидат медицинский наук
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Источник